Dokumen tersebut berisi kuesioner yang mencakup pertanyaan-pertanyaan tentang deskripsi lokasi RT, pengurus RT dan RW, lembaga ekonomi, infrastruktur, lingkungan, dan bencana alam di suatu desa.

1. 1
KEMENTERIAN DESA, PDT DAN TRANSMIGRASI
SDGs DESA
KUESIONER RUKUN TETANGGA
P1 DESKRIPSI ENUMERATOR
P101 Nama:
P102 Alamat:
P103 HP/telepon:
P2 DESKRIPSI LOKASI
P201 Provinsi:
P202 Kabupaten/kota:
P203 Kecamatan:
P204 Desa:
P205 RT/RW
P206 Nama ketua RT:
P207 Alamat:
P208 HP/telepon:
P209 Lokasi RT terletak di pulau (sebutkan nama pulau):
1.
2.
3.
4.
5.
P210 Topografi terluas wilayah RT: 1. lereng/puncak 2. Lembah 3. Dataran
P211 Jumlah warga di lereng/puncak (jiwa): ……….
Penanaman/pemeliharaan pepohonan di lahan kritis:
1. Ada, sebagian warga terlibat 2. Ada, warga tidak terlibat 3. Tidak ada kegiatan
P212 Panjang garis pantai (km): ……………
P213 Pemanfaatan laut:
1. Perikanan tangkap: 1. Ada 2. Tidak ada
P214 2. perikanan budidaya: 1. Ada 2. Tidak ada
P215 3. tambak garam: 1. Ada 2. Tidak ada
P216 4. wisata bahari: 1. Ada 2. Tidak ada
P217 5. transportasi umum: 1. Ada 2. Tidak ada
P218 Kondisi mangrove: 1. Seluruhnya baik 2. Sebagian besar baik 3. Sebagian besar buruk
4. Seluruhnya buruk 5. Tidak ada
P219 Penanaman mangrove: 1. Ada, sebagian warga terlibat 2. Ada, warga tidak terlibat 3. Tidak ada kegiatan
P220 Jumlah warga di wilayah pesisir (jiwa) : …………….
P221 Jumlah warga yang tinggal di atas air (jiwa) : …………….
P222 Wilayah desa di dalam hutan (Ha): …………….
P223 Wilayah desa di tepi hutan (Ha): …………….
P224 Fungsi hutan:
1. konservasi (Ha): …………….
2. lindung (Ha): …………….
3. produksi (Ha): …………….
4. hutan desa (Ha): …………….
P225 Jumlah warga yang tinggal di dalam hutan (jiwa) : …………….
P226 Jumlah warga yang tinggal di sekitar hutan (jiwa) : …………….
P227 Ketergantungan warga terhadap hutan: 1. Tinggi 2. Sedang 3. Rendah 4. Tidak tergantung
P228 Reboisasi hutan: 1. Ada, sebagian warga terlibat 2. Ada, warga tidak terlibat 3. Tidak ada kegiatan
P3 DESKRIPSI PENGURUS RW
P301 Nama Ketua RW (dan foto):
P302 NIK Ketua RW:
P303 HP/telepon:
P304 Menjabat Ketua RW sejak tahun:

2. 2
P305 Nama Sekretaris RW:
P306 NIK Sekretaris RW:
P307 HP/telepon:
P308 Menjabat Sekretaris RW sejak tahun:
P309 Nama Bendahara RW:
P310 NIK Bendahara RW:
P311 HP/telepon:
P312 Menjabat Bendahara RW sejak tahun:
P4 DESKRIPSI PENGURUS RT
P401 Nama Ketua RT (dan foto):
P402 NIK Ketua RT:
P403 HP/telepon:
P404 Menjabat Ketua RT sejak tahun:
P405 Nama Sekretaris RT:
P406 NIK Sekretaris RT:
P407 HP/telepon:
P408 Menjabat Sekretaris RT sejak tahun:
P409 Nama Bendahara RT:
P410 NIK Bendahara RT:
P411 HP/telepon:
P412 Menjabat Bendahara RT sejak tahun:
P5 LEMBAGA EKONOMI
P501 Agen pengerahan TKI ke luar negeri:
1. Jumlah (perusahaan):
2. Jumlah (orang):
P502 Industri menurut bahan baku utama
Jenis industri Jumlah industri kecil
dan rumah tangga
(pekerja di bawah 20
orang)
Jumlah industri
sedang dan
besar
Jumlah
manajemen
(orang)
Jumlah
pekerja
(orang)
1. Industri barang dari kulit (tas, sepatu,
sandal, dll)
2. Industri barang dari kayu (meja, kursi,
lemari, dll)
3. Industri barang dari logam mulia atau
bahan logam (perabot, perhiasan, dll)
4. industri logam berat
5. industry barang dari kain (tenun, konveksi,
dll)
6. Industri gerabah/ keramik/ batu (porselen,
keramik, tegel, dll)
7. Industri genteng dan batu bata
8. Industri anyaman dari rotan/ bambu/
rumput/ pandan, dll
9. Industri makanan dan minuman
(pengolahan dan pengawetan daging, ikan,
buah-buahan, minyak dan lemak, susu dan
makanan dari susu, dll)
10. industri tembakau
11. industri lainnya 1, tuliskan: ……………..
