Keputusan Kepala Desa Nita membentuk panitia seleksi perangkat desa untuk melakukan proses seleksi jabatan perangkat desa di Desa Nita dengan mengacu pada peraturan yang berlaku. Panitia seleksi akan melaksanakan tugas penjaringan calon, penyaringan administrasi, ujian tertulis dan fit and proper test, serta mengusulkan calon yang lulus kepada Kepala Desa.

1. KABUPATEN SIKKA
KEPUTUSAN KEPALA DESA NITA
NOMOR 14/DNT/2015
TENTANG
PEMBENTUKAN PANITIA SELEKSI PERANGKAT DESA LAINNYA
TAHUN 2015
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
KEPALA DESA NITA,
Menimbang : a. bahwa dalam rangka mendukung pelaksanaan tugas
Pemerintahan Desa yang berdaya guna dan berhasil guna maka
perlu adanya pengangkatan dan penetapan perangkat desa yang
memiliki kemampuan integritas dan semangat pengabdian yang
tinggi sebagai unsur penyelenggara Pemerintahan Desa;
b. bahwa berdasarkan ketentuan Pasal 3 ayat (2) Peraturan Daerah
Kabupaten Sikka Nomor 3 Tahun 2011 tentang Tata Cara
Pengangkatan dan Pemberhentian Perangkat Desa lainnya, perlu
membentuk Panitia Seleksi di desa;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam
huruf a, dan huruf b, perlu menetapkan Keputusan Kepala Desa
tentang Pembentukan Panitia Seleksi Perangkat Desa Lainnya
Tahun 2015;
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 69 Tahun 1958 tentang Pembentukan
Daerah-daerah Tingkat II dalam Wilayah Daerah-daerah Tingkat
I Bali, Nusa Tenggara Barat dan Nusa Tenggara Timur
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1958 Nomor 122,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 1655);
2. Undang-Undang Nomor 28 Tahun 1999 tentang Penyelenggaraan
Negara yang Bersih dan Bebas dari Korupsi, Kolusi dan
Nepotisme (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1999
Nomor 75, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 3851);
3. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 7, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5495);
4. Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang Peraturan
Pelaksana Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 123,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5539);
5. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 111 Tahun 2014 tentang
Pedoman Teknis Peraturan di Desa (Berita Negara Republik
Indonesia Tahun 2014 Nomor 2091);
6. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 113 Tahun 2014 tentang
Pedoman Pengelolaan Keuangan Desa (Berita Negara Republik
Indonesia Tahun 2014 Nomor 2093);
7. Peraturan Menteri Desa, Pembangunan Daerah Tertinggal dan
Transmigrasi Nomor 1 Tahun 2015 tentang Pedoman
Kewenangan Berdasarkan Hak Asal-Usul dan Kewenangan Lokal
Berskala Desa (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2015
Nomor 158);
8. Peraturan Daerah Kabupaten Sikka Nomor 13 Tahun 2006
tentang Pedoman Organisasi dan Tata Kerja Pemerintah Desa
(Lembaran Daerah Kabupaten Sikka Tahun 2006 Nomor 13 Seri

2. D Nomor 2, Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten Sikka
Nomor 11);
9. Peraturan Daerah Kabupaten Sikka Nomor 15 Tahun 2006
tentang Keuangan Desa (Lembaran Daerah Kabupaten Sikka
Tahun 2006 Nomor 15 Seri D Nomor 4, Tambahan Lembaran
Daerah Kabupaten Sikka Nomor 13);
10. Peraturan Daerah Kabupaten Sikka Nomor 16 Tahun 2007
tentang Jenis Urusan Pemerintahan Yang Dapat Diserahkan
Kepada Desa (Lembaran Daerah Kabupaten Sikka Tahun 2007
Nomor 16 Seri F Nomor 13, Tambahan Lembaran Daerah
Kabupaten Sikka Nomor 26);
11. Peraturan Daerah Kabupaten Sikka Nomor 3 Tahun 2011
tentang Tata Cara Pengangkatan dan Pemberhentian Perangkat
Desa Lainnya (Lembaran Daerah Kabupaten Sikka Tahun 2011
Nomor 3, Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten Sikka Nomor
55);
12. Peraturan Daerah Kabupaten Sikka Nomor 10 Tahun 2014
tentang Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Kabupaten
Sikka Tahun Anggaran 2015 (Lembaran Daerah Kabupaten
Sikka Tahun 2014 Nomor 10);
13. Peraturan Desa Nita Nomor 1 Tahun 2014 tentang Rencana
Pembangunan Jangka Menengah Desa Nita Tahun 2014-2019
(Berita Daerah Kabupaten Sikka Tahun 2014 Nomor 196);
14. Peraturan Desa Nita Nomor 1 Tahun 2015 tentang Anggaran
Pendapatan dan Belanja Desa Nita Tahun Anggaran 2015 (Berita
Daerah Kabupaten Sikka Tahun 2015 Nomor 6);
15. Peraturan Kepala Desa Nita Nomor 1 Tahun 2015 tentang
Penjabaran Anggaran Pendapatan dan Belanja Desa Nita Tahun
Anggaran 2015 (Berita Desa Nita Tahun 2015 Nomor 1);
MEMUTUSKAN:
Menetapkan
KESATU
KEDUA
KETIGA
KEEMPAT
KELIMA
:
:
:
:
:
:
Membentuk dan mengesahkan Panitia Seleksi Perangkat Desa
Lainnya di Desa Nita Kecamatan Nita Kabupaten Sikka Tahun 2015
sebagaimana tercantum dalam lampiran yang merupakan bagian
tidak terpisahkan dari keputusan ini.
Panitia Seleksi sebagaimana dimaksud pada Diktum KESATU
bertugas mengadakan proses penjaringan, penyaringan dan
pemilihan Perangkat Desa Nita untuk masa jabatan tahun 2015-
2018 serta melaksanakan tugas lainnya yang diberikan oleh Kepala
Desa.
Panitia Seleksi dalam melaksanakan tugas sebagaimana dimaksud
pada Diktum KEDUA berpedoman pada petunjuk teknis pelaksana
(terlampir) serta bertanggung jawab kepada Kepala Desa.
Segala biaya yang dikeluarkan akibat ditetapkannya keputusan ini
dibebankan kepada Anggaran Pendapatan dan Belanja Desa Nita
Tahun Anggaran 2015.
Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan.
Ditetapkan di Nita
pada tanggal 24 Maret 2015
KEPALA DESA NITA,
ANTONIUS B. LUJU
TEMBUSAN Keputusan ini disampaikan kepada Yth.:
1. Kepala Kantor Pemdes Kabupaten Sikka di Maumere (sebagai laporan).
2. Camat Nita di Nita (sebagai laporan).
3. Ketua BPD Nita di Nita.

