Study guide case field 2010

Study Guide Block Growth and Development

LEARNING TASK FOR CASE FIELD
(Wednesday, 12 January 2011)

1. Mengumpulkan data-data yang terkait dengan kuliah Blok Growth & Development dari:
Tempat Penitipan Anak, Play Group, TK, BKIA/ Puskesmas, SLB A (Tuna Netra), SLB B
(Tuna Rungu Wicara), SLB C (Tuna Grahita), SLB D (Tuna Daksa / YPAC) dan Panti
Wredha

2. Mahasiswa dibagi menjadi beberapa kelompok sesuai dengan group diskusinya,
sehingga masing-masing kelas ada 10 kelompok

3. Tugas: mengumpulkan data, membuat laporan kelompok, dan presentasi di depan kelas
pada Senin, 24 January 2011. Akan dipilih secara acak 4 makalah dari kelas A dan 4
makalah dari kelas B, yang akan dipresentasikan di depan kelas. 1 orang mahasiswa 1
kasus. Laporan dijilid plastik warna biru.
Isi laporan meliputi:
a. Judul, nama-nama mahasiswa dalam kelompok
b. Pendahuluan
c. Tempat, tanggal dan cara mengumpulkan data
d. Hasil
e. Diskusi
f. Kesimpulan
g. Lampiran hasil tes

4. Presentasi:
a. Dilaksanakan pada hari Senin 24 January 2011.
b. Presentasi masing-masing kelompok 15 menit.
c. Diskusi 10 menit
d. Masukan pembimbing 10 menit.
e. Sehingga tiap kelompok 25 menit. Kelas A / Kelas B 100 menit

Udayana University Faculty of Medicine, MEU 1


DETEKSI DINI PERKEMBANGAN

1) Masing-masing mahasiswa mencari satu kasus.
2) Lakukan pemeriksaan Denver II pada anak di Playgroup, TK dan anak yang berkunjung
ke BKIA/Puskesmas.
3) Lakukan skrining dengan Pediatric Symptom Checklist khusus yang berkunjung ke SLB
C, SLB D.
4) Khusus SLB A; SLB B dan Panti Wredha tugas sesuai dengan tugas yang tercantum
pada learning task lapangan SLB A, B dan Panti Wredha.

LEARNING TASK KUNJUNGAN LAPANGAN SLB B

1) Perhatikan bagaimana siswa berkomunikasi.
2) Ditanyakan kepada guru tentang status/catatan penderita sebagai berikut:
a. Catatan THT (mohon dibaca semua).
b. Faktor pencetus ketulian.
c. Apakah ada keluarga (vertical/horizon) yang menderita tuli.
3) Ditanyakan kepada guru atau keluarga penderita, kapan dimulai proses habilitasi.
4) Tanyakan pada guru apakah ada murid berumur di bawah 5 tahun.
5) Tanyakan kepada guru, siapa yang mengirim ke SLB B.
6) Diamati apakah ada murid disamping tuli juga disertai: jambul putih, warna iris berbeda,
mulut mencucu, rahang bawah pendek.



Lampiran 2

PEDIATRIC SYMPTOM CHECKLIST 17 ITEMS (PSC-17)
Skrining Gangguan perilaku Anak umur 4-18 tahun

Tidak Kadang-
Sering
Subskala Perilaku Pernah Kadang
(Nilai 2)
(Nilai 0) (Nilai 1)
Internalisasi
1) Merasa sedih, tidak bahagia
2) Mudah putus asa
3) Cemas, khawatir
4) Menyalahkan diri sendiri
5) Tampak tidak gembira
Nilai Internalisasi: ______________
Eksternalisasi
1) Berkelahi dengan anak lain
2) Tidak memperhatikan aturan
3) Tidak mengerti perasaan anak lain
4) Mengganggu anak lain
5) Menyalahkan orang lain atas kesalahan
sendiri
6) Menolak berbagi
7) Mengambil barang milik orang lain
Nilai Eksternalisasi: _____________
Perhatian
1) Gelisah tidak bisa duduk diam
2) Banyak melamun
3) Mudah beralih perhatian
4) Sulit berkonsentrasi
5) Bergerak seperti dikendalikan mesin
Nilai Perhatian: _______________
NILAI TOTAL:

Interpretasi:
1. Tidak pernah = nilai 0, kadang-kadang = nilai 1, sering = nilai 2.
2. Positip (mungkin ada gangguan perilaku) jika satu subskala.
§ Internalisasi : jumlah nilai = 5 atau lebih.
§ Eksternalisasi : jumlah nilai = 7 atau lebih.
§ Perhatian : jumlah nilai = 7 atau lebih.
3. Positip jika jumlah total 3 subskala = 15 atau lebih.



