1. RCA - Giới thiệu RCA

Giới thiệu:
Phân tích nguyên nhân gốc rễ -
RCA

Nguyên nhân gốc rễ là gì ?
• Nguyên nhân gốc rễ: Là nguồn gốc của lỗi, sai sót hoặc tai nạn
• Hầu hết các lỗi, sai sót hoặc tai nạn có nhiều nguyên nhân, nhưng ít
hơn (thường là một) nguyên nhân gốc rễ.

Phân tích nguyên nhân gốc rễ là gì ?
•Phân tích nguyên nhân gốc rễ hay RCA
nhằm tìm kiếm, xác định nguyên nhân
gốc rễ của một lỗi, sai sót hoặc tai nạn.

Phân tích nguyên nhân gốc rễ thường làm gì ?
Xác định các nguyên nhân dẫn đến sự thay đổi
khác với kết quả hoạt động được mong đợi
Sử dung các công cụ,
gồm 5 Why và Ishikawa
Các loại nguyên nhân: Hiện hữu và tiềm ẩn
Các loại thay đổi: Thay đổi do các nguyên
nhân thông thường và đặc biệt
KQ mong đợi: Những gì
chúng ta muốn nó xảy ra
(VD: Không xảy ra sự cố
không mong muốn)
Nói cách khác, chúng ta đi tìm nguyên nhân gây cản trở chúng ta đạt
được mục tiêu đề ra

Nói cách khác, chúng ta đi tìm nguyên nhân gây cản trở chúng ta đạt
được mục tiêu đề ra
không mong muốn)

Kết quả công việc mong đợi
• Một tiêu chuẩn mà chúng ta muốn đạt đến:
 Dịch vụ phòng được cung cấp trong vòng 30 phút
 Không có sự cố không mong muốn
 Hoàn tất xét nghiệm trong vòng 24 giờ
• Kết quả công việc mong đợi tốt là
 Có thể đo lường
 Chuyên biệt
 Trong tầm kiểm soát
• RCA có hiệu quả nhất khi phân tích sự sai sót của một công việc mong
đợi rõ ràng

Các loại nguyên nhân
NGUYÊN NHÂN HIỆN HỮU NGUYÊN NHÂN TIỀM ẨN
 "Nguyên nhân gần"
 Yếu tố nào dẫn trực tiếp đến
"lỗi”, “sai sót” ?
 Thông thường, dễ thấy
 Các nguyên nhân dẫn đến
nguyên nhân hiện hữu
 Yếu tố nào:
 Cho phép "lỗi” xảy ra
 Không thể ngăn chặn "lỗi"
 Bắt đầu một chuỗi các sự
cố dẫn đến "lỗi"
 Có thể là nguyên nhân gốc rễ
 Thông thường, khó thấy hơn

Các loại nguyên nhân trong tai nạn xe
 Lái xe đã không sử dụng thắng
kịp thời nhắm tránh va chạm
vào vật phía trước
 Phản ứng chậm – vì thiếu ngủ đêm
trước
 Lái xe không ngủ đủ giấc vì bận việc ở
khoa Cấp cứu đến 3h sáng, và phải
thực hiện báo cáo ca trực đến 7h sáng.
 Lái xe phải báo cáo lúc 7h sáng vì bệnh
viện thiếu hụt nhân sự vào cuối tuần lễ
này.
 Bệnh viện thiếu hụt nhân viên vì không
có một kế hoạch nhân sự đảm bảo
nhân viên đầy đủ vào các ngày lễ.
WHY?
WHY?
WHY?
WHY?

Bài tập ví dụ
• Chọn "sự cố" (ví dụ: lỗi, sai sót hoặc tai nạn)
• Liệt kê các nguyên nhân hiện hữu và tiềm ẩn

Bài tập ví dụ

5 WHY ?
• Chúng ta vừa thực hiện một phiên bản đơn giản của kỹ thuật RCA đầu
tiên: Five Whys.

Thực hiện “5 WHY” như thế nào ?
• Trước tiên, hãy hỏi “Tại sao lỗi này xảy ra?”
 Người lái xe không sử dụng phanh đủ nhanh.
• Sau đó, hỏi "Tại sao điều đó xảy ra?"
 Họ mệt mỏi
• Sau đó, hỏi "Tại sao điều đó lại xảy ra?"
 Họ bận việc khoa Cấp cứu cho đến 3h sáng
• Sau đó, hỏi "Tại sao điều đó lại xảy ra?"

