1. Proteïna C-reactiva com a
marcador biològic de
dehiscència d’anastomosi
Presentació del Diploma d’Estudis Avançat
Autor: Dra. Montserrat Juvany
Co-directors: Dr. Xavier Guirao, Dr. Josep Maria Badia
Director: Prof. Antonio Sitges-Serra
Prova de la Suficiència investigadora
21 d’octubre 2011

2. Complicacions de la cirurgia colo-rectal
 Infeccions espai quirúrgic:
 Ferida (superficial, profunda)
 Òrgan-espai
 S’associa a elevada mortalitat (2-33%)
 La principal causa és la dehiscència de l’anastomosi
(4-20%)
 El seu diagnòstic i tractament precoços milloren els
resultats
Prova de la Suficiència investigadora
21 d’octubre 2011

3. Utilitat PCR
 Molècula intermitja en la cascada inflamatòria
 Proteïna depenent IL-6, síntesi hepàtica
 En cirurgia de colon, pic a les 48 hores
400
CRP 300
(mg/L)
200
100
0
Preop 24h 48h 120h 240h
Prova de la Suficiència investigadora
21 d’octubre 2011

4. Objectiu principal
Avaluar els nivells de la PCR que millor
prediuen l’aparició de complicacions
infeccioses majors en la cirurgia colo-
rectal electiva
Prova de la Suficiència investigadora
21 d’octubre 2011

5. Objectius secundaris
1) Avaluar el VPN de la caiguda dels nivells de PCR entre els
dies 2 i 5 del postoperatori
2) Avaluar el VPP del manteniment dels nivells
3) Avaluar la utilitat de la PCR en comparació amb el
recompte leucocitari
4) Avaluar la fiabilitat de la PCR en relació de la resta de
paràmetres de SIRS
Prova de la Suficiència investigadora
21 d’octubre 2011

6. Material i mètodes
 Prospectiu
 Criteri inclusió: pacients intervinguts de forma electiva de
cirurgia de còlon i recte
 Criteris exclusió:
 Colostomies (Hartmann, Miles)
 Neoplàsia infectada o perforada
 Recollida de dades:
 Paràmetres analítics al 2n i 5è dia
 Paràmetres clínics diaris durant els 8 primers dies
 Estadística:
 Dades: mitja±DE
 tests:t-Student, corba ROC (Receiver Operating Characteristics)
Prova de la Suficiència investigadora
21 d’octubre 2011

7. Material i mètodes
•Variables de l’estudi:
oIndependents:
Principal: proteïna C- reactiva (PCR)
Secundàries:
Paràmetres de classificació de SIRS (recompte leucocitari,
freq cardíaca, freq respiratòria i temperatura)
P. arterial
Classificació ASA
Via abordatge quirúrgic
Estadiatge tumoral (TNM)
oDepenents:
Principal: complicacions postoperatòries majors
(infecció òrgan-espai i infecció profunda de ferida)
Prova de la Suficiència investigadora
21 d’octubre 2011

8. Resultats Durada 37 mesos (Gen 07- Set 09)
Edat (a) 68.3 ± 11.4
Sexe (%) M: 61
F: 39
ASA (%) - I: 4 - III: 33
n=208 - II: 59 - IV: 4
Diagn (%) M. benigna: 10
M. maligna: 90
IQ (%) - Hemi D: 34 - Hemi E: 9
- Sigmoid: 27 - 2n t Hartmann: 6
- RAR: 22 - Colect subt: 2
Accés (%) Obert: 50
LPS: 50
TNM (%) - E0: 4 - EIII : 38
- EI: 18 - EIV: 7
- EII: 33
Prova de la Suficiència investigadora
21 d’octubre 2011

9. Resultats n=208
n=95 n=113
COMPLICACIONS NO
NO
INFECCIOSES COMPLICACIONS
(n=16)
Majors: ICR
(exclusión=5)
INFECCIOSES
(n=81)
No relacionades espai-
quirúrgic (n=21)
Relacionades espai- Majors: Neum,sepsia
(exclusión=3)
quirúrgic (n=60)
Majors (n=48): Menors (n=12)
38 organ-espai (18%) superficials ferida
10 profunda ferida (5%) (6%)
Prova de la Suficiència investigadora
21 d’octubre 2011