KASUS MATA DI SLB A

Nama penderita :
Umur/jenis kelamin :
Nama mahasiswa :
NIM :

OD (MATA
PEMERIKSAAN OS (MATA KIRI)
KANAN)
1) PALPEBRA
· Coloboma
· Ptosis

2) BOLA MATA
· Kedudukan
· Besarnya
3) KORNEA
· Mikro kornea
· Makro kornea
4) PUPIL
· Normal
· Oklusi
5) LENSA

· Normal
· Katarak
6) VISUS OKULI

KESIMPULAN

N.B : Alat yang diperlukan adalah:
1) Senter.
2) Visus 1/300 : Hanya mampu melihat goyangan tangan
3) Visus L.P (1/~) : Hanya mampu melihat sinar.
4) Visus 1/60 : Hanya mampu menghitung jari pada jarak 1 meter.

Pemeriksa

Nama terang



URAIAN TUGAS KUNJUNGAN LAPANGAN MAHASISWA KE PANTI
WREDHA WANA SERAYA TANGTU

Tujuan umum:
§ Melakukan pengkajian gerontology social pada penghuni Panti Wredha Wana Seraya
Tangtu.

Tujuan khusus:
§ Melakukan anamnesis tentang:
a. Identitas/karakteristik pasien.
b. Riwayat social kemasyarakatan pasien.
c. Pengkajian nutrisi, depresi, status mental dan lingkungan.
§ Membuat laporan kegiatan, yang akan dipresentasikan pada hari Senin, 21 Januari
2008.



1. KARAKTERISTIK PASIEN
1.01 Nama Pasien :
Nama Suami/Isteri :
1.02. Alamat :
1.03. Jenis Kelamin : 1. Pria 2. Wanita.
1.04. Tanggal Lahir : ___/ ___/ ___ (Tgl/Bulan/Tahun)
1.05. Umur : ______ Tahun
1.06. Nama Orang Terdekat :
1.07. Jumlah Anak : _____ laki-laki; _____ perempuan
1.08. Jumlah Cucu : _____ laki-laki; _____ perempuan
1.09. Jumlah Cicit : _____ laki-laki; _____ perempuan
1.10. Agama :
1. Islam
2. Katolik
3. Protestan
4. Hindu
5. Budha
6. Lainnya.
1.11. Suku bangsa (isi no. yang sesuai) :
1. Ibu pasien : ______ 1. Jawa
2. Bapak pasien : ______ 2. Bali
3. Sundha
4. Minang
5. Batak
6. Sulawesi/Bugis
7. Lainnya, sebutkan
1.12. Pendidikan formal yang ditanamkan :
1. Tidak sekolah/tidak tamat SD.
2. SD/sederajat.
3. SLTP/sederajat.
4. SLA/SMU/sederajat.
5. Akademi/PT.
1.13. Dirujuk oleh: :
1. Puskesmas _______
2. Bagian/SMF Penyakit Dalam
SubBag ______
3. Bagian/SMF _______
4. Dokter luar: Umum
5. Dokter luar: Spesialis
6. RS lain di Bali
7. RS lain di luar Bali
8. Dokter luar Bali
9. Puskesmas luar Bali
1.14. Tanggal kunjungan pertama : ____/_____/______



