Keluarga Desa

Design By Juan Nott – PLD Sumedang Utara – Sumedang – Jawa Barat
KUESIONER UNTUK KELUARGA
(RUMAH TANGGA)
FORMULIR DICETAK SEJUMLAH KARTU KELUARGA DALAM DESA
NOMOR KARTU KELUARGA : _______________________________
NAMA KEPALA KELUARGA : _______________________________
ALAMAT DUSUN : _______________________________
DESA : _______________________________
KECAMATAN : _______________________________
KABUPATEN : _______________________________
NAMA ENUMERATOR / PETUGAS PENDATA & PENGINPUT KE APLIKASI
ANDROID SDGs DESA :
JABATAN DALAM POKJA PENDATAAN DESA :
TANDA TANGAN :

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
P414 Fasilitas buang air besar 1. Jamban sendiri 3. Jamban umum
2. Jamban bersama/tetangga 4. Lainnya
P413 Sumber air mandi terbanyak dari: 1. Ledeng/perpipaan berbayar/air isi ulang/kemasan 4. Sungai, danau, embung
2. Perpipaan 5. Tadah air hujan
3. Mata air/ sumu 6. Lainnya
P411 Tempat pembuangan sampah 1. Tidak ada 4. Tempat sampah
2. Di kebun/sungai/drainase 5. Tempat sampah diangkut reguler
3. Dibakar
P412 Fasilitas MCK 1. Sendiri 3. MCK umum
2. Berkelompok/tetangga 4. Tidak ada
P409 Energi untuk memasak 1. Gas kota/LPG/biogas (ke P407) 3. Kayu bakar
2. Minyak tanah/batu bara (ke P407) 4. Lainnya (ke P407)
P410 Jika menggunakan kayu bakar untuk memasak, sumber kayu bakar
1. pembelian 3. Diambil di luar/bukan hutan
2. Diambil dari hutan 4. lainnnya
P407 Atap 1. Genteng 2. Kayu/Jerami 3. Lainnya
P408 Penerangan rumah 1. Listrik PLN 3. Lampu minyak/lilin 5. Tidak ada
2. Listrik non PLN 4. Sumber penerangan lainnya
P405 Dinding sebagian besar rumah 1. Semen/beton/kayu berkualitas tinggi 3. Lainnya
2. Kayu berkualitas rendah/bamboo
P406 Jendela 1. Ada, berfungsi 2. Ada, tidak berfungsi 3. Tidak ada
P403 1. Luas lantai tempat tinggal
2. Luas lahan tempat tinggal
….. (m2)
….. (m2)
P404 Jenis lantai tempat tinggal terluas 1. Marmer/granit 5. Kayu/papan kualitas tinggi 9. Bambu
2. Keramik 6. Semen/bata merah 10. Lainnya
3. Parket/vinil/permadani 7. Bambu
4. Ubin/tegel/teraso 8. Kayu/papan kualitas rendah
P4 PERMUKIMAN
P401 Tempat tinggal yang ditempati 1. Milik sendiri
2. Kontrak/Sewa
Mil
ik
3. Bebas Sewa 5. Dinas
4. Dipinjami 6. Lainnya
P402 Status lahan tempa tinggal yang ditempati 1. Milik sendiri 2. orang lain 3. Tanah negara 4. Lainnya
P301 Nomor KK
P302 NIK Kepala Keluarga
P209 Nomor telepon kabel/rumah
P3 DESKRIPSI KELUARGA
P207 Alamat
P208 Nomor HP
P205 RT/RW
P206 Nama
P203 Kecamatan
P204 Desa
P201 Provinsi
P202 Kabupaten/kota
P103 HP/telepon
P2 DESKRIPSI LOKASI
P101 Nama
P102 Alamat
KEMENTERIAN DESA, PDT DAN TRANSMIGRASI
SDGs DESA
KUESIONER RUMAH TANGGA (KELUARGA)
P1 DESKRIPSI ENUMERATOR

:
:
:
:
:
:
No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
No
1
2
3
4
5
Waktu
Tempuh
Sekali jalan
(jam)
1
2
3
1. Mudah
2. Sulit
Lokasi pekerjaan utama
Lahan pertanian yang sedang
diusahakan
Sekolah
1. Darat
2. Air
3. Udara
1. Ya
2. Tidak
No Tujuan
P424 Akses Prasarana dan Sarana Transportasi
Jenis Transportasi
terlama :
Penggunaan
transportasi umum :
Kemudahan :
Biaya Sekali
Jalan (Rp)
Dukun
Kemudahan :
1. Mudah
2. Sulit
Dokter spesialis
Dokter umum
Bidan
Tenaga kesehatan
Fasilitas Jarak (km) Waktu Tempuh (jam)
Toko obat
P423 Akses tenaga kesehatan terdekat
Posyandu
Apotik
Poskesdes
Rumah sakit
Rumah sakit bersalin
Poliklinik
Puskesmas
P422 Akses Fasilitas Kesehatan terdekat
Fasilitas Jarak (km) Waktu Tempuh (jam) Kemudahan :
1. Mudah
2. Sulit
Puskesmas pembantu/pustu
Polindes
Pendidikan keagamaan lain
Pesantren
SMA/MA atau sederajat
Kemudahan :
1. Mudah
2. Sulit
PAUD
TK/RA
SD/MI atau sederajat
SMP/MTs atau sederajat
Fasilitas Jarak (km) Waktu Tempuh (jam)
Perguruan tinggi
Seminari
P420 Secara keseluruhan kondisi rumah
P421 Akses Pendidikan terdekat
P418 Rumah di bantaran sungai 1. Ya 2. Tidak
P419 Rumah di lereng bukit/gunung 1. Ya 2. Tidak
P416 Tempat pembuangan limbah cair 1. tangki/instalasi pengelolaan limbah 3. lubang di tanah
2. sawah/kolam/sungai/drainase/laut 4. lainnya
P417 Rumah berada di bawah
SUTET/SUTT/SUTTAS
1. Ya 2. Tidak
P415 Sumber air minum terbanyak dari 1. Ledeng/perpipaan berbayar/air isi ulang/kemasan 4. Tadah air hujan
2. Mata air/perpipaan/sumur 5. Lainnya
3. Sungai, danau, embung

4
5
6
P425 Pemanfaat/penerima program pemerintah :
1. BLT Dana Desa : 1. Ya 2. Tidak
2. Program Keluarga Harapan/PKH : 1. Ya 2. Tidak
3. Bantuan Sosial Tunai/BST : 1. Ya 2. Tidak
4. Bantuan Presiden/Banpres : 1. Ya 2. Tidak
5. Bantuan UMKM : 1. Ya 2. Tidak
6. Bantuan untuk pekerja : 1. Ya 2. Tidak
7. Bantuan pendidikan anak : 1. Ya 2. Tidak
Berapa rata-rata pengeluaran satu keluarga dalam sebulan (Rupiah) ?
8. Lainnya : 1. Ya 2. Tidak
Berapa jumlah anggota keluarga yang menggunakan transportasi umum dalam sebulan terakhir?
Berapa jumlah anggota keluarga yang menggunakan transportasi umum pada bulan sebelumnya?
Beribadah mingguan/ bulanan/
tahunan
Berobat
Rekreasi terdekat