3. LAMPIRAN I KEPUTUSAN KEPALA DESA NITA
NOMOR : 14/DNT/2015
TANGGAL : 24 MARET 2015
KOMPOSISI PANITIA SELEKSI PERANGKAT DESA
DESA NITA KECAMATAN NITA
TAHUN 2015
NO NAMA JABATAN KEDUDUKAN DALAM TIM
1. Antonius B. Luju Kepala Desa Penanggungjawab
2. Drs. Eustachius Raga Ketua LAD Ketua/Anggota
3. Yuventa Y. Pagan Sekretaris Desa Sekretaris/Anggota
4. Rikardus Febrianto Anggota KTD Anggota
5. Servika Salduwita Tokoh Perempuan Anggota
KEPALA DESA NITA,
ANTONIUS B. LUJU

4. LAMPIRAN II KEPUTUSAN KEPALA DESA NITA
NOMOR : 14/DNT/2015
TANGGAL : 24 MARET 2015
PETUNJUK PELAKSANA KEPANITIAAN SELEKSI PERANGKAT DESA
DESA NITA KECAMATAN NITA KABUPATEN SIKKA
TAHUN 2015
BAB I
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Perangkat Desa sebagai unsur penyelenggara Pemerintah Desa, bertugas
membantu Kepala Desa dalam perencanaan dan pelaksanaan penyelenggaraan
pemerintahan, pembangunan dan pelayanan kemasyarakatan di desa. Masa jabatan
perangkat desa adalah 3 (tiga) tahun dan dapat dipilih kembali untuk periode/masa
jabatan berikutnya melalui mekanisme penjaringan dan penyaringan sesuai
ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Dalam hal masa jabatan
perangkat desa berakhir maka merupakan kewajiban Kepala Desa untuk
mengadakan proses pemilihan dan pergantian dengan membentuk panitia seleksi
dengan berpedomankan pada peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Masa jabatan perangkat desa secara khusus untuk jabatan Kepala Urusan
(Kaur), Kepala Seksi (Kasi) dan Kepala Dusun pada Kantor Kepala Desa Nita
Kecamatan Nita Kabupaten Sikka akan berakhir pada Bulan April Tahun 2015 sesuai
SK Kepala Desa Nita Nomor 07 Tahun 2012 tentang Pengangkatan dan
Pemberhentian Perangkat Desa Nita Tahun 2012-2015. Maka Kepala Desa melalui
kewenangannya dapat membentuk dan mengangkat Panitia Seleksi yang ditetapkan
dengan Keputusan Kepala Desa untuk melaksanakan tugas perbantuan dalam proses
penjaringan dan penyaringan perangkat desa. Adapun Panitia Seleksi dimaksud
dalam melaksanakan tugas dan kewajiban yang diberikan bertanggungjawab
langsung kepada Kepala Desa sebagai Kepala Pemerintahan Desa dan Penguasa
dan/atau Pengguna Anggaran Desa.
Dalam rangka tertib administrasi serta demi memperlancar proses pelaksanaan
penjaringan dan penyaringan Perangkat Desa agar dapat berjalan sesuai prinsip-
prinsip keadilan maka dianggap perlu membuat pedoman penatalaksanaannya di
desa sebagai petunjuk teknis bagi Panitia Seleksi dalam menjalankan tugas,
kewajiban dan tanggungjawab yang diberikan.
Petunjuk pelaksana ini disusun berdasarkan dan/atau berpedomankan pada
Peraturan Daerah Kabupaten Sikka Nomor 3 Tahun 2011 tentang Tata Cara
Pengangkatan dan Pemberhentian Perangkat Desa Lainnya(Lembaran Daerah
Kabupaten Sikka Tahun 2011 Nomor 3, Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten
Sikka Nomor 55) dan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
B. TUJUAN
a. melaksanakan ketentuan Peraturan Daerah Kabupaten Sikka Nomor 3 Tahun
2011 tentang Tata Cara Pengangkatan dan Pemberhentian Perangkat Desa
Lainnya di desa secara transparan, akuntabel dan dapat dipertanggungjawabkan
secara hukum;
b. menjadi pedoman teknis pelaksana bagi Panitia Seleksi penjaringan,
penyaringan dan pemilihan perangkat desa dalam menjalankan tugas dan fungsi
kepanitiaan; dan
c. menjadi media atau sarana informasi bagi pemerintah desa dan masyarakat.

5. BAB II
PANITIA SELEKSI
A. PEMBENTUKAN PANITIA
Dalam rangka melaksanakan proses seleksi untuk penjaringan, penyaringan dan
pemilihan Perangkat Desa, Kepala Desa membentuk Panitia Seleksi yang
ditetapkan dengan Keputusan Kepala Desa.
Panitia Seleksi berjumlah ganjil, dengan ketentuan paling kurang 5 (lima) orang
yang terdiri dari unsur Perangkat Desa, unsur Lembaga Kemasyarakatan Desa
(LKD), wakil organisasi sosial dan kemasyarakatan dan/atau tokoh masyarakat
dengan susunan keanggotaan sebagai berikut:
a. Ketua merangkap anggota;
b. Sekretaris merangkap anggota; dan
c. Anggota.
Penentuan kedudukan Ketua, Sekretaris dan Anggota Panitia Seleksi dilakukan
dengan musyawarah mufakat oleh anggota Panitia Seleksi. Untuk keperluan
administrasi, Panitia Seleksi dapat menggunakan Cap/Stempel Panitia.
B. TUGAS, WEWENANG DAN KEWAJIBAN PANITIA
1. Tugas Panitia seleksi meliputi:
a. mengumumkan kepada masyarakat adanya pengisian lowongan jabatan
Perangkat Desa;
b. menyusun jadwal waktu dan tempat proses pelaksanaan seleksi Perangkat
Desa, dengan persetujuan Kepala Desa;
c. menyusun rencana kegiatan dan biaya proses seleksi Perangkat Desa, dengan
persetujuan Kepala Desa;
d. menyusun tata tertib pelaksanaan seleksi Perangkat Desa dengan
pertimbangan Kepala Desa;
e. menerima pendaftaran bakal calon;
f. melaksanakan penelitian persyaratan bakal calon;
g. mengajukan calon yang lolos untuk ditetapkan sebagai calon yang berhak
mengikuti seleksi;
h. menyelenggarakan pemilihan, fit and proper test dan segala sesuatu yang
berhubungan dengan pelaksanaan seleksi Perangkat Desa;
i. membuat Berita Acara penetapan calon, pemilihan, penghitungan suara dan
berita acara hasil fit and proper test;
j. mengajukan calon yang lulus fit and proper test kepada Kepala Desa untuk
mendapatkan pertimbangan; dan
k. melaporkan pelaksanaan proses seleksi Perangkat Desa kepada Kepala Desa.
2. Wewenang Panitia Seleksi terdiri dari:
a. melakukan pemeriksaan administrasi bakal calon Perangkat Desa
berdasarkan persyaratan yang ditentukan;
b. menetapkan dan mengumumkan hasil pemilihan dan atau fit and proper test
kepada Bakal Calon Perangkat Desa;
c. menetapkan rangking calon Perangkat Desa berdasarkan akumulasi nilai
prestasi, dedikasi, dan nilai ujian tertulis;dan
d. mengesahkan hasil seleksi Perangkat Desa kepada Kepala Desa.
3. Panitia seleksi berkewajiban untuk:
a. melaksanakan proses seleksi Perangkat Desa secara adil, transparan dan
bijaksana;
b. mengelola dan mempertanggungjawabkan penggunaan anggaran secara
efisien, efektif, transparan dan akuntabel kepada Kepala Desa;
c. melaksanakan tahapan pelaksanaan seleksi Perangkat Desa;dan
d. menyampaikan kepada Kepala Desa untuk setiap tahapan pelaksanaan
seleksi Perangkat Desa disertai Berita Acara.

