3. Una mica d’història del drenatge biliar …
1935. Allen Whipple.
o La hiperbilirrubinèmia mantinguda
en el temps condiciona:
o Alteracions en el metabolisme
glucogenat
o Danys en la funció hepàtica i
renal
o Disminució en la immunitat
cel·lular
o Augment de les endotoxines
circulants
o Tots aquests factors disminueixen la
tolerància del pacient a l’anestèsia i
la cirurgia i, conseqüentment,
augmenten els riscos.
o Va postular una primera cirurgia
amb by-pass bilio-entèric per tal de
millorar el pacient de cara a la
cirurgia definitiva ressectiva.
M. Juvany/JM. Badia. Sessió UHBP. 20/01/12.
4. Una mica d’història del drenatge biliar …
1978. Nakayama.
o Va seguir amb el drenatge de
la via biliar transhepàtic.
o I, en els anys següents, el
drenatge endoscòpic biliar
Posteriorment, múltiples
estudis han qüestionat la
utilitat del drenatge rutinari
de la via biliar en el cas de
neoplàsia del cap de pàncrees
amb icterícia obstructiva
M. Juvany/JM. Badia. Sessió UHBP. 20/01/12.
5. Una mica d’història del drenatge biliar …
Si tenim en compte que:
La duodenopancreatectomia cefàlica, gràcies a les millories tècniques
quirúrgiques i anestèsiques, en els últims 20 anys ha passat d’una
mortalitat del 20% al 2.9%.
El drenatge de la via biliar no és una tècnica exempta de riscos.
Cal revisar estudis actuals per a demostrar quins pacients podran
beneficiar-se del drenatge de la via biliar.
Drenatge extern Drenatge intern
Taxa èxit 80-95% 90%
Mortalitat 0-6% 2%
Complicacio 5-25% 10%
ns
Fuga biliar Colangitis (8%)
(peritonitis)
Recurrència 40-50% 40%
icterícia
M. Juvany/JM. Badia. Sessió UHBP. 20/01/12.
6. Quan caldria esperar entre el Drenatge Biliar i la Cirurgia?
La durada mínima del Drenatge Biliar Preoperatori hauria de ser
almenys 4 setmanes:
Encara que els nivells de bilirrubina tornin abans a la normalitat, la
funció hepàtica triga entre 4-6 setmanes en normalitzar-se totalment.
Koyama et al La funció hepàtica mitocondrial triga més de 6
setmanes a normalitzar-se totalment.
Aronson et al El dany histològic hepàtic triga 8 setmanes en
normalitzar-se.
Mc Pherson L’alteració hepàtica no millora consistentment durant el
drenatge.
Cal tenir en compte que augmentar el temps del drenatge,
augmenta el risc de colangitis i pot retardar la cirurgia d’una
neoplàsia potencialment ressecable.
M. Juvany/JM. Badia. Sessió UHBP. 20/01/12.
7. Estudis recents previs
1) 2002. Sewnath. Meta-anàlisi.
A Meta-analysis on the Efficacy of Preoperative Biliary Drainage
for Tumors Causing Obstructive Jaundice.
Annals of Surgery 2002; 236 (1): 17-27.
2) 2010. Sivaraj. Estudi prospectiu.
Is Bactibilia a predictor of poor outcome of
pancreaticoduodenectomy?
Hepatobiliary Pancreatic Disease 2010; 9 (1).
3) 2010. Garcea. Meta-anàlisi.
Preoperative Biliary Drainage for Distal Obstruction.
Pancreas 2010; 39 (2): 119-126.
M. Juvany/JM. Badia. Sessió UHBP. 20/01/12.
8. (1) Sewnath
Objectiu: Revisar l’efectivitat de l’ús dels drenatges biliars
preoperatoris en pacients amb icterícia obstructiva tumoral.
Material i mètodes:
Meta-anàlisis, 2 revisors independents.
Literatura científica des del 1996 al 2001, dividida en:
Nivell I: assaigs clínics controlats randomitzats que
incloguin (1) morbimortalitat associada al drenatge biliar;
(2) morbimortalitat associada a la cirurgia definitiva; (3)
estada hospitalària després del drenatge.
Nivell II: estudis no randomitzats (retrospectius i
prospectius) que incloguin els 3 punts anteriors.
M. Juvany/JM. Badia. Sessió UHBP. 20/01/12.
9. (1) Sewnath
Resultats del nivell I
• Inclou 5 assaigs clínics
controlats i un total de 312
pacients:
• 157 en el grup de Drenatge
Biliar Preoperatori
• 155 en el grup de Cirurgia
sense drenatge biliar
preoperatori
• El grup Drenatge Biliar
presenta més complicacions
globals que el grup de
Cirurgia, en relació a les
complicacions relacionades
amb el drenatge (27% dels
pacients). OR = 1.99
• El grup Cirurgia presenta
més complicacions
relacionades amb la cirurgia
(42%). OR = 0.59
M. Juvany/JM. Badia. Sessió UHBP. 20/01/12.
10. (1) Sewnath
Resultats del nivell II
• Inclou 18 estudis (11 prosp i 5 retrosp) no randomitzats i un total de 2853
pacients:
• 1688 en el grup de Drenatge Biliar Preoperatori
• 1165 en el grup de Cirurgia sense drenatge biliar preoperatori
• El grup Drenatge Biliar presenta més complicacions globals que el grup
de Cirurgia, en relació a les complicacions relacionades amb el drenatge
(60% dels pacients). OR = 1.64
• El grup Cirurgia NO presenta més complicacions relacionades amb la
cirurgia
M. Juvany/JM. Badia. Sessió UHBP. 20/01/12.
11. (1) Sewnath
Discussió: El principal defecte metodològic és la falta d’uniformitat dels
estudis pel què fa: (1) tipus de drenatge utilitzat; (2) nivell obstructiu;
(3) tipus intervencions (DPC vs by-pass pal); (4) durada preoperatòria
del drenatge (12-32d).