Tại sao không phải là “6 Why”?
• - Hỏi “tại sao” năm lần, nói chung là đủ để xác định nguyên nhân gốc rễ.
• - Nếu bạn không phát hiện ra nguyên nhân gốc rễ sau khi hỏi “tại sao”
năm lần, hãy tiếp tục cho đến khi bạn tìm ra.

Tượng đài ánh sáng Washington

Bài tập ví dụ: 5 WHY
• Sắp xếp theo nhóm 4-7.
• Chọn một lỗi, tai nạn hoặc sai sót.
• Với mục đích của bài tập này, bạn có thể giả định 1 sai sót.
• Thực hiện Five Whys như một nhóm, để khám phá nguyên nhân gốc rễ.

Chúng ta học gì ?
• Nguyên nhân gốc rễ của bạn là gì?
• Nếu đây là một RCA thực sự, ai sẽ là người hỗ trợ nhóm?
• Tư duy nào là điều quan trọng mà nhóm phải có để hoàn tất phân tích
một RCA hiệu quả?

Thành lập nhóm RCA
• Các nhóm RCA tốt thường bao gồm:
• Người liên quan (trực tiếp hoặc gián tiếp) trong sai sót
• Trưởng nhóm
 Có mục tiêu
 Không phải là một phần của quá trình
 Kinh nghiệm thực hiện RCA
 Không phải lúc nào cũng là thành viên cao cấp nhất của đội
• - 5-8 thành viên

Các vấn đề với 5 WHY
• Mặc dù 5 WHY là một công cụ hữu ích, tuy nhiên nó vẫn có lỗ hổng.
 Nguyên nhân gốc rễ phụ thuộc vào trình độ của nhóm phân tích
 Các nhóm khác nhau = nguyên nhân gốc rễ khác nhau
 Thật khó để biết khi nào tìm ra được nguyên nhân gốc rễ thực sự
 Có thể có một số câu trả lời cho một câu hỏi “Tại sao?” Bằng cách
chọn một câu trả lời, chúng ta chọn sự đơn giản trên sự phức tạp và
có thể bỏ lỡ các nguyên nhân quan trọng không phải là nguyên
nhân chính
Cần một công cụ hữu ích giúp thu thập tất
cả nguyên nhân tiềm ẩn của một lỗi.

Công cụ 2: Biểu đồ xương cá Ishikawa
• Nếu bạn quan tâm về việc nhận biết và đánh giá nhiều nguyên nhân
gốc rễ, hãy cân nhắc sử dụng Biểu đồ Ishikawa.
• Tương tự “5 Whys”, công cụ này đòi hỏi nhóm phân tích
“brainstorming” để tìm ra nguyên nhân.
• Còn được gọi là “Biểu đồ xương cá”

Biểu đồ xương cá Ishikawa
Bắt đầu với một giải thích “VẤN ĐỀ”.
Giải thích cơ
bản vấn đề

Vẽ nhánh “xương” cho các mục nguyên nhân chính
Tôi bị lỡ
chuyến bay

Nhánh “Xương”
• - Xem xét những loại có khả năng là các
nguyên nhân chính gây ra vấn đề của bạn
• - Tìm kiếm từ 3 đến 6 danh mục
• - Xem xét “4 người”

Bốn chữ M
• “Bốn chữ M” có thể giúp bạn nhớ xem xét tất cả các khía cạnh của một
vấn đề.
•Material- Nguồn lực
•Methods- Phương pháp
•Manpower- Con người
•Machine- Trang thiết bị
• Là 1 công cụ hữu ích để nhắc nhở bạn xem xét các khía cạnh của vấn đề
mà bạn có thể quên.