6. BAB III
PELAKSANAAN SELEKSI PERANGKAT DESA
Pelaksanaan seleksi perangkat desa meliputi tahapan penjaringan, penyaringan dan
pemilihan yang dilaksanakan oleh Panitia Seleksi.
Panitia Seleksi mengumumkan kepada penduduk desa mengenai adanya pengisian
lowongan jabatan Perangkat Desa disertai persyaratan dan jangka waktu pelaksanan
penjaringan, penyaringan dan pemilihan.
A. PERSYARATAN PERANGKAT DESA
Persyaratan lamaran menjadi Perangkat Desa adalah penduduk desa warga Negara
Republik Indonesia, yang memenuhi ketentuan:
a. bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa;
b. setia dan taat kepada Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik
Indonesia Tahun 1945, Negara dan Pemerintah Indonesia;
c. penduduk desa setempat yang terdaftar dan bertempat tinggal paling singkat 6
(enam) bulan terakhir tidak terputus-putus terhitung sampai saat diterimanya
berkas lamaran oleh Panitia Seleksi dan Kepala Desa yang dibuktikan dengan
Kartu Keluarga (KK) dan Kartu Tanda Penduduk (KTP);
d. berkelakuan baik;
e. tidak sedang menjalani pidana penjara atau kurungan berdasarkan putusan
pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap;
f. tidak sedang menjalani proses pemeriksaan pidana atas dakwaan tindak pidana
kejahatan yang diancam dengan pidana penjara;
g. tidak pernah dihukum karena melakukan tindak pidana kejahatan dengan
ancaman hukuman paling singkat 5 (lima) tahun;
h. tidak dicabut hak pilihnya berdasarkan putusan pengadilan yang telah
mempunyai kekuatan hukum tetap;
i. berumur paling rendah 20 (dua puluh) tahun dan paling tinggi 60 (enam puluh)
tahun;
j. sehat jasmani dan rohani;
k. berijasah paling rendah Sekolah Lanjutan Tingkat Atas (SLTA) atau sederajat
untuk Kepala Urusan dan Kepala Seksi;
l. berijasah paling rendah Sekolah Dasar (SD) atau sederajat untuk Kepala Dusun;
m.mengenal desanya dan dikenal oleh masyarakat desa setempat;
n. bertempat tinggal di wilayah desa atau dusun setempat selama menjabat;
o. tidak sedang melaksanakan tugas jabatan lainnya; dan
p. belum pernah diberhentikan tidak dengan hormat sebagai Perangkat Desa atau
jabatan lainnya.
B. TATA CARA SELEKSI PERANGKAT DESA
Tata cara seleksi perangkat desa dalam tahapan penjaringan, penyaringan dan
pemilihan melalui mekanisme pengumuman, pendaftaran calon, penetapan calon dan
pelaksanaan seleksi.
1). Pengumuman
Pengumuman rencana penjaringan, penyaringan dan pemilihan Perangkat Desa
dapat dilaksanakan dengan cara menempelkan pengumuman terbuka melalui
papan info desa, brosur-brosur maupun disampaikan pada rapat/pertemuan yang
dihadiri masyarakat Desa/Dusun setempat.
2). Pendaftaran
a. Penduduk yang berkeinginan mencalonkan diri sebagai Perangkat Desa
mengajukan permohonan pendaftaran/lamaran secara tertulis kepada Kepala
Desa melalui Panitia Seleksi dengan melampirkan kelengkapan administrasi
sebagai berikut:
 Surat Keterangan Kelakuan Baik (SKKB) yang dikeluarkan oleh Kepolisian
setempat;
 Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku;
 Surat Keterangan Kesehatan yang dikeluarkan oleh Dokter Pemerintah;
 Fotokopi Ijasah terakhir yang telah dilegalisir;

