Dokumen ini merupakan permohonan izin kerja dari seorang karyawan untuk mengambil cuti selama beberapa hari karena alasan-alasan tertentu seperti melahirkan anak, menikahkan anak, kematian keluarga, atau acara keagamaan. Karyawan tersebut menyebutkan nama pengganti selama izin, serta informasi kontak jika diperlukan. Permohonan tersebut memerlukan persetujuan dari atasan langsung dan man