Vẽ nhánh “xương” cho các mục nguyên nhân chính
Tôi bị lỡ
chuyến bay
Nguồn lực Trang thiết bị
Con ngườiPhương pháp

Phân tích mỗi mục chính
Tôi bị lỡ
chuyến bay
Trang thiết bị Nguồn lực
Con ngườiPhương pháp
Nguyên nhân nguồn lực 1

Với “5 Whys”, chúng ta chỉ nhận được một câu trả lời mỗi
lần chúng ta hỏi “Tại sao?”
Nguồn lực
Nguyên nhân hiện hữu 1
Nguyên nhân tiềm ẩn 3
WHY?
WHY?
WHY?

Chia nhỏ từng nguyên nhân thành các mục nhỏ phân tích
Nguồn lực
Bạn càng chia nhỏ, nguyên nhân càng cụ thể.
Nguyên nhân phụ
Nguyên nhân phụ
Nguyên nhân phụ
Nguyên nhân phụ
Nguyên nhân phụ

Với Biểu đồ Ishikawa, chúng ta có thể có nhiều câu trả lời
mỗi khi chúng ta hỏi “tại sao”.
Nguồn lực
Nguyên nhân hiện hữu 1 (Nguồn lực)
WHY?WHY?WHY?Các nguyên nhân
tiềm ẩn là tất cả
các nguyên nhân
dẫn đến nguyên
nhân hiện hữu.
Chúng không cần
phải liên quan
đến ”Nguồn lực"

Đối với mỗi nguyên nhân cơ bản mới, chúng tôi hỏi tại sao nhiều lần
Nguồn lực
Nguyên nhân hiện hữu 1 (Nguồn lực)
WHY?
WHY?
Nguyên nhân tiềm ẩn X
Nguyên nhân tiềm ẩn Y
Nguyên nhân tiềm ẩn
Nguyên nhân tiềm ẩnNguyên nhân tiềm ẩn
Nguyên nhân tiềm ẩn

Chia nhỏ từng nguyên nhân thành các mục nhỏ phân tích
Nguồn lực
Mực lem trên vé
Tiếp tục chia nhỏ bằng cách hỏi “Tại sao?” để
tìm các nguyên nhân cụ thể hơn.
Passport không đúng với vé MB
Lo lắng về chuyến bay
Văn phòng quá nóng
Thiếu kinh phí
Đổi loại viết mới
Thiếu máy điều hoà

Tất cả vấn đề trong nhánh “Nguồn lực” có cần liên quan
đến nguồn lực không?
Nguồn lực
Mực lem trên vé
Passport không đúng với vé MB
Lo lắng về chuyến bay
Văn phòng quá nóng
Thiếu kinh phí
Đổi loại viết mới
Thiếu máy điều hoà

Chúng ta sẽ ”khoét” sâu vấn đề đến mức nào ?
• Phân chia các nhóm nguyên nhân chính, để phân tích thành các mục nhỏ.
• Chia thành các mục nhỏ khi “nhánh” là:
 Chuyên biệt
 Có thể đo lường
 Có thể kiểm soát

Bài tập ví dụ: Biểu đồ Ishikawa
• Trong các nhóm nhỏ, tạo Biểu đồ Ishikawa.
• Vì mục đích của bài tập hôm nay, chỉ tập trung vào “một” trong những “xương”.

Chúng ta học được gì ?
• Nguyên nhân gốc rễ của bạn là gì?
• Sự khác biệt quan trọng nhất giữa Ishikawa và ”5 WHY" là gì?

