ĐÁNH GIÁ ĐIỀU TRỊ VÔ SINH BẰNG BƠM TINH TRÙNG VÀO BUỒNG TỬ CUNG TẠI BỆNH VIỆN SẢN NHI BẮC NINH. LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

1. BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
ĐỖ VĂN TẠO
ĐÁNH GIÁ ĐIỀU TRỊ VÔ SINH BẰNG
BƠM TINH TRÙNG VÀO BUỒNG TỬ CUNG
TẠI BỆNH VIỆN SẢN NHI BẮC NINH
LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
HÀ NỘI - 2019

2. BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
ĐỖ VĂN TẠO
ĐÁNH GIÁ ĐIỀU TRỊ VÔ SINH BẰNG
BƠM TINH TRÙNG VÀO BUỒNG TỬ CUNG
TẠI BỆNH VIỆN SẢN NHI BẮC NINH
Chuyên ngành: Sản Phụ Khoa
Mã số: 60720131
LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS. Nguyễn Xuân Hợi
HÀ NỘI - 2019

3. LỜI CẢM ƠN
Trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn này tôi đã
nhận được rất nhiều sự giúp đỡ và những chân tình sâu nặng của quý Thầy
Cô, bạn bè đồng nghiệp cùng các cơ quan.
Với lòng biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cảm ơn:
Đảng ủy, Ban giám hiệu, Phòng đào tạo sau đại học, Bộ môn phụ sản
Trường Đại học Y Hà Nội đã giúp đỡ và tạo điều kiện tốt cho tôi trong thời
gian qua.
Đảng ủy, Ban Giám Đốc Bệnh Viện Phụ Sản Trung Ương, Trung tâm
hỗ trợ sinh sản, Phòng kế hoạch tổng hợp và Phòng nghiên cứu khoa học
Bệnh viện Phụ sản Trung ương đã tạo điều kiện cho tôi trong quá trình học
tập và nghiên cứu.
Tôi xin chân thành bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới:
PGS.TS Nguyễn Xuân Hợi là người Thầy người anh đã dìu dắt, giúp
đỡ, tạo mọi điều kiện, hướng dẫn tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu
và hoàn thành tốt luận văn này.
GS.TS Nguyễn Viết Tiến Thứ trưởng Bộ Y Tế, Chủ nhiệm Bộ môn Phụ
sản Trường Đại học Y Hà Nội, Thầy đã nhiệt tình giúp đỡ, tạo điều kiện cho
tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn.
Các Phó giáo sư, Tiến sĩ trong hội đồng khoa học thông qua đề cương
và bảo vệ luận văn đã đóng góp nhiều ý kiến quý báu cho tôi trong quá trình
nghiên cứu và hoàn chỉnh luận văn tốt nghiệp.
Tôi xin gửi lời cảm ơn tới:
Tập thể cán bộ nhân viên của đơn nguyên Phụ Nội Bệnh viện Sản
Nhi Bắc Ninh đã tạo điều kiện cho tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu
để tôi hoàn thành luận văn.

4. Ban giám đốc cùng toàn thể khoa Sản Bệnh Viện Sản Nhi Bắc Ninh
đã quan tâm tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình sinh hoạt, học
tập và nghiên cứu.
Cuối cùng, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới Bố mẹ, anh chị em đặc biệt là Vợ
yêu cùng tất cả người thân trong gia đình, bạn bè và đồng nghiệp đã giúp đỡ
động viên, chia sẽ khó khăn với tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu.
Xin trân trọng cảm ơn!
Hà Nội, ngày 06 tháng 08 năm 2019
Tác giả luận văn
Đỗ Văn Tạo

5. LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đề tài nghiên cứu: “Đánh giá điều trị vô sinh bằng
bơm tinh trùng vào buồng tử cung tại Bệnh viện Sản Nhi Bắc Ninh” là đề
tài do tự bản thân tôi thực hiện.
Đề tài nghiên cứu và các kết quả nghiên cứu của luận văn này chưa có ai
công bố trong bất kỳ một công trình nào khác.
Tôi đảm bảo rằng tất cả các số liệu thu được trong quá trình nghiên cứu
và phân tích số liệu là trung thực, khách quan và không bị bất cứ một yếu tố
nào chi phối.
Hà Nội, ngày 06 tháng 08 năm 2019
Tác giả luận văn
Đỗ Văn Tạo

6. DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
BN Bệnh nhân
BVPSTƯ Bệnh viện Phụ Sản Trung Ương
BVSNBN Bệnh viện Sản Nhi Bắc Ninh
CC Clomiphen citrat
CRNN Chưa rõ nguyên nhân
Cs Cộng sự
CTC Cổ tử cung
E2 Estradiol
FSH Follicle Stimulating Hormone
GnRH Gonadotropin Realeasing Hormon
hCG human Chorionic Gonadotropin
HTSS Hỗ trợ sinh sản
HTSS Hỗ trợ sinh sản
ICSI Intra Cytoplasmic Sperm Injection
IGF-1 Insulin like- grow- factor-1
IGF-2 Insulin like- grow- factor-2
IU International Unit – Đơn vị quốc tế
IUI Intrauterine insemination (Bơm tinh trùng vào buồng tử cung)
KTBT Kích thích buồng trứng
KTPN Kích thích phóng noãn
LH Luteinizing Hormone
LNMTC Lạc nội mạc tử cung
RLPN Rối loạn phóng noãn
TC Tử cung
TH Trường hợp

7. TT Tinh trùng
VS Vô sinh
CKKN Chu kỳ kinh nguyệt
TDD Tinh dịch đồ
QKBT Qua kích buồng trứng

8. MỤC LỤC
MỤC LỤC........................................................................................................8
TÀI LIỆU THAM KHẢO............................................................................13
PHỤ LỤC.......................................................................................................13
DANH MỤC BẢNG......................................................................................14
DANH MỤC BIỂU ĐỒ.................................................................................15
DANH MỤC HÌNH.......................................................................................16
ĐẶT VẤN ĐỀ.................................................................................................1
CHƯƠNG 1......................................................................................................3
TỔNG QUAN..................................................................................................3
1.1. Định nghĩa về vô sinh..................................................................................................................3
1.2. Sinh lý buồng trứng....................................................................................................................3
1.2.1. Hoạt động nội tiết................................................................................................................3
1.2.2. Hoạt động ngoại tiết............................................................................................................4
1.2.3. Vai trò của trục dưới đồi-tuyến yên-buồng trứng..............................................................4
1.2.4. Cơ chế phóng noãn..............................................................................................................6
1.2.5. Không phóng noãn............................................................................................................10
1.3. Tinh dịch và tinh trùng..............................................................................................................11
1.3.1. Tinh trùng bình thường.....................................................................................................11
1.3.2. Tinh dịch đồ.......................................................................................................................12
1.4. Sự thụ tinh và làm tổ của trứng...............................................................................................13
1.4.1. Sự di chuyển của tinh trùng vào noãn..............................................................................13
1.4.2. Các điều kiện cần phải có để thụ tinh và làm tổ...............................................................15
1.5. Kích thích buồng trứng trong IUI..............................................................................................17
1.6. Đại cương về Clomiphen citrate...............................................................................................17
1.7. Dạng mô tả của clomiphen citrat.............................................................................................19
1.7.1. Cơ chế tác dụng của Clomiphen Citrate............................................................................19
1.7.2. Hấp thu và thải trừ............................................................................................................19
1.7.3. Chỉ định..............................................................................................................................20
1.7.4. Chống chỉ định...................................................................................................................20
1.7.5. Tác dụng phụ......................................................................................................................20

9. 1.7.6. Liều sử dụng và thời gian điều trị.....................................................................................21
1.7.7. Tương tác thuốc.................................................................................................................21
1.8. Phương pháp bơm tinh trùng vào buồng tử cung...................................................................21
1.8.1. Khái niệm...........................................................................................................................21
1.8.2. Chỉ định [21]......................................................................................................................22
1.8.3. Các biến chứng của IUI [27]..............................................................................................22
1.8.4. Quy trình kỹ thuật IUI........................................................................................................22
1.9. Một số nghiên cứu về tỷ lệ có thai khi điều trị bằng Clomiphene citrate...............................25
CHƯƠNG 2....................................................................................................30
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.................................30
2.1. Đối tượng nghiên cứu...............................................................................................................30
2.1.1 Tiêu chuẩn chọn lựa...........................................................................................................30
Bao gồm tất cả hồ sơ của các bệnh nhân thực hiện kỹ thuật IUI tại bệnh viện Sản Nhi Bắc Ninh
từ tháng 08/2015 đến tháng 07/2018 có đặc điểm sau:......................................................30
- Có phiếu hồ sơ với đầy đủ thông tin thủ tục hành chính của cả vợ và chồng, khám lâm sàng và
tư vấn đầy đủ..........................................................................................................................30
- Có đầy đủ xét nghiệm: Công thức máu, chức năng gan thận, nước tiểu, đông máu, xét nghiệm
nội tiết cơ bản ngày thứ 2, thứ 3 của chu kỳ kinh, phim chụp tử cung vòi trứng có phim
Cotte, tinh dịch đồ, test lâm sàng các bệnh lây truyền qua đường tình dục........................30
- Có đầy đủ thông tin về phác đồ kích trứng bằng CC, về liều dùng, thời gian dùng, và ngày dùng,
ngày tiêm thuốc trưởng thành noãn, ngày bơm IUI..............................................................30
- Có thông tin về kết quả xét nghiệm beta hcg sau 2 tuần, kết quả siêu âm đầu dò đường âm đạo
sau bơm IUI 5 tuần.................................................................................................................30
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ............................................................................................................30
2.2. Phương pháp nghiên cứu.........................................................................................................30
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu...........................................................................................................30
2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu...........................................................................................................31
Chọn mẫu không xác suất (mẫu thuận tiện)..............................................................................31
2.3. Cách tiến hành và các biến số nghiên cứu...............................................................................31
2.3.1. Cách tiến hành...................................................................................................................31
2.3.2. Biến số nghiên cứu............................................................................................................31
2.3.3. Mô tả nghiên cứu..............................................................................................................31

10. - Xử lý số liệu....................................................................................................................................32
2.3.4. Mô tả những bước tiến hành theo quy trình kỹ thuật IUI tại Bệnh viện Sản Nhi Bắc Ninh
..........................................................................................................................................32
2.2.5.6 Theo dõi trong và sau quá trình thực hiện kỹ thuật IUI.....................................................34
2.4. Các tiêu chuẩn liên quan đến nghiên cứu...............................................................................35
2.4.1. Tinh dịch đồ bình thường theo tiêu chuẩn WHO 2010....................................................35
2.4.2. Có 01 hoặc 02 vòi tử cung thông khi Cotte (+).................................................................35
2.4.3. Tiêu chuẩn đo nang noãn..................................................................................................35
Nang noãn được đo một đường kính từ bờ trong bên này đến bờ trong bên kia của nang nếu
hình ảnh nang tròn. Đo cả 2 đường kính lớn nhất rồi tính trung bình nếu hình ảnh
nang không tròn...............................................................................................................35
2.4.4. Tiêu chuẩn xác định độ dày NMTC....................................................................................35
2.4.5. Hội chứng quá kích buồng trứng......................................................................................35
2.4.6. Xác định có thai sinh hóa..................................................................................................35
2.4.7. Thai lâm sàng.....................................................................................................................36
2.4.8. Tỷ lệ đa thai = số trường hợp ≥ 2 túi thai/số trường hợp có thai lâm sàng....................36
2.5. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu:..........................................................................................36
Đề cương nghiên cứu sẽ được thông qua hội đồng Đạo đức của Trường Đại Học Y Hà Nội phê
duyệt trước khi được triển khai.............................................................................................36
Những thông tin đối tượng cung cấp sẽ hoàn toàn vô danh. Các nghiên cứu viên và cán bộ tham
gia nghiên cứu sẽ ký cam kết không tiết lộ thông tin thu thập trong quá trình nghiên cứu
nếu không có sự đồng ý của người tham gia. Mọi quy trình nghiên cứu sẽ được tiến hành
một cách riêng tư. Mọi thông tin nghiên cứu sẽ được lưu trữ an toàn tại cơ sở nghiên cứu.
Tất cả các thông tin của người tham gia nghiên cứu sẽ được lưu trữ trong tủ hồ sơ của
luôn khóa kín, được đặt ở nơi cho phép chỉ có cán bộ nghiên cứu có thể tiếp cận được. Tất
cả cơ sở dữ liệu sẽ được đảm bảo bí mật với hệ thống tiếp cận được bảo vệ bằng mật mã.
Thông tin của những người tham gia nghiên cứu sẽ không được đưa cho bất kỳ ai nếu
không có sự đồng ý bằng văn bản của họ..............................................................................36
Đây là nghiên cứu quan sát nên hoàn toàn không ảnh hưởng đế tình trạng sức khỏe của đối
tượng tham gian nghiên cứu.................................................................................................36
Nghiên cứu áp dụng phương pháp mô tả hồi cứu dựa vào hồ sơ bệnh nhân nên không can
thiệp vào quá trình điều trị do đó không có nguy cơ cho bệnh nhân. Qua đó kết quả

11. nghiên cứu được hi vọng sẽ góp phần vào việc cung cấp thông tin về kết quả điều trị IUI tại
Bệnh viện Sản Nhi Bắc Ninh từ đó sẽ hoàn thiện hơn quy trình kỹ thuật cũng như loại bỏ
một số yếu tố liên quan đến kết quả mang thai ...................................................................36
CHƯƠNG 3....................................................................................................37
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU...........................................................................37
3.1. Một số đặc điểm của đối tượng nghiên cứu...........................................................................37
3.1.1. Nơi ở của người bệnh........................................................................................................37
3.1.2. Phân bố người bệnh theo nhóm tuổi...............................................................................38
3.1.3. Nghề nghiệp của người bệnh............................................................................................39
99 39
119 39
41 39
41 39
300 39
33,0 % 39
39,7 % 39
13,7 % 39
13,7 % 39
100,0 %.........................................................................................................................................39
3.1.4. Phân bố người bệnh theo loại vô sinh..............................................................................39
3.1.4. Nguyên nhân vô sinh.........................................................................................................40
3.1.5. Phân bố người bệnh theo thời gian vô sinh với loại vô sinh............................................40
3.2. Kết quả có thai và một số yếu tố liên quan..............................................................................41
3.2.1. Xác định tỷ lệ có thai sau IUI trong nghiên cứu :..............................................................41
Chúng tôi tiến hành nghiên cứu trên 301 BN vô sinh đến bơm IUI trong 301 chu kỳ trai Bệnh
viện Sản Nhi Bắc Ninh thu được kết quả........................................................................41
Tỷ lệ có thai trên tổng số bệnh nhân thực hiện IUI là 11,3 % trên tổng số 301 BN IUI.............41
3.2.2. Liên quan giữa tuổi của bệnh nhân đến tỷ lệ có thai.......................................................41
Nhận xét:......................................................................................................................................42
Tỷ lệ có thai nhiều nhất ở nhóm < 25 tuổi (14,6%) và thấp nhất ở nhóm > 35 tuổi (6,2%)......42
Tỷ lệ có thai ở các nhóm tuổi khác biệt không có ý nghĩa thống kê với độ tin cậy 95%. (p =
0.410)...............................................................................................................................42

12. 3.2.3. Liên quan giữa loại vô sinh đến tỷ lệ có thai....................................................................42
Nhận xét:......................................................................................................................................42
3.2.4. Liên quan giữa số lượng nang noãn và tỷ lệ có thai.........................................................42
Nhận xét:......................................................................................................................................43
Có tổng cộng 252 chu kỳ chỉ có 01 nang noãn trưởng thành ở ngày tiêm hCG, trong số đó có
23 bệnh nhân có thai và đều được 01 thai chiếm 9,1%.................................................43
Có tổng cộng 37 chu kỳ có 02 nang noãn trưởng thành, trong số đó có 11 bệnh nhân có thai
chiếm 22,9%.....................................................................................................................43
Tỷ lệ có thai của các số lượng nang noãn khác nhau khác biệt có ý nghĩa thống kê với p =0,018
và độ tin cậy 95%.............................................................................................................43
3.2.5. Liên quan giữa kích thước nang noãn và tỷ lệ có thai......................................................43
3.2.6. Liên quan giữa độ dày của niêm mạc tử cung và tỷ lệ có thai.........................................44
3.2.7. Liên quan giữa thời gian vô sinh và tỷ lệ có thai..............................................................44
3.2.8. Liên quan giữa nguyên nhân vô sinh và tỷ lệ có thai........................................................44
Nhận xét:........................................................................................................45
Tỷ lệ có thai ở nhóm nguyên nhân tinh trùng yếu đạt 7,1%; do RLPN đạt
27,3%; nhóm CRNN là 12,3%.....................................................................45
Tỷ lệ có thai của các nguyên nhân vô sinh là khác biệt không có ý nghĩa
thống kê với p > 0,05.....................................................................................45
CHƯƠNG 4....................................................................................................45
BÀN LUẬN....................................................................................................45
4.1. Bàn luận về đặc điểm của đối tượng nghiên cứu:...................................................................45
4.1.1. Bàn luận về đặc điểm tuổi vợ............................................................................................45
4.1.2. Bàn luận đặc điểm loại vô sinh.........................................................................................48
4.1.3. Bàn luận đặc điểm về thời gian vô sinh............................................................................49
4.1.4. Bàn luận về đặc điểm nguyên nhân vô sinh.....................................................................51
4.1.5. Bàn luận về số lượng và kích thước nang noãn................................................................52
4.1.6. Bàn luận về đặc điểm độ dày niêm mạc tử cung.............................................................54
4.1.7. Bàn luận về liên quan giữa tỷ lệ có thai với kỹ thuật IUI..................................................55
4.2. Bàn luận về kết quả kích thích buồng trứng và tỷ lệ có thai lâm sàng của đối tượng nghiên
cứu..........................................................................................................................................56
4.2.1. Bàn luận về kết quả kích thích buồng trứng :...................................................................56

13. 4.2.2. Bàn luận về kết quả có thai sau IUI...................................................................................59
4.3. Bàn luận về một số yếu tố liên quan khác với tỷ lệ có thai.....................................................60
KẾT LUẬN....................................................................................................62
KIẾN NGHỊ...................................................................................................63
TÀI LIỆU THAM KHẢO..............................................................................1
...........................................................................................................................1
TÀI LIỆU THAM KHẢO..............................................................................2
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

14. DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Một số giá trị bình thường của TDĐ (WHO 1999) [15], [16]...12
Bảng 1.2. Giá trị tối thiểu của tinh dịch đồ theo WHO 2010 [14].............12
Bảng 3.1. Phân bố người bệnh theo nơi ở...................................................37
Bảng 3.2. Phân bố người bệnh IUI theo nhóm tuổi....................................38
Bảng 3.3. Phân bố người bệnh theo nghề nghiệp.......................................39
Bảng 3.4. Phân bố người bệnh theo loại vô sinh.........................................39
Bảng 3.5. Phân bố bệnh nhân theo nguyên nhân vô sinh..........................40
Bảng 3.6. Phân bố bệnh nhân theo thời gian vô sinh.................................40
Bảng 3.7. Liên quan giữa tuổi bệnh nhân và tỷ lệ có thai..........................41
Bảng 3.8. Liên quan giữa loại vô sinh và tỷ lệ có thai................................42
Bảng 3.9. Liên quan giữa số lượng nang noãn và tỷ lệ có thai..................43
Bảng 3.10. Liên quan giữa kích thước nang noãn và tỷ lệ có thai............43
Bảng 3.11. Liên quan giữa độ dày niêm mạc tử cung và tỷ lệ có thai.......44
Bảng 3.12. Liên quan giữa thời gian vô sinh và tỷ lệ có thai.....................44
Bảng 3.13. Liên quan giữa nguyên nhân vô sinh và tỷ lệ có thai..............44
Bảng 3.16.Tuổi của BN trong một số nghiên cứu khác:.............................46
Bảng 3.15. Một số kết quả của những nghiên cứu khác :..........................59

15. DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh nhân theo nơi ở.................................................37
Biểu đồ 3.2. Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi.......................................38
Biểu đồ 3.3: Phân bố bệnh nhân theo thời gian vô sinh.............................41

16. DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1: Vai trò của trục dưới đồi – tuyến yên – buồng trứng...........................................................6
(Theo Clinical Gynecologic Endocrinogy an Infertility-Sixth Edition-Lippincott Williams and Wilkins)
...........................................................................................................................................6
Hình 1.2: Sơ đồ minh hoạ sự phát triển nang noãn (Folliculogenesis)................................................9
Hình 1.3: Sơ đồ minh họa cơ chế phóng noãn....................................................................................10
Hình 1.4: Hình dạng và kích thước tinh trùng bình thường...............................................................11
Hình 1.5. Dạng bào chế của Clomiphen Citrate..................................................................................19
Hình 1.6. Kỹ thuật bơm tinh trùng vào buồng tử cung [14]...............................................................24
Hình 1.7. Hiện tượng thụ tinh trong IUI..............................................................................................25
Hình 2.1.Dạng bào chế của hCG..........................................................................................................33

17. 1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Trong xã hội loài người để tồn tại, duy trì và phát tiển nòi giống từ đời này
sang đời khác được là nhờ có sự hoạt động sinh sản. Sự hình thành một mầm
sống mới được bắt đầu bằng hiện tượng thụ tinh giữa tinh trùng và noãn. Tuy
nhiên không phải cặp vợ chồng nào cũng có khả năng có thai và sinh con bình
thường, với nhiều lý do khác nhau nhiều cặp vợ chồng không có khả năng có
thai một cách bình thường và họ cần đến các biện pháp hỗ trợ sinh sản.
Trong các vấn đề liên quan đến sức khỏe sinh sản, vô sinh là một vấn đề
lớn không chỉ ảnh hưởng đến hạnh phúc của cặp vợ chồng mà còn ảnh hưởng
đến xã hội và cần một nguồn lực lớn để giải quyết tình trạng này. Theo các
nghiên cứu trên thế giới, tỷ lệ vô sinh có xu hướng ngày càng gia tăng, tỷ lệ vô
sinh tùy theo từng quốc gia và từng nghiên cứu, dao động trong khoảng từ 3%
đến 15%. Tại Việt Nam, theo nghiên cứu của Nguyễn Viết Tiến và cộng sự
năm 2009 tại 8 vùng sinh thái trên cả nước cho thấy tỷ lệ vô sinh chung trên
phạm vi toàn quốc ở mức trung bình so với các quốc gia khác chiếm 7,7% các
cặp vợ chồng 15-49 tuổi, trong đó vô sinh nguyên phát chiếm 3,9%, và vô
sinh thứ phát chiếm 3,8% [1],[2],[3]
Theo ghi nhận của một số y văn, vô sinh có chiều hướng gia tăng và
gây nên bởi nhiều nguyên nhân. Theo Nguyễn Khắc Liêu (1999), tỷ lệ vô sinh
ở Việt Nam là 13%, vô sinh do nam chiếm tỷ lệ tương đương với các nguyên
nhân vô sinh do nữ. Tỷ lệ vô sinh do không phóng noãn gặp từ 30 – 50% các
trường hợp [4]
Hiện nay trên thế giới có nhiều loại thuốc được đưa vào điều trị cho
những bệnh nhân vô sinh do không phóng noãn. Clomiphen citrate là loại
thuốc kích thích phát triển nang noãn và kích thích nang noãn phóng noãn
được sử dụng rộng rãi do có những ưu điểm nổi bật là dễ sử dụng, ít gây tai
biến và kinh tế. Clomiphen citrate được coi là thuốc đầu tay trước khi quyết
định dùng thuốc kích thích phóng noãn khác.
Tuy nhiên, nhiều nghiên cứu cho rằng, CC ức chế chế tiết chất nhày cổ
tử cung và làm mỏng niêm mạc tử cung. Một số tác giả đề xuất sử dụng

18. 2
estrogen ngắn ngày nhưng thực tế chất nhày cổ tử cung không cải thiện nhiều.
Hiện nay, nhờ những tiến bộ trong lọc rửa tinh trùng, việc bơm tinh trùng vào
buồng tử cung (IUI) đã tránh được tác dụng phụ ức chế chế tiết chất nhày cổ
tử cung của CC.
Phương pháp kích thích buồng trứng (KTBT) bằng CC kết hợp với IUI
đã được ghi nhận là có hiệu quả trong điều trị vô sinh do rối loạn phóng noãn.
Đây là phương pháp phổ biến, đơn giản và hiệu quả, có thể áp dụng được ở hầu
hết các cơ sở khám chữa bệnh có cán bộ được đào tạo, không đòi hỏi cơ sở vật
chất và trang thiết bị hiện đại, phù hợp với thực tiễn kinh tế hiện nay tại Bắc
Ninh [5].
Bệnh viện Sản Nhi Bắc Ninh mới được thành lập từ tháng 07/2015, bên
cạnh việc phát triển những kỹ thuật sản phụ khoa cơ bản thì bệnh viện cũng
tiến hành ứng dụng và phát triển một số kỹ thuật cao nhằm đáp ứng, phục vụ
nhân dân trong và ngoài tỉnh. Đặc biệt lĩnh vực vô sinh hiếm muộn là một lĩnh
vực mới đòi hỏi cần phải thực hiện sớm tại Bắc Ninh để đáp ứng nhu cầu của
bệnh nhân.
Do đó bệnh viện Sản Nhi Bắc Ninh đã bước đầu triển khai kỹ thuật IUI
sau khi kích thích sự phát triển của nang noãn và gây phóng noãn khoảng 3
năm nay, kết quả của phương pháp đã đem lại niềm vui hạnh phúc cho nhiều
cặp vợ chồng hiếm muộn. Sự kết hợp KTBT với IUI đã được ghi nhận làm cải
thiện rõ rệt tỷ lệ có thai trên lâm sàng. Tuy nhiên, cho đến nay, chưa có nghiên
cứu thống kê chính xác về hiệu quả và kết quả của phương pháp này tại Bệnh
viện Sản Nhi Bắc Ninh. Xuất phát từ thực tiễn nêu trên, chúng tôi tiến hành
nghiên cứu đề tài: “Đánh giá điều trị vô sinh bằng bơm tinh trùng vào buồng
tử cung tại Bệnh viện Sản Nhi Bắc Ninh” với hai mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân thực hiện
kỹ thuật IUI tạo bệnh viện Sản Nhi Bắc Ninh từ năm 2015 -2018.
2. Nhận xét kết quả kích thích buồng trứng và tỷ lệ có thai lâm sàng
của đối tượng nghiên cứu trên.

19. 3
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Định nghĩa về vô sinh
Theo Tổ chức Y tế thế giới (WHO): vô sinh là trạng thái không có thai
sau một năm chung sống vợ chồng mà không dùng một biện pháp tránh thai
nào [6], [7],[8].
Đối với những trường hợp có nguyên nhân vô sinh tương đối rõ ràng
thì việc tính thời gian không đặt ra nữa, hoặc đối với các cặp vợ chồng mà vợ
trên 35 tuổi, sau 6 tháng mong muốn có con mà không có thai cũng đã được
coi là vô sinh, cần được khám và điều trị sớm.
Việc xác định tỷ lệ vô sinh một cách chính xác rất khó khăn vì một tỷ lệ
không nhỏ các cặp vợ chồng còn đi khám chữa bệnh ở các cở sở y tế tư nhân
và theo y học dân gian. Theo nghiên cứu của GS Nguyễn Khắc Liêu và cộng sự
tại Viện bảo vệ bà mẹ và trẻ sơ sinh với đầy đủ các phương pháp thăm dò về độ
thông của đường sinh dục nữ, về phóng noãn, về tinh trùng… thì tỷ lệ vô sinh
nữ là 55,4%, vô sinh nam 35,6% và vô sinh không rõ nguyên nhân là 10%.
Theo nghiên cứu của Đào Xuân Hiền (2007) tại Bệnh viện Phụ Sản
Trung Ương cho thấy vô sinh do rối loạn phóng noãn chiếm tỷ lệ 14,2%, vô
sinh do tinh trùng chồng yếu hoặc ít chiếm 20,8% trong tổng số nguyên nhân
vô sinh [9].
1.2. Sinh lý buồng trứng
Buồng trứng có hai chức năng quan trọng là ngoại tiết và nội tiết.
1.2.1. Hoạt động nội tiết
Các tế bào hạt và những tế bào của vỏ nang chế tiết ra 3 hormon chính:
estrogen, progesterone và androgen. Các hormone này là hormone sinh dục có
chứa nhân steran nên còn được gọi là các steroid sinh dục.

20. 4
- Vỏ nang chế tiết estrogen.
- Các tế bào hạt của hoàng thể chế tiết progesterone.
- Các tế bào của rốn buồng trứng chế tiết androgen.
Nang noãn được coi là một đơn vị hoạt động của buồng trứng cả về
phương diện sinh sản và nội tiết
1.2.2. Hoạt động ngoại tiết
Nang noãn nguyên thủy có đường kính 0,05 mm. Dưới tác dụng của
FSH, nang noãn lớn lên, chín. Nang noãn chín còn gọi là nang Graaf, có
đường kính xấp xỉ 20 mm. Noãn chứa trong nang này cũng chín và chịu tác
dụng phân bào. Noãn chín có đường kính khoảng 100 µm.
Trong mỗi chu kỳ kinh thường chỉ có một nang noãn phát triển để trở
thành nang Graaf. Đó là nang nhạy nhất trong vòng kinh ấy, nang này phát
triển từ một nang đã đang phát triển dở dang từ cuối vòng kinh trước [10].
Nang noãn chính là một nang có hốc (nang rỗng) có các thành phần:
- Vỏ nang ngoài có cấu tạo bởi các sợi liên kết, thực sự chỉ có tác dụng
bọc lấy nang.
- Vỏ nang trong có nhiều mạch máu, là một tuyến nội tiết, có khả năng
chế tiết estrogen.
- Hốc nang có chứa dịch nang trong có estron.
Dưới tác dụng của LH, nang noãn càng chín nhanh, lồi ra phần ngoại vi
của buồng trứng rồi vỡ, phóng noãn ra ngoài, đó là hiện tượng phóng noãn.
Cũng dưới tác dụng của LH, phần còn lại của nang noãn tại buồng trứng
dần dần biến đổi thành hoàng thể. Vào cuối CKKN, khi LH tụt xuống trong
máu, hoàng thể teo đi, để lại sẹo trắng gọi là vật trắng hay bạch thể [10],[11],
1.2.3. Vai trò của trục dưới đồi-tuyến yên-buồng trứng
Chức năng của buồng trứng liên quan mật thiết với hoạt động của trục
dưới đồi - tuyến yên - buồng trứng. Trong mối liên quan của các hormone

21. 5
được chế tiết tại mỗi tầng nói trên, sự đồng bộ nhịp điệu chế tiết được thực
hiện hài hòa nhờ cơ chế feed back.
* Vùng dưới đồi:
Vùng dưới đồi (hypothalamus) thuộc trung não, nằm quanh não thất 3
và nằm chính giữa hệ thống viền, tiết ra hormone giải phóng FSH và LH là
Gonadotropin Releasing Hormon (GnRH). GnRH được phóng thích vào mạch
máu tới thùy trước tuyến yên qua sợi trục thần kinh và được bài tiết theo nhịp,
cứ 1 đến 3 giờ GnRH được bài tiết một lần, mỗi lần kéo dài trong vài phút [6]
Tác dụng của GnRH là kích thích tế bào thùy trước tuyến yên bài tiết
FSH và LH theo cơ chế gắn vào các thụ thể làm tăng tính thấm calci, khiến
calci nội bào tăng và hoạt hóa các tiểu đơn vị của gonadotropin. Khi sử dụng
GnRH liều cao hoặc liên tục sẽ làm nghẽn kênh calci và dấn đến làm giảm
thụ thể do đó làm gián đoạn hoạt động của cả hệ thống.Vì vậy nếu thiếu
GnRH hoặc đưa vào liên tục GnRH thì tuyến yên sẽ không bài tiết cả FSH
và LH [8].
* Tuyến yên:
Tuyến yên là một tuyến nhỏ nằm trong hố yên của xương bướm.Tuyến
yên gồm có hai phần có nguồn gốc từ thời kỳ bào thai hoàn toàn khác nhau
là thùy trước và thùy sau tuyến yên [11].
Thùy trước tuyến yên được cấu tạo bởi những tế bào có khả năng chế
tiết nhiều loại hormone khác nhau, trong đó có các tế bào bài tiết hormone
hướng sinh dục FSH và LH dưới tác dụng của GnRH. Mỗi một hormone
mang một đặc tính, tác dụng riêng nhưng có liên quan đến tác dụng hiệp
lực [8], [11].
FSH: có tác dụng kích thích các nang noãn của buồng trứng phát triển
và trưởng thành, kích thích phát triển lớp tế bào hạt để từ đó tạo thành lớp vỏ
của nang noãn.

22. 6
LH có tác dụng:
- Phối hợp với FSH làm phát triển nang noãn tiến tới trưởng thành.
- Phối hợp FSH gây hiện tượng phóng noãn.
- Kích thích tế bào hạt và vỏ còn lại phát triển thành hoàng thể đồng thời
duy trì sự tồn tại của hoàng thể.
- Kích thích lớp tế bào hạt của nang noãn và hoàng thể bài tiết progesterone
và tiếp tục bài tiết estrogen.
Hình 1.1: Vai trò của trục dưới đồi – tuyến yên – buồng trứng
(Theo Clinical Gynecologic Endocrinogy an Infertility-Sixth Edition-Lippincott Williams and Wilkins)
1.2.4. Cơ chế phóng noãn
Thông thường trong một chu kỳ phóng noãn có khoảng 30 nang noãn
tạo thành một đoàn hệ noãn mà sự phát triển và trưởng thành của chúng phụ
thuộc vào gonadotropin. Từ đoàn hệ noãn này có một nang noãn vượt trội
phát triển và trưởng thành. Quá trình chọn lọc và phát triển, trưởng thành của
nang noãn nguyên thủy bao gồm:

23. 7
- Nang noãn sơ cấp đường kính khoảng 50µm.
- Nang noãn thứ cấp có đường kính khoảng 200µm.
- Nang tam cấp có đường kính khoảng 500µm bắt đầu hình thành lớp vỏ
trong nang, hình thành gò noãn và dịch nang.
- Nang noãn trưởng thành có đường kính khoảng 20mm, dịch trong nang
chế tiết nhiều, tế bào vỏ tăng sinh mạnh.
Người ta chia quá trình phát triển nang noãn thành những giai đoạn sau:
* Pha nang noãn sớm:
FSH sau khi vượt qua giá trị ngưỡng của từng cá thể sẽ kích thích các
tế bào hạt của buồng trứng sản xuất insulin like-grow-factor-2 (IGF-2). Dưới
tác động của IGF-2 các tế bào vỏ của buồng trứng biệt hóa thành lớp tế bào
vỏ trong và bao bọc nang noãn một cách trực tiếp. Các tế bào vỏ trong này
đáp ứng với tác động điều hòa của các hormone tuyến yên thông qua các thụ
thể của FSH và LH. Khi cholesterol trong máu được đưa vào tế bào vỏ chúng
được chuyển hóa thành các androstennedion và testosterone. Các steroid này
sẽ được phóng thích một nửa vào máu ngoại vi. Nửa còn lại khuyếch tán vào
trong lớp tế bào hạt đang trưởng thành và sẽ được tạo vòng thơm dưới tác
động của aromatase để thành estrone và estradiol [12].
FSH là hormone điều hòa chính của tuyến yên đối với sự phát triển
của nang noãn. Trước hết, dưới tác dụng của FSH, các tế bào hạt sẽ được
kích thích sản xuất ra IGF-2. IGF-2 biệt hóa tế bào vỏ buồng trứng thành
lớp tế bào vỏ trong. Cuối cùng dưới tác dụng của LH, các tế bào vỏ trong
sản xuất testosterone từ cholesterol sẽ chuyển thành estradiol dưới tác động
của aromatase.
Để hạn chế sự sản xuất androgen quá mức, các tế bào hạt tiết ra activin.
Chất activin này không những ức chế sự sản xuất androgen trong tế bào vỏ
mà còn kích thích tuyến yên sản xuất FSH. Cơ chế điều hòa này đảm bảo cho

24. 8
hệ thống tạo vòng thơm của estradiol hoạt động đầy đủ trong tế bào hạt, đồng
thời giúp tế bào hạt trở nên nhạy cảm với LH.
- Trong pha nang noãn sớm, FSH kích thích tế bào hạt buồng trứng sản
xuất cả acvitin lẫn inhibin.
- Khi nồng độ activin tại buồng trứng tăng sẽ kích thích tuyến yên chế
tiết FSH và ức chế tế bào vỏ nang tổng hợp testosterone từ cholesterol.
- Khi nồng độ inhibin tại buồng trứng tăng sẽ ức chế tuyến yên tiết FSH
và kích thích tế bào vỏ nang tổng hợp testosterone từ cholesterol.
FSH còn kích thích sự tăng sinh tế bào hạt buồng trứng thông qua
insulin- like - growth -factor-1 (IGF-1). IGF-1 được sản xuất tại gan dưới tác
động của hormone tăng trưởng (GnRH), dưới dạng insulin growth factor-
binding protein (IGFBP). Khi nồng độ FSH tăng sẽ kích thích tác dụng của
IGFBP protease, khi đó IGF-1 được tách khỏi IGFHBP và có tác dụng lên tế
bào hạt buồng trứng [13].
* Pha chọn lọc
Khi các nang noãn càng trưởng thành, số lượng tế bào hạt ngày càng
tăng, sự sản xuất follistatin cũng tăng lên. Follistatin gắn một cách đặc hiệu
vào activin làm giảm tác dụng của activin. Mặt khác chất inhibin đồng thời
sản xuất sẽ có tác dụng đối lập với activin làm cho FSH trở nên thiếu hụt một
cách tương đối. Chỉ những nang noãn có lượng tế bào tăng nhạy với FSH mới
có thể thu hút FSH và phát triển.
Nhờ có tác dụng FSH mà số lượng các tế bào hạt buồng trứng được gia
tăng và sản xuất inhibin và follistatin với số lượng ngày càng tăng. Follistatin
ức chế chất activin (chất có nồng độ lớn hơn inhibin) nhờ đó mà sự sản xuất
androgen trong nang noãn vượt trội tăng lên mạnh mẽ. Cũng qua đó mà các
nang noãn cạnh tranh khác sẽ thoái hóa để nhường chỗ cho nang noãn vượt
trội phát triển.

25. 9
Những nang noãn mà sự nhạy cảm của các tế bào hạt không đủ tới mức
cần thiết do sự thiếu hụt tương đối FSH sẽ thoái triển để nhường chỗ cho nang
noãn vượt trội. Chỉ một nang noãn vượt trội tiêp tục phát triển trưởng thành
và chín ở giai đoạn tiền phóng noãn [12].
* Sự phóng noãn
Nang noãn vượt trội ngày càng chế tiết nhiều estradiol đến một mức độ
nào xuất hiện đỉnh LH vào giữa CKNN. Lượng lớn LH kích thích các
prostaglandin tạo ra chuỗi phản ứng sinh ra các enzym hủy protein trên thành
nang noãn. Các men proteinase tiêu hủy màng cơ bản của nang noãn dẫn đến
hiện tượng phóng noãn (còn gọi là hiện tượng rụng trứng) [13].
Hình 1.2: Sơ đồ minh hoạ sự phát triển nang noãn (Folliculogenesis)

26. 10
Hình 1.3: Sơ đồ minh họa cơ chế phóng noãn
1.2.5. Không phóng noãn
Không phóng noãn không phải là một bệnh nhưng là triệu chứng của
nhiều rối loạn với những nguyên nhân khác nhau.
Các nguyên nhân không phóng noãn được xếp vào các nhóm:
Nhóm 1: Do suy vùng dưới đồi-tuyến yên
Bệnh nhân thường có biểu hiện vô kinh, nồng độ hormone FSH và
estrogen thấp, nồng độ prolactin bình thường. Nguyên nhân thường do hội
chứng Kallman, hội chứng Sheehan, stress nặng…
Nhóm 2: Do rối loạn chức năng vùng dưới đồi-tuyến yên
Bệnh nhân thường có biểu hiện kinh nguyệt không đều, nồng độ FSH,
LH, estrogen và prolactin máu bình thường. Nguyên nhân thường gặp và phổ
biến là HCBTĐN
Nhóm 3: Do suy buồng trứng

27. 11
Bệnh nhân có biểu hiện vô kinh, nồng độ FSH, LH tăng cao và
estrogen thấp, nồng độ prolactin bình thường. Bệnh nhân trong nhóm này có
thể là suy sớm buồng trứng hoặc bệnh nhân lớn tuổi vào thời kỳ tiền mãn
kinh, mãn kinh [14].
1.3. Tinh dịch và tinh trùng
1.3.1. Tinh trùng bình thường
Tinh trùng bình thường với kích thước 5,0 x 3,5 µm, có đầu hình oval
đều đặn, với phần acrosome dễ xác định chiếm khoảng 40-70% phần chóp
nhọn của đầu. Dưới phần đáy của đầu kéo dài thành một đuôi (flagellium)
được gắn cân xứng với phần đầu. Ngay dưới phần đầu, phần đầu tiên của đuôi
được coi như là phần giữa (mid-piece) có vẻ như dài hơn một chút so với
phần đuôi, chiều ngang tối đa là 1µm và dài khoảng 7,0-8,0 µm. Đường kính
phần đuôi từ 0,4-0,5 µm và dài khoảng 50 µm. Đuôi không được bị cuộn hay
có đường kính không đồng nhất. Phần đuôi cũng không được gẫy khúc một
cách bất thường và có điểm cuối dễ nhìn thấy. Để tuân thủ trong việc đánh giá
hình dạng, tất cả những dạng không nằm trong ranh giới giới hạn bình thường
kể trên đều được coi là bất thường [15].
Hình 1.4: Hình dạng và kích thước tinh trùng bình thường

28. 12
1.3.2. Tinh dịch đồ
Trong quá trình khám và chẩn đoán một cặp vợ chồng vô sinh, tinh
dịch đồ là một xét nghiệm thường quy, bắt buộc. Đây là một xét nghiệm đơn
giản, dễ thực hiện cũng là xét nghiệm cơ bản, đầu tiên được làm để đánh giá
bước đầu khả nang sinh sản của người chồng [15]
Bảng 1.1. Một số giá trị bình thường của TDĐ (WHO 1999) [15], [16]
Thể tích ≥ 2ml
Độ ly giải < 60 phút
pH 7,2 – 8
Mật độ tinh trùng/ml ≥ 20.106
Di động A: di động tiến tới nhanh
B: di động tiến tới chậm
A>25%
Hoặc A+B≥ 50%
Tỷ lệ sống ≥ 75%
Hình dạng bình thường ≥ 30%
Bạch cầu/ml < 1.106
• Độ di động của tinh trùng được đánh giá như sau:
o A: di động tiến tới, nhanh
o B: di động tiến tới, chậm
o C: di động không tiến (nhúc nhích tại chỗ)
o D: không di động
Trong đó A là chỉ số quan trọng nhất
Bảng 1.2. Giá trị tối thiểu của tinh dịch đồ theo WHO 2010 [14]
Thể tích ≥ 1ml
pH ≥ 7,2

29. 13
Mật độ tinh trùng
Tổng số tinh trùng trong 1 lần xuất tinh
≥ 15.106
≥ 39.106
Di động PR + NP
Di động tiến tới PR
≥ 40%
≥ 40%
Tỷ lệ sống ≥ 75%
Hình dạng bình thường ≥ 4%
Bạch cầu < 1.106
1.4. Sự thụ tinh và làm tổ của trứng
1.4.1. Sự di chuyển của tinh trùng vào noãn
1.4.1.1. Sự di chuyển của tinh trùng
Khi giao hợp, tinh trùng từ túi tinh, các ống sinh tinh đổ xuống và trộn
với dịch của túi tinh, tuyến tiền liệt và ống dẫn tinh, hỗn hợp dịch này được
gọi là tinh dịch. Tinh trùng được phóng vào âm đạo, đọng ở cùng đồ sau của
âm đạo. pH tinh dịch là 7,2 – 7,8, trong khi pH âm đạo thường < 5,0. Do đó,
ngay sau khi phóng tinh, tinh dịch đông vón nhờ các enzyme đông đặc của
dịch tuyến tiền liệt tác dụng vào fibrinogen điều này giúp để bảo vệ tinh trùng
khỏi môi trường acid của âm đạo và giữ tinh trùng ở vị trí gần cổ tử cung, tránh
chảy ngược ra ngoài. Môi trường âm đạo sau đó bị kiểm hóa do pH kiềm của
tinh dịch. Sự ly giải bắt đầu xảy ra, nhờ tác động của fibrinolysin có trong dịch
tuyến tiền liệt và giải phóng tinh trùng. Các cơ chế này làm tăng tối đa số lượng
tinh trùng vào được đến cổ tử cung [16].
Trong giai đoạn phóng noãn, do ảnh hưởng của estrogen, chất nhầy cổ
tử cung nhiều và loãng hơn, thuận lợi cho sự di chuyển của tinh trùng vào cổ
tử cung. Niêm mạc cổ tử cung có nhiều kẽ. Rất nhiều tình trùng sau khi đi vào
cổ tử cung bị giữ ở kẽ này. Sau đó tinh trùng tiếp tục từ các kẽ này đi lên vào
buồng tử cung. Sự di chuyển của tinh trùng trong buồng tử cung nhờ đuôi vận
động và được hỗ trợ bởi nhiều yếu tố: sự co giãn của cơ trơn tử cung, dịch

30. 14
trong lòng tử cung và nếp gấp niêm mạc tử cung, sự co giãn của cơ trơn vòi tử
cung, các nhung mao của biểu mô vòi tử cung và môi trường của vòi tử cung.
Trong thời gian di chuyển tại tử cung và vòi tử cung đầu tinh trùng
được hoạt hóa. Quá trình này tạo sự thay đổi của màng ở đầu tinh trùng, làm
tiền đề cho phản ứng cực đầu và sự thụ tinh với noãn sau này [16]
1.4.1.2. Ảnh hưởng của chất nhầy cổ tử cung (CTC) đối với sự thâm nhập của
tinh trùng
CTC người có cấu trúc hình trụ, thành dầy thuôn về phía lỗ ngoài CTC.
Tuyến nhầy CTC là một hệ phức tạp các khe, tụ lại với nhau tạo thành các
khoang ảo của tuyến. Cấu trúc của các khe thay đổi theo lứa tuổi, tình trạng
bệnh tật và các giai đoạn của vòng kinh.
Biểu mô CTC bao gồm các dạng tế bào chế tiết khác nhau và có nhiều
các hạt chế tiết. Dịch tiết của các tế bào này góp phần tạo nên chất nhầy CTC.
Chất nhầy CTC được chế tiết bởi các tế bào biểu mô trụ và những tế bào này
thay đổi theo chu kỳ nội tiết của vòng kinh. Các hormone của buồng trứng
điều khiển hoạt động chế tiết chất nhầy CTC: estrogen kích thích sự sản sinh
nhiều dịch nhầy còn progestin thì ức chế hoạt động chế tiết của các tế bào
biểu mô tuyến này. Ở những người phụ nữ bình thường, trong độ tuổi sinh đẻ,
lượng dịch nhầy được sản sinh trong một ngày thay đổi từ 0,5ml ở giữa vòng
kinh xuống 0,1ml ở các giai đoạn khác của vòng kinh [11].
Sự thay đổi chu kỳ về độ đặc của chất nhầy CTC có thể ảnh hưởng tới
khả năng thâm nhập và sự sống còn của tinh trùng [17].
Tinh trùng có khả năng thâm nhập vào chất nhầy CTC bắt đầu vào
khoảng ngày thứ 9 của vòng kinh 28 ngày và tăng lên một cách từ từ tới thời
điểm phóng noãn. Sự thâm nhập của tinh trùng thường bị giảm sau khi phóng
noãn 1-2 ngày. Những tinh trùng di động được hướng theo sợi nhầy vào CTC,

31. 15
Ở đó nó được phóng thích từ từ vào tử cung CTC và sự chế tiết chất nhầy của
nó ảnh hưởng tới tinh trùng như sau [18]:
1. Làm tăng khả năng thâm nhập của tinh trùng vào chất nhầy xung
quanh thời điểm phóng noãn và làm giảm khả năng này vào những thời điểm
khác của vòng kinh.
2. Bảo vệ tinh trùng khỏi bị ảnh hưởng của các tác nhân có hại trong
môi trường âm đạo và khỏi bị thực bào.
3. Bổ sung năng lượng dự trữ cho tinh trùng.
Nếu chất nhầy CTC có độ nhớt cao (đặc) và có nhiều bạch cầu, tinh
trùng thâm nhập vào CTC kém và mất khả năng hoạt động. Điều này cũng
xảy ra khi chất nhầy CTC của người vợ có kháng thể kháng tinh trùng [19].
1.4.1.3. Sự di chuyển của noãn
Đoạn đường đi của noãn ngắn hơn so với tinh trùng, nhưng noãn không
tự di chuyển được, nó phải dựa vào các yếu tố xung quanh.
Khi vỡ nang Graff, noãn thoát ra và nằm ở bề mặt của buồng trứng (ở
giai đoạn noãn bào cấp II). Trước khi phóng noãn, những tua của loa vòi tử
cung chuyển động mạnh, quét trên khắp vòi tử cung. Khi được phóng thích ra
khỏi buồng trứng, noãn được bọc ngoài bởi một màng trong suốt và lớp tế bào
hạt. Sau đó noãn được hút về vòi tử cung (chưa rõ cơ chế này) trong đó chỉ
biết rằng chỉ có sự hoạt động của các tua vòi tử cung, yếu tố “hướng tâm” của
chất dịch chuyển động về phía loa vòi đã có sẵn trong ổ bụng. Khi tới lỗ của
loa vòi tử cung noãn sẽ vượt qua và di chuyển vào trong vòi tử cung khá
nhanh, chỉ vài giờ sau là tới chỗ tinh trùng [16].
Ngoài ra, nồng độ estrogen cao trong giai đoạn phóng noãn đã kích
thích sự co bóp các cơ trơn nên đã đẩy noãn đi nhanh hơn. Noãn và tinh trùng
sẽ gặp nhau và thụ tinh khoảng 1/3 ngoài của vòi tử cung [16].
1.4.2. Các điều kiện cần phải có để thụ tinh và làm tổ

32. 16
1.4.2.1. Những điều kiện của sự thụ tinh
- Phải có giao tử cái, đó là noãn chín đã được giải phóng ra khỏi vỏ nang.
- Phải có giao tử đực, đó là tinh trùng với số lượng và chất lượng đầy đủ.
- Phải có sự tiếp xúc giữa noãn và tinh trùng, hoặc bằng giao hợp xuất
tinh tự nhiên, hoặc bằng thụ tinh nhân tạo.
- Phải có sự đâm xuyên của tinh trùng vào noãn và có sự kết hợp giữa
hai tiền nhân đực và cái để thành trứng, có khả năng phát triển thành phôi,
thành thai. Sự đâm xuyên này có thể tự nhiên, có thể qua phương pháp bơm
tinh trùng vào noãn [18].
1.4.2.2. Những điều kiện của sự làm tổ
- Vòi tử cung phải thông tốt có nhu động thích hợp, sinh lý để trứng di
chuyển vào buồng tử cung được.
- Nội mạc tử cung phải được chuẩn bị trước bằng estrogen rồi estrogen
và progesterone để đạt được khả năng chế tiết tốt, trở thành màng rụng.Chất
chế tiết này là chất nuôi dưỡng trứng ở giai đoạn lơ lửng trong buồng tử cung,
chưa làm tổ ngay được.
- Khi trứng ở giai đoạn phôi nang để có những nguyên bào nuôi bao
quanh ở bên ngoài tiết enzyme tiêu protein, làm hủy tế bào nội mạc tử cung,
vùi sâu vào nội mạc tử cung và bám chắc được vào nội mạc tử cung.
- Khi trứng đã bám chắc vào nội mạc tử cung, các enzyme của các
nguyên bào nuôi phải tiếp tục làm lỏng được tế bào của nội mạc tử cung biến
chúng thành chất dinh dưỡng ban đầu cho trứng, đồng thời giúp trứng lún sâu
được vào lòng nội mạc tử cung và làm tổ [16].
Ở mỗi giai đoạn còn có nhiều yếu tố khác tham gia vào sự hình thành
thai nghén và sinh đẻ. Chỉ cần thiếu một trong những yếu tố trên đây là không
thực hiện được thai nghén và sinh đẻ.

33. 17
1.5. Kích thích buồng trứng trong IUI
Kích thích buồng trứng được sử dụng trong điều trị vô sinh một cách
đơn thuần hoặc phối hợp với bơm trùng vào buồng tử cung (IUI) hoặc các
biện pháp HTSS khác như thụ tinh trong ống nghiệm (IVF) hoặc tiêm tinh
trùng vào bào tương noãn và chuyển phôi.
Chỉ định của KTBT:
- KTBT ở bệnh nhân RLPN, ví dụ như bệnh nhân bị hội chứng buồng
trứng đa nang.
- Kích thích phóng noãn kết hợp với IUI trên những bệnh nhân vô sinh
CRNN, lạc nội mạc tử cung để làm tăng khả năng có thai.
- KTBT để có nhiều nang noãn trưởng thành trong các kỹ thuật HTSS
KTBT trong HTSS đóng một vai trò hết sức quan trọng, đã đạt được
những kết quả rất khả quan trong điều trị vô sinh nửa thế kỷ qua.
Muốn KTBT tốt cần phải chọn phác đồ và sử dụng liều thuốc thích hợp
cho từng bệnh nhân đê đảm bảo số lượng nang noãn cần thiết, lượng thuốc sử
dụng tối thiểu, và không bị quá kích buồng trứng, đa thai [20],[21].
1.6. Đại cương về Clomiphen citrate
Công thức hóa học: C2H28ClNOC6H8O7 ,
▪ Dược động học của CC:
Các nghiên cứu với CC được đánh dấu phóng xạ C14 cho thấy chất
này sau khi uống được hấp thu ngay ở người và được thải ra chủ yếu qua
phân. Trung bình 51% liều dùng được thải trừ sau 5 ngày, sự xuất hiện C14 ở
phân sau 6 tuần cho thấy rằng thuốc còn lại được chuyển hoá và thải trừ chậm
qua chu trình gan ruột riêng biệt [22],[23].
▪ Dược lý

34. 18
Clomiphene citrate có hai dạng đồng phân: dạng cis là Zuclomiphene
và dạng trans là Enclomiphene. Trong một viên thuốc có khoảng 30-50% là
đồng phân cis [24]. CC là một thuốc có tác dụng dược lý mạnh, có thể kích
thích phát triển nang noãn và gây phóng noãn ở 75% phụ nữ có rối loạn
phóng noãn. Liệu pháp với CC dùng để điều chỉnh hiện tượng phóng noãn
qua sự gia tăng sản xuất các Gonadotropin tuyến yên.
CC là thuốc có hai hoạt tính đối lập nhau là estrogenic và antiestrogenic [25].
* Với hoạt tính là một antiestrogen, CC tác dụng lên những cơ quan sau:
- Tại vùng dưới đồi: CC gắn vào recepter của estrogen tại vùng dưới
đồi, ngăn cản khả năng feedbacck âm tính của estrogen tại vùng dưới đồi, gây
ra tăng tiết GnRH. Như vậy, với tác dụng gây tăng tiết GnRH của vùng dưới
đồi, CC đã gián tiếp gây tăng tiết FSH và LH tại tuyến yên, nhờ đó kích thích
nang noãn phát triển trưởng thành và phóng noãn.
- Tại cổ tử cung: Do tác dụng đối kháng với estrogen, CC làm giảm
lượng dịch nhầy cổ tử cung và làm cô đặc chất dịch này.
- Tại nội mạc tử cung: CC làm giảm độ dày của nội mạc tử cung, đồng
thời làm thay đổi mạch máu của nội mạc. Như vậy CC làm ảnh hưởng xấu
đến khả năng tiếp nhận phôi của nội mạc tử cung.
* Với hoạt tính estrogen, CC tác động lên những cơ quan sau:
- Tại tuyến yên: CC gây tăng tiết LH của tuyến yên vì nó tác dụng
hiệp lực với estrogen nội sinh.
- Tại buồng trứng: Giống như tác dụng của estrogen nội sinh, CC
khuyếch đại tác động của FSH và aromatase đối với nang noãn làm cho nang
noãn phát triển và trưởng thành.

35. 19
1.7. Dạng mô tả của clomiphen citrat
Hình 1.5. Dạng bào chế của Clomiphen Citrate
1.7.1. Cơ chế tác dụng của Clomiphen Citrate
CC là một Triphenilethilen tổng hợp có khả năng chiếm lĩnh các thụ thể
estrogen tại vùng dưới đồi làm cho estrogen không phát huy tác dụng ức chế
vùng dưới đồi, từ đấy vùng dưới đồi được kích thích và sản sinh ra GnRH làm
cho tuyến yên chế tiết FSH và LH [26]. Khi FSH tăng sẽ kích thích các nang
noãn phát triển. LH chế tiết kích thích nang noãn trưởng thành và phóng
noãn. Do vậy CC được dùng để kích thích phóng noãn hay tối thiểu cũng kích
thích nang noãn phát triển.
Tác dụng tại CTC: Do tác dụng đối kháng với estrogen, CC làm giảm
lượng dịch nhầy tại CTC và làm cô đặc chất dịch này.
Tại nội mạc TC: CC làm giảm độ dày nội mạc TC, đồng thời làm thay
đổi mạch máu của nội mạc. Như vậy CC làm ảnh hưởng xấu đến khả năng
tiếp nhận phôi của nội mạc TC.
1.7.2. Hấp thu và thải trừ
CC được hấp thu qua đường tiêu hóa. Thuốc được chuyển hóa tại gan
và được thải trừ qua phân. 51% liều uống được đào thải trong vòng 5 ngày.
Thuốc vẫn được đào thải 6 tuần sau khi dùng do lượng thuốc còn lại vẫn tái
luân chuyển qua chu trình gan ruột.

36. 20
1.7.3. Chỉ định
+ KTPN trong chu kỳ không phóng noãn,
+ Tinh trùng ít
+ HCBTĐN
+ Thiểu kinh
+ Vô kinh thứ phát, vô kinh sau khi uống thuốc tránh thai.
1.7.4. Chống chỉ định
+ Tăng nhạy cảm với CC
+ Có thai
+ Bệnh lý ở gan, suy giảm chức năng gan
+ U buồng trứng
+ Suy tuyến yên nguyên phát
+ Suy giáp, suy tuyến thượng thận
+ Chảy máu tử cung chưa rõ nguyên nhân
+ Rối loạn thị giác
1.7.5. Tác dụng phụ
Các tác dụng phụ thường không xuất hiện khi bệnh nhân sử dụng thuốc
với liều khuyến cáo.
Các tác dụng phụ có liên quan đến liều dùng: Nóng bừng giống như
triệu chứng mãn kinh, nhìn mờ tạm thời, chướng bụng, thỉnh thoảng kèm
buồn nôn, quá kích buồng trứng có hồi phục và u nang buồng trứng. Rụng tóc
lông nhẹ (có thể hồi phục), đôi khi xuất hiện mày đay. Có thể xuất hiện bất
thường chức năng gan. Một số bệnh nhân có thể bị trầm cảm, mệt mỏi, mất
ngủ, đau đầu, căng ngực, tăng cân, kinh nguyệt nhiều. Tỷ lệ đa thai sau khi
dùng thuốc có thể xảy ra.

37. 21
1.7.6. Liều sử dụng và thời gian điều trị
Liều khởi đầu của CC thường là 50mg/ngày trong 5 ngày bắt đầu từ ngày
2-5 của chu kỳ. Liều tối đa được khuyến cáo là 150mg/ngày. Không có bằng
chứng y học cho thấy hiệu quả gây phóng noãn đạt được nếu sử dụng liều cao
hơn. Thời gian điều trị nên giới hạn 06 chu kỳ gây phóng noãn, không vượt
quá 12 chu kỳ trong trong suốt cuộc đời sinh sản và cần có thời gian nghỉ giữa
3 chu kỳ KTBT liên tục. Nếu vẫn không có kết quả, nên cân nhắc sử dụng
phương pháp khác.
1.7.7. Tương tác thuốc
Trong trường hợp đặc biệt Clomiphen citrate có thể phối hợp với hMG
kích thích nang noãn phát triển và với hCG để kích thích phóng noãn. Trong
trường hợp này tác dụng phụ của Clomiphen citrate tăng lên đáng kể gây hội
chứng quá kích buồng trứng, gây đau đớn, nang chức năng buồng trứng có thể
vỡ, giảm protein máu, có đái máu và gây nguy cơ đa thai ở hơn 30% người
bệnh [20].
1.8. Phương pháp bơm tinh trùng vào buồng tử cung
1.8.1. Khái niệm
Thuật ngữ bơm tinh trùng vào buồng TC (Intra Uterine Insemination-
IUI) được dùng để chỉ kỹ thuật TTNT bằng bơm tinh trùng trực tiếp vào
buồng TC. Nguyên tắc của kỹ thuật IUI là chọn lọc và cô đặc một thể tích tinh
trùng với mật độ cao gồm những tinh trùng khỏe có độ di động tốt có khả
năng thụ tinh cao được đặt vào vị trí gần vòi tử cung quanh thời điểm phóng
noãn để tạo điều kiện tối ưu cho quá trình gặp gỡ giữa tinh trùng và noãn để
thụ tinh. Để tăng tỷ lệ thành công người ta thường kế hợp kỹ thuật IUI với
KTBT trước đó bằng thuốc và kiểm soát thời điểm phóng noãn.

38. 22
1.8.2. Chỉ định [21]
1.Bất thường về phóng tinh -Lỗ niệu đạo thấp
-Chấn thương tủy sống
-Xuất tinh ngược dòng
-Bất lực do nguyên nhân thể lực hay tâm lý
2.Bất thường do yếu tố cổ tử cung -Chất nhày cổ tử cung không thuận lợi
-Chất nhày cổ tử cung ít
3.Vô sinh nam do -Tinh trùng ít(oligozoospermina)
-Tinh trùng di động yếu (asthenozoospermia)
-Tinh trùng dị dạng(teratozoospermia)
-Phối hợp các bất thường trên (O.A.T)
4.Bất thường về miễn dịch -Kháng thể kháng tinh trùng ở nam giới
-Kháng thể kháng tinh trùng ở nữ
5.Vô sinh chưa rõ nguyên nhân
6.Lạc nội mạc tử cung -Dạng nhẹ và vừa
7.Rối loạn phóng noãn -Phối hợp gây phóng noãn
8. Bơm tinh trùng người cho -Chồng không có tinh trùng
9.Phối hợp nhiều bất thường trên
10.Vô sinh do buồng trứng đa nang,
do VTC sau phẫu thuật nội soi
1.8.3. Các biến chứng của IUI [27]
- Lây nhiễm các bệnh LTQĐTD như viêm gan B, C, HIV. Tuy nhiên các
xét nghiệm sàng lọc cho các cặp vợ chồng cũng hạn chế được nguy cơ này.
- Nhiễm trùng đường sinh dục trên là nguyên nhân hiếm gặp, nhưng
nếu thủ thuật không vô trùng tốt thì nhiễm khuẫn vẫn có thể xảy ra.
- Choáng, co thắt TC: hay gặp khi bơm tinh trùng tươi, ít gặp với các
trường hợp tinh trùng đã qua lọc rửa.
1.8.4. Quy trình kỹ thuật IUI

39. 23
1.8.4.1. Chuẩn bị nang noãn
- Uống CC từ 100 mg/ngày trong 5 ngày (bắt đầu từ ngày 2 hoặc đến
ngày 5 của vòng kinh)
- Nang noãn trưởng thành khi đạt kích thước từ 18-25 mm trên siêu âm
- Liều hCG trưởng thành noãn có thể từ 5000 đến 10000 IU tiêm bắp
- Estrogen có thể sử dụng kế tiếp sau CC để cải thiện chất nhầy CTC
- Siêu âm theo dõi nang noãn tốt nhất bằng siêu âm đường âm đạo
1.8.4.2. Chuẩn bị tinh trùng
Có nhiều phương pháp chuẩn bị tinh trùng đã được áp dụng. Hai phương
pháp đạt hiệu quả cao và được áp dụng rộng rãi nhất hiện nay là phương pháp
bơi lên (swim-up) và phương pháp lọc sử dụng thang nồng độ [28].
• Phương pháp swim-up:
- Nguyên tắc: Chỉ những tinh trùng di động tốt sẽ tự bơi lên trên, thoát
khỏi lớp tinh dịch phía dưới.
• Phương pháp lọc với thang nồng độ
- Nguyên tắc: Các dung môi Percol ở các nồng độ khác nhau có chức
năng lọc, loại bỏ các tinh trùng chết, dị dạng, di động kém và các thành phần
trong tinh dịch. Phần tinh trùng lọc được, rửa 2 lần với môi trường cấy để loại
bớt Percol trong môi trường cấy.
• Một số điểm chú ý:
- Tinh dịch thường được lấy trước 2 giờ khi thực hiện bơm tinh trùng
- Thời gian kiêng xuất tinh từ 2-5 ngày trước khi lấy tinh trùng để bơm
- Tinh dịch phải được lấy bằng tay (thủ dâm) vào trong lọ sạch, tiệt
trùng [26].
1.8.4.3. Kỹ thuật bơm tinh trùng vào buồng tử cung [29]
- Kỹ thuật bơm tinh trùng vào buồng TC thường do bác sỹ sản phụ
khoa thực hiện.

40. 24
- Bệnh nhân nằm ở tư thế phụ khoa. Rửa âm hộ bằng nước muối sinh
lý. Đặt mỏ vịt. Lau nhẹ CTC, âm đạo bằng nước muối sinh lý.
- Gắn catheter vào bơm tiêm 1 ml, hút tinh trùng đã chuẩn bị vào
catheter. Chú ý, thể tích bơm tinh trùng khoảng 0,3 ml (không quá 0,5 ml).
Catheter được đưa thật nhẹ nhàng quá CTC vào buồng tử cung khoảng 5-6
cm. Trường hợp khó đưa catheter qua CTC, có thể sử dụng pozzi để hỗ trợ.
Tuy nhiên, kỹ thuật này sẽ gây xuất huyết ở CTC và kích thích tử cung, ảnh
hưởng nhiều đến tỉ lệ thành công.
- Sử dụng bơm tiêm, bơm từ từ tinh trùng trong catheter vào buồng tử
cung. Từ từ rút catheter ra khỏi buồng tử cung.
Hình 1.6. Kỹ thuật bơm tinh trùng vào buồng tử cung [14]
- Tùy theo chỉ định mà bệnh nhân có thể được bơm tinh trùng 1 hoặc 2
lần trong một chu kỳ.
- Nên siêu âm kiểm tra vào ngày hôm sau để đánh giá xem có rụng
trứng không, nếu nghi ngờ chưa rụng trứng có thể hẹn bệnh nhân để tiếp tục
bơm tinh trùng.
- Sau khi bơm tinh trùng, bệnh nhân có thể được cho thuốc hỗ trợ giai
đoạn hoàng thể tùy theo phác đồ kích thích buồng trứng được sử dụng. Các
phác đồ hỗ trợ giai đoạn hoàng thể trong IUI hiện nay phổ biến là phác đồ sử
dụng progesterone đơn thuần.

41. 25
Liều sử dụng là 400 mg/ngày trong 2 tuần.
Dạng dùng phổ biến và đạt hiệu quả cao là viên đặt âm đạo.
- Xét nghiệm thử thai thường được thực hiện 2 tuần sau khi bơm tinh
trùng. Nếu xét nghiệm thử thai dương tính bệnh nhân được hẹn siêu âm
khoảng 2-3 tuần sau để xác định thai trong TC.
Hình 1.7. Hiện tượng thụ tinh trong IUI
1.9. Một số nghiên cứu về tỷ lệ có thai khi điều trị bằng
Clomiphene citrate
Năm 2007 Trần Thị Lợi, Bùi Trúc Giang nghiên cứu về hiệu quả
KTBT bằng CC và Human gonadotrophin trong điều trị VS do BTĐN:
Nghiên cứu trên 245 bệnh nhân BTĐN chia ra làm 2 nhóm, nhóm dùng CC
100mg trong 5 ngày, sau đó siêu âm đánh giá nang noãn và tiêm hCG rồi bơm
IUI thì tỷ lệ có thai lâm sàng là 10,5 %.
Năm 2012 Bùi Minh Tiến [30] nghiên cứu về hiệu quả điều trị vô sinh
do BTĐN bằng CC và Metformin thì trong nhóm dùng CC tác giả nghiên cứu
54 bệnh nhân thấy tỷ lệ phóng noãn là 61,1 %, tỷ lệ có thai là 18,5 %.

42. 26
Theo nghiên cứu của Nguyễn Viết Tiến và Đào Xuân Hiền (2007)
[31] trên những cặp vợ chồng đến khám và điều trị vô sinh bằng phương pháp
bơm tinh trùng vào buồng tử cung thì tỷ lệ có thai trên tổng số chu kỳ IUI là
8,7%, tỷ lệ có thai trên tổng số bệnh nhân IUI là 15,4% [9]. Theo Trần Thị
Ngọc Phượng (2009) thì tỷ lệ có thai IUI trên tổng số bệnh nhân là 13,0%
[25]. Theo nghiên cứu của Lê Minh Châu (2009) tại trung tâm HTSS bệnh
viện PSTƯ tỷ lệ có thai của IUI tính trên tổng số bệnh nhân là 26,7% [32].
Theo nghiên cứu của Lê Thị Hoài Chung (2009) thì tỷ lệ có thai khi dùng CC
kết hợp với IUI là 8,3% [33].
Năm 2013, Đặng Ngọc Khánh, Ngô Mạnh Trà, Hồ Mạnh Tường [34]
bệnh viện Từ Dũ đăng trên tạp chí sinh sản và sức khỏe về sử dụng Metformin ở
những bệnh nhân rối loạn phóng noãn do BTĐN. Trong 76 bệnh nhân BTĐN có
62 trường hợp dùng CC sau đó kết hợp IUI thì tỷ lệ có thai là 17,5%.
Năm 2011 Abu Hashim H, Omabar O, Abd Elaal (Ai Cập) [35]
nghiên cứu về phương pháp bơm tinh trùng vào buồng TC có sử dụng CC ở
những bệnh nhân BTĐN. Tác giả nghiên cứu trên 95 bệnh nhân BTĐN có
KTBT bằng CC sau đó bơm IUI thì tỷ lệ có thai trên tổng số chu kỳ là 7,89 %.
Tỷ lệ có thai trên bệnh nhân là 22,1 % [36].
Theo nghiên cứu của Wu CH, Winkel CA (Mỹ) [37] trên 87 bệnh
nhân điều trị bằng CC được khởi xướng ngẫu nhiên vào ngày 2,3,4,5 của
vòng kinh. Kết quả điều trị được đánh giá là không có sự khác biệt đáng kể
về khả năng rụng trứng được ghi nhận giữa các nhóm người bắt đầu CC
vào ngày 2,3,4 hay 5 của vòng kinh. Tỷ lệ phóng noãn từ 42% đến 57%. Tỷ
lệ mang thai là 31% [38].
Nghiên cứu của Rashidi B.H. và cộng sự (2005)[39]:
So sánh hiệu quả của phác đồ sử dụng CC đơn thuần và CC kết hợp với
FSH trên 117 cặp vợ chồng vô sinh tại Tehran, Iran năm 2005, tác giả ghi

43. 27
nhận được sự tương đồng với nhau giữa 2 nhóm nghiên cứu về tuổi, thời
gian vô sinh, loại vô sinh, niêm mạc tử cung. Tỷ lệ có thai ở nhóm chỉ sử
dụng CC là 6,52% và 12,12% ở nhóm kết hợp CC và FSH, tuy nhiên sự
khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p=0,22. Hình thái và độ dày niêm
mạc không ảnh hưởng đến tỷ lệ có thai. Không ghi nhận trường hợp nào đa
thai và quá kích buồng trứng. Tác giả ghi nhận tỷ lệ có thai cao hơn ở
nhóm sử dụng phác đồ CC+FSH tuy nhiên sự khác biệt không có ý nghĩa
thống kê do cỡ mẫu thấp.
Nghiên cứu của Dankert T. và cộng sự (2007)[40]:
Nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên này được thực hiện tại Hà
Lan vào năm 2007 để so sánh hiệu quả kích thích buồng trứng của clomiphene
citrate and FSH trên 138 cặp vợ chồng vô sinh không rõ nguyên nhân và tinh
trùng yếu. Bệnh nhân trong 2 nhóm này được phân bổ ngẫu nhiên và làm mù
đôi với cả bệnh nhân và bác sỹ cho thuốc kích thích buồng trứng. Tác giả ghi
nhận được trong nhóm sử dụng CC tỷ lệ có thai là 38%, còn nhóm sử dụng
rFSH là 34,3% trong tổng số 138 bệnh nhân và 199 chu kỳ bơm IUI. Sự khác
biệt giữa 2 nhóm không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05. Trong nghiên cứu
này tỷ lệ có thai rất cao do tỷ lệ có thai lâm sàng tính trên từng bệnh nhân,
bệnh nhân bơm nhiều nhất là 4 chu kỳ liên tiếp. Trong nghiên cứu này, tác giả
ghi nhận được 5 bệnh nhân trong nhóm sử dụng CC không tham gia điều trị
nữa do niêm mạc tử cung mỏng dưới 4 mm và 1 bệnh nhân không đáp ứng
với CC, ngược lại trong nhóm sử dụng rFSH thì không có bệnh nhân nào phải
bỏ điều trị do 2 nguyên nhân trên.
Theo J.H.Check (1990) , nghiên cứu so sánh ngẫu nhiên giữa hai nhóm
giao hợp tự nhiên và IUI ở những bệnh nhân được xác định rõ nguyên nhân
vô sinh do yếu tố CTC đã được tiến hành tại khoa Sản - Trường Đại học Y

44. 28
New Jersey. Kết quả tỷ lệ có thai ở nhóm IUI là 21% (17/80) trong khi ở
nhóm giao hợp tự nhiên chỉ đạt 3,9% (3/76).
Trung tâm hỗ trợ sinh sản Chicago [41] năm 2007 nhận thấy rằng tỷ
lệ có thai của IUI là khá khả quan, nó tùy thuộc vào tuổi của bệnh nhân, loại
phác đồ KTBT thời gian vô sinh, nguyên nhân vô sinh, và số lượng, chất
lượng TT đã được lọc rửa. Tỉ lệ có thai giảm xuống ở người phụ nữ trên 35
tuổi và còn rất thấp ở người > 40 tuổi, (=0) nhất là khi học có lạc nội mạc TC;
chồng có chất lượng TT kém; hoặc những người phụ nữ có tổn thương trầm
trọng của vòi TC, dính nặng vùng tiểu khung; ở cặp vợ chồng có thời gian vô
sinh dài > 3 năm. Tỉ lệ có thai cao là ở nhóm bệnh nhân nguyên nhân vô sinh
do không phóng noãn và được KTBT. Với nhóm vô sinh không rõ nguyên
nhân, tuổi vợ < 35, vô sinh < 2 năm và TT bình thường thì tỉ lệ có thai là
8% với mỗi chu kì có dùng CC và 10% với mỗi chu kì dùng FSH. Có thai
cao nhất là ở 3 chu kì đầu, sau 3 chu kì sẽ giảm còn rất thấp nhưng có thể
bơm IUI 4-6 chu kì và số lần bơm là 1 hay 2 lần thì tỉ lệ có thai không có
sự khác biệt. do đó hiện nay họ thường dùng IVF nếu sau 3 chu kì IUI
không có kết quả.
Theo một nghiên cứu của Zahra Rezaie và cộng sự [42] ở Đại học
ART ở Tehan, Iran (2006) điều trị 200 bệnh nhân vô sinh với 575 chu kì IUI
thì tỉ lệ có thai là 19,5% trên tổng số bệnh nhân và là 6,8% theo từng chu kì.
Họ nhận thấy tỉ lệ cao nhất ở nhóm vô sinh thứ phát (đạt 47,4% só với 8,4% ở
nhóm vô sinh nguyên phát), nhóm có tỷ lệ TT bình thường > 60% (24,3% so
với 7,7% ở nhóm vô sinh nguyên phát), nhóm có tỷ lệ TT bình thường > 60%
(24,3% so với 7,7% ở nhóm có tỷ lệ TT bình thường < 60%) và có > 5 nang
noãn lớn ở thời điểm IUI (đạt 15,7% so với 6,7% của nhóm 1-2 nang). Tỉ lệ
có thai giảm rõ theo số chu kì điều trị, và tuổi BN (đạt 46,5% với BN từ 21-30

45. 29
tuổi, và rất thấp sau 36 tuổi). Và tỉ lệ có thai cao hơn nếu dùng hMG để KTBT
(15,7% so với 7,2% khi dùng CC).

46. 30
CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
2.1.1 Tiêu chuẩn chọn lựa
Bao gồm tất cả hồ sơ của các bệnh nhân thực hiện kỹ thuật IUI tại bệnh
viện Sản Nhi Bắc Ninh từ tháng 08/2015 đến tháng 07/2018 có đặc điểm sau:
- Có phiếu hồ sơ với đầy đủ thông tin thủ tục hành chính của cả vợ và
chồng, khám lâm sàng và tư vấn đầy đủ
- Có đầy đủ xét nghiệm: Công thức máu, chức năng gan thận, nước tiểu,
đông máu, xét nghiệm nội tiết cơ bản ngày thứ 2, thứ 3 của chu kỳ kinh, phim
chụp tử cung vòi trứng có phim Cotte, tinh dịch đồ, test lâm sàng các bệnh lây
truyền qua đường tình dục
- Có đầy đủ thông tin về phác đồ kích trứng bằng CC, về liều dùng, thời
gian dùng, và ngày dùng, ngày tiêm thuốc trưởng thành noãn, ngày bơm IUI
- Có thông tin về kết quả xét nghiệm beta hcg sau 2 tuần, kết quả siêu
âm đầu dò đường âm đạo sau bơm IUI 5 tuần
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- BN không có đầy đủ thông tin bệnh án VD như các xét nghiệm của vợ,
của chồng....
- BN được KTBT tại BV Sản Nhi Bắc Ninh nhưng bơm IUI tại trung tâm khác.
- BN được KTBT tại BV Sản Nhi Bắc Ninh nhưng không theo phác đồ
có sử dụng CC.
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Phương pháp nghiên cứu: mô tả hồi cứu

47. 31
2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu
Chọn mẫu không xác suất (mẫu thuận tiện)
Lấy toàn bộ hồ sơ bệnh nhân đến khám, điều trị và được thực hiện kỹ
thuật IUI tại bệnh viện Sản Nhi Bắc Ninh trong vòng 03 năm (từ tháng
08/2015- 07/2018)
2.3. Cách tiến hành và các biến số nghiên cứu
2.3.1. Cách tiến hành
Thu thập số liệu qua hồ sơ IUI lưu lại trên đơn nguyên HTSS của bệnh
viện Sản Nhi Bắc Ninh
2.3.2. Biến số nghiên cứu
- Tuổi vợ
- Nghề nghiệp của vợ
- Phân bố nơi ở của vợ
- Thời gian vô sinh
- Phân loại vô sinh: Vô sinh I, vô sinh II theo định nghĩa
- Nguyên nhân vô sinh
- Phác đồ kích thích buồng trứng bằng CC, liều dùng, ngày dùng
- Số nang noãn trưởng thành
- Kích thước nang noãn
- Độ dày niêm mạc tử cung
- Xét nghiệm tinh dịch đồ
2.3.3. Mô tả nghiên cứu
- Lấy cuốn sổ ghi chép lại các biến số nghiên cứu trong hồ sơ nghiên
cứu của bệnh nhân
- Chọn ra những bệnh nhân thỏa mãn yêu cầu tiêu chuẩn lựa chọn và
tiêu chuẩn loại trừ.
Mỗi bệnh án, chúng tôi thu thập các biến số, chỉ số nghiên cứu cho vào
bệnh án nghiên cứu.

48. 32
- Xử lý số liệu
- Thu thập số liệu theo biểu mẫu
- Làm sạch số liệu
- Xử lý và phân tích số liệu trên phần mềm SPSS 16.0
- Các thuật toán số sử dụng trong nghiên cứu:
+ Tỷ lệ phần trăm (%).
+ Kiểm định sự khác biệt: χ2
Test, Student –Test.
+ Sự khác nhau có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05
2.3.4. Mô tả những bước tiến hành theo quy trình kỹ thuật IUI tại Bệnh
viện Sản Nhi Bắc Ninh
2.2.4.1. Các thăm dò được làm
- Chẩn đoán sơ bộ nguyên nhân vô sinh và chọn lọc ra những đối tượng
có chỉ định làm IUI và KTBT bằng CC.
- Khám cả hai vợ chồng xác định:
+ Hỏi tiền sử bệnh sử của 2 vợ chồng.
+ Chồng: làm xét nghiệm tinh dịch đồ, các bệnh lây truyền qua đường
tình dục: HIV, TPHA, HbsAg.
+ Vợ: Làm các xét nghiệm HIV, TPHA, HbsAg.
- Khám vợ từ chu kỳ kinh trước để xác định xem có viêm nhiễm phụ
khoa hay không để điều trị viêm. Khám bằng mỏ vịt để đánh giá âm đạo,
CTC, lấy khí hư ở cùng đồ và ở lỗ ngoài CTC soi tươi để tìm trichomonas
vaginalis, làm xét nghiệm Chlamydia… nếu thấy có phải điều trị.
- Siêu âm đầu dò âm đạo để đánh giá TC (tư thế TC, có nhân xơ hay
không…), buồng trứng (1 hay 2 bên, kích thước, có nang tồn dư hay không,
…), theo dõi nang noãn, độ dày niêm mạc TC …
- Chụp TCVT và nghiệm pháp Cotte để đánh giá độ thông của vòi tử cung.
Tải bản FULL (file word 92 trang): bit.ly/2Ywib4t
Dự phòng: fb.com/KhoTaiLieuAZ

49. 33
2.2.4.2. Các thuốc được sử dụng trong nghiên cứu
Clomiphen citrate viên nén 50mg
2.2.4.3. Phác đồ KTBT và quá trình theo dõi
- Dùng CC 50 mg x10 viên, mỗi ngày uống 2 viên bắt đầu từ ngày thứ 2
của vòng kinh.
- Siêu âm đầu dò đo kích thước của nang noãn và độ dày của niêm mạc TC
sau 1 tuần dùng thuốc.
- Trong trường hợp niêm mạc tử cung mỏng thì có thể bổ xung thêm
progynova 2mg ngày 2 viên
- Siêu âm đánh giá dịch ổ bụng trong trường hợp nguy cơ quá kích buồng
trứng. Thường siêu âm vào ngày thứ 10, 12 của vòng kinh.
- Khi kích thước của nang noãn từ 18-22 mm, niêm mạc TC ≥ 8 mm:
tiến hành tiêm hCG 5000 UI (tiêm bắp) để kích thích giai đoạn phát triển cuối
cùng của nang noãn và gây phóng noãn.
Hình 2.1.Dạng bào chế của hCG
Tải bản FULL (file word 92 trang): bit.ly/2Ywib4t
Dự phòng: fb.com/KhoTaiLieuAZ

50. 34
- Siêu âm lại sau 36 h đánh giá xem có phóng noãn hay không.
SƠ ĐỒ THEO DÕI
N2 N7 N12
5
2.2.4.4. Bệnh nhân được chỉ định IUI
Hướng dẫn bệnh nhân lấy tinh trùng để lọc rửa tinh trùng và thực hiện
IUI sau 34-38h tiêm hCG.
2.2.5.5. Cách lấy tinh trùng và lọc rửa
- Lấy tinh dịch bằng cách thủ dâm. Hiện nay viện Sản Nhi Bắc Ninh
đang sử dụng 2 phương pháp lọc rửa tinh trùng[43]:
* Phương pháp thang nồng độ: Phương pháp này nâng được mật độ
tinh trùng lên do tận dụng được tối đa tinh trùng di động nên thường áp dụng
cho mẫu tinh trùng ít, có tỷ lệ tinh trùng di động thấp.
* Phương pháp bơi lên: Phương pháp này có ưu điểm là chọn ra mẫu
tinh trùng có độ di động tốt hơn phương pháp bậc thang nồng độ nhưng chỉ áp
dụng cho mẫu tinh trùng khỏe (có số lượng TT > 50x106
, tỷ lệ tinh trùng di
động > 50%).
- Thời điểm bơm tinh dịch không quá 2 h sau khi lấy mẫu.
2.2.5.6 Theo dõi trong và sau quá trình thực hiện kỹ thuật IUI
- Điều trị hỗ trợ pha hoàng thể bằng Utrogestan đơn thuần 2 tuần ngay
sau bơm bằng đặt âm đạo với liều 400 mg/ngày.
- Xét nghiệm thử thai thường được thực hiện 2 tuần sau bơm tinh trùng
vào buồng tử cung.
5 ngày 5 ngày Nang noãn ≥18mm
Tiêm hCG IUI
2 tuần
CC 100mg
CC 100mg Estradiol 4mg
Estradiol 4mg Siêu âm
Siêu âm 36h
36h Utrog 400mg
Utrog 400mg Thử hCG, Siêu âm
Thử hCG, Siêu âm
7681645