Conclusions són clares:
Cap estudi mostra beneficis en el Drenatge Preoperatori Biliar.
El Drenatge Preoperatori Biliar en pacients
ictèrics amb tumors ressecables NO és
beneficiós.
Falten assajos clínics controlats
M. Juvany/JM. Badia. Sessió UHBP. 20/01/12.
12. (2) Sivaraj
Objectiu: Analitzar si la bactibília en pacients intervinguts de DPC té relació amb
l’aparició de complicacions (infeccioses i no infeccioses).
Material i mètodes:
Estudi prospectiu, inclou 76 pacients intervinguts de DPC.
Es prenen mostres de cultiu biliar intraoperatòriament.
Resultats:
35 pacients van tenir cultius positius i 41 negatius.
Tots els pacients que havien tingut Drenatge Preoperatori Biliar (20) tenien
cultius positius.
Els pacients amb cultius positius tenen augmentat el risc de complicacions
infeccioses, insuf renal, estada hospitalària.
El grup de Drenatge Preoperatori Biliar té més: retard buidament gàstric;
infecció incisional i òrgan-espai; bacterièmia, insuficiència renal i estada
hospitalària.
Conclusions: El drenatge preoperatori biliar augmenta el risc de bactibília, de
complicacions infeccioses i insuficiència renal. Caldria utilitzar-lo únicament en casos
seleccionats.
M. Juvany/JM. Badia. Sessió UHBP. 20/01/12.
13. (2) Sivaraj
M. Juvany/JM. Badia. Sessió UHBP. 20/01/12.
14. (2) Sivaraj
M. Juvany/JM. Badia. Sessió UHBP. 20/01/12.
15. (3) Garcea
Objectiu:
Analitzar l’efecte del Drenatge Preoperatori Biliar en els resultats
postoperatoris.
Material i mètodes:
S’han inclòs un total de 36 estudis (6ACC, 3MA i retrosp) i 5133
pacients, del 1981 al 2008.
Resultats:
El Drenatge Preoperatori Biliar augmenta el risc de cultius biliars
positius i d’infecció incisional.
Els pacients amb cultius biliar positius tenen més morbimortalitat
postoperatòria.
Conclusions:
Encara que no hi ha prou evidència que el Drenatge Preoperatòri Biliar
augmenti directament la morbimortalitat, és possible que en certs
pacients pot empitjorar l’evolució postoperatòria per contaminació
biliar
M. Juvany/JM. Badia. Sessió UHBP. 20/01/12.
16. (3) Garcea
M. Juvany/JM. Badia. Sessió UHBP. 20/01/12.
17. (3) Garcea
M. Juvany/JM. Badia. Sessió UHBP. 20/01/12.
19. Objectius:
Principal: Demostrar la NO INFERIORITAT de la cirurgia precoç en pacients
amb icterícia obstructiva per neoplàsia del cap de pàncrees pel què fa a les
complicacions majors als 120 dies vs Drenatge Biliar Preoperatori.
Secundari: Demostrar la SUPERIORTAT de la cirurgia precoç en estada
hospitalària i mortalitat.
Material i mètodes:
Assaig clínic controlat en pacients diagnosticats d’adenocarcinoma de cap de
pàncrees i icterícia obstructiva.
Estudi multicèntric (5 hospitals acadèmics + hospitals participants, mínim de 10
DPC/any).
Criteris inclusió: edat 18-85 anys; BT = 2.3-14.6 mg/dL; no evidència de
metàstasi ni afectació vascular (TC o eco-endoscòpia).
Tècnica quirúrgica: DPC amb preservació pilòrica (anastomosi pancreàtica:
pancreatico-jejunostomia).
En cas d’irressecabilitat: derivació biliar (hepatico-jejunostomia) +/- digestiva
(gastroentero)n + neurolisi del tronc celíac.
M. Juvany/JM. Badia. Sessió UHBP. 20/01/12.
20. Els pacients es van randomitzar en 2 grups:
El primer grup: cirurgia directa en 1 setmana,
El segon grup: drenatge biliar endoscòpic seguit de cirurgia en 4-6
setmanes.
El càlcul estadístic per tal de demostrar no inferioritat en complicacions majors i
superioritat en mortalitat i estada hospitalària requeria una n de 94 pacients per
banda de l’estudi.
Resultats:
Entre el Novembre 2003 i el Juny 2008 es van incloure un total de 202 pacients,
dels quals 94 es van assignar a cirurgia precoç i 102 a drenatge i després
cirurgia.
Cirurgia (94) Drenatge (102)
5 van requerir 6 no van anar a
Drenatge i 2 no van Drenatge i 7 van
tenir cirurgia precoç tenir cirurgia diferida
Taxa èxit: 95%
1.2 setmanes 5.2 setmanes
63 ressecables 57 ressecables
(67%) (56%)
M. Juvany/JM. Badia. Sessió UHBP. 20/01/12.
21. La cirurgia precoç té
menys complicacions
majors que el Drenatge
(rejecció del test de no
inferioritat) Test
addicional de superioritat
demostra menys
complicacions (p<0.001)
i també l’anàlisi de
regressió logística
(p<0.001).
M. Juvany/JM. Badia. Sessió UHBP. 20/01/12.
23. Conclusió:
El Drenatge Biliar
Preoperatori en la neoplàsia
del cap de pàncrees amb
icterícia obstructiva
augmenta el risc de
complicacions majors.
El tractament òptim
és la cirurgia
precoç en la
primera setmana.
M. Juvany/JM. Badia. Sessió UHBP. 20/01/12.