Các vấn đề với Ishikawa ?
• Sự phức tạp của công cụ có thể gây khó khăn để biết nguyên nhân
gốc rễ “chính yếu”.
• Cần nhiều thời gian

Công cụ phân tích RCA khác
• Phân tích “5 Whys” và Biểu đồ Ishikawa là hai cách dễ dàng để thực
hiện RCA trên các quy trình dễ hiểu
• - Đối với một số vấn đề, RCA dựa thống kê có thể hữu ích hơn

Phải làm gì với Một nguyên nhân gốc rễ ?
• Một RCA thành công sẽ tìm ra một nguyên nhân gốc rễ.
• RCA cho bạn biết lý do tại sao bạn bỏ lỡ mong đợi công việc.
• Bước tiếp theo là khắc phục nguyên nhân.
• Giải pháp bạn chọn sẽ tùy thuộc vào loại nguyên nhân gốc rễ mà bạn
đã xác định.

Câu hỏi: Chúng ta có một quy trình yếu kém
hay chúng ta đã trải một sự cố không lường
trước được hay không ?
không mong muốn)

Hai loại Thay Đổi
• Để khắc phục nguyên nhân gốc
rễ, chúng ta cần phải biết chúng
ta có loại nguyên nhân gốc rễ
nào.
Quy trình của chúng ta có
hoạt động nhưng cho chúng ta
kết quả bất lợi hay không?
(nguyên nhân phổ biến)
Hoặc :
Quy trình của chúng ta vẫn
hoạt động cho đến khi bị phá
vỡ ? (nguyên nhân đặc biệt)
• Để khắc phục nguyên nhân gốc rễ,
chúng ta cần phải biết chúng ta có
loại nguyên nhân gốc rễ nào.

Quy trình hay Sự cố ?
• Có hai loại nguyên nhân gốc rễ chính:
• Liên quan đến quy trình (Nguyên nhân thường gặp): Quy trình hoạt
động bình thường và không đạt được mong đợi công việc.
• Liên quan đến sự cố (Nguyên nhân đặc biệt): Có điều gì đó xảy ra mà
quy trình của chúng ta không được xây dựng xử lý, dẫn đến sai sót
trong việc đạt được mong đợi công việc.
• Xác định loại nguyên nhân gốc rễ sẽ giúp bạn chọn một giải pháp
thích hợp.

Sự cố thường gặp ( Vấn đề liên quan đến Quy trình )
 Quy trình này tạo ra kết quả tương tự một cách đáng tin cậy
 Kết quả của quy trình không đáp ứng được nhu cầu của “khách
hàng”

Chúng tôi khắc phục sự thay đổi liên quan đến
nguyên nhân thường gặp như thế nào ?
• Sự thay đổi liên quan đến nguyên nhân thường
gặp cho thấy kết quả của bạn là hệ quả của quy
trình.
• Nếu quy trình không đáp ứng mong đợi công việc,
bạn phải thay đổi quy trình.

Sự cố đặc biệt ( Vấn đề liên quan đến Sự cố)
 Quy trình tạo ra một kết quả khả quan cho đến khi một vấn đề
không lường trước.

Chúng tôi khắc phục sự thay đổi liên quan đến
nguyên nhân đặc biệt như thế nào ?
• Các nguồn gốc thay đổi do nguyên nhân đặc biệt
phải được xác định và loại bỏ
• Loại bỏ một nguyên nhân đặc biệt không phải lúc
nào cũng có nghĩa là lỗi không thể tái xuất hiện.

Khắc phục nguyên nhân gốc rễ
• Tổng quan, có 2 nguyên nhân chính có trong nguyên nhân gốc rễ:
1. Không có quy trình Cải tiến quy trình bằng các bài học về RCA
và FMEA .
2. Quy trình bị phá vỡ
Quy trình hoạt động bình thường và
vẫn có sai sót không? (thay đổi liên
quan nguyên nhân thường gặp)
Quy trình bị phá vỡ vì có vấn đề xảy
ra mà quy trình không
được thiết kế để xử lý? (thay đổi liên
quan đến nguyên nhân đặc biệt)

Thay đổi liên quan đến nguyên nhân thường gặp
• Một kết quả của quy trình.
• Quy trình này cho phép số lượng thay đổi.
• Chúng ta không mong đợi rằng dịch vụ luôn được hoàn tất trong 22
phút.
• Sự thay đổi bình thường được chấp nhận và trong sự cho phép.