7.  Fotokopi Kartu Keluarga;
 Surat Pernyataan sanggup bertempat tinggal di wilayah desa setempat
selama menjabat; dan
 Pas Foto warna terbaru ukuran 3 x 4 sebanyak 3 (tiga) lembar.
b. Lamaran bagi calon Perangkat Desa ditujukan kepada Kepala Desa dengan isi
lamaran sekurang-kurangnya meliputi maksud dan tujuan lamaran beserta
maksimal 1 (satu) jenis posisi/jabatan yang diinginkan dalam pengisian
Perangkat Desa dimaksud.
c. Ketentuan pengajuan surat lamaran/permohonan Calon Perangkat Desa
tersebut di atas, ditulis dengan tangan sendiri, menggunakan tinta hitam,
bermeterai 6000 (enam ribu) dan dibuat rangkap 2 (dua) yaitu 1 (satu) bendel
(bermeterai) untuk Desa dan 1 (satu) bendel untuk panitia Pemilihan (fotocopy
bermeterai).
d. Bagi calon Perangkat Desa yang telah mengajukan lamaran, wajib menyepakati
dan menandatangani Surat Pernyataan yang disiapkan oleh Panitia Seleksi yang
berisikan kesanggupan untuk:
 mensukseskan semua kegiatan penjaringan dan penyaringan Perangkat
Desa;
 menerima segala keputusan yang dibuat oleh Panitia;
 mendukung pelaksanaan tugas Perangkat Desa terlantik; dan
 mentaati seluruh ketentuan dalam pedoman ini.
e. Jangka waktu pendaftaran dilaksanakan selama 7 (tujuh) hari kerja dengan
ketentuan jumlah Bakal Calon yang mendaftar paling sedikit 2 (dua) orang
pada setiap jabatan yang lowong. Apabila dalam jangka waktu tersebut belum
mendapatkan Bakal Calon paling sedikit 2 (dua) orang, maka jangka waktu
pendaftaran diperpanjang selama 7 (tujuh) hari kerja.
3). Penetapan Calon
a. Penduduk yang telah mengajukan permohonan pendaftaran/lamaran sebagai
Perangkat Desa selanjutnya disebut sebagai Bakal Calon.
b. Bagi Bakal Calon Kepala Urusan dan Kepala Seksi, penelitian persyaratan
administrasi dilakukan oleh Panitia Seleksi dan selanjutnya diusulkan kepada
Kepala Desa sebagai bahan pertimbangan dalam menetapkan calon yang
berhak mengikuti seleksi dan dituangkan dalam Berita Acara Penetapan Calon
(format terlampir).
c. Bagi Bakal Calon Kepala Dusun, penelitian persyaratan administrasi dilakukan
oleh Kepala Desa dengan mengadakan Rapat Penetapan Calon yang dihadiri
oleh Pemerintah Kecamatan, BPD, Panitia Seleksi, serta unsur LKD dan/atau
tokoh masyarakat dan selanjutnya dituangkan dalam Berita Acara Penetapan
Calon.
d. Nama-nama calon yang lolos seleksi selanjutnya diumumkan di tempat terbuka
paling lambat 3 (tiga) hari setelah ditetapkan.
e. Pengaduan masyarakat karena adanya keberatan terhadap Bakal Calon
Perangkat Desa disampaikan kepada Kepala Desa melalui Panitia Seleksi
dengan menyebutkan identitas pengirim secara jelas baik pribadi atau
kelompok dan akan dijadikan masukan bagi Kepala Desa untuk menetapkan
Calon yang berhak dipilih dan atau mengikuti seleksi.
f. Apabila pengaduan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) melebihi batas waktu
6 (enam) hari sejak penetapan Calon diumumkan, tidak akan dipertimbangkan
lagi dan tidak mempengaruhi penetapan Calon yang berhak dipilih atau
diseleksi termasuk hasil pemilihan dan atau hasil seleksi yang telah
ditetapkan.
4). Pelaksanaan Seleksi
 Fit and Proper Test
a. Pelaksanaan fit and proper test diadakan khusus bagi calon perangkat desa
untuk jabatan Kepala Urusan dan Kepala Seksi.
b. Calon yang berhak mengikuti seleksi wajib mengikuti fit and proper test
yang dilaksanakan oleh Panitia Seleksi dengan cara menyelenggarakan ujian
secara lisan/tertulis.
c. Materi fit and proper test atau ujian bagi Calon Perangkat Desa meliputi
bidang pengetahuan umum, bidang pemerintahan, idiologi negara, dan

8. kepemimpinan dan atau bidang lainnya dengan mempertimbangkan materi
usulan Kepala Desa.
d. Bagi calon perangkat desa yang pernah dan/atau sedang menjabat sebagai
perangkat desa dalam pelaksanaan fit and proper test dengan
mempertimbangkan penilaian terhadap prestasi, dedikasi dan kinerja.
e. Pelaksanaan fit and proper test dituangkan dalam Berita Acara Fit And
Proper Test (format terlampir) oleh Panitia Seleksi dengan melampirkan
daftar calon yang lulus untuk disampaikan kepada Kepala Desa sebagai
dasar penetapan.
 Pemilihan Kepala Dusun
a. Pengisian jabatan Kepala Dusun dilaksanakan melalui tata cara pemilihan
langsung oleh penduduk Dusun yang bersangkutan melalui pemungutan
suara.
b. Para Bakal Calon Kepala Dusun berkewajiban menyampaikan visi-misi dan
atau program kerja kepada pemilih di wilayah dusun bersangkutan sebelum
diadakan pemilihan.
c. Pemilihan calon yang berhak dipilih dilaksanakan dalam Rapat Pemilihan
Kepala Dusun yang dilaksanakan oleh Kepala Desa, BPD dan unsur LKD
setempat dibantu Panitia Seleksi dan bertempat di lokasi dusun
bersangkutan.
d. Pelaksanaan Rapat Pemungutan suara dengan acara sebagai berikut :
 Pembukaan oleh Ketua Panitia;
 Pelaksanaan pemungutan suara;
 Penghitungan suara;
 Penandatanganan Berita Acara Pemungutan Suara dan Berita Acara
Pemilihan Kepala Dusun;
 Pengumuman hasil pemungutan suara oleh Ketua Panitia;
 Penyerahan Berita Acara Pemilihan dari Ketua Panitia kepada Kepala
Desa;
 Penutup oleh Ketua Panitia.
e. Pemilihan calon yang berhak dipilih dilakukan oleh warga Dusun yang
mempunyai hak pilih dan memenuhi syarat sebagai berikut:
1) terdaftar sebagai penduduk Desa pada Dusun yang bersangkutan paling
singkat 6 (enam) bulan terakhir tidak terputus-putus terhitung sampai
saat pemilihan yang dibuktikan dengan kartu keluarga dan/atau KTP;
2) berumur paling rendah 17 (tujuh belas) tahun terhitung sampai saat
Pemilihan atau sudah pernah kawin;
3) tidak dicabut hak pilihnya berdasarkan putusan pengadilan yang telah
berkekuatan hukum tetap;
4) nyata-nyata tidak terganggu jiwa dan ingatannya; dan
5) seorang pemilih hanya memberikan suaranya kepada 1 (satu) orang
calon yang berhak dipilih.
f. Penetapan calon terpilih dengan berdasarkan pada rekapitulasi atas
perolehan suara terbanyak yang dituangkan dalam Berita Acara
Penghitungan Suara dan Berita Acara Pemilihan Kepala Dusun yang
ditandatangani oleh panitia dan calon terpilih dengan mengetahui Kepala
Desa (format terlampir).