10. Resultats
 Vam dividir els pacients amb complicacions majors de
l’espai quirúrgic (n=48) en funció dia del diagnòstic,
perquè s’aturava la recollida de dades després.
 Precoces (n=10).
 Diagnosticades abans del 5è dia (no valor PCR 5è dia)
 Determinació : PCR dia 2
 Tardanes (n=38).
 Diagnosticades després o al 5è dia
 Determinació: PCR dia 2, PCR dia 5, diferència de PCR
entre els dies 2 i 5 en percentatge
Prova de la Suficiència investigadora
21 d’octubre 2011

11. PCR al 2n dia
Complicacions No
precoces complicacions
(n=10) (n=151)
PCR al 2n dia 241  109 156  76 p<0.005
(mg/L)
Prova de la Suficiència investigadora
21 d’octubre 2011

12. Nivells de la PCR dies 2 i 5
Complicacions No p
tardanes (n=38) complicacions
(n=151)
PCR 2n dia (mg/L) 215±92 156±76 < 0.05
PCR 5è dia (mg/L) 222±85 57±48 < 0.0001
% D PCR 2-5 (%) 8±52 - 63±24 < 0.0001
Prova de la Suficiència investigadora
21 d’octubre 2011

13. Nivells de la PCR dies 2 i 5
350
300
250
PCR (mg/L)
200
150
100
50
0
D0 D2 D5
Day of test
Prova de la Suficiència investigadora
21 d’octubre 2011

14. Valors corba ROC de la PCR
Paràmetre PCR dia 2 (mg/L) PCR dia 5 (mg/L) D % PCR (dies
Complis precoces Complis 2-5) (%)
tardanes Complis
tardanes
Punt de tall > 238 > 123 > -39
AUC 0.72 0.95 0.94
Sensibilitat 0.51 0.86 0.89
Especificitat 0.86 0.92 0.88
VPP 0.45 0.71 0.63
VPN 0.89 0.97 0.97
Un 97% dels pacients que presenten una caiguda de la
PCR entre els dies 2 i 5 de més del 39%, NO
presentaran complicacions.
Prova de la Suficiència investigadora
21 d’octubre 2011

15. Recompte leucocitari
Complis Complis No
precoces tardanes complis
(n=10) (n=38) (n=151)
Puntuació DIA 2 20% 29% 13%
paràmetre
SIRS
leucocitosi > DIA 5 N.R. 12% 8%
12000 l/mm3
leucopènia < 4000
l/mm3
Valor absolut DIA 2 9650±3198 9711±2783 8921±2699
(l/mm3)
DIA 5 N.R. 7631± 3179 6388±1939
Prova de la Suficiència investigadora
21 d’octubre 2011

16. Paràmetres SIRS
DIA 2. Valors absoluts de la resta de paràmetres de SIRS
Complicacions No complicacions p
precoces (n=10) (n=151)
Freq cardíaca (BPM) 100±19 81±14 < 0.05
Freq respiratòria (RPM) 22±8 20±3 <0.05
Temperatura (ºC) 36.9±0.5 36.7±0.5 N.S.
Prova de la Suficiència investigadora
21 d’octubre 2011

17. Paràmetres SIRS
DIA 5. Proporció de pacients que puntuen com a paràmetre de SIRS
Complicacions No complicacions p
tardanes (n=38) (n=10)
Freq cardíaca 46% 22% < 0.05
(taquicàrdia > 90BPM)
Freq respiratòria 44% 28% <0.05
(taquipnea > 20 RPM)
Temperatura 21% 5% <0.05
(hipotèrmia < 35ºC o
febre >38ºC)
Prova de la Suficiència investigadora
21 d’octubre 2011

18. Conclusions
1) Una disminució de més del 39% de les concentracions
de la PCR entre el segon i el cinquè dia exclou
l’aparició de complicacions majors de l’espai quirúrgic
en un 97% dels pacients
2) Davant el manteniment dels nivells de la PCR cal
excloure complicacions infeccioses tant majors com
menors
3) El decrement dels nivells de la PCR és un paràmetre
més útil que la determinació puntual
Prova de la Suficiència investigadora
21 d’octubre 2011

19. Conclusions
4) La PCR és més útil que el recompte leucocitari i que la
resta de paràmetres de SIRS en la detecció de
complicacions d’espai quirúrgic
5) La monitorització dels nivells de PCR en el
postoperatori immediat hauria de ser una mesura a
tenir en compte en un protocol de fast-track
Prova de la Suficiència investigadora
21 d’octubre 2011

20. Prova de la Suficiència investigadora
21 d’octubre 2011