2. RIWAYAT MEDIS
2.01 Keluhan utama Lama Keluhan
(Mohon diisi salah satu saja)
A. Pusing-pusing 1. Ya 2. Tidak -----
B. Nyeri kepala 1. Ya 2. Tidak -----
C. Kesadaran menurun 1. Ya 2. Tidak -----
D. Selera makan berubah 1. Ya 2. Tidak -----
E. Berat badan menurun cepat 1. Ya 2. Tidak -----
(± 2.5 – 3 kg/bln)
F. Demam 1. Ya 2. Tidak -----
G. Sulit tidur 1. Ya 2. Tidak -----
H. Mudah marah/tersinggung. 1. Ya 2. Tidak -----
I. Sakit tenggorok. 1. Ya 2. Tidak -----
J. Gangguan pendengaran 1. Ya 2. Tidak -----
K. Gangguan penglihatan 1. Ya 2. Tidak -----
L. Batuk/pilek/influenza 1. Ya 2. Tidak -----
M. Batuk-batuk lama 1. Ya 2. Tidak -----
N. Sesak nafas 1. Ya 2. Tidak -----
O. Sakit gigi/lidah/gusi 1. Ya 2. Tidak -----
P. Mual/perut perih/sakit maag 1. Ya 2. Tidak -----
Q. Mencret/diare 1. Ya 2. Tidak
R. BAB berdarah 1. Ya 2. Tidak -----
S. Mengompol 1. Ya 2. Tidak -----
T. Jatuh 1. Ya 2. Tidak -----
U. Sakit tulang sendi 1. Ya 2. Tidak -----
V. Lainnya; sebutkan: 1. Ya 2. Tidak -----
………………………….. -----

2.02. Riwayat penyakit sekarang:

2.03. Riwayat sosial-kemasyarakatan-keagamaan
A. Rekreasi 1. Tidak pernah 2. jarang 3. sering
B. Kegiatan keagamaan 1. Tidak pernah 2. jarang 3. sering
C. Silaturahmi dengan keluarga 1. Tidak pernah 2. jarang 3. sering
D. Silaturahmi dengan sesama 1. Tidak pernah 2. jarang 3. sering
usia lanjut
E. Olah raga 1. Tidak pernah 2. jarang 3. sering
F. Lainnya: ………………
2.04. Analisa financial
A Apakah pekerjaan utama Bapak/Ibu sebelum 1. Pegawai negeri/ABRI/BUMN
usia 55 tahun 2. Pegawai swasta
3. Tani
4. Dagang
5. Buruh
6. Tidak bekerja



7. Lainnya, sebutkan ……..
B Apakah Bapak/Ibu saat ini menerima pensiun ? 1. Ya
2. Tidak
C Apakah saat ini Bapak/Ibu bekerja 1. Ya
2. Tidak
D Jika Ya, apa pekerjaan utama Bapak/Ibu 1. Pegawai negeri/ABRI/BUMN
sekarang ? 2. Pegawai swasta
3. Tani
4. Dagang
5. Buruh
6. Tidak bekerja
7. Lainnya, sebutkan ……..
E Berapa rata-rata penghasilan Bapak/Ibu
perbulan (termasuk tunjangan dari Rp. …………………….
anak/keluarga, dll)?
F Apakah Bapak/Ibu menerima bantuan tunjangan 1. Ya
lain dalam bentuk uang? 2. Tidak
G Apakah Bapak/Ibu menerima bantuan tunjangan 1. Ya
lain dalam bentuk lain selain uang? 2. Tidak
H Apakah Bapak/Ibu masih menanggung biaya 1. Ya
hidup oaring lain? 2. Tidak
I Jika Ya, berapa orang yang Bapak/Ibu tanggung …………. Orang
J Berapa rupiahkah biasanya pengeluaran
Bapak/Ibu perbulan? Rp. …………………….
(Biaya untuk keperluan sehari-hari dan biaya
untuk menganggung orang lain)
K Apakah penghasilan/bantuan/tunjangan yang 1. Lebih dari cukup
Bapak/Ibu terima, cukup atau tidak untuk 2. Cukup
memenuhi kebutuhan hidup sehari-hari? 3. Kurang/tidak cukup

2.05. ASESMEN NUTRISI
A. NUTRISI SUBYEKTIF NAIK/TETAP/TURUN
1. Apakah 1-2 bulan terkahir ada perubahan berat _____/______/_____
badan
2. Apakah ada perubahan nafsu makan _____/______/_____