12. industri lainnya 2, tuliskan: ……………..
13. industri lainnya 3, tuliskan: ……………..
P503 Tata ruang industri;
1. Jumlah sentra industri: …………….
2. Jumlah Lingkungan Industri Kecil (LIK) : …………….

3. 3
3. Jumlah Perkampungan Industri Kecil (PIK) : …………….
P504 Keberadaan pub/diskotik/tempat karaoke: 1. Ada 2. Tidak Ada, terdekat ……. km
P505 Pangkalan minyak tanah dan LPG:
1. Keberadaan pangkalan/agen/penjual minyak tanah (termasuk penjual minyak tanah keliling): 1. Ada 2. Tidak ada
2. Keberadaan pangkalan/agen/penjual LPG (warung, toko, supermarket, penjual gas keliling): 1. Ada 2. Tidak ada
P506 Keberadaan koperasi:
1. Jumlah KUD: ………
2. Jumlah KUD yang membeli/menjual hasil/produksi pertanian: ………
3. Jumlah KUD yang menyediakan Kredit Usaha: ………
4. Jumlah KUD yang melakukan kegiatan lainnya: ………
5. Jumlah Koperasi Industri Kecil dan Kerajinan Rakyat (Kopinkra)/Usaha mikro: ………
6. Jumlah Koperasi Simpan Pinjam (Kospin) : ………
7. Jumlah Koperasi Serba usaha: ………
8. Jumlah koperasi lainnya : ………
P507 Kios sarana produksi petani/nelayan:
1. Milik KUD (unit) : ………
2. Milik Bumdes (unit) : ………
3. Milik selain KUD dan Bumdes: ………
P508 Sarana ekonomi yang tersedia
Jenis Jumlah Kondisi:
1. Baik
2. Buruk
3. Tidak berfungsi
4. Tidak ada
Jika Tidak Ada,
jarak ke sarana
terdekat (km)
Kemudahan untuk
mencapai:
1. Sangat mudah
2. Mudah 3. Sulit
4. Sangat sulit
1. Kelompok pertokoan (minimal 10 toko dan
mengelompok dalam satu lokasi)
2. Pasar dengan bangunan permanen
(memiliki atap, lantai, dan dinding)
3. Pasar dengan bangunan semi permanen
(memiliki atap dan lantai, tanpa dinding)
4. Pasar tanpa bangunan (misalnya: pasar
subuh, pasar terapung, dll.)