Thay đổi liên quan đến nguyên nhân thường gặp
• Nguyên nhân thường gặp ảnh hưởng đến dịch vụ phòng bệnh bao gồm:
 Nhiệt độ bếp không như mong muốn
 Nhân sự
 Thang máy chậm
• Nguồn thay đổi liên quan nguyên nhân thường gặp thường đến cùng
nhau trong việc cung cấp thực phẩm sớm hơn một chút hoặc muộn hơn
một chút so với mức trung bình.

Khi nào thay đổi liên quan đến nguyên nhân thường
gặp trở thành 1 vấn đề ?
• Khi không đáp ứng được nhu cầu "của khách hàng" (mong đợi công việc)

Thay đổi liên quan đến nguyên nhân đặc biệt
• Thay đổi liên quan đến nguyên nhân đặc biệt thường xảy ra ngoài quy
trình bình thường.
• Quy trình vẫn hoạt động bình thường cho đến khi các biến cố xảy ra

Thay đổi liên quan đến nguyên nhân đặc biệt
• Nguyên nhân đặc biệt ảnh hưởng đến dịch vụ phòng bệnh bao gồm:
 Sự cố hoả hoạn trong bếp
 Thang máy hỏng
 Hệ thống IT bị trục trặc
• Một nguyên nhân của thay đổi do nguyên nhân đặc biệt khiến chúng ta
bỏ lỡ tiêu chuẩn công việc đề ra.

So sánh giữa thay đổi do nguyên nhân
thường gặp - đặc biệt
Do nguyên nhân thường gặp
• Nguyên nhân của ít nhất 85% vấn đề
• Lỗi hệ thống
• Cải tiến thường đòi hỏi phân tích
mạnh mẽ hệ thống và thay đổi hệ
thống
Do nguyên nhân đặc biệt
• Chiếm ít hơn 15% nguyên nhân của
sự cố
• Cải tiến đòi hỏi phải thay đổi bởi một
cá nhân hoặc phòng ngừa một sự cố
đơn độc.

Thực hiện 1 Phân tích Nguyên nhân Gốc rễ
RCA

Các nguồn lực cần cho 1 RCA
• Nhân lực:
Khả năng lãnh đạo
Cá nhân liên quan chặt chẽ nhất vào các quy trình đang được xem xét
• Thời gian
• Chuyên môn
 Sự thuận lợi
 Tư duy ngoài chuyên môn
 Công cụ, khi cần
• Thái độ
• Văn hóa

RCA
•1. Tổ chức nhóm
•2. Xác định (các) sự cố
•3. Nghiên cứu (các) vấn đề
•4. Xác định những gì đã xảy ra
•5. Phân tích RCA (5Whys / Ishikawa)
•6. Cải tiến

1. Tổ chức nhóm
• Cá nhân liên quan trực tiếp hoặc gián tiếp
• Các chuyên gia về các quy trình liên quan
• Lãnh đạo bệnh viện: tôn trọng /có khả năng đưa ra quyết định
• Trưởng nhóm:
 Tính khách quan / không phải là một phần của quá trình,
 Có kiến thức về động lực nhóm
 Chuyên gia về thực hành RCA
 Không nhất thiết là quản lý cấp cao trong nhóm

Quy định nhóm
• Đồng ý về Nhiệm vụ của Nhóm
• Tuân thủ chính sách bệnh viện về các sự cố không mong muốn
• Thiết lập các quy tắc để ra quyết định
• Đặt hướng dẫn tham dự
• Lên lịch các cuộc họp định kỳ
• Đặt mục tiêu cho kết luận
• Hiểu nghĩa vụ phải làm nhiệm vụ ở nhà

2. Xác định vấn đề
• Vấn đề là gì?
 Sự cố chúng ta muốn phòng ngừa trong tương lai
 Xu hướng chúng ta muốn đảo ngược
• Nội dung phải là một câu duy nhất
 “Mẹ chết trong khi sinh con ”
 “Tỉ lệ tử vong sau CABG của chúng tôi đang tăng lên