SDN 1 Kradinan meminta izin untuk melakukan karya wisata ke Candi Borobudur pada 8 Januari 2019. SDN 3 Samar juga meminta izin untuk karya wisata ke WBL pada 9 Januari 2018 beserta susunan panitia, daftar peserta, dan perlengkapan kesehatan.

1. PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG
DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAH RAGA
UPT DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAH RAGA
KECAMATAN PAGERWOJO
SEKOLAH DASAR NEGERI 1 KRADINAN NOMOR 618
Jl. Raya Desa Samar Kecamatan Pagerwojo 66262
Nomor : 800 / 05 / 104.117.618 / 2019
Lampiran : -
Perihal : Permohonan Surat Izin Karya Wisata.
Yth : Kepala Dinas Pendidikan Pemuda Dan Olah Raga
Kabupaten Tulungagung
Di Tulungagung
Dengan hormat,
Sesuai dengan Program Sekolah tiap akhir tahun Pelajaran, Keluarga besar SDN 1
Kradinan akan mengadakan kegiatan karya wisata ke objek WISATA CANDI BOROBUDUR
yang akan di adakan pada:
Hari : SELASA
tanggal : 8 Januari 2019.
Sehubungan dengan hal tersebut maka dengan ini kami mohon Izin untuk dapat
melaksanakan kegiatan tersebut.
Demikian, atas perkenan Bapak kami mengucapkan terima kasih.
Kradinan, 4 Januari 2019
Kepala SDN 1 Kradinan
SUNARTO, S.Pd.
NIP : 19620714 198904 1 001

2. PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG
DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAH RAGA
UPT DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAH RAGA
KECAMATAN PAGERWOJO
SEKOLAH DASAR NEGERI 3 SAMAR NOMOR 616
Jl. Raya Desa Samar Kecamatan Pagerwojo 66262
Nomor : 800 / 62 / 104.117.616 / 2018
Lampiran : -
Perihal : Permohonan Surat Izin Karya Wisata.
KepadaYth:
Kepala Kasatlantas Polres Tulungagung
Di
Tulungagung
Dengan hormat,
Sesuai dengan Program Sekolah tiap akhir tahun Pelajaran, Keluarga besar SDN 3 Samar
akan mengadakan kegiatan karya wisata ke objek WISATA BAHARI LAMONGAN (WBL)
yang akan di adakan pada:
Hari : SELASA
tanggal : 9 Januari 2018.
Sehubungan dengan hal tersebut maka dengan ini kami mohon Izin untuk dapat
melaksanakan kegiatan tersebut.
Demikian, atas perkenan ijin kami mengucapkan terima kasih.
Samar, 3 Januari 2018
Kepala SDN 3 Samar
PUGUH SANTOSO, S.Pd.
NIP : 19640805 199005 1 001

3. PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG
DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAH RAGA
UPT DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAH RAGA
KECAMATAN PAGERWOJO
SEKOLAH DASAR NEGERI 3 SAMAR NOMOR 616
Jl. Raya Desa Samar Kecamatan Pagerwojo 66262
SUSUNAN PANITIA ROMBONGAN KARYA WISATA
SD NEGERI 3 SAMAR
1. Nama : PUGUH SANTOSO, S.Pd.
2. NIP : 19640805 199005 1 001
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Tempat, Tgl Lahir : Tulungagung, 5 Agustus 1964
5. Alamat : Ds. Notorejo Kec. Gondang
6. Unit Kerja : SDN 3 Samar
7. Alamat Sekolah : Dsn Garon Ds. Samar
8. Telepon : 081359409889
1. Nama : SUSILO HADI PUTRA, S.Pd.
2. NIP : 19810705 200801 1 016
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Tempat, Tgl Lahir : Tulungagung, 05 Juli 1981
5. Alamat : Ds. Samar Kec. Pagerwojo
6. Unit Kerja : SDN 3 Samar
7. Alamat Sekolah : Dsn Garon Ds. Samar
8. Telepon : 082233150253
1. Nama : RIA RIRIS HINARTI SARIANI, S.Pd.
2. NIP : 19840326 200801 2 007
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Tempat, Tgl Lahir : Tulungagung, 26 Maret 1984
5. Alamat : Ds. Mulyosari Kec. Pagerwojo
6. Unit Kerja : SDN 3 Samar
7. Alamat Sekolah : Dsn Garon Ds. Samar
8. Telepon : 081262114557
Samar, 3 Januari 2018
Kepala Sekolah,
PUGUH SANTOSO, S.Pd.
NIP : 19640805 199005 1 001

4. PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG
DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAH RAGA
UPT DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAH RAGA
KECAMATAN PAGERWOJO
SEKOLAH DASAR NEGERI 3 SAMAR NOMOR 616
Jl. Raya Desa Samar Kecamatan Pagerwojo 66262
DAFTAR ROMBONGAN KARYA WISATA
SD NEGERI 3 SAMAR
1) 3 Panitia
2) 15 Murid
3) 19 Wali Murid
4) 5 Guru Pendamping
No. Nama
Jenis
Kelamin
Alamat
Rumah
Ket.
L P
1 PUGUH SANTOSO L Notorejo Ketua Panitia
2 SUSILO HADI PUTRA L Samar Anggota Panitia
3 RIA RIRIS H.S. P Mulyosari Anggota Panitia
4 DHIAN KRISTANTI P Mulyosari Guru Pendamping
5 CHANDRA ADI SWANDANA L Mojosari Guru Pendamping
6 MACHROSIN L Gondang Guru Pendamping
7 ANANG ANSORI L Beji Guru Pendamping
8 VITRIA WULANSARI P Sanan Guru Pendamping
9 ADITYA PRATAMA L Samar Siswa
10 AGUNG SETIAWAN L Samar Siswa
11 ALDI PUTRA L Samar Siswa
12 ALDO PRASETIYA L Samar Siswa
13 ANTON SUSILO L Samar Siswa
14 DEWANA VISA PRATAMA L Samar Siswa
15 FELLIN ANANDA P Samar Siswa
16 FIKO NOFATUR L Samar Siswa
17 FITRA ANDRIAN L Samar Siswa
18 RAHMA INNATUS ZULFA' IDZA P Samar Siswa
19 RAHMAD KURNIA WIJAYA L Samar Siswa
20 RISKY ANANGDRANG L Samar Siswa
21 SEPIA LINDA SARI P Samar Siswa
22 SILFIRA YULIANA P Samar Siswa
23 VERI PRASETYAWAN L Samar Siswa
24 RENATA P Samar Siswa

5. 25 AKMAL L Samar Siswa
26 SANDRA L Samar Siswa
27 ERNES P Samar Siswa
28 LAMAN L Samar Wali Murid
29 JUMI P Samar Wali Murid
30 INDRI P Samar Wali Murid
31 PARTI P Samar Wali Murid
32 SUYOTO L Samar Wali Murid
33 SUNIK P Samar Wali Murid
34 SUTRISNO L Samar Wali Murid
35 SULISTRIANI Samar Wali Murid
36 SUMINI P Samar Wali Murid
37 SAMSIAH Samar Wali Murid
38 EDI L Samar Wali Murid
39 KANAN L P Samar Wali Murid
40 WAKIN P Samar Wali Murid
41 SLAMET L Samar Wali Murid
42 PARMI P Samar Wali Murid
43 PURWANTO L Samar Wali Murid
44 SURATI P Samar Wali Murid
45 MINARTO L Samar Wali Murid
46 YUNITA P Samar Wali Murid
47 ANDIK L Samar Wali Murid
48 WAHYUNI P Samar Wali Murid
49 JITUN P Samar Wali Murid
50 NYOTO L Samar Wali Murid
51 SUTIYAH P Samar Wali Murid
Samar, 3 Januari 2018
Kepala Sekolah,
PUGUH SANTOSO, S.Pd.
NIP : 19640805 199005 1 001

6. PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG
DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAH RAGA
UPT DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAH RAGA
KECAMATAN PAGERWOJO
SEKOLAH DASAR NEGERI 3 SAMAR NOMOR 616
Jl. Raya Desa Samar Kecamatan Pagerwojo 66262
DAFTAR OBAT DAN KELENGKAPAN
KARYA WISATA SD NEGERI 3 SAMAR
NO. NAMA JUMLAH KET
1. Kain kasa 3 botol
2. Betadin 2 botol
3. Rivanol 1 botol
4. Plaster 1 pak
5. Dramamin 2 lembar/ 48 biji
6. Minyak kayu putih 3 buah
7. Kapas 1 pak
8. Paracetamol 1 lembar
9. Kresek kecil 2 pak
10. Air mineral 60 biji
11. Kresek tanggung 60 biji
12. Tisue 3 kotak