5. Jumlah minimarket/swalayan (tempat
usaha di bangunan tetap untuk menjual
berbagai jenis barang secara eceran dengan
label harga, sistem pelayanan mandiri, luas
lantai < 400 m2)
6. Toko/warung kelontong (tempat usaha di
bangunan tetap untuk menjual berbagai jenis
barang keperluan sehari-hari secara eceran,
tanpa ada sistem pelayanan mandiri)
7. Toko/warung kelontong yang menjual
bahan pangan (sembako)
8. Restoran/rumah makan (usaha pangan
siap saji di bangunan tetap, pembeli
biasanya dikenai pajak)
9. Warung/kedai makanan minuman (usaha
pangan siap saji di bangunan tetap, pembeli
biasanya tidak dikenai pajak)
10. Hotel (menyediakan jasa akomodasi dan
ada restoran, penginapan dengan izin usaha
sebagai hotel)
11. Penginapan: hostel/motel/losmen/wisma
(menyediakan akomodasi, penginapan
dengan izin usaha bukan sebagai hotel)
12. Bengkel mobil/motor
13. SalonKecantikan
14. Agen Tiket/Travel/Biro Perjalanan

4. 4
15. Bank BRI
16. Agen BRI
17. Bank BNI
18. Agen BNI
19. Bank Mandiri
20. Agen Mandiri
21. BPD
22. Agen BPD
23. Bank umum pemerintah lainnya
24. Bank BNI
25. Agen BNI
26. Bank Mandiri
27. Agen Mandiri
28. Bank BCA
29. Bank CIMB-Niaga/Maybank
30. Bank Sinarmas
31. Bank Permata
32. Bank swasta lainnya
33. BPR (Bank Perkreditan Rakyat)
34. Baitul Maal Wa Tamwil (BMT)
35. Pegadaian
36. Anjungan Tunai Mandiri (ATM)
37. Sarana ekonomi lain
P509 Fasilitas kredit
1. Kredit Usaha Rakyat (KUR): 1. Ada 2. Tidak
2. Kredit Ketahanan Pangan dan Energi (KKP-E) : 1. Ada 2. Tidak
3. Kredit Usaha Kecil (KUK) : 1. Ada 2. Tidak
4. Kelompok Usaha Bersama (KUBE) : 1. Ada 2. Tidak
P6 INFRASTRUKTUR
P601 Penerangan di jalan utama
1. listrik diusahakan pemerintah 2. Listrik diusahakan non pemerintah 3. Non listrik 4. Tidak ada
P602 Prasarana transportasi antar RT:
1. darat 2. Air 3. Darat dan air 4. Udara
P603 Panjang jalan (km)
1. Jalan aspal : ….. 4. Jalan papan di atas air : …..
2. Jalan diperkeras (kerikil, batu, dll) : ….. 5. Jalan setapak : …..
3. Jalan tanah : ….. 6. Jalan lainnya : …..
P604 Jalan darat dapat dilalui kendaraan bermotor roda 4 atau lebih:
1. sepanjang tahun 3. selama musim kemarau
2. sepanjang tahun kecuali saat tertentu (ketika hujan, pasang, dll) 4. tidak dapat dilalui sepanjang tahun
P605 Keberadaan angkutan umum
1. Trayek angkutan umum: 1. Trayek tetap 2. Tanpa trayek tetap 3. Tidak ada angkutan umum
2. Operasional angkutan umum: 1. Setiap hari 2. Tidak setiap hari
3. Jam operasi angkutan umum: 1. Siang dan malam hari 4. Hanya siang hari
P606 Dermaga laut/sungai
1. Ada, kondisi baik 2. Ada, kondisi buruk 3. Ada, tidak dapat berfungsi 4. Tidak ada
P607 Sinyal HP
1. Jumlah menara Base Transceiver Station (BTS): …………….
2. Operator layanan komunikasi telepon seluler/handphone yang menjangkau wilayah:
Operator Sinyal di sebagian besar wilayah:
1. Sinyal sangat kuat
2. Sinyal kuat
3. Sinyal lemah
4. Tidak ada sinyal
Sinyal internet:
1. 4G/LTE
2. 3G/H/H+/EVDO
3. 2.5G/E/GPRS
4. Tidak ada sinyal internet
1. Telkomsel/Halo/Loop/As
2. Indosat
3. XL/Axis

5. 5
4. Hutchison 3
5. PSN ByRU
6. Smartfren
7. Bakrie Telecom
P608 1. Kantor pos/pos pembantu/rumah pos: 1. Beroperasi 2. Jarang beroperasi 3. Tidak beroperasi 4. Tidak ada
2. Layanan pos keliling: 1. Ada 2. Tidak ada
3. Perusahaan/agen jasa ekspedisi (pengiriman barang/dokumen) swasta:
1. Beroperasi 2. Jarang beroperasi 3. Tidak beroperasi 4. Tidak ada
P609 Program/siaran TV/radio yang diterima
Program/siaran TV
dan radio
Apakah dapat diterima ?