YA TIDAK
3. Apakah ada perubahan pengecapan lidah ------ ------
4. Apakah ada masalah:
- Mengunyah ------ ------
- Menelan ------ ------
5. Apakah ada masalah dengan gigi ------ ------
6. Apakah ada gangguan pencernaan:
a. Mencret ------ ------
b. Sembelit ------ ------
c. Mual ------ ------
d. Muntah ------ ------
7. Apakah hidup sendiri di rumah? Bila tidak, siapa ------ ------
yang menyediakan makanan?
8. Apakah bisa melakukan kegiatan berikut:
- Belanja ke pasar/warung. ------ ------
- Menyiapkan, memotong bahan makanan dan ------ ------
bumbu.
- Masak makanan padat: nasi, lauk pauk, ------ ------
sayur.
- Masak makanan cair: bubur, juice, minuman. ------ ------
- Menyendok, menuangkan makanan, dan ------ ------
minum ke piring gelas.



- Makan dan minum sendiri. ------ ------
- Mencuci alat makan dan alat masak. ------ ------
9. Apakah pernah makan di luar rumah? Berapa kali ------ ------
sehari/seminggu/sebulan?
10. Apakah ada makanan tambahan seperti vitamin ------ ------
dan lain-lain?
11. Apakah sedang dalam program diet khusus. ------ ------
12. Apakah pernah konsultasi gizi. ------ ------
13. Berapa konsumsi minuman keras (alkohol) setiap Volume Keterangan:
hari …..…. Gelas/hari Merk ……….
14. Berapa batang anda merokok setiap hari ……. Batang/hari 1. Filter
2. Tidak
15. Berapa konsumsi minum kopi setiap hari ……. Gelas/hari
B. POLA MAKAN YA TIDAK
1. Kebiasaan makan pagi: ----- -----
2. Kebiasaan makan siang: ----- -----
3. Kebiasaan makan sore: ----- -----
4. Kebiasaan selingan/ngemil ----- -----
Ya, sebutkan ……………..
5. Waktu makan: sendiri/dengan orang lain, ----- -----
Sebutkan …………………………………….
6. Alergi makanan: ----- -----
Ya, sebutkan ……………………………….
7. Pantangan makanan: ----- -----
Ya, sebutkan ………………………………
8. Sebutkan bahan makanan yang biasa dikonsumsi
a. Makanan pokok:
………………………………….
b. Lauk hewani:
……………………………………….
c. Lauk nabati:
…………………………………………
d. Sayuran:
………………………………………………
e. Buah-buahan:
……………………………………..
f. Minuman:
…………………………………………..

3. PENAPISAN DEPRESI
YA TIDAK
3.01. Apakah Anda pada dasarnya puas dengan
0 1
kehidupan anda?
3.02. Apakah Anda tidak dapat melakukan sebagian
1 0
besar kegiatan anda?
3.03. Apakah Anda merasa bahwa hidup Anda tidak
1 0
berguna?
3.04. Apakah Anda sering merasa bosan? 1 0
3.05. Apakah Anda hamper selalu bersemangat
0 1
tinggi?
3.06. Apakah Anda takut sesuatu yang buruk akan
1 0
terjadi pada Anda?
3.07. Apakah Anda merasa bahagia hampir
0 1
sepanjang waktu?
3.08. Apakah Anda sering merasa bahwa tidak ada
1 0
yang membantu Anda?
3.09. Apakah Anda lebih memilih untuk diam di
1 0
rumah daripada keluar rumah dan mencoba hal-



hal baru?
3.10. Apakah Anda merasa memiliki lebih banyak
masalah dengan ingatan Anda disbanding 1 0
biasanya?
3.11. Apakah Anda merasa bahwa hidup Anda saat
0 1
ini menyenangkan?
3.12. Apakah Anda merasa tidak berharga dengan
1 0
keadaan Anda saat ini?
3.13. Apakah Anda merasa sangat kuat/bertenaga? 0 1
3.14. Apakah Anda merasa bahwa situasi Anda tanpa
1 0
harapan?
3.15. Apakah Anda merasa bahwa kebanyakan orang
1 0
lebih baik daripada Anda?
“Skala Depresi Geriatri” (Geriatric Depresion Scale/GDS)
Nilai: 3 atau lebih pada GDS 15 mendeteksi adanya kasus Depresi (100% sensitivitas)