Design By Juan Nott – PLD Sumedang Utara – Sumedang – Jawa Barat
KUESIONER UNTUK INDIVIDU
FORMULIR DICETAK SEJUMLAH ANGGOTA KARTU KELUARGA/JUMLAH PENDUDUK/JIWA DALAM DESA
NOMOR KARTU KELUARGA : _______________________________
NAMA KEPALA KELUARGA : _______________________________
ALAMAT DUSUN : _______________________________
DESA : _______________________________
KECAMATAN : _______________________________
KABUPATEN : _______________________________
NAMA ENUMERATOR / PETUGAS PENDATA & PENGINPUT KE APLIKASI
ANDROID SDGs DESA :
JABATAN DALAM POKJA PENDATAAN DESA :
TANDA TANGAN :

P101 Nomor Kartu Keluarga:
Usia :
Apakah Aktif menggunakan Internet sebulan terakhir :
9 Lada kg
8 Kelapa ton
7 Kakao ton
6 Kopi kg
5 Kelapa sawit ton
4 Karet ton
3
Hortikultura (buah-buahan, sayur-sayuran, tanaman hias, tanaman
obat-obatan, dll)
kg
2 Palawija (jagung, kacang-kacangan, ubi-ubian, dll) ton
P204 Penghasilan setahun terakhir dari (Rp):
No Sumber Penghasilan Volume Penghasilan
Setahun (Rp)
Diekspor
1. Semua
2. Sebagian besar
3. tidak
Jumlah Satuan
1 Padi ton
P201 Kondisi pekerjaan: 1. bersekolah 2. Ibu rumah tangga 3. Tidak bekerja
4. Sedang mencari pekerjaan 5. bekerja
P202 Pekerjaan utama: 1. Petani pemilik lahan 2. Petani penyewa 3. Buruh tani 4. Nelayan pemilik kapal/perahu 5. Nelayan penyewa
perahu/kapal 6. Buruh nelayan 7. Guru 8. Guru Agama 9. Pedagang 10. Pengolahan/industri
11. PNS 12. TNI 13. Perangkat desa 14. Pegawai kantor desa
15. TKI 16. lainnya
P203 Jaminan sosial ketenagakerjaan: 1. Peserta 2. Bukan peserta
P116 Alamat Instagram pribadi:
P2 DESKRIPSI PEKERJAAN
P113 Alamat email pribadi:
P114 Alamat Facebook pribadi:
P115 Alamat Twitter pribadi:
P110 Warganegara: 1. WNI 2. WNA
P111 Nomor HP:
P112 Nomor untuk Whatsapp:
P107 Status pernikahan: 1. Kawin 2. Tidak kawin 3. Duda/janda
P108 Agama: 1. Islam 2. Kristen 3. Katolik 4.
P109 Suku bangsa (tuliskan):
P104 Jenis kelamin: 1. Laki-laki 2. Perempuan
P105 Tempat lahir:
P106 Tanggal Lahir:
No RT/ RW :
P102 NIK:
P103 Nama:
SDGs DESA
KUESIONER INDIVIDU
P1 DESKRIPSI INDIVIDU

P4 DESKRIPSI KESEHATAN
P401 Penyakit yang diderita setahun terakhir
1. Muntaber/diare: 1. Ya 2. Tidak 11. Leptospirosis: 1. Ya 2. Tidak
2. Demam berdarah: 1. Ya 2. Tidak 12. Kolera: 1. Ya 2. Tidak
3. Campak: 1. Ya 2. Tidak 13. Gizi buruk (marasmus dan kwasiorkor): 1. Ya 2. Tidak
4. Malaria: 1. Ya 2. Tidak 14. Jantung: 1. Ya 2. Tidak
5. Flu burung/SARS: 1. Ya 2. Tidak 15. TBC paru-paru: 1. Ya 2. Tidak
6. Covid-19: 1. Ya 2. Tidak 16. Kanker: 1. Ya 2. Tidak
7. Hepatitis B: 1. Ya 2. Tidak 17. Diabetes/kencing manis/ gula: 1. Ya 2. Tidak
8. Hepatitis E: 1. Ya 2. Tidak 18. Lumpuh: 1. Ya 2. Tidak
9. Difteri: 1. Ya 2. Tidak 19. Lainnya: 1. Ya 2. Tidak
10. Chikungunya: 1. Ya 2. Tidak
44 Lainnya bulan
43 Sumbangan (dari keluarga, dari pemerintah) bulan
42 TKI di luar negeri bulan
41 PNS bulan
40 TNI bulan
39 Karyawan tidak tetap bulan
38 Karyawan tetap bulan
37 Lainnya bulan
36 Jasa di luar pertanian bulan
35 Komunikasi bulan
34 Pergudangan bulan
33 Angkutan bulan
32 Warung dan rumah makan bulan
31 Perdagangan bulan
30 Industri pengolahan bulan
29 Industri kerajinan bulan
28 Pertambangan dan penggalian kg
27 Jasa pertanian (sewa traktor, penggilingan, dll) hari
26 Penangkaran satwa liar (arwana, buaya, dll) ekor
25 Penangkapan satwa liar (babi, ayam hutan, kijang, dll) ekor
24 Pemungutan hasil hutan (madu, gaharu, buah- buahan, kayu bakar,
rotan, dll)
kg
23 Budidaya tanaman kehutanan (jati, mahoni, sengon, dll) batang
22 Bambu batang
21 Perikanan budidaya (termasuk biota lainnya) kg
20 Perikanan tangkap (termasuk biota lainnya) kg
19 Ternak kecil lainnya (bebek, burung, dll) ekor
ekor
18 Telur ayam kg
15 Domba ekor
16 Ternak besar lainnya (kuda, kerbau, dll) ekor
17 Ayam pedaging
14 Susu sapi liter
13 Sapi potong ekor
12 Tebu ton
11 Tembakau kg
10 Cengkeh kg