9. BAB IV
PENETAPAN DAN PELANTIKAN
A. Penetapan Perangkat Desa
a. Panitia melaporkan hasil penjaringan dan penyaringan Perangkat Desa kepada
Kepala Desa sebagai dasar penetapan.
b. Kepala Desa menetapkan Calon Perangkat Desa Terpilh dengan Keputusan
Kepala Desa yang bersifat final.
B. Pelantikan Perangkat Desa
a. Pelantikan Perangkat Desa dilakukan oleh Kepala Desa, disesuaikan dengan
kondisi desa, termasuk kondisi keuangan desa.
b. Pelantikan Perangkat Desa diselenggarakan di desa dengan dihadiri oleh
Pemerintah Kecamatan, anggota BPD, Perangkat Desa, unsur LKD, unsur
Muspides, dan Pemuka-pemuka masyarakat lainnya di Desa.
c. Persiapan pelantikan Perangkat Desa dilaksanakan oleh dan/atau
ditugasperbantukan kepada Panitia Seleksi dengan tata cara pelantikan
sebagai berikut:
1) Panitia menyiapkan segala sesuatu yang berhubungan dengan kegiatan
pelantikan melalui pertimbangan Kepala Desa.
2) Pelaksanaan pelantikan Perangkat Desa dituangkan dalam Berita Acara
Pengambilan Sumpah/Janji dan Pelantikan yang ditandatangani oleh
Pejabat yang melantik, Pejabat yang dilantik, para Saksi dan Rohaniwan
(format terlampir).
3) Serah terima jabatan dari Pejabat lama kepada Pejabat baru dilaksanakan
pada saat pelantikan dengan Berita Acara Serah Terima Jabatan (format
terlampir).
4) Perangkat Desa diambil sumpah dan dilantik oleh Kepala Desa.
d. Tata Urutan Pelantikan dan Pengambilan Sumpah/Janji Perangkat Desa
adalah sebagai berikut :
1) Pembukaan.
2) Pembacaan Surat Keputusan Kepala Desa tentang Pengangkatan dan
Pemberhentian Perangkat Desa.
3) Pengambilan Sumpah/Janji.
4) Penandatanganan Berita Acara Sumpah/Janji.
5) Pelantikan.
6) Penyerahan Surat Keputusan.
7) Penandatanganan Berita Acara Serah Terima Jabatan.
8) Sambutan Pengarahan Kepala Desa.
9) Doa.
10) Penutup.
BAB V
WAKTU DAN TEMPAT PELAKSANAAN
(1) Waktu pendaftaran beserta pengajuan lamaran dan pengiriman kelengkapan
administrasi dilaksanakan dari tanggal 11 April 2015 s/d 18 April 2015 pada
setiap hari kerja dari Pkl 08.00 s/d 13.00 Wita dan dapat diperpanjang sesuai
kondisi di desa.
(2) Tempat pendaftaran pada Sekretariat Panitia (Kantor Kepala Desa Nita).
(3) Penetapan waktu pelaksanaan ujian/fit and proper test, pemilihan dan
pengumuman hasil seleksi Perangkat Desa diatur tersendiri melalui penetapan
jadwal kegiatan oleh Panitia Seleksi.
BAB VI
BIAYA PENJARINGAN DAN PENYARINGAN PERANGKAT DESA
Biaya Penjaringan dan Penyaringan Perangkat Desa bersumber pada Anggaran
Pendapatan dan Belanja Desa Nita Tahun Anggaran 2015 dan sumber lainnya yang
sah serta tidak mengikat.

10. BAB VII
PENUTUP
(1) Hal-hal yang bersifat teknis dan belum cukup diatur dalam pedoman ini akan
diatur lebih lanjut oleh Panitia Seleksi dengan pertimbangan Kepala Desa.
(2) Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan.
KEPALA DESA NITA
CAP.TTD
ANTONIUS B. LUJU

11. A. FORMAT BERITA ACARA PENETAPAN CALON KEPALA DUSUN
BERITA ACARA PENETAPAN CALON KEPALA DUSUN
DESA NITA KECAMATAN NITA KABUPATEN SIKKA
NOMOR : BA.01/Pansel-PD/DNT/IV/2015
Pada hari ini ……….. tanggal …….………… tahun ……. Panitia Seleksi Perangkat Desa
lainnya untuk jabatan Kepala Dusun pada Kantor Kepala Desa Nita Kecamatan Nita
Kabupaten Sikka, telah melakukan penjaringan Bakal Calon Kepala Dusun yang
dilaksanakan dan bertempat pada 3 (tiga) wilayah Dusun dan berjalan secara aman,
tertib dan teratur serta tidak terdapat hal-hal yang bertentangan dengan ketentuan
sebagaimana diatur dalam Peraturan Daerah Kabupaten Sikka Nomor 3 tahun 2011
tentang Tata Cara Pengangkatan dan Pemberhentian Perangkat Desa Lainnya.
Bahwa sampai dengan saat berakhirnya masa penjaringan Bakal Calon Kepala
Dusun, yang mencalonkan diri sebagai Kepala Dusun sebanyak ...... Orang.
Berdasarkan hasil penyaringan Bakal Calon Kepala Dusun, maka Rapat Panitia
Seleksi menetapkan Calon Kepala Dusun yang berhak mengikuti pemilihan dan atau
tahapan selanjutnya sebagai berikut :
1. Sdr. ………………............. sebagai Calon Kepala Dusun ................
2. Sdr. ………………............. sebagai Calon Kepala Dusun ................
3. Sdr. ………………............. sebagai Calon Kepala Dusun ................
4. Sdr. ………………............. sebagai Calon Kepala Dusun ................
5. Sdr. ………………............. sebagai Calon Kepala Dusun ................
6. Sdr. ………………............. sebagai Calon Kepala Dusun ................
7. dst
Demikian Berita Acara Penetapan Calon Kepala Dusun ini dibuat untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya dan ditandatangani oleh Ketua dan Anggota
Panitia Seleksi.
PANITIA SELEKSI PERANGKAT DESA LAINNYA
DESA NITA KECAMATAN NITA KABUPATEN SIKKA
Ketua Sekretaris
………………….. ………………
Anggota
1. …………………….. (…………………..…..)
2. …………………….. (………………..……..)
3. …………………….. (………………..……..)
Mengetahui,
Kepala Desa Nita
Cap.ttd
ANTONIUS B. LUJU