3.16. Kuisioner Mini Mental State Exam (MMSE)
Nama Responden : Nama Pewawancara : ………………………
…………………………… Tgl Wawancara : ……………………….
Umur Responden : Jam Mulai : ……………………….
……………………………
Pendidikan : ……………………………
Skor Skor
Max Lansia
ORIENTASI
5 ( ) Sekarang (hari), (tanggal), (bulan), (tahun) berapa, (musim) apa?
5 ( ) Sekarang kita berada dimana?
(jalan), (normor rumah), (kota), (kabupaten), (propinsi)
REGISTRASI
3 ( ) Pewawancara menyebutkan nama 3 buah benda, 1 detik untuk tiap
benda. Kemudian mintalah klien mengulang ke 3 nama benda tersebut.
Berikan 1 angka untuk tiap jawaban yang benar. Bila masih salah,
ulangi penyebutan ke 3 nama benda tersebut samapi ia dapat
mengulangnya dengan benar. Hitunglah jumlah percobaan dan catatlah
(bola, kursi, sepatu)
Jumlah percobaan: ……………………………………………………..
ATENSI DAN KALKULASI
5 ( ) Hitunglah berturut-turut selang 7 mulai dari 100 ke bawah. Berilah 1
angka untuk tiap jawaban yang benar. Berhenti setelah 5 hitungan (93,
86, 79, 72, 65). Kemungkinan lain, ejalah kata “dunia” dari akhir ke
awal (a-i-n-u-d).
MENGINGAT
3 ( ) Tanyalah kembali nama ke 3 benda yang telah disebutkan di atas.
Berilah 1 angka untuk tiap jawaban yang benar.
BAHASA
9 ( ) a. Apakah nama benda-benda ini? Perlihatkan pensil dan arloji (2
angka).
b. Ulangilah kalimat berikut: “ Jika tidak, dan atau tapi”. (1 angka).
c. Laksanakan 3 buah perintah ini: “Peganglah selembar kertas
dengan tangan kananmu, lipatlah kertas itu pada pertengahan
dan letakkanlah di lantai.” (3 angka).
d. Bacalah dan laksanakanlah perintah beikut “PEJAMKAN MATA
ANDA.” (1 angka).
e. Tulislah sebuah kalimat.
f. Tirulah gambar ini (1 angka).



Skor
Total
Jam selesai :
Tempat wawancara :
Keterangan:
Diluar nilai 30 yang mungkin, nilai yang kurang dari 25 mengarahkan adanya
gangguan, dan nilai yang kurang dari 20 menyatakan gangguan yang pasti.



PEMBAGIAN KELOMPOK TUGAS LAPANGAN
Rabu, 12 Januari 2011

Class A:

GROUP TEMPAT TUGAS ALAMAT
A1 Bebas Denver II
A2 Bebas Denver II
A3 Bebas Denver II
A4 SLB A (Tuna Netra) Tugas Mata Jl. Serma Gede No. 11 Dps
A5 Bebas Denver II
A6 Panti Wredha Wana Seraya Tugas Geriatri Jl. Gumitir 66 Tangtu
A7 SLB D (Tuna Daksa/YPAC) PSC Jl. By Pass Gst Ngurah Rai Km 30
Jimbaran
A8 Bebas Denver II
A9 SLB C (Tuna Grahita) PSC Jl. A Yani
A10 SLB B (Tuna Runggu Wicara) Tugas THT Jl By Pass Gst Ngr Rai-Jimbaran
Jimbaran

Class B:

GROUP TEMPAT TUGAS ALAMAT
B1 Bebas Denver II
B2 Bebas Denver II
B3 SLB A (Tuna Netra) Tugas Mata Jl. Serma Gede No. 11 Dps
B4 Bebas Denver II
B5 Panti Wredha Wana Seraya Tugas Geriatri Jl. Gumitir 66 Tangtu
B6 SLB D (Tuna Daksa/YPAC) PSC Jl. By Pass Gst Ngurah Rai Km 30
Jimbaran
B7 SLB C (Tuna Grahita) PSC Jl. A Yani
B8 SLB B (Tuna Runggu Wicara) Tugas THT Jl By Pass Gst Ngr Rai-Jimbaran
Jimbaran
B9 Bebas Denver II
B10 Bebas Denver II