1. Ya 2. Tidak
Jika program/siaran dapat diterima, apakah harus menggunakan
parabola/TV kabel ?
1. Ya 2. Tidak
1. TVRI
2. TVRI Daerah
3. TV swasta
4. TV luar negeri
5. RRI
6. RRI Daerah
7. Radio swasta
8. Radio komunitas
P610 1. Jumlah lokasi permukiman liar: …………
2. Jumlah fasilitas umum/fasilitas sosial yang ditinggali penduduk:
1. Pasar: ……… 4. Kolong jembatan: ………
2. Stasiun: ……… 5. Pelabuhan: ………
3. Terminal: ………
P611 Jumlah lokasi permukiman khusus
1. permukiman/perumahan mewah: ………
2. apartemen: ………
3. rumah susun: ………
4. sekolah berasrama (boarding school): : ………
5. kos-kosan: ………
6. asrama/barak militer
7. LP/Rutan: ………
P7 LINGKUNGAN DAN BENCANA ALAM
P701 Luas lahan menurut jenis penggunaan lahan (Ha)
1. Lahan sawah irigasi : ………………….
2. Lahan sawah non irigasi (tadah hujan, pasang surut, rawa, dll) : ………………….
3. Kebun : ………………….
4. Huma/ladang : ………………….
5. Tambak : ………………….
6. Kolam/tebat/empang : ………………….
7. Lahan gembala ternak : ………………….
8. Lahan perusahaan perkebunan : ………………….
9. Areal hutan : ………………….
10. Lahan pertanian non sawah lainnya : ………………….
11. Lahan pertambangan : ………………….
12. Lahan perumahan : ………………….
13. Lahan perkantoran : ………………….
14. Lahan pertokoan : ………………….
15. Lahan industri : ………………….
16. Fasilitas umum (lapangan, prasarana umum, jalan, dermaga, dll) : ………………….
17. Lahan lainnya : ………………….
P702 Nama sungai yang melintasi:
1. ……………………………….. 2. ……………………………….. 3. ………………………………..
P703 Nama danau/waduk/situ:
1. ……………………………….. 2. ……………………………….. 3. ………………………………..
P704 Jumlah mata air: ………………

6. 6
P705 Jumlah embung: ………………
P706 Penggunaan sungai, saluran irigasi, danau/waduk/bendungan, dan embung
No Jenis
Penggunaan
Sungai Saluran Irigasi Danau/ waduk/ situ/
bendungan
Embung
1.
Digunakan
2. Tidak
digunakan
3. Tidak
ada
1.
Kondisi
Baik
2.
Tercemar
3. Tidak
ada
1.
Digunakan
2. Tidak
digunakan
3. Tidak
ada
1.
Kondisi
Baik
2.
Rusak
3.
Tidak
ada
1.
Digunakan
2. Tidak
digunakan
3. Tidak
ada
1.
Kondisi
Baik
2.
Tercemar
3. Tidak
ada
1.
Digunakan
2. Tidak
digunakan
3. Tidak
ada
1.
Kondisi
Baik
2.
Rusak
3.
Tidak
ada
1 Mandi/cuci
2 Sumber air
minum/
masak
3 Bahan baku
air minum
4 Pengairan/
irigasi lahan
pertanian
5 Pariwisata
(komersial)
6 Perikanan
7 Transportasi
8 Pembangkit
listrik
9 Industri/
pabrik
10 Lainnya
P707 Jika ada pencemaran sungai/waduk/situ/bendungan:
1. Sumber limbah dari:
a. pabrik/ industry/ usaha : 1. Ya 2. Tidak
b. rumah tangga: 1. Ya 2. Tidak
c. lainnya: 1. Ya 2. Tidak
2. Sumber limbah berlokasi di: 1. Dalam RT 2. Dalam RW 3. Dalam desa 4. Luar desa
P709 Pencemaran/polusi setahun terakhir
Lingkungan Pencemaran:
1.Ada 2.Tidak
Sumber pencemaran:
1. Pabrik/6ndustry/usaha
2. Rumah tangga
3. Lainnya
Lokasi limbah:
1. dalam RT 2. Dalam RW
3. dalam desa 4. Luar desa
Pengaduan warga
1. Ada 2. Tidak
1. Air
2. Tanah
3. Udara
P710 Pengolahan/daur ulang sampah/limbah:
1. Ada, sebagian warga terlibat 2. Ada, warga tidak terlibat 3. Tidak ada kegiatan
P711 Kebiasaan masyarakat membakar ladang/kebun di desa/kelurahan untuk proses usaha pertanian:
1. Ada 2. Tidak ada
P712 Keberadaan lokasi penggalian Golongan C (misalnya: batu kali, pasir, kapur, kaolin, pasir kuarsa, tanah liat, dll.):
1. Ada 2. Tidak ada
P713 Bencana alam setahun terakhir
Bencana alam Kejadian:
1. Ada 2. Tidak
Banyak kejadian
(jumlah)
Korban jiwa
(jiwa)
Pengungsi
(jiwa)
Warga terdampak
(jiwa)
1. Tanah longsor
2. Banjir
3. Banjir bandang
4. Gempa bumi
5. Tsunami

7. 7
6. Gelombang
pasar laut
7. Angin puyuh/
putting beliung/
topan
8. Gunung meletus
9. Kebakaran
hutan/lahan
10. Kekeringan
(lahan)
P714 Fasilitas/upaya antisipasi/mitigasi bencana alam:
1. Sistem peringatan dini bencana alam: 1. Ada 2. Tidak ada
2. Sistem peringatan dini khusus tsunami: 1. Bukan wilayah potensi tsunami 2. Ada 3. Tidak ada
3. Perlengkapan keselamatan (perahu karet, tenda, masker, dll.): 1. Ada 2. Tidak ada
4. Rambu–rambu dan jalur evakuasi bencana: 1. Ada 2. Tidak ada
5. Pembuatan/perawatan/normalisasi: sungai, kanal, tanggul, parit, drainase, waduk, pantai, dll: 1. Ada 2. Tidak ada
P8 PENDIDIKAN
P801 Keberadaan sarana pendidikan
Jenjang Nama Pemilik:
1. Negeri
2. swasta
Kondisi
bangunan
1. Layak
2. Rusak
Guru
(jiwa)
Murid
(jiwa)
Pegawai
lain (jiwa)
1. Pos PAUD 1.
2.
3.
4.
5.
2. TK/RA/BA 1.
2.
3.
4.
5.
3. SD/Mi 1.
2.
3.
4.
5.
4. SDLB 1.
2.
3.
5. SMP/MTs 1.
2.
3.
6. SMPLB 1.
2.
3.
7. SMU/MA 1.
2.
3.
8. SMK 1.
2.
3.
9. SMALB 1.
2.
3.
10. Akademi/ 1.

8. 8
perguruan tinggi 2.
3.
11. Pesantren 1.
2.
3.
12. Madrasah diniyah 1.
2.
3.
13. Seminari/
sejenisnya
1.
2.
3.
14. Sekolah agama
lainnya
1.
2.
3.
15. Kegiatan
pemberantasan buta
aksara/keaksaraan
fungsional (KF)
1.
2.
3.
16. Kegiatan Kejar
Paket A
1.
2.
3.
17. Kegiatan Kejar
Paket B
1.
2.
3.
18. Kegiatan Kejar
Paket C
1.
2.
3.
19. Kelompok
bermain/ play group
1.
2.
3.
20. Tempat penitipan
anak
1.
2.
3.
21. Taman Pendidikan
Alquran
1.
2.
3.
22. Kursus bahasa
asing
1.
2.
3.
23. Kursus komputer 1.
2.
3.
24. Kursus menjahit/
tata busana
1.
2.
3.
25. Kursus kecantikan 1.
2.
3.
26. Kursus montir
mobil/motor
1.
2.
3.
27. Kursus menyetir 1.
2.
3.
28. Kursus elektronika 1.
2.
3.

9. 9
29. Kursus memasak/
tataboga
1.
2.
3.
30. Kursus mengetik 1.
2.
3.
31. Kursus akuntansi 1.
2.
3.
32. Kursus lainnya 1.
2.
3.
P802 Perpustakaan atau taman bacaan: 1. Ada 2. Tidak ada
P9 KESEHATAN
P901 Keberadaan sarana kesehatan
Jenjang Nama Pemilik:
1. Negeri
2. swasta
Dokter
(jiwa)
Bidan
(jiwa)
Tenaga
Kesehatan
(jiwa)
Pegawai
lain (jiwa)
1. Rumah sakit 1.
2.
3.
2. Rumah sakit
bersalin
1.
2.
3.
3. Puskesmas
dengan rawat inap
1.
4. Puskesmas tanpa
rawat inap
1.
5. Puskesmas
pembantu
1.
2.
6. Poliklinik/ balai
pengobatan
1.
2.
3.
7. Tempat praktik
dokter
1.
2.
3.
8. Rumah bersalin 1.
2.
3.
9. Tempat praktik
bidan
1.
2.
3.
10. Poskesdes 1.
2.
3.
11. Polindes 1.
2.
3.
12. Apotik 1.
2.
3.
13. Toko khusus obat/
jamu
1.
2.
3.
14. Posyandu 1.
2.

10. 10
3.
15. Posbindu 1.
2.
3.
16. Tempat praktik
dukun bayi/ dukun
bersalin/ paraji
1.
2.
3.
P902 Kejadian luar biasa dan penyakit setahun terakhir
Jenis Kejadian:
1. Ada 2. Tidak ada
Jumlah penderita Jumlah meninggal
1. Muntaber/diare
2. Demam berdarah
3. Campak
4. Malaria
5. Flu burung/SARS
6. Covid-19
7. Hepatitis B
8. Hepatitis E
9. Difteri
10. Chikungunya
11. Leptospirosis
12. Kolera
13. Gizi buruk (marasmus
dan kwasiorkor)
14. Lainnya
P10 AGAMA SOSIAL BUDAYA
P1001 Jumlah warga peserta jaminan sosial kesehatan (jiwa ): …………
P1002 Jumlah warga peserta jaminan sosial ketenagakerjaan (jiwa ): …………
P1003 Tempat ibadah (jumlah)
1. Masjid : ……… 6. Pura : ………
2. Musala/surau/langgar : ……… 7. Wihara : ………
3. Gereja Kristen : ……… 8. Kelenteng : ………
4. Gereja Katolik : ……… 9. Kelenteng : ………
5. Kapel : ……… 10. Lainnya : ………
P1004 Keberadaan lembaga keagamaan
Nama
Jumlah
pengurus
(jiwa)
Jumlah
anggota
(jiwa)
Fasilitas
1. Ada, baik
2. Ada, rusak sedang
3. Ada, rusak parah
4. Tidak ada
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
P1005 Situs cagar budaya (sebutkan)
1. ………………………… 2. ………………………… 3. …………………………
P1006 Keberadaan suku terasing
1. perkiraan jumlah keluarga: ………
2. perkiraan jumlah jiwa: ………
P1007 Ruang publik terbuka yang peruntukan utamanya sebagai tempat bagi warga desa/kelurahan untuk bersantai/ bermain

11. 11
tanpa perlu membayar (misalnya: lapangan terbuka/alun–alun, taman, dll.):
1. Ada, dikelola 2. Ada, tidak dikelola 3. Tidak ada
P1008 Nama kearifan lokal /adat (tuliskan):
1. kehamilan :………………………..........……………… 5. Perkawinan :……...………………………………………
2. kelahiran :……………………………………………… 6. Kehidupan warga :………………………..........………………
3. Pekerjaan/pencaharian :………………………………. 7. Kematian :………………………..........………………
4. Alam/lingkungan hidup :……………………………….
P1009 Jumlah jenis lembaga kemasyarakatan desa
Nama
Jumlah
kelompok/
lembaga
Jumlah
pengurus
(jiwa)
Jumlah
anggota (jiwa)
Fasilitas
1. Ada, baik
2. Ada, rusak sedang
3. Ada, rusak parah
4. Tidak ada
1. kelompok tani
2. masyarakat (pokmas)
3. pengelola air
4. musik
5. musik tradisional/etnis
6. tari
7. tari tradisional/etnis
8. lukis
9. drama
10. fotografi
11. kesenian lainnya
12. sepakbola
13. bola voli
14. bulu tangkis
15. bola basket
16. tenis lapangan
17. tenis meja
18. futsal
19. renang
20. bela diri
21. biliar
22. fitness/aerobik
23. olah raga lainnya
P11 KEAMANAN
P1101 Kejadian perkelahian massal setahun terakhir
Jenis Penyebab
utama
(KODE)
Jumlah
kejadian
Korban
luka-luka
(jiwa)
Korban
tewas
(jiwa)
Penyelesaian
1. Ya, semuanya
2. Ya, sebagian
3. Tidak
Pihak
pendamai
utama
(KODE)
1. antar kelompok masyarakat
2. kelompok masyarakat antar desa
3. kelompok masyarakat dengan
aparat keamanan
4. kelompok masyarakat dengan
aparat pemerintah
5. antar aparat keamanan
6. antar aparat pemerintah
5. pelajar/ mahasiswa
6. antar suku
7. lainnya
KODE PENYEBAB UTAMA
1. harta
2. kekuasaan
KODE PIHAK PENDAMAI UTAMA
1. aparat keamanan
2. aparat pemerintah desa

12. 12
3. asmara
4. ideologi
5. agama/kepercayaan
6. keramaian (olah raga, hiburan, dll)
7. ketidakpuasan atas kebijakan/ pelayanan
8. lainnya
3. aparat pemerintah daerah
4. tokoh masyarakat
5. tokoh agama
6. lainnya
7. tidak ada
P1102 Tindak kejahatan yang terjadi di desa selama setahun terakhir
Jenis kejahatan Jumlah
kasus
Jumlah kasus
selesai ditangani
Jumlah kasus tidak
bisa ditangani
Korban luka-luka
(jiwa)
Korban
tewas (jiwa)
1. Pencurian
2. Pencurian dengan
kekerasan
3. Penipuan/ penggelapan
4. Penganiayaan
5. Pembakaran
6. Perkosaan/ kejahatan
terhadap kesusilaan
7. Penyalahgunaan/
peredaran narkoba
Perjudian
Pembunuhan
Perdagangan orang
(trafficking)
Korupsi
Lainnya
P1103 Kegiatan warga untuk menjaga keamanan lingkungan selama setahun terakhir:
1. Jumlah kegiatan pembangunan/pemeliharaan pos keamanan lingkungan : ………………
2. Jumlah kegiatan pembentukan/pengaturan regu keamanan: ………………
3. jumlah anggota hansip/linmas yang ditambahkan (jiwa) : ………………
d. Pelaporan tamu yang menginap lebih dari 24 jam ke aparat lingkungan: 1. Ya 2. Tidak
e. Pengaktifan sistem keamanan lingkungan berasal dari inisiatif warga: 1. Ya 2. Tidak
P1104 Jumlah anggota linmas/hansip (jiwa): …………
P1105 1. Jumlah pos polisi (termasuk kantor polisi):
1. yang digunakan (unit): ……
2. yang tidak digunakan (unit): ……
2. Jika tidak ada pos polisi, perkiraan jarak ke pos polisi (termasuk kantor polisi) terdekat (km): ……..
3. Kemudahan untuk mencapai pos polisi (termasuk kantor polisi) terdekat: 1. Sangat mudah 2. Mudah 3.Sulit
P1106 Jumlah korban bunuh diri (termasuk percobaan bunuh diri) yang terjadi selama setahun terakhir (jiwa): ………..
P1107 1. Jumlah lokasi berkumpul/mangkal anak jalanan (selain rumah singgah): ……..
2. Jumlah tempat mangkal gelandangan/pengemis: ………
P1108 Jumlah lokalisasi/lokasi/tempat mangkal Pekerja Seks Komersial (PSK): ………….