12. B. FORMAT BERITA ACARA PENETAPAN CALON PERANGKAT DESA
(KEPALA URUSAN DAN KEPALA SEKSI)
BERITA ACARA PENETAPAN CALON PERANGKAT DESA
(KEPALA URUSAN DAN KEPALA SEKSI)
DESA NITA KECAMATAN NITA KABUPATEN SIKKA
NOMOR : BA.02/Pansel-PD/DNT/IV/2015
Pada hari ini ……….. tanggal …….………… tahun ……. Panitia Seleksi Perangkat Desa
lainnya untuk pengisian jabatan Kepala Urusan dan Kepala Seksi pada Kantor Kepala
Desa Nita Kecamatan Nita Kabupaten Sikka, telah melakukan penjaringan Bakal
Calon Perangkat Desa sebagaimana dimaksud dan berjalan secara aman, tertib dan
teratur serta tidak terdapat hal-hal yang bertentangan dengan ketentuan
sebagaimana diatur dalam Peraturan Daerah Kabupaten Sikka Nomor 3 tahun 2011
tentang Tata Cara Pengangkatan dan Pemberhentian Perangkat Desa Lainnya.
Bahwa sampai dengan saat berakhirnya masa penjaringan Bakal Calon Perangkat
Desa untuk jabatan Kepala Urusan dan Kepala Seksi, yang mencalonkan diri
sebanyak …………. Orang.
Berdasarkan hasil penyaringan Bakal Calon Perangkat Desa, maka Panitia Seleksi
menetapkan Calon Perangkat Desa yang berhak mengikuti seleksi dan atau tahapan
selanjutnya sebagai berikut :
1. Sdr. ………………............. Alamat ................
2. Sdr. ………………............. Alamat ................
3. Sdr. ………………............. Alamat ................
4. Sdr. ………………............. Alamat ................
5. Sdr. ………………............. Alamat ................
6. Sdr. ………………............. Alamat ................
7. dst
Demikian Berita Acara Penetapan Calon Perangkat Desa ini dibuat untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya dan ditandatangani oleh Ketua dan Anggota
Panitia Seleksi.
PANITIA SELEKSI PERANGKAT DESA LAINNYA
DESA NITA KECAMATAN NITA KABUPATEN SIKKA
Ketua Sekretaris
………………….. ………………
Anggota
1. …………………….. (…………………..…..)
2. …………………….. (………………..……..)
3. …………………….. (………………..……..)
Mengetahui,
Kepala Desa Nita
Cap.ttd
ANTONIUS B. LUJU

13. C. FORMAT BERITA ACARA HASIL FIT AND PROPER TEST CALON
PERANGKAT DESA
BERITA ACARA HASIL FIT AND PROPER TEST CALON PERANGKAT DESA
DESA NITA KECAMATAN NITA KABUPATEN SIKKA
NOMOR : BA.03/Pansel-PD/DNT/IV/2015
Pada hari ini ……..………….. tanggal ………………….… tahun ……….. Tim Seleksi
Perangkat Desa Lainnya untuk pengisian jabatan Kepala Urusan dan Kepala Seksi
pada Kantor Kepala Desa Nita Kecamatan Nita Kabupaten Sikka, telah melakukan Fit
And Proper Test atau ujian penyaringan bagi Calon Perangkat Desa sesuai peraturan
perundang-undanganyang berlaku dan telah berlangsung aman, tertib dan teratur
serta tidak terdapat hal-hal yang bertentangan dengan ketentuan sebagaimana diatur
dalam Peraturan Daerah Kabupaten Sikka Nomor 3 tahun 2011 tentang Tata Cara
Pengangkatan dan Pemberhentian Perangkat Desa Lainnya.
Bahwa Calon Perangkat Desa yang mengikuti Fit And Proper Test atau ujian
penyaringan sebanyak …………. Orang.
Adapun hasil Fit And Proper Test atau ujian penyaringan Calon Perangkat Desa Nita
Kecamatan Nita Kabupaten Sikka adalah sebagai berikut :
No. Nama Calon No.Ujian Calon Nilai Ranking
1.
2.
4.
5.
6.
Demikian Berita Acara Hasil Fit And Proper Test atau Ujian Penyaringan Calon
Perangkat Desa ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan
ditandatangani oleh Ketua dan Anggota Panitia/Tim Penguji.
PANITIA SELEKSI PERANGKAT DESA LAINNYA
DESA NITA KECAMATAN NITA KABUPATEN SIKKA
Ketua Sekretaris
………………….. ………………
Anggota
1. …………………….. (…………………..…..)
2. …………………….. (………………..……..)
3. …………………….. (………………..……..)
Mengetahui,
Kepala Desa Nita
Cap.ttd
ANTONIUS B. LUJU

14. D. FORMAT BERITA ACARA HASIL PENGHITUNGAN PEMUNGUTAN SUARA
BERITA ACARA HASIL PENGHITUNGAN PEMUNGUTAN SUARA
PEMILIHAN KEPALA DUSUN .................. TPS…..
NOMOR : BA.04/Pansel-PD/DNT/IV/2015
Kami yang bertanda tangan dibawah ini masing-masing :
1. Nama : ………………
Jabatan : Ketua Panita Seleksi Perangkat Desa Nita
2. Nama : ……………….
Saksi dari calon Kepala Dusun ……………….. atas nama …………………..
Nama : ……………….
Saksi dari calon Kepala Dusun ……………….. atas nama …………………..
Nama : ……………….
Saksi dari calon Kepala Dusun ……………….. atas nama …………………..
Nama : ……………….
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Pelaksanaan penghitungan hasil pemungutan suara dalam pemilihan Kepala
Dusun ……...……..... di TPS ……………… oleh Panitia Seleksi yang berlangsung
pada hari ……….. tanggal………… tahun ..…… telah dilaksanakan dengan hasil
sebagai berikut:
a. Calon Kepala Dusun atas nama ………...................……..………....... mendapat
suara ………….suara.
b. Calon Kepala Dusun atas nama ….........……..………..……....... mendapat suara
………….suara.
c. Calon Kepala Dusun atas nama …..............……..…..…………....... mendapat
suara ………….suara.
d. Calon Kepala Dusun atas nama ……...............…..…..…………....... mendapat
suara ………….suara.
2. Jumlah Pemilih/Suara
 Jumlah hak pilih yang terdaftar dalam DPT : …....………….orang
 Jumlah yang hadir menggunakan hak pilih : …....……….…orang
 Jumlah yang tidak hadir menggunakan hak pilih : …....………….orang
 Jumlah suara sah : …….…………orang
 Jumlah surat suara gugur/batal : …..…..……….orang
3. Dalam pelaksanaan penghitungan suara telah sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan serta disaksikan juga oleh para saksi, bakal calon dan
pemilih dan dinyatakan sah sesuai ketentuan yang berlaku.
Demikian Berita Acara Hasil Penghitungan Pemungutan Suara Pemilihan Kepala
Dusun ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
PANITIA SELEKSI PERANGKAT DESA LAINNYA
DESA NITA KECAMATAN NITA KABUPATEN SIKKA
Ketua Sekretaris
………………….. ………………
Saksi-saksi :
1. …………………………… (................. )
2. …………………………… (................. )
3. …………………………… (................ )
Mengetahui,
Kepala Desa Nita
Cap.ttd
ANTONIUS B. LUJU

15. E. FORMAT BERITA ACARA PEMILIHAN KEPALA DUSUN
BERITA ACARA PEMILIHAN KEPALA DUSUN
DESA NITA KECAMATAN NITA KABUPATEN SIKKA
NOMOR : BA.05/Pansel-PD/DNT/IV/2015
Kami yang bertanda tangan dibawah ini masing-masing :
1. Nama : ……………………………………
Jabatan : Ketua Panitia Seleksi Perangkat Desa
Desa Nita Kecamatan Nita Kabupaten Sikka
2. Nama : ……………………………………
Jabatan : Kepala Desa Nita Kecamatan Nita Kabupaten Sikka
3. Nama Calon Kepala Dusun
Nama : ...............................................
Calon Kepala Dusun ………………… Desa Nita
Nama : ……………………………………
Calon Kepala Dusun ………………… Desa Nita
Nama : ……………………………………
Calon Kepala Dusun ………………… Desa Nita
Nama : ……………………………………
Calon Kepala Dusun ………………… Desa Nita
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Pelaksanaan Pemilihan Kepala Dusun ............……………… Desa Nita Kecamatan
Nita Kabupaten Sikka yang berlangsung pada hari ……… tanggal ……………………
berlangsung aman dan tertib sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan yang berlaku.
2. Berdasarkan Berita Acara Pemungutan dan Penghitungan Suara, bahwa Calon
Kepala Dusun ....................................... Terpilih adalah Saudara …………………
memperoleh suara : ……………. Suara.
Demikian Berita Acara Hasil Penghitungan Pemungutan Suara Pemilihan Kepala
Dusun ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di Nita
pada tanggal ........................
Mengetahui :
KEPALA DESA NITA KETUA PANITIA PEMILIHAN
__________________ __________________
Saksi-saksi :
1. Calon Kepala Dusun…………………………… (................. )
2. Calon Kepala Dusun …………………………… (................. )
3. Calon Kepala Dusun …………………………… (................ )

16. F. FORMAT NASKAH PELANTIKAN/PENGAMBILAN SUMPAH PERANGKAT
DESA DAN BERITA ACARA SERAH TERIMA JABATAN
1) KATA PENDAHULUAN PENGAMBILAN SUMPAH
KATA PENDAHULUAN
PENGAMBILAN SUMPAH
SEBELUM SAYA MENGAMBIL SUMPAH, SAYA INGIN BERTANYA KEPADA
SAUDARA......
a. APAKAH SAUDARA BERSEDIA DISUMPAH ? …………
b. DISUMPAH DENGAN CARA AGAMA APA ? …………
SELANJUTNYA PERLU SAYA PERINGATKAN BAHWA SUMPAH YANG AKAN SAUDARA
UCAPKAN INI MENGANDUNG TANGGUNG JAWAB TERHADAP BANGSA DAN
NEGARA REPUBLIK INDONESIA, TANGGUNG JAWAB MEMELIHARA DAN
MENYELAMATKAN PANCASILA DAN UNDANG-UNDANG DASAR 1945 SEBAGAI
DASAR NEGARA, SERTA TANGGUNG JAWAB ATAS KELANGSUNGAN DAN
KELANJUTAN KEHIDUPAN DEMOKRASI, SERTA SEGALA PERATURAN PERUNDANG-
UNDANGAN YANG BERLAKU BAGI DESA, DAERAH DAN NEGARA KESATUAN
REPUBLIK INDONESIA, DEMI TERWUJUDNYA KESEJAHTERAAN RAKYAT.
SUMPAH INI DISAMPING DISAKSIKAN OLEH DIRI SENDIRI DAN OLEH SEMUA YANG
HADIR SEKARANG, JUGA PENTING SEKALI DISADARI BAHWA SUMPAH INI
DISAKSIKAN OLEH TUHAN SENDIRI, KARENA TUHAN ITU MAHA MENGETAHUI.
MANUSIA MEMANG HANYA DAPAT MENGETAHUI DARI KATA-KATA DAN
PERBUATAN SESEORANG, TETAPI TUHAN MENGETAHUI KEDUA-DUANYA, APA
YANG TAMPAK DAN TERSIMPAN DIDALAM HATI SAUDARA. DAN KEPADA TUHAN
ITULAH AKHIR PERTANGGUNGJAWABAN YANG AKAN SAUDARA BERIKAN.

17. 2) BERITA ACARA PENGAMBILAN SUMPAH
BERITA ACARA
PENGAMBILAN SUMPAH
….... PADA HARI INI ......... TANGGAL ....................BULAN ............ TAHUN .............,
MENGHADAP SAYA ….….
……………….……...… ANTONIUS B. LUJU ……..………………..…….
…………………...…… KEPALA DESA NITA …………………………….
………………….….. SAUDARA ....................... ………………...….
........YANG DENGAN KEPUTUSAN KEPALA DESA NITA NOMOR ........ TAHUN .........
TANGGAL .................. DISAHKAN SEBAGAI KEPALA DUSUN............./ KEPALA
URUSAN........../ KEPALA SEKSI............... DESA NITA KECAMATAN NITA
KABUPATEN SIKKA.........
….......YANG UNTUK MEMANGKU JABATAN TERSEBUT AKAN MENGANGKAT
SUMPAH DENGAN CARA AGAMA SEBAGAI BERIKUT ...........
………………….…... SAUDARA .......................... ………..……..……..
…………….. HARAP MENGIKUTI KATA-KATA SAYA …………….….
…………….. SAYA BERSUMPAH …..……...………
….. BAHWA SAYA, AKAN MEMATUHI KEWAJIBAN SAYA, SELAKU PERANGKAT DESA
DALAM JABATAN SEBAGAI KEPALA DUSUN............./ KEPALA URUSAN........../
KEPALA SEKSI..............., DENGAN SEBAIK-BAIKNYA DAN SEJUJUR-JUJURNYA ……
……. BAHWA SAYA, AKAN SELALU TAAT DALAM MENGAMALKAN DAN
MEMPERTAHANKAN PANCASILA SEBAGAI DASAR NEGARA ……
………. BAHWA SAYA, AKAN MENEGAKKAN KEHIDUPAN BERDEMOKRASI, DAN
UNDANG-UNDANG DASAR 1945, SEBAGAI KONSTITUSI NEGARA, SERTA SEGALA
PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN YANG BERLAKU, BAGI DESA, DAERAH, DAN
NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA …………
…… SAYA BERSUMPAH INI DENGAN IKHLAS, TULUS HATI, DAN SEBAGAI TANDA
SAYA TELAH BERSUMPAH, SAYA MENARUH TANDA TANGAN SAYA DIBAWAH INI ….
…………. KIRANYA TUHAN MENOLONG SAYA ………………...
…... BERITA ACARA PENGAMBILAN SUMPAH JABATAN INI DIBUAT DALAM
RANGKAP LIMA UNTUK DIPERGUNAKAN SEPERLUNYA …...
NITA, TANGGAL TERSEBUT DIATAS
YANG MENGAMBIL SUMPAH
KEPALA DESA NITA
CAP/TTD
ANTONIUS B. LUJU
YANG MENGANGKAT SUMPAH
..................................
SAKSI-SAKSI
Kasi Pemerintahan Kec. Nita Ketua BPD Desa Nita
...................................... .................................
PENDAMPING ROHANI
.................................

18. 3) KATA PELANTIKAN
KATA PELANTIKAN
DENGAN MEMANJATKAN PUJI DAN SYUKUR KEHADIRAT TUHAN YANG MAHA
KUASA, ATAS RAHMAT DAN BERKATNYA MAKA PADA HARI INI; ........, TANGGAL
............... BULAN ............. TAHUN .....................
.................SAYA MELANTIK...................
…………… SAUDARA ......................
........SEBAGAI KEPALA DUSUN............./ KEPALA URUSAN........../ KEPALA
SEKSI............... PADA KANTOR KEPALA DESA NITA – KECAMATAN NITA –
KABUPATEN SIKKA SESUAI DENGAN KEPUTUSAN KEPALA DESA NITA NOMOR ......
TAHUN ......... TANGGAL ............ TENTANG PENGANGKATAN DAN PEMBERHENTIAN
PERANGKAT DESA NITA KECAMATAN NITA KABUPATEN SIKKA ……
............ SAYA PERCAYA, BAHWA SAUDARA AKAN MELAKSANAKAN TUGAS DENGAN
SEBAIK-BAIKNYA SESUAI DENGAN TANGGUNG JAWAB YANG DIBEBANKAN
KEPADA SAUDARA ..........
…………..……… SEMOGA TUHAN BESERTA KITA …………………..
(Palu diketuk 3 x)
NITA, TANGGAL TERSEBUT DIATAS
KEPALA DESA NITA,
ANTONIUS B. LUJU

19. 4) BERITA ACARA SERAH TERIMA JABATAN KEPALA DUSUN
BERITA ACARA
SERAH TERIMA JABATAN KEPALA DUSUN .............. DESA NITA
PADA HARI INI, .............. TANGGAL .............. BULAN ............... TAHUN ................,
SAYA YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI :
1. NAMA : ........................
JABATAN : KEPALA DUSUN ................
SELANJUTNYA DISEBUT PIHAK PERTAMA
2. NAMA : ............................
JABATAN : KEPALA DUSUN .................
SELANJUTNYA DISEBUT PIHAK KEDUA
PIHAK PERTAMA MENYATAKAN DENGAN INI MENYERAHKAN KEPADA PIHAK
KEDUA DAN PIHAK KEDUA TELAH MENERIMA DARI PIHAK PERTAMA TUGAS DAN
TANGGUNG JAWAB SEBAGAI KEPALA DUSUN ............ SESUAI DENGAN SURAT
KEPUTUSAN KEPALA DESA NITA NOMOR ...... TAHUN ........... TANGGAL
.....................
HAL–HAL YANG TERJADI SEBELUM TANGGAL SERAH TERIMA JABATAN INI TETAP
TERJADI DAN SETELAH TANGGAL SERAH TERIMA JABATAN INI MENJADI
TANGGUNG JAWAB PIHAK KEDUA.
DEMIKIAN BERITA ACARA SERAH TERIMA JABATAN INI DIBUAT DALAM RANGKAP
LIMA DAN DITANDA TANGANI OLEH KAMI KEDUA BELAH PIHAK UNTUK
DIPERGUNAKAN SEBAGAIMANA MESTINYA.
NITA, TANGGAL TERSEBUT DIATAS
YANG MENYERAHKAN YANG MENERIMA
PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA
.............................. ........................
MENGETAHUI :
KEPALA DESA NITA
ANTONIUS B. LUJU

20. SUSUNAN ACARA
PENGAMBILAN SUMPAH / PELANTIKAN PERANGKAT DESA
DESA NITA - KECAMATAN NITA
1. Pembukaan oleh Protokol
Yang terhormat,....................
(Acara Pengambilan Sumpah, Pelantikan Perangkat Desa pada Kantor Kepala Desa
Nita, Kecamatan Nita, Kabupaten Sikka, hari ini, ...... tanggal ...... Bulan .....Tahun
....., segera dimulai)
2. Lagu Indonesia Raya
(Hadirin dipersilakan berdiri)
(Hadirin dipersilakan duduk)
3. Pembacaan SK Kepala Desa Nita, Kecamatan Nita, Kabupaten Sikka tentang
Pengangkatan dan Pemberhentian Perangkat Desa
4. Pengambilan Sumpah
 Perangkat Desa yang akan diambil sumpah dipersilahkan mengambil tempat
yang telah ditentukan.
 Pendamping Rohani dipersilakan mengambil tempat yang telah ditentukan.
 Kepala Desa Nita berkenan menuju tempat Pengambilan Sumpah.
 Hadirin dipersilakan berdiri.
 Pengambilan Sumpah diawali dengan kata Pendahuluan Pengambilan Sumpah
5. Pembacaan Berita Acara Pengambilan Sumpah
6. Penandatanganan Berita Acara Pengambilan Sumpah
 Oleh Perangkat Desa yang akan diambil sumpah
 Oleh Pendamping Rohani
 Oleh Para Saksi
 Oleh Kepala Desa Nita
(Setelah Penandatanganan Berita Acara Pengambilan Sumpah, Para Saksi dan
Pendamping Rohani dipersilakan kembali ke tempat semula.
7. Kata Pelantikan oleh Kepala Desa Nita
(Undangan dipersilakan duduk)
8. Penyerahan SK Kepala Desa tentang Pengangkatan dan Pemberhentian Perangkat
Desa
9. Pembacaan Berita Acara Serah Terima Jabatan
10. Penandatanganan Berita Acara Serah Terima Jabatan
 Pihak Pertama
 Pihak Kedua.
 Perangkat Desa terlantik dipersilahkan mengambil tempat semula
 Kepala Desa Nita dipersilahkan kembali ke tempat semula
11. Sambutan – Sambutan :
 Camat Nita (atau wakil)
 Ketua BPD Desa Nita
 Kepala Desa Nita
12. Ucapan Selamat
(Perangkat Desa Nita yang baru dilantik dipersilahkan mengambil tempat yang
ditentukan, Hadirin dipersilahkan berjabatan tangan dan kembali ketempat
semula)
13. Doa Santap Bersama
14. Penutup