BRIGHT FUTURES TOOL FOR PROFESSIONALS
I N S T R U C T I O N S F O R U S E

Pediatric Symptom Checklist

The Pediatric Symptom Checklist is a psychosocial screen designed to facili-
tate the recognition of cognitive, emotional, and behavioral problems so that
appropriate interventions can be initiated as early as possible. Included here
are two versions, the parent-completed version (PSC) and the youth self-report
(Y-PSC). The Y-PSC can be administered to adolescents ages 11 and up.
INSTRUCTIONS FOR The PSC consists of 35 items that are rated as “Never,” “Sometimes,” or
SCORING “Often” present and scored 0, 1, and 2, respectively. The total score is calculat-
ed by adding together the score for each of the 35 items. For children and
adolescents ages 6 through 16, a cutoff score of 28 or higher indicates psycho-
logical impairment. For children ages 4 and 5, the PSC cutoff score is 24 or
higher (Little et al., 1994; Pagano et al., 1996). The cutoff score for the Y-PSC
is 30 or higher. Items that are left blank are simply ignored (i.e., score equals
0). If four or more items are left blank, the questionnaire is considered invalid.
HOW TO INTERPRET THE A positive score on the PSC or Y-PSC suggests the need for further evaluation
PSC OR Y-PSC by a qualified health (e.g., M.D., R.N.) or mental health (e.g., Ph.D., L.I.C.S.W.)
professional. Both false positives and false negatives occur, and only an experi-
enced health professional should interpret a positive PSC or Y-PSC score as any-
thing other than a suggestion that further evaluation may be helpful. Data
from past studies using the PSC and Y-PSC indicate that two out of three chil-
dren and adolescents who screen positive on the PSC or Y-PSC will be correctly
identified as having moderate to serious impairment in psychosocial function-
ing. The one child or adolescent “incorrectly” identified usually has at least
mild impairment, although a small percentage of children and adolescents turn
out to have very little or no impairment (e.g., an adequately functioning child
or adolescent of an overly anxious parent). Data on PSC and Y-PSC negative
screens indicate 95 percent accuracy, which, although statistically adequate,
still means that 1 out of 20 children and adolescents rated as functioning ade-
quately may actually be impaired. The inevitability of both false-positive and
false-negative screens underscores the importance of experienced clinical judg-
ment in interpreting PSC scores. Therefore, it is especially important for par-
ents or other laypeople who administer the form to consult with a licensed
professional if their child receives a PSC or Y-PSC positive score.
For more information, visit the Web site: http://psc.partners.org.

REFERENCES Jellinek MS, Murphy JM, Little M, et al. 1999. Use of the Pediatric Symptom Checklist
(PSC) to screen for psychosocial problems in pediatric primary care: A national feas-
ability study. Archives of Pediatric and Adolescent Medicine 153(3):254–260.
Jellinek MS, Murphy JM, Robinson J, et al. 1988. Pediatric Symptom Checklist: Screening
school-age children for psychosocial dysfunction. Journal of Pediatrics 112(2):201–209.
Web site: http://psc.partners.org.
Little M, Murphy JM, Jellinek MS, et al. 1994. Screening 4- and 5-year-old children for
psychosocial dysfunction: A preliminary study with the Pediatric Symptom Checklist.
Journal of Developmental and Behavioral Pediatrics 15:191–197.
Pagano M, Murphy JM, Pedersen M, et al. 1996. Screening for psychosocial problems in
4–5 year olds during routine EPSDT examinations: Validity and reliability in a
Mexican-American sample. Clinical Pediatrics 35(3):139–146.

www.brightfutures.org

16


Pediatric Symptom Checklist (PSC)
Emotional and physical health go together in children. Because parents are often the first to notice a problem with their
child’s behavior, emotions, or learning, you may help your child get the best care possible by answering these questions.
Please indicate which statement best describes your child.
Please mark under the heading that best describes your child:
Never Sometimes Often