Dalam setahun terakhir apakah terjadi bencana : Ya / Tidak
Apakah Anda terkena dampak bencana : Ya / Tidak
Apakah menerima pemenuhan kebutuhan dasar saat bencana (makanan, pakaian, tempat tinggal) ?
Bagaimana pelayanan desa yang diperoleh : Baik / Cukup / Buruk
Dalam setahun terakhir apakah pernah menyampaikan masukan/ saran kepada pihak desa : Ya / Tidak
Bagaimana keterbukaan desa terhadap masukan : Baik / Cukup / Buruk
Apakah ada penanganan psikososial keluarga terdampak bencana (penyuluhan / konseling / terapi) ?
Jaminan sosial kesehatan : 1. Peserta 2. Bukan peserta
Berapa tahun mengenyam pendidikan dasar (SD,SMP,SMA) :
P509 Menolong warga yang kecelakaan setahun terakhir (jumlah): …………
Dalam setahun terakhir pernah memperoleh pelayanan desa : Ya / Tidak
P506 Pesta rakyat/adat setahun terakhir (jumlah): …………
P507 Menolong warga yang mengalami kematian keluarga setahun terakhir (jumlah): …………
P508 Menolong warga yang sedang sakit setahun terakhir (jumlah): …………
P503 Bahasa digunakan di lembaga formal (sekolah, tempat kerja, tuliskan):
P504 Kerja bakti setahun terakhir (jumlah): …………
P505 Siskamling setahun terakhir (jumlah): …………
P5 DESKRIPSI PENDIDIKAN
P501 Pendidikan tertinggi yang ditamatkan :
1. Tidak sekolah 5. Diploma 1-3 9. Pesantren, seminari,
2. SD dan sederajat 6. S1 dan sederajat wihara dan sejenisnya
3. SMP dan sederajat 7. S2 dan sederajat 10. Lainnya
4. SMA dan sederajat 8. S3 dan sederajat
P502 Bahasa digunakan di rumah dan permukiman (tuliskan):
P402 Berapa kali fasilitas kesehatan berikut didatangi setahun terakhir untuk pengobatan/perawatan (jumlah)
1. Rumah sakit : …… 9. Tempat praktik bidan : ……
2. Rumah sakit bersalin : …… 10. Poskesdes : ……
3. Puskesmas dengan rawat inap: …… 11. Polindes : ……
4. Puskesmas tanpa rawat inap : …… 12. Apotik : ……
5. Puskesmas pembantu : …… 13. Toko khusus obat/ jamu: ……
6. Poliklinik/ balai pengobatan : …… 14. Posyandu : ……
7. Tempat praktik dokter : …… 15. Posbindu : ……
8. Rumah bersalin : …… 16. Tempat praktik dukun bayi/ bersalin/ paraji: ……
Apakah bayi Bapak/ Ibu memperoleh ASI ekslusif (pada usia 1-6 bulan hanya mengkonsumsi ASI saj)?
P403 Disabilitas
1. Tunanetra (buta) : 1. Ya 2. Tidak
2. Tunarungu (tuli) : 1. Ya 2. Tidak
3. Tunawicara (bisu) : 1. Ya 2. Tidak
4. Tunarungu–wicara (tuli–bisu) : 1. Ya 2. Tidak
5. Tunadaksa (cacat tubuh): kelumpuhan/kelainan/ketidaklengkapan anggota gerak: 1. Ya 2. Tidak
6. Tunagrahita (cacat mental, keterbelakangan mental) : 1. Ya 2. Tidak
7. Tunalaras (eks–sakit jiwa, gangguan mengendalikan emosi dan kontrol sosial) : 1. Ya 2. Tidak
8. Cacat eks–sakit kusta: pernah sakit kusta dan dinyatakan sembuh oleh dokter : 1. Ya 2. Tidak
9. Cacat ganda (cacat fisik–mental): cacat fisik dan cacat mental : 1. Ya 2. Tidak
10. Dipasung : 1. Ya 2. Tidak

1
SDGs DESA
KUESIONER DESA
P101 Nama:
P102 Alamat:
P103 HP/telepon:
P2 DESKRIPSI LOKASI
P201 Provinsi: ………………
P202 Kabupaten/kota: ………………
P203 Kecamatan: ………………
P204 Desa (dan foto balai desa): ………………
P205 Email desa: ………………
P206 Alamat web desa: ………………
P207 Alamat Facebook desa: ………………
P208 Alamat Twitter desa: ………………
P209 Alamat Instagram desa: ………………
P210 Alamat Youtube desa: ………………
P211 Status pemerintahan:
1. Desa 2. Nagari 3. Gampong 4. Kampung 5. kelurahan
P212 Jumlah RW (tulis angka): …………
P213 Jumlah RT (tulis angka) : …………
P214 SK pendirian desa: ………….
P215 SK Bupati/Walikota atau Gubernur tentang peta desa: ……………….
P216 Luas wilayah desa (Ha):
P217 Lokasi desa terletak di pulau (sebutkan nama pulau):
1.
2.
3.
4.
5.
P218 Topografi terluas wilayah desa: 1. lereng/puncak 2. Lembah 3. Dataran
P219 Jumlah warga di lereng/puncak (jiwa):
P220 Kantor kepala desa/balai desa: 1. Ada, layak 2. Ada, tidak layak 3. Tidak ada
P221 Kepemilikan kantor kepala desa/balai desa: 1. Aset desa 2. Bukan aset desa
P222 Lokasi kantor kepala desa/balai desa: 1. Di dalam desa 2. Di luar desa
P223 Penyelenggaraan pemerintahan desa utamanya dilaksanakan di :
1. kantor kepala desa/balai desa 2. Bukan kantor kepala desa/balai desa
P224 Jam kerja di kantor desa: 1. Tidak menentu/tidak ada jadwal tertentu
2. Ada jadwal kerja: a. mulai pukul: …:… b. sampai pukul: …:…
P225 Koordinat lokasi kegiatan pemerintahan desa:
1. Koordinat Garis Lintang (latitude): … , …
2. Lintang: 1. Lintang Utara (LU) 2. Lintang Selatan (LS)
3. Garis bujur (longitude) Timur: …. , ….
P226 Ketinggian lokasi kegiatan pemerintahan desa dari permukaan air laut (DPAL)...............meter
P227 Panjang garis pantai (km):
P3 DESKRIPSI PEMERINTAHAN DESA
P301 Nama kepala desa (dan foto):
P302 NIK kepala desa:
P303 Nomor HP:
P304 Menjabat kepala desa sejak tahun:
P305 Nama sekretaris desa:
P306 NIK sekretaris desa:
P307 Nomor HP:

2
P308 Menjabat sekretaris desa sejak tahun:
P309 Nama bendahara desa:
P310 NIK bendahara desa:
P311 Nomor HP:
P312 Menjabat bendahara desa sejak tahun:
P313 Nama kepala urusan tata usaha:
P314 NIK kepala urusan tata usaha:
P315 Nomor HP:
P316 Menjabat kepala urusan tata usaha sejak tahun:
P317 Nama kepala urusan keuangan:
P318 NIK kepala urusan keuangan:
P319 Nomor HP:
P320 Menjabat kepala urusan keuangan sejak tahun:
P321 Nama kepala urusan perencanaan:
P322 NIK kepala urusan perencanaan:
P323 Nomor HP:
P324 Menjabat kepala urusan perencanaan sejak tahun:
P325 Nama kepala seksi pemerintahan:
P326 NIK kepala seksi pemerintahan:
P327 Nomor HP:
P328 Menjabat kepala seksi pemerintahan sejak tahun:
P329 Nama kepala seksi kesejahteraan:
P330 NIK kepala seksi kesejahteraan:
P331 Nomor HP:
P332 Menjabat kepala seksi kesejahteraan sejak tahun:
P333 Nama kepala seksi pelayanan:
P334 NIK kepala seksi pelayanan:
P335 Nomor HP:
P336 Menjabat kepala seksi pelayanan sejak tahun:
P337 Nama pegawai desa lainnya 1:
P338 NIK pegawai desa lainnya 1:
P339 Nomor HP:
P340 Menjabat pegawai desa lainnya 1sejak tahun:
P343 Nomor HP:
P347 Nomor HP:
P351 Nomor HP:
P352 Menjabat pegawai desa lainnya 4 sejak tahun:
P355 Nomor HP:
P357 Nama Kepala Badan Permusyawaratan Desa (BPD):
P358 NIK Kepala Badan Permusyawaratan Desa (BPD):
P359 Nomor HP:
P360 Menjabat Kepala Badan Permusyawaratan Desa (BPD) sejak tahun:
P361 Nama anggota Badan Permusyawaratan Desa (BPD) 1:
P362 NIK anggota Badan Permusyawaratan Desa (BPD) 1:
P363 Nomor HP:
P364 Menjabat anggota Badan Permusyawaratan Desa (BPD) 1sejak tahun:

3
P367 Nomor HP:
P368 Menjabat anggota Badan Permusyawaratan Desa (BPD) 2 sejak tahun:
P371 Nomor HP:
P375 Nomor HP:
P379 Nomor HP:
P383 Nomor HP:
P387 Nomor HP:
P389 Nomor HP:
P393 Nomor HP:
P4 MUSYAWARAH DESA
P401 Musyawarah desa tahun sebelumnya
No Bulan ke
(tulis angka)
Agenda Musyawarah Ada Dokumen Hasil
Musyawarah
1. Ya 2. Tidak
Unsur Masy. Yang hadir (bisa
lebih dari 1 unsur)
1. Perempuan
2. Pengusaha
3. Tokoh Agama
4. Lainnya...
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15

4
P5 REGULASI DESA
P501 Peraturan Desa tahun sebelumnya
No Nomor Dokumen Bulan (tulis
angka)
Tentang
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
P502 Peraturan Kepala Desa tahun sebelumnya
angka)
Tentang
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
P503 SK Kepala Desa tahun sebelumnya
angka)
Tentang
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
P504 RPJM Desa berlaku sampai tahun: ……….
P505 RKP Desa: 1. Ada 2. Tidak ada

5
P6 APBDesa DAN ASET DESA
P601 Anggaran pendapatan desa tahun sebelumnya
Anggaran Pendapatan Rp
1. Dana Desa bersumber dari APBN
2. Pendapatan Asli Desa (PADes)
3. Bagian dari hasil pajak daerah dan retribusi daerah
4. Alokasi Dana Desa (bagian dari dana perimbangan yang diterima kabupaten/kota)
5. Bantuan keuangan dari APBD Provinsi
6. Bantuan keuangan dari APBD Kabupaten/kota
7. Hibah dan sumbangan dari pihak ketiga
8. Lain–lain pendapatan desa yang sah
P602 Anggaran pembelanjaan desa tahun sebelumnya
Anggaran Pengeluaran Rp
1. Bidang penyelenggaraan pemerintahan desa
2. Bidang pelaksanaan pembangunan desa
3. Bidang pemberdayaan masyarakat
4. Bidang pembinaan kemasyarakatan
5. Belanja Modal (tanah, bangunan, jalan, jembatan, komputer, dll.)
6. Penyertaan modal ke BUMDes
7. Lainnya (belanja tak terduga, konsumsi rapat, dll.)
P603 Nilai aset desa
Aset Volume Satuan Volume Nilai Rp
1. Bumdes dan bumdesma Unit
2. Tanah desa Ha
3. Bangunan milik desa Unit
4. Pasar desa Unit
5. Tempat pelelangan ikan Unit
6. Pertokoan Unit
7. Tambatan perahu Unit
8. Pemandian umum Unit
9. lapangan olah raga Unit
10. Lokasi wisata Unit
11. Aset desa lainnya Unit
P7 LAYANAN
P701 1. Komputer/PC/laptop yang masih berfungsi di kantor kepala desa/lurah:
1. Digunakan 2. Jarang digunakan 3. Tidak digunakan
2. Fasilitas internet di kantor kepala desa/lurah: 1. Berfungsi 2. Jarang berfungsi
3. Kecepatan akses internet : 1 Cepat 2. Sedang 3. Lambat
4. Tidak ada
3. Tidak berfungsi 4. Tidak ada
P702 1. Sistem informasi desa: 1. Ada, diperbaharui 2. Ada, tidak diperbaharui
2. Sistem keuangan desa: 1. Ada, diperbaharui 2. Ada, tidak diperbaharui
3.Tidak ada
3.Tidak ada
P703 Jumlah surat terangan tidak mampu/miskin yang dikeluarkan setahun terakhir (jumlah): ……..
P704 1. Jumlah penduduk yang belum merekam eKTP (jiwa): …………..
2. Jumlah penduduk yang belum tercatat di KK (jiwa): …………..
P705 Bagaimana pelayanan desa : 1. Baik 2. Cukup Baik 3. Buruk
P706 Apakah ada data statistik desa : 1. Ada 2. Tidak
P707 Berapa petugas yang menangani statistik : .................. orang
P708 Ketersediaan data SDGs Desa tahunan : 1. Ada 2. Tidak
P709 Apakah data SDGs sudah digunakan untuk RKPDes dan APBDes terakhir : 1. Sudah 2. Belum
P710 1. Nama pendamping desa: ……………………….
2. Jenis kelamin pendamping desa: 1. Laki-laki 2. Perempuan
3. No HP pendamping desa: ………………………..

6
P711 Kerja sama desa
Pihak yang diajak kerja sama Lingkup kerja sama
1. Antardesa
2. Dengan pemerintah
daerah
3. Dengan pemerintah
pusat
4. Dengan swasta
5. Dengan lembaga
internasional
Tahun
kerja
sama
berakhir
Jumlah
pemanfaat
(jiwa)
Nilai kerja sama
(Rp)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
7
P8 LEMBAGA KEMASYARAKATAN DESA
P800 Jumlah jenis lembaga kemasyarakatan desa
Nama Jumlah pengurus (jiwa) Jumlah anggota (jiwa)
1. PKK
2. Karang Taruna
3. Lembaga Adat
4. Tuliskan 1: ………………….
5. Tuliskan 2: ………………….
6. Tuliskan 3: ………………….
7. Tuliskan 4: ………………….
8. Tuliskan 5: ………………….
P9 BADAN USAHA MILIK DESA
P901 Nama Bumdes:
P902 Email: ………………
P903 Alamat web: ………………
P904 Alamat Facebook: ………………
P905 Alamat Twitter: ………………
P906 Alamat desa: ………………
P907 Alamat Youtube: ………………
P908 Modal awal
1. dari pemerintah desa (Rp):
2. dari warga desa (Rp):
3. dari pihak lain (Rp):
P909 Omset setahun terakhir (Rp):
P910 Keuntungan bersih setahun terakhir (Rp):
P911 Keuntungan kotor belum dikurangi pajak setahun terakhir (Rp):
P912 Nilai aset Bumdes (Rp):
P913 Sumbangan diberikan kepada PADesa (Rp):
P914 Nama pembina/komisaris 1:
P915 NIK :
P916 No HP :
P918 NIK :
P919 No HP :
P921 NIK :
P922 No HP :
P923 Nama pengawas 1:
P924 NIK :

