BÀI GIẢNG Chấn thương cột sống

1. Chấn thương
Chấn thương
cột sống
cột sống
BS HOANG TRONG AI QUOC,
KHOA CẤP CỨU,
BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG HUẾ,
VIETNAM 2011

2. Mục tiêu
• Mô tả cấu trúc giải phẫu và sinh lý cột sống
• Đánh giá một bệnh nhân nghi ngờ có CTCS.
• Nhận biết các dạng thường gặp của CTCS và hình ảnh XQ.
• Qui tắc NEXUS và Canada.
• Nhận biết gãy cột sống vững và mất vững.
• Kiểm soát hợp lý CTCS trong những giờ đầu.

3. Tổng quan
CTCS, dù có hay không có thương tổn thần kinh phải luôn luôn
được nghĩ tới ở bệnh nhân:
• Đa chấn thương.
• Chấn thương vùng trên xương đòn.
Tuổi, giới:
– 65-80% ở nam giới.
– 60% ở tuổi 16-30 .
Cơ chế (theo tỉ lệ giảm dần)
– Tai nạn xe máy
– Té ngã
– Vết thương xuyên thấu
– Tai nạn trong thể thao

4. Tổng quan
• 40% các trường hợp CTCS có thương tổn
40% các trường hợp CTCS có thương tổn
thần kinh đi kèm với tổn thương tuỷ sống
thần kinh đi kèm với tổn thương tuỷ sống
thoáng qua hoặc vĩnh viễn.
thoáng qua hoặc vĩnh viễn.
• Nhiều trường hợp chấn thương đốt sống mà
Nhiều trường hợp chấn thương đốt sống mà
không có tổn thương tuỷ.
không có tổn thương tuỷ.
• 10-15% có các tổn thương khác ở xa cột
10-15% có các tổn thương khác ở xa cột
sống hoặc ở các đống sống xa.
sống hoặc ở các đống sống xa.
• Các đốt sống bị dễ tổn thương nhất.
Các đốt sống bị dễ tổn thương nhất.
– C5-C7
C5-C7
– C1-C2
C1-C2
– T12-L2
T12-L2

5. Giải phẫu và sinh lý
• Cột sống: 7 đốt sống cổ, 12
ngực, 5 lưng và các đốt sống
cùng- cụt.
• Các đốt cổ dễ bị tổn thương
nhất.
• Chỗ nối ngực-lưng: bản lề
giữa vùng ngực kém cơ
động- các đốt lưng vững
chắc hơn
dễ bị tổn
thương: 15% các CTCS ở
vùng này.

6. • Cột sống cổ
– 7 đốt
– Rất linh hoạt
– C1: đốt đội
– C2: đốt trục
Giải phẫu và sinh lý

7. • Cột sống ngực
– 12 đốt
– Các xương sừơn
– Góp phần tạo khung cứng cho lồng ngực
• Cột sống lưng
– 5 đốt, lớn nhất.
– Chịu đựng phần lớn trọng lượng
• Các đốt cùng
– 5 đốt hàn kết, gắn với xương chậu
• Các đốt sống cụt
– 4 đốt hàn kết với đốt cùng
Giải phẫu và sinh lý

8. • Thân đốt sống
– Mặt sau góp tạo lỗ ống sống
– Kích thước tăng từ cổ đến cùng.
– Gai bên và gai sau.
• Ống sống chứa tuỷ sống.
• Đĩa đệm: chống sốc/hấp thụ chấn động.
• Liên kết giữa các cung sau, gai ngang
và gai sau
• Liên kết giữa các thân đốt
􀁺 dọc trước
􀁺 dọc sau
􀁺 gai sau-bên
Giải phẫu và sinh lý

9. Giải phẫu và sinh lý
Tuỷ sống
Chấm dứt ở L1
Có 3 cột có thể đánh giá được trên lâm sàng.
- Cột tuỷ- vỏ.
- Cột đồi thị- tuỷ.
- Cột sau.
Tổn thương tuỷ hoàn toàn: không có cảm giác và vận động dưới
vị trí tổn thương.
Tổn thương tuỷ không hoàn toàn: vẫn còn 1 phần chức năng
cảm giác và vận động, tiên lượng phục hồi tốt hơn.

10. – Tuỷ ngực và lưng : Các
sợi thần kinh giao cảm.
– Tuỷ cổ và cùng: các sợi
thần kinh phó giao cảm.
Giải phẫu và sinh lý
Tuỷ sống

11. – Cột tuỷ-đồi thị (Trước bên)
• Chuyển các xung động tk cảm
giác đau, nhiệt và sờ.
• Bắt chéo ở tuỷ.
Cột bên: dẫn truyền xung động
đau và nhiệt.
Cột trước: các xung động sờ và
áp lực.
Giải phẫu và sinh lý
Các đường dẫn truyền tuỷ sống

12. • Hệ thống dẫn truyền đi lên (tiếp nhận)
– Cột sau
• Truyền các xung động cảm giác bên
trong, vị trí, áp lực, rung và phân
biệt hai điểm.
• Bắt chéo ở hành tuỷ từ bên này
sang bên kia đến bán cầu não.
Giải phẫu và sinh lý
Các đường dẫn truyền tuỷ sống

13. Anatomy and physiology
Spinal Cord Pathways
• Hệ thống dẫn truyền vận động đi xuống (phản hồi)
– Dẫn truyền các xung động vận động từ não đến cơ thể.
– Bó tháp: Vỏ- tuỷ và vỏ- hành tuỷ.
• Bó vỏ- tuỷ
– Tạo các vận động tự phát và các hoạt động cơ
xương.
– Bắt chéo ở hành tuỷ.
- Bó ngoại tháp

14. Ví dụ về con đường nhận cảm và
vận động
Đến đồi thị và vỏ não (cảm nhận)
Vỏ
não
Tuỷ
sống
Đau- nhiệt Nhận biết bên
trong(nhận
thức)
Bó tuỷ đồi thị
Mô phỏng con đường vận
động (Bó vỏ tuỷ)
LMN
Vỏ vận động
Bó vỏ tuỷ
Bó sau

15. Các sợi thần kinh tuỷ sống
• 31 đôi bắt nguồn từ tuỷ sống.
• Dẫn truyền cảm giác và vận động.
• Tên gọi là mức tuỷ sống mà nó bắt nguồn.
– Cổ 1-8
– Ngực 1-12
– Lưng 1-5
– Cùng 1-5
– Cụt 1

16. Mức tuỷ
• C2 – C7 = đốt sống+1 mức tuỷ
• T1 – T6 = đốt sống +2
• T7 – T9 = đốt sống +3
• T10 = L1, L2
• T11 = L3, L4
• L1 = sợi tk cùng cụt

17. Các chỉ điểm trên da và cơ

18. • Vùng chỉ điểm trên da là nơi
phân bố các đầu mút tk của
cùng một rễ tk.
Giúp đánh giá mức
tuỷ tổn thương
Các chỉ điểm trên da và cơ

19. • C5: cơ delta/nhị đầu
• C6: duỗi cổ tay
• C7: duỗi khuỷu
• C8: gấp ngón tay
• T1: dạng ngón tay
• L2: gấp đùi
• L3: duỗi gối
• L4: gấp cổ chân
• L5: duỗi ngón chân cái
• S1: duỗi cổ chân
Các chỉ điểm trên da và cơ

20. Cơ chế chấn thương
• Nén
• Ngửa
• Gấp
• Xoay
• Gập bên
• Xoay
• Xuyên thấu

21. Đánh giá lâm sàng
• Nhìn và sờ: từ chẩm tới cụt
– Sự gồ lên của các đốt sống
– Lỗ hổng hoặc gián đoạn (cả 2 đều hiếm gặp)
– Phù nề và trầy xứơc
– Co cứng của các cơ liên quan
• Khám thần kinh
– Cảm giác
– Vận động
– Phản xạ

22. Thăm Khám chung
Nhận cảm: các
chỉ điểm trên da
Vận động: Các
cơ chỉ điểm

23. Thăm khám
• ABCs
– Đường thở và/hoặc tổn thương thông khí
• Không có khả năng duy trì đường thở
• Không thở
• Thở bằng cơ hoành
– Thương tổn tim mạch
• Sốc thần kinh
– Hạ HA và chậm nhịp tim
– Da ấm và khô
• Giảm tưới máu
• Tình trạng thần kinh:
– Mức độ tỉnh táo

24. Các tổn thương của tuỷ sống
• Tổn thương nguyên
phát
– Xảy ra ở thời
điểm chấn thương
– Có thể gây nên
• Ép tuỷ
• Tổn thương trực
tiếp
• Ngăn cản dòng
máu đến tuỷ
• Tổn thương thứ phát
– Xảy ra sau tổn
thương nguyên phát
– Có thể gây nên
• Sưng nề/viêm
• Thiếu máu
• Di chuyển mảnh vỡ

25. • Chấn động tuỷ và giập tuỷ
– Mất tạm thời các chức năng qua trung gian tuỷ
• Chèn ép tuỷ
– Giải ép cần được làm để giảm thiểu tổn thương vĩnh
viễn (có thể có)
• Rách tuỷ
– Tổn thương vĩnh viễn phụ thuộc vào mức độ tàn phá
• Chảy máu
– Có thể gây thiếu máu cục bộ
Các tổn thương của tuỷ sống

26. • Cắt ngang tuỷ
– Hoàn toàn
• Tất cả các bó bị phá vỡ
• Chức năng qua trung gian tuỷ
bên dưới chỗ cắt bị mất vĩnh viễn
• Khẳng định sau 24 h
• Có thể có
– Liệt tứ chi:mất vận động
và/hoặc cảm giác ở
mức tuỷ cổ
– Liệt 2 chân: mất vận
động và/hoặc cảm giác
ở ngực,lưng,cùng
Các tổn thương của tuỷ sống

27. • Cắt ngang tuỷ
– Không hoàn toàn
• Một số bó và chức năng
vẫn còn
• Khả năng hồi phục cao
• Có thể có hội chứng
– Brown-Sequard
– H/c tuỷ trước
– H/c tuỷ trung tâm
Các tổn thương của tuỷ sống

28. Hội chứng Brown Sequard
• Tổn thương tuỷ không hoàn toàn
– Tổn thương một bên tuỷ (cắt
ngang 1 nửa)
– Thường do xuyên thấu hoặc
trật khớp đốt sống
– Tàn phá toàn bộ các bó cùng
bên
– Tiên lượng phục hồi khác nhau

29. Hội chứng Brown Sequard
• Các dấu chứng có thể
– Mất cùng một bên các
chức năng vận động,
cảm nhận vị trí, rung và
sờ
– Mất đối bên cảm nhận
đau và nhiệt
– Rối loạn chức năng bàng
quang và ruột (thường
trong thời gian ngắn)

30. Hội chứng tuỷ trước
• Hội chứng động mạch tuỷ
trước
– ĐM cung cấp máu cho
2/3 trước của tuỷ đến
từ vùng trên của tuỷ
ngực
– Nguyên nhân do mảnh
xương vỡ hoặc chèn ép
ĐM tuỷ trước

31. • Các dấu chứng có thể
– Mất chức năng vận
động và chức năng
cảm giác nhiệt ,châm
kim- ở các mức độ
khác nhau.
– Mất chức năng vận
động và cảm giác đau,
cảm giác nhiệt, cảm
giác sờ.
– Cảm giác vị trí và cảm
giác rung duy trì.
Hội chứng tuỷ trước

32. Hội chứng tuỷ trung tâm
• Thường do sự duỗi quá mức cột
sống cổ
• Các dấu chứng
– Yếu hoặc dị cảm ở tay, cơ
lực bình thường ở chân.
– Rối loạn chức năng bàng
quang ở nhiều mức độ.

33. Hội chứng đuôi ngựa
• Tổn thương các rễ thần kinh
lưng và cùng trong ống tuỷ.
– Thường do gãy xương dưới
mức L2
– Các rối loạn biểu hiện phụ
thuộc vào mức tổn thương.
• Các dấu chứng
– Liệt mềm ở phần thấp của
cơ thể.
– Rối loạn chức năng ruột và
bàng quang.

34. Sốc tuỷ
• Tạm thời mất chức năng tự động của tuỷ ở mức tổn thương
Thường là hậu quả của tổn thương tuỷ cổ hoặc tuỷ ngực cao.
• Các ảnh hưởng có thể thoáng qua và hồi phục sau vài giờ-vài tuần
• Biểu hiện
– Liệt mềm từ ngọn đến vị trí tổn thương.
– Mất chức năng tự động tuỷ
• HA thấp hoặc thấp tương đối
• Giãn mạch
• Mất kiểm soát bàng quang và ruột
• Cương cứng
• Mất điều hoà nhiệt
• Da ấm, hồng và khô dưới vị trí tổn thương
• Nhịp tim tương đối chậm

35. Hội chứng
tăng phản xạ tự động
• Ở bệnh nhân chấn thương tuỷ (thường ở mức cao hơn T-6) sau vài tuần đến vài
tháng
– Là sự thích nghi của hệ thống mạch máu đối với việc mất trương lực
giao cảm
– Làm HA trở lại bình thường
• Biểu hiện
– Tăng HA kịch phát, có thể gây đau đầu dữ dội
– Rối loạn thị lực
– Chảy mồ hôi và đỏ da ở trên mức tổn thương
– Xung huyết mũi
– Buồn nôn
– Chậm nhịp tim
– Căng bàng quang hoặc trực tràng

36. Ảnh hưởng lên các hệ thống
cơ quan khác
• Giảm thông khí vì liệt:
Các cơ liên sườn
Cơ hoành
• Mất cảm giác đau có thể che lấp tổn thương:
– Chấn thương bụng– không có chướng bụng hay
phản ứng thành bụng
– Chấn thương bên dưới

37. Mức độ tổn thương thần kinh
 Tổn thương trên T-1------- liệt tứ chi
 Tổn thương dưới mức T-1-------liệt 2 chân
• Liệt hoàn toàn
• Liệt không hoàn toàn
• Dấu hiệu tổn thương không hoàn toàn có thể là:
Bất kỳ sự nhận cảm nào (bao gồm cả cảm giác vị
trí) or hoặc vận động tự chủ ở phần chi bên dưới.
Duy trì vận động hoặc cảm giác hậu môn (Sacral
sparing)

38. Hình thái
Chấn thương cột sống có thể được mô tả như
• Gãy xương
• Trật khớp gãy xương
• Tổn thương tuỷ sống không có biểu hiện bất thường trên XQ
(SCIWORA)
• Tổn thương xuyên thấu
Các tổn thương có thể vững hoặc không vững
Tất cả các bệnh nhân có biểu hiện tổn thương trên XQ và có
dấu hiệu thần kinh nên được xem như chấn thương CS mất
vững cho tới khi được chứng minh.

39. Xét nghiệm hình ảnh
• Bệnh nhân nào cần XQ cột sống cổ ?
• Hai qui tắc giúp tiếp cận
NEXUS -The National Emergency X- Radiograph
Utilization Study
Qui tắc chụp CS cổ Canada (Canadian C-Spine
rules)

40. Hình ảnh: NEXUS
• Nghiên cứu hồi cứu giúp xác định qui tắc quyết định chụp
XQ CS cổ ở bệnh nhân chấn thương
• Hoffman, N Engl J Med 2000; 343:94-99

41. NEXUS
• Tiêu chuẩn NEXUS:
1. Không có sưng nề ở dọc cột sống, mặt sau
2. Không có dấu hiệu thần kinh khu trú
3. Tỉnh táo (GCS = 15)
4. Không có bằng chứng ngộ độc (thuốc hoặc rượu)
5. Không có tổn thương/đau gây nhầm lẫn

42. NEXUS
• Bất kỳ bênh nhân nào có đủ 5 tiêu chuẩn trên đều được
xem như có nguy cơ thấp về chấn thương CS cổ và như
vậy không cần XQ CS cổ
• Bệnh nhân có ít nhất 1 tiêu chuẩn trên: XQ được chỉ định
ở các tư thế trước –sau, bên và bộc lộ mõm nha

43. Kết quả của nghiên cứu NEXUS
• 34,069 bn được đưa vào nghiên cứu
• 818 bn có tổn thương có ý nghĩa trên XQ CS cổ
• 810 bn được được phát hiện bởi qui tắc
• 8 bn được xác định như có nguy cơ thấp nhưng thực tế có
tổn thương trên XQ

44. NEXUS
• Độ nhạy 99%
• Giá trị dự báo âm tính 99.8%
• Đặc hiệu 12.9%
• Giá trị dự báo dương tính 2.7%
• Nghiên cứu được tiếp nhận tốt

45. Nghiên cứu tiến cứu trong đó bn được
đánh giá 20 dấu hiệu lâm sàng chuẩn
hoá như một tiêu chuẩn cần có để chụp
XQ CS cổ.
Stiell I. JAMA. 2001; 286:1841-1846
Qui tắc Canada về cột sống cổ

46. Các qui tắc như sau…..
1. Có yếu tố nguy cơ cao nào để chụp XQ không?
• Tuổi>65
• Cơ chế chấn thương nguy hiểm
• Dị cảm
Nếu CÓ -> XQ

47. 2. Có bất kỳ yếu tố nguy cơ thấp nào cho phép tiến
hành một số đánh giá cần tới sự vận động?
• Tông vào sau đuôi xe trong tai nạn xe cộ
• Ngồi được ở phòng cấp cứu
• Đi lại được ở bất kỳ lúc nào
• Xuất hiện đau muộn ở cổ
• Không có sưng nề ở dọc CS cổ
NẾU KHÔNG CÓ -> XQ
Các qui tắc như sau…..

48. 3. Bệnh nhân có khả năng tự vận động cổ hay không?
NẾU CÓ -> KHÔNG XQ
Các qui tắc như sau…..
Tải bản FULL (94 trang): https://bit.ly/2QKZl9E
Dự phòng: fb.com/TaiHo123doc.net

49. Kết quả của
nghiên cứu Cananda về CS cổ
• 8,924 bệnh nhân
• Độ nhạy 100 % cho việc phát hiện 151 trường hợp chấn thương
CS cổ quan trọng về lâm sàng
• Độ đặc hiệu 42.5 %
• Được cho là qui tắc có độ nhạy cao trong việc cảnh báo và khu
trú các bệnh nhân chấn thương.
Tải bản FULL (94 trang): https://bit.ly/2QKZl9E
Dự phòng: fb.com/TaiHo123doc.net

50. Qui tắc Canada về CS cổ trong việc cảnh báo và khu trú các bệnh nhân chấn
thương liên quan đến CS cổ.
Qui tắc Canada về CS cổ trong việc cảnh báo và khu trú các bệnh nhân chấn
thương liên quan đến CS cổ.
• Có yếu tố nguy cơ cao nào cần tới XQ không?
• Tuổi>65yrs, hoặc
• Các cơ chế chấn thương nguy hiểm, hoặc
• Dị cảm ở các chi
Có yếu tố nguy cơ thấp khi khám xét vận động?
• Tông sau đuôi xe, hoặc
• Ngồi được trong phòng CC, hoặc
• Đi lại được bất kỳ lúc nào, hoặc
• Xuất hiện đau muộn ở cổ, hoặc
• Không có sưng nề ở dọc CS cổ
Có thể chủ động xoay cổ?
• 450
qua phải hoặc trái
Không XQ
XQ
From Stiell I et al JAMA Oct 2001
KHÔNG
CÓ
CÓ
CÓ
KHÔNG
KHÔNG LÀM ĐƯỢC
4358495