1. Complains of aches and pains 1 _______ _______ _______
2. Spends more time alone 2 _______ _______ _______
3. Tires easily, has little energy 3 _______ _______ _______
4. Fidgety, unable to sit still 4 _______ _______ _______
5. Has trouble with teacher 5 _______ _______ _______
6. Less interested in school 6 _______ _______ _______
7. Acts as if driven by a motor 7 _______ _______ _______
8. Daydreams too much 8 _______ _______ _______
9. Distracted easily 9 _______ _______ _______
10. Is afraid of new situations 10 _______ _______ _______
11. Feels sad, unhappy 11 _______ _______ _______
12. Is irritable, angry 12 _______ _______ _______
13. Feels hopeless 13 _______ _______ _______
14. Has trouble concentrating 14 _______ _______ _______
15. Less interested in friends 15 _______ _______ _______
16. Fights with other children 16 _______ _______ _______
17. Absent from school 17 _______ _______ _______
18. School grades dropping 18 _______ _______ _______
19. Is down on him or herself 19 _______ _______ _______
20. Visits the doctor with doctor finding nothing wrong 20 _______ _______ _______
21. Has trouble sleeping 21 _______ _______ _______
22. Worries a lot 22 _______ _______ _______
23. Wants to be with you more than before 23 _______ _______ _______
24. Feels he or she is bad 24 _______ _______ _______
25. Takes unnecessary risks 25 _______ _______ _______
26. Gets hurt frequently 26 _______ _______ _______
27. Seems to be having less fun 27 _______ _______ _______
28. Acts younger than children his or her age 28 _______ _______ _______
29. Does not listen to rules 29 _______ _______ _______
30. Does not show feelings 30 _______ _______ _______
31. Does not understand other people’s feelings 31 _______ _______ _______
32. Teases others 32 _______ _______ _______
33. Blames others for his or her troubles 33 _______ _______ _______
34. Takes things that do not belong to him or her 34 _______ _______ _______
35. Refuses to share 35 _______ _______ _______
Total score ______________

Does your child have any emotional or behavioral problems for which she or he needs help? ( )N ( )Y
Are there any services that you would like your child to receive for these problems? ( )N ( )Y

If yes, what services?______________________________________________________________________________________________

17


Pediatric Symptom Checklist—Youth Report (Y-PSC)
Please mark under the heading that best fits you:
Never Sometimes Often
1. Complain of aches or pains 1 _______ _______ _______
2. Spend more time alone 2 _______ _______ _______
3. Tire easily, little energy 3 _______ _______ _______
4. Fidgety, unable to sit still 4 _______ _______ _______
5. Have trouble with teacher 5 _______ _______ _______
6. Less interested in school 6 _______ _______ _______
7. Act as if driven by motor 7 _______ _______ _______
8. Daydream too much 8 _______ _______ _______
9. Distract easily 9 _______ _______ _______
10. Are afraid of new situations 10 _______ _______ _______
11. Feel sad, unhappy 11 _______ _______ _______
12. Are irritable, angry 12 _______ _______ _______
13. Feel hopeless 13 _______ _______ _______
14. Have trouble concentrating 14 _______ _______ _______
15. Less interested in friends 15 _______ _______ _______
16. Fight with other children 16 _______ _______ _______
17. Absent from school 17 _______ _______ _______
18. School grades dropping 18 _______ _______ _______
19. Down on yourself 19 _______ _______ _______
20. Visit doctor with doctor finding nothing wrong 20 _______ _______ _______
21. Have trouble sleeping 21 _______ _______ _______
22. Worry a lot 22 _______ _______ _______
23. Want to be with parent more than before 23 _______ _______ _______
24. Feel that you are bad 24 _______ _______ _______
25. Take unnecessary risks 25 _______ _______ _______
26. Get hurt frequently 26 _______ _______ _______
27. Seem to be having less fun 27 _______ _______ _______
28. Act younger than children your age 28 _______ _______ _______
29. Do not listen to rules 29 _______ _______ _______
30. Do not show feelings 30 _______ _______ _______
31. Do not understand other people’s feelings 31 _______ _______ _______
32. Tease others 32 _______ _______ _______
33. Blame others for your troubles 33 _______ _______ _______
34. Take things that do not belong to you 34 _______ _______ _______
35. Refuse to share 35 _______ _______ _______


18

Study guide case field 2010

Recommended

Recommended

More Related Content

Similar to Study guide case field 2010

Similar to Study guide case field 2010 (20)

More from Nyoman Wardana

More from Nyoman Wardana (20)

Study guide case field 2010