7
P925 No HP :
P927 NIK :
P928 No HP :
P930 NIK :
P931 No HP :
P932 Nama direksi 1:
P933 NIK :
P934 No HP :
P936 NIK :
P937 No HP :
P939 NIK :
P940 No HP :
P941 Unit usaha Bumdes
Unit usaha Jumlah
unit
usaha
Jml
Pekerja
(jiwa)
Keuntungan
bersih tahun lalu
(Rp)
Omset tahun lalu
(Rp)
Aset unit usaha
tahun lalu (Rp)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
P10 INFRASTRUKTUR DESA
P1001 Transportasi dari kantor kepala desa ke kantor camat dan kantor bupati
Kode 1
1. angkutan umum
2. kendaraan pribadi
3. sepeda, becak, bentor, delman
4. jalan kaki, dll
Kode 2
1. Ojek sepeda motor
2. kendaraan bermotor roda 3 atau lebih
3. perahu (bermotor maupun tidak bermotor)
4. Pesawat terbang
5. Lainnya (becak, delman, pedati, dll)
Sarana Sarana Jika ada angkutan umum Jarak Waktu Biaya
transportasi yang transportasi yang Jenis angkutan Angkutan umum tempuh tempuh transportasi
biasa digunakan
sebagian besar
penduduk dari
biasa digunakan
(kode 1)
umum (kode 2) yang utama
(kode 2)
(km) (menit) (x Rp 1000)
kantor kepala desa
ke
1. kantor camat
2. kantor bupati
3. kantor camat
lain terdekat
4. kantor bupati
lain terdekat

1
SDGs DESA
KUESIONER RUKUN TETANGGA
P101 Nama:
P102 Alamat:
P103 HP/telepon:
P2 DESKRIPSI LOKASI
P201 Provinsi:
P202 Kabupaten/kota:
P203 Kecamatan:
P204 Desa:
P205 RT/RW
P206 Nama ketua RT:
P207 Alamat:
P208 HP/telepon:
P209 Lokasi RT terletak di pulau (sebutkan nama pulau):1.
2.
3.
4.
5.
P210 Topografi terluas wilayah RT: 1. lereng/puncak 2. Lembah 3. Dataran
P211 Jumlah warga di lereng/puncak (jiwa): ……….
Penanaman/pemeliharaan pepohonan di lahan kritis:
1. Ada, sebagian warga terlibat 2. Ada, warga tidak terlibat 3. Tidak ada kegiatan
P212 Panjang garis pantai (km): ……………
P213 Pemanfaatan laut:
1. Perikanan tangkap: 1. Ada 2. Tidak ada
P214 2. perikanan budidaya: 1. Ada 2. Tidak ada
P215 3. tambak garam: 1. Ada 2. Tidak ada
P216 4. wisata bahari: 1. Ada 2. Tidak ada
P217 5. transportasi umum: 1. Ada 2. Tidak ada
P218 Kondisi mangrove: 1. Seluruhnya baik 2. Sebagian besar baik 3. Sebagian besar buruk
4. Seluruhnya buruk 5. Tidak ada
P219 Penanaman mangrove: 1. Ada, sebagian warga terlibat 2. Ada, warga tidak terlibat 3. Tidak ada kegiatan
P220 Jumlah warga di wilayah pesisir (jiwa) : …………….
P221 Jumlah warga yang tinggal di atas air (jiwa) : …………….
P222 Wilayah desa di dalam hutan (Ha): …………….
P223 Wilayah desa di tepi hutan (Ha): …………….
P224 Fungsi hutan:
1. konservasi (Ha): …………….
2. lindung (Ha): …………….
3. produksi (Ha): …………….
4. hutan desa (Ha): …………….
P225 Jumlah warga yang tinggal di dalam hutan (jiwa) : …………….
P226 Jumlah warga yang tinggal di sekitar hutan (jiwa) : …………….
P227 Ketergantungan warga terhadap hutan: 1. Tinggi 2. Sedang 3. Rendah 4. Tidak tergantung
P228 Reboisasi hutan: 1. Ada, sebagian warga terlibat 2. Ada, warga tidak terlibat 3. Tidak ada kegiatan
P229 Jumlah penduduk luar desa yang masuk dan menetap di desa setahun terakhir : ........................... Jiwa
P230 Jumlah penduduk yang keluar dari desa setahun terakhir : .......................... Jiwa
P3 DESKRIPSI PENGURUS RW
P301 Nama Ketua RW (dan foto):
P302 NIK Ketua RW:
P303 HP/telepon:
P304 Menjabat Ketua RW sejak tahun:

2
P305 Nama Sekretaris RW:
P306 NIK Sekretaris RW:
P307 HP/telepon:
P308 Menjabat Sekretaris RW sejak tahun:
P309 Nama Bendahara RW:
P310 NIK Bendahara RW:
P311 HP/telepon:
P312 Menjabat Bendahara RW sejak tahun:
P4 DESKRIPSI PENGURUS RT
P401 Nama Ketua RT (dan foto):
P402 NIK Ketua RT:
P403 HP/telepon:
P404 Menjabat Ketua RT sejak tahun:
P405 Nama Sekretaris RT:
P406 NIK Sekretaris RT:
P407 HP/telepon:
P408 Menjabat Sekretaris RT sejak tahun:
P409 Nama Bendahara RT:
P410 NIK Bendahara RT:
P411 HP/telepon:
P412 Menjabat Bendahara RT sejak tahun:
P5 LEMBAGA EKONOMI
P501 Agen pengerahan TKI ke luar negeri:
1. Jumlah (perusahaan):
2. Jumlah tenaga kerja (orang):
P502 Industri menurut bahan baku utama
Jenis industri Jumlah industri
kecil dan rumah
tangga (pekerja
di bawah 20
orang)
Jumlah
industri
sedang dan
besar
Jumlah
manajemen
(orang)
Jumlah
pekerja
(orang)
1. Industri barang dari kulit (tas, sepatu,
sandal, dll)
2. Industri barang dari kayu (meja, kursi,
lemari, dll)
3. Industri barang dari logam mulia atau
bahan logam (perabot, perhiasan, dll)
4. industri logam berat
5. industry barang dari kain (tenun, konveksi,
dll)
6. Industri gerabah/ keramik/ batu (porselen,keramik,
tegel, dll)
7. Industri genteng dan batu bata
8. Industri anyaman dari rotan/ bambu/rumput/
pandan, dll
9. Industri makanan dan minuman (pengolahan dan
pengawetan daging, ikan,buah-buahan, minyak dan
lemak, susu dan makanan dari susu, dll)
10. industri tembakau
11. industri lainnya 1, tuliskan: ……………..
P503 Tata ruang industri;
1. Jumlah sentra industri: …………….
2. Jumlah Lingkungan Industri Kecil (LIK) : …………….
3. Jumlah Perkampungan Industri Kecil (PIK) : …………….

3
P504 Keberadaan pub/diskotik/tempat karaoke: 1. Ada 2. Tidak Ada,
Terdekat ……. km
P505 Pangkalan minyak tanah dan LPG:
1. Keberadaan pangkalan/agen/penjual minyak tanah (termasuk penjual minyak tanah keliling): 1. Ada 2. Tidak ada
2. Keberadaan pangkalan/agen/penjual LPG (warung, toko, supermarket, penjual gas keliling): 1. Ada 2. Tidak ada
P506 Keberadaan koperasi:
1. Jumlah KUD: ………
2. Jumlah KUD yang membeli/menjual hasil/produksi pertanian: ………
3. Jumlah KUD yang menyediakan Kredit Usaha: ………
4. Jumlah KUD yang melakukan kegiatan lainnya: ………
5. Jumlah Koperasi Industri Kecil dan Kerajinan Rakyat (Kopinkra)/Usaha mikro: ………
6. Jumlah Koperasi Simpan Pinjam (Kospin) : ………
7. Jumlah Koperasi Serba usaha: ………
8. Jumlah koperasi lainnya : ………
P507 Kios sarana produksi petani/nelayan:
1. Milik KUD (unit) : ………
2. Milik Bumdes (unit) : ………
3. Milik selain KUD dan Bumdes: ………
P508 Sarana ekonomi yang tersedia
Jenis Jumlah Kondisi:
1. Baik
2. Buruk
3. Tidak berfungsi
4. Tidak ada
Jika Tidak Ada,
jarak ke sarana
terdekat (km)
Kemudahan untuk
mencapai:
1. Sangat mudah
2. Mudah 3. Sulit
4. Sangat sulit
1. Kelompok pertokoan (minimal 10 toko dan
mengelompok dalam satu lokasi)
2. Pasar dengan bangunan permanen
(memiliki atap, lantai, dan dinding)
3. Pasar dengan bangunan semi permanen
(memiliki atap dan lantai, tanpa dinding)
4. Pasar tanpa bangunan (misalnya: pasar
subuh, pasar terapung, dll.)
5. Jumlah minimarket/swalayan (tempat
usaha di bangunan tetap untuk menjual
berbagai jenis barang secara eceran dengan
label harga, sistem pelayanan mandiri, luas
lantai < 400 m2)
6. Toko/warung kelontong (tempat usaha di
bangunan tetap untuk menjual berbagai jenis
barang keperluan sehari-hari secara eceran,
tanpa ada sistem pelayanan mandiri)
7. Toko/warung kelontong yang menjual
bahan pangan (sembako)
8. Restoran/rumah makan (usaha pangansiap
saji di bangunan tetap, pembeli
biasanya dikenai pajak)
9. Warung/kedai makanan minuman (usaha
pangan siap saji di bangunan tetap, pembeli
biasanya tidak dikenai pajak)
10. Hotel (menyediakan jasa akomodasi dan
ada restoran, penginapan dengan izin usaha
sebagai hotel)
11. Penginapan: hostel/motel/losmen/wisma
(menyediakan akomodasi, penginapan
dengan izin usaha bukan sebagai hotel)
12. Bengkel mobil/motor
13. SalonKecantikan
14. Agen Tiket/Travel/Biro Perjalanan
15. Bank BRI

4
16. Agen BRI
17. Bank BNI
18. Agen BNI
19. Bank Mandiri
20. Agen Mandiri
21. BPD
22. Agen BPD
23. Bank umum pemerintah lainnya
24. Bank BNI
25. Agen BNI
26. Bank Mandiri
27. Agen Mandiri
28. Bank BCA
29. Bank CIMB-Niaga/Maybank
30. Bank Sinarmas
31. Bank Permata
32. Bank swasta lainnya
33. BPR (Bank Perkreditan Rakyat)
34. Baitul Maal Wa Tamwil (BMT)
35. Pegadaian
36. Anjungan Tunai Mandiri (ATM)
37. Sarana ekonomi lain
P509 Fasilitas kredit
1. Kredit Usaha Rakyat (KUR): 1. Ada 2. Tidak
2. Kredit Ketahanan Pangan dan Energi (KKP-E) : 1. Ada 2. Tidak
3. Kredit Usaha Kecil (KUK) : 1. Ada 2. Tidak
4. Kelompok Usaha Bersama (KUBE) : 1. Ada 2. Tidak
P6 INFRASTRUKTUR
P601 Penerangan di jalan utama
1. listrik diusahakan pemerintah 2. Listrik diusahakan non pemerintah 3. Non listrik 4. Tidak ada
P602 Prasarana transportasi antar RT:
1. darat 2. Air 3. Darat dan air 4. Udara
P603 Panjang jalan (km)
1. Jalan aspal : ….. 4. Jalan papan di atas air : …..
2. Jalan diperkeras (kerikil, batu, dll) : ….. 5. Jalan setapak : …..
3. Jalan tanah : ….. 6. Jalan lainnya : …..
P604 Jalan darat dapat dilalui kendaraan bermotor roda 4 atau lebih:
1. sepanjang tahun 3. selama musim kemarau
2. sepanjang tahun kecuali saat tertentu (ketika hujan, pasang, dll) 4. tidak dapat dilalui sepanjang tahun
P605 Keberadaan angkutan umum
1. Trayek angkutan umum: 1. Trayek tetap 2. Tanpa trayek tetap 3. Tidak ada angkutan umum
2. Operasional angkutan umum: 1. Setiap hari 2. Tidak setiap hari
3. Jam operasi angkutan umum: 1. Siang dan malam hari 4. Hanya siang hari
P606 Dermaga laut/sungai
1. Ada, kondisi baik 2. Ada, kondisi buruk 3. Ada, tidak dapat berfungsi 4. Tidak ada
P607 Sinyal HP
1. Jumlah menara Base Transceiver Station (BTS): …………….
2. Operator layanan komunikasi telepon seluler/handphone yang menjangkau wilayah:
Operator Sinyal di sebagian besar wilayah:
1. Sinyal sangat kuat
2. Sinyal kuat
3. Sinyal lemah
4. Tidak ada sinyal
Sinyal internet:
1. 4G/LTE
2. 3G/H/H+/EVDO
3. 2.5G/E/GPRS
4. Tidak ada sinyal internet
1. Telkomsel/Halo/Loop/As
2. Indosat
3. XL/Axis
4. Hutchison 3

5
5. PSN ByRU
6. Smartfren
7. Bakrie Telecom
P608 1. Kantor pos/pos pembantu/rumah pos: 1. Beroperasi 2. Jarang beroperasi 3. Tidak beroperasi 4. Tidak ada
2. Layanan pos keliling: 1. Ada 2. Tidak ada
3. Perusahaan/agen jasa ekspedisi (pengiriman barang/dokumen) swasta:
1. Beroperasi 2. Jarang beroperasi 3. Tidak beroperasi 4. Tidak ada
P609 Program/siaran TV/radio yang diterima
Program/siaran TV
dan radio
Apakah dapat diterima ?
1. Ya 2. Tidak
Jika program/siaran dapat diterima, apakah harus menggunakan
parabola/TV kabel ?
1. Ya 2. Tidak
1. TVRI
2. TVRI Daerah
3. TV swasta
4. TV luar negeri
5. RRI
6. RRI Daerah
7. Radio swasta
8. Radio komunitas
P610 1. Jumlah lokasi permukiman liar: …………
2. Jumlah fasilitas umum/fasilitas sosial yang ditinggali penduduk:
1. Pasar: ……… 4. Kolong jembatan: ………
2. Stasiun: ……… 5. Pelabuhan: ………
3. Terminal: ………
P611 Jumlah lokasi permukiman khusus
1. permukiman/perumahan mewah: ………
2. apartemen: ………
3. rumah susun: ………
4. sekolah berasrama (boarding school): : ………
5. kos-kosan: ………
6. asrama/barak militer
7. LP/Rutan: ………
P7 LINGKUNGAN DAN BENCANA ALAM
P701 Luas lahan menurut jenis penggunaan lahan (Ha)
1. Lahan sawah irigasi : ………………….
2. Lahan sawah non irigasi (tadah hujan, pasang surut, rawa, dll) : ………………….
3. Kebun : ………………….
4. Huma/ladang : ………………….
5. Tambak : ………………….
6. Kolam/tebat/empang : ………………….
7. Lahan gembala ternak : ………………….
8. Lahan perusahaan perkebunan : ………………….
9. Areal hutan : ………………….
10. Lahan pertanian non sawah lainnya : ………………….
11. Lahan pertambangan : ………………….
12. Lahan perumahan : ………………….
13. Lahan perkantoran : ………………….
14. Lahan pertokoan : ………………….
15. Lahan industri : ………………….
16. Fasilitas umum (lapangan, prasarana umum, jalan, dermaga, dll) : ………………….
17. Lahan lainnya : ………………….
P702 Nama sungai yang melintasi:
1. ……………………………….. 2. ……………………………….. 3. ………………………………..
P703 Nama danau/waduk/situ:
1. ……………………………….. 2. ……………………………….. 3. ………………………………..
P704 Jumlah mata air: ………………
P705 Jumlah embung: ………………
P706 Ketersediaan Sumur Bor : 1. Ada 2. Tidak Ada

6
Jika Ada, Jumlah petani yang memanfaatkan sumur bor : .................. orang
Jika Ada, Jumlah lahan yang memanfaatkan sumur bor : .................. ha
P707 Penggunaan sungai, saluran irigasi, danau/waduk/bendungan, dan embung
No Jenis
Penggunaan
Sungai Saluran Irigasi Danau/ waduk/ situ/
bendungan
Embung
1. Digunakan
2. Tidak
digunakan
3. Tidak
ada
1.
Kondisi
Baik
2.
Tercemar
3. Tidak
ada
1.
Digunakan
2. Tidak
digunakan
3. Tidak
ada
1.
Kondisi
Baik
2.
Rusak3.
Tidak
ada
1.
Digunakan
2. Tidak
digunakan
3. Tidak
ada
1.
Kondisi
Baik
2.
Tercemar
3. Tidak
ada
1.
Digunakan
2. Tidak
digunakan
3. Tidak
ada
1.
KondisiBaik
2.
Rusak3.
Tidak
ada
1 Mandi/cuci
2 Sumber air
minum/
masak
3 Bahan baku
air minum
4 Pengairan/
irigasi lahan
pertanian
5 Pariwisata
(komersial)
6 Perikanan
7 Transportasi
8 Pembangkit
listrik
9 Industri/
pabrik
10 Lainnya
P708 Pencemaran/polusi setahun terakhir
Lingkungan Pencemaran:
1.Ada 2.Tidak
Sumber pencemaran:
1. Pabrik/industry/usaha
2. Rumah tangga
3. Lainnya
Lokasi limbah:
1. dalam RT 2. Dalam RW
3. dalam desa 4. Luar desa
Pengaduan warga
1. Ada 2. Tidak
1. Air
2. Tanah
3. Udara
P709 Pengolahan/daur ulang sampah/limbah:
1. Ada, sebagian warga terlibat 2. Ada, warga tidak terlibat 3. Tidak ada kegiatan
P710 Kebiasaan masyarakat membakar ladang/kebun di desa/kelurahan untuk proses usaha pertanian:
1. Ada 2. Tidak ada
P711 Keberadaan lokasi penggalian Golongan C (misalnya: batu kali, pasir, kapur, kaolin, pasir kuarsa, tanah liat, dll.):
1. Ada 2. Tidak ada
P712 Bencana alam setahun terakhir
Bencana alam Kejadian:
1. Ada 2. Tidak
Banyak kejadian
(jumlah)
Korban jiwa
(jiwa)
Pengungsi
(jiwa)
Warga terdampak
(jiwa)
1. Tanah longsor
2. Banjir
3. Banjir bandang
4. Gempa bumi
5. Tsunami
6. Gelombang
pasar laut
7. Angin puyuh/
putting beliung/
topan
8. Gunung meletus

7
9. Kebakaran
hutan/lahan
10. Kekeringan
(lahan)
P713 Fasilitas/upaya antisipasi/mitigasi bencana alam:
1. Sistem peringatan dini bencana alam: 1. Ada 2. Tidak ada
2. Sistem peringatan dini khusus tsunami: 1. Bukan wilayah potensi tsunami 2. Ada 3. Tidak ada
3. Perlengkapan keselamatan (perahu karet, tenda, masker, dll.): 1. Ada 2. Tidak ada
4. Rambu–rambu dan jalur evakuasi bencana: 1. Ada 2. Tidak ada
5. Pembuatan/perawatan/normalisasi: sungai, kanal, tanggul, parit, drainase, waduk, pantai, dll: 1. Ada 2. Tidak ada
P8 PENDIDIKAN
P801 Keberadaan sarana pendidikan
Jenjang Nama Pemilik:
1. Negeri
2. swasta
Kondisi
bangunan
1. Layak
2. Rusak
Guru
(jiwa)
Murid
(jiwa)
Pegawai
lain (jiwa)
1. Pos PAUD 1.
2.
3.
4.
5.
2. TK/RA/BA 1.
2.
3.
4.
5.
3. SD/Mi 1.
2.
3.
4.
5.
4. SDLB 1.
2.
3.
5. SMP/MTs 1.
2.
3.
6. SMPLB 1.
2.
3.
7. SMU/MA 1.
2.
3.
8. SMK 1.
2.
3.
9. SMALB 1.
2.
3.
10. Akademi/ 1.
perguruan tinggi 2.
3.
11. Pesantren 1.
2.
3.
12. Madrasah diniyah 1.
2.

8
3.
13. Seminari/ 1.
sejenisnya 2.
3.
14. Sekolah agama 1.
lainnya 2.
3.
15. Kegiatan 1.
pemberantasan buta 2.
aksara/keaksaraan 3.
fungsional (KF)
16. Kegiatan Kejar 1.
Paket A 2.
3.
Paket B 2.
3.
Paket C 2.
3.
19. Kelompok 1.
bermain/ play group 2.
3.
20. Tempat penitipan 1.
anak 2.
3.
21. Taman Pendidikan 1.
Alquran 2.
3.
22. Kursus bahasa 1.
asing 2.
3.
23. Kursus komputer 1.
2.
3.
24. Kursus menjahit/ 1.
tata busana 2.
3.
25. Kursus kecantikan 1.
2.
3.
26. Kursus montir 1.
mobil/motor 2.
3.
27. Kursus menyetir 1.
2.
3.
28. Kursus elektronika 1.
2.
3.
29. Kursus memasak/
tataboga
1.
2.
3.
30. Kursus mengetik 1.
2.
3.

9
31. Kursus akuntansi 1.
2.
3.
32. Kursus lainnya 1.
2.
3.
P802 Perpustakaan atau taman bacaan: 1. Ada 2. Tidak ada
P9 KESEHATAN
P901 Keberadaan sarana kesehatan
Jenjang Nama Pemilik:
1. Negeri
2. swasta
Dokter
(jiwa)
Bidan
(jiwa)
Tenaga
Kesehatan
(jiwa)
Pegawai
lain (jiwa)
1. Rumah sakit 1.
2.
3.
2. Rumah sakit
bersalin
1.
2.
3.
3. Puskesmas
dengan rawat inap
1.
4. Puskesmas tanpa
rawat inap
1.
5. Puskesmas
pembantu
1.
2.
6. Poliklinik/ balai
pengobatan
1.
2.
3.
7. Tempat praktik
dokter
1.
2.
3.
8. Rumah bersalin 1.
2.
3.
9. Tempat praktik
bidan
1.
2.
3.
10. Poskesdes 1.
2.
3.
11. Polindes 1.
2.
3.
12. Apotik 1.
2.
3.
13. Toko khusus obat/
jamu
1.
2.
3.
14. Posyandu 1.
2.
3.
15. Posbindu 1.
2.
3.
16. Tempat praktik
dukun bayi/ dukun
bersalin/ paraji
1.
2.
3.

10
P902 Kejadian luar biasa dan penyakit setahun terakhir
Jenis Kejadian:
1. Ada 2. Tidak ada
Jumlah penderita Jumlah meninggal
1. Muntaber/diare
2. Demam berdarah
3. Campak
4. Malaria
5. Flu burung/SARS
6. Covid-19
7. Hepatitis B
8. Hepatitis E
9. Difteri
10. Chikungunya
11. Leptospirosis
12. Kolera
13. Gizi buruk (marasmus
dan kwasiorkor)
14. Lainnya
P10 AGAMA SOSIAL BUDAYA
P1001 Jumlah warga peserta jaminan sosial kesehatan (jiwa ): …………
P1002 Jumlah warga peserta jaminan sosial ketenagakerjaan (jiwa ): …………
P1003 Tempat ibadah (jumlah)
1. Masjid : ………
2. Musala/surau/langgar : ………
3. Gereja Kristen : ………
4. Gereja Katolik : ………
5. Kapel : ………
6. Pura : ………
7. Wihara : ………
8. Kelenteng : ………
9. Lainnya : ………
P1004 Keberadaan lembaga keagamaan
Nama
Jumlah
pengurus
(jiwa)
Jumlah
anggota
(jiwa)
Fasilitas
1. Ada, baik
2. Ada, rusak sedang
3. Ada, rusak parah
4. Tidak ada
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
P1005 Situs cagar budaya (sebutkan)
1. ………………………… 2. ………………………… 3. …………………………
P1006 Keberadaan suku terasing
1. perkiraan jumlah keluarga: ………
2. perkiraan jumlah jiwa: ………
P1007 Ruang publik terbuka yang peruntukan utamanya sebagai tempat bagi warga desa/kelurahan untuk bersantai/ bermain tanpa
perlu membayar (misalnya: lapangan terbuka/alun–alun, taman, dll.):
1. Ada, dikelola 2. Ada, tidak dikelola 3. Tidak ada
P1008 Nama kearifan lokal /adat (tuliskan):
1. kehamilan :………………………..........……………… 5. Perkawinan :……...………………………………………
2. kelahiran :……………………………………………… 6. Kehidupan warga :………………………..........………………
3. Pekerjaan/pencaharian :………………………………. 7. Kematian :………………………..........………………
4. Alam/lingkungan hidup :……………………………….

11
P1009 Jumlah jenis lembaga kemasyarakatan desa
Nama Jumlah
kelompok/
lembaga
Jumlah
pengurus
(jiwa)
Jumlah
anggota (jiwa)
Fasilitas
1. Ada, baik
2. Ada, rusak sedang
3. Ada, rusak parah
4. Tidak ada
1. kelompok tani
2. masyarakat (pokmas)
3. pengelola air
4. musik
5. musik tradisional/etnis
6. tari
7. tari tradisional/etnis
8. lukis
9. drama
10. fotografi
11. kesenian lainnya
12. sepakbola
13. bola voli
14. bulu tangkis
15. bola basket
16. tenis lapangan
17. tenis meja
18. futsal
19. renang
20. bela diri
21. biliar
22. fitness/aerobik
23. olah raga lainnya
P11 KEAMANAN
P1101 Kejadian perkelahian massal setahun terakhir
KODE PENYEBAB UTAMA
1. harta
2. kekuasaan
3. asmara
4. ideologi
5. agama/kepercayaan
6. keramaian (olah raga, hiburan, dll)
7. ketidakpuasan atas kebijakan/ pelayanan
8. lainnya
KODE PIHAK PENDAMAI UTAMA
1. aparat keamanan
2. aparat pemerintah desa
3. aparat pemerintah daerah
4. tokoh masyarakat
5. tokoh agama
6. lainnya
7. tidak ada
Jenis Penyebab
utama
(KODE 1)
Jumlah
kejadian
Korban
luka-luka
(jiwa)
Korban
tewas
(jiwa)
Penyelesaian
1. Ya, semuanya
2. Ya, sebagian
3. Tidak
Pihak
pendamai
utama
(KODE 2)
1. antar kelompok masyarakat
2. kelompok masyarakat antar desa
3. kelompok masyarakat dengan
aparat keamanan
4. kelompok masyarakat dengan
aparat pemerintah
5. antar aparat keamanan
6. antar aparat pemerintah
5. pelajar/ mahasiswa
6. antar suku
7. lainnya

12
P1102 Tindak kejahatan yang terjadi di desa selama setahun terakhir
Jenis kejahatan Jumlah
kasus
Jumlah kasus
selesai ditangani
Jumlah kasus tidak
bisa ditangani
Korban luka-luka
(jiwa)
Korban
tewas (jiwa)
1. Pencurian
2. Pencurian dengan
kekerasan
3. Penipuan/ penggelapan
4. Penganiayaan
5. Pembakaran
6. Perkosaan/ kejahatan
terhadap kesusilaan
7. Penyalahgunaan/
peredaran narkoba
8. Perjudian
9. Pembunuhan
10. Perdagangan orang
(trafficking)
11. Korupsi
12. Lainnya
P1103 Kegiatan warga untuk menjaga keamanan lingkungan selama setahun terakhir:
1. Jumlah kegiatan pembangunan/pemeliharaan pos keamanan lingkungan : ………………
2. Jumlah kegiatan pembentukan/pengaturan regu keamanan: ………………
3. jumlah anggota hansip/linmas yang ditambahkan (jiwa) : ………………
d. Pelaporan tamu yang menginap lebih dari 24 jam ke aparat lingkungan: 1. Ya 2. Tidak
e. Pengaktifan sistem keamanan lingkungan berasal dari inisiatif warga: 1. Ya 2. Tidak
P1104 Jumlah anggota linmas/hansip (jiwa): …………
P1105 1. Jumlah pos polisi (termasuk kantor polisi):
1. yang digunakan (unit): ……
2. yang tidak digunakan (unit): ……
2. Jika tidak ada pos polisi, perkiraan jarak ke pos polisi (termasuk kantor polisi) terdekat (km): ……..
3. Kemudahan untuk mencapai pos polisi (termasuk kantor polisi) terdekat: 1. Sangat mudah 2. Mudah 3.Sulit
P1106 Jumlah korban bunuh diri (termasuk percobaan bunuh diri) yang terjadi selama setahun terakhir (jiwa): ………..
P1107 1. Jumlah lokasi berkumpul/mangkal anak jalanan (selain rumah singgah): ……..
2. Jumlah tempat mangkal gelandangan/pengemis: ………
P1108 Jumlah lokalisasi/lokasi/tempat mangkal Pekerja Seks Komersial (PSK): ………….

Keluarga Desa

Recommended

Recommended

More Related Content

Similar to Keluarga Desa

Similar to Keluarga Desa (14)

More from Pemdes Seboro Sadang

More from Pemdes Seboro Sadang (20)

Recently uploaded

Recently uploaded (16)

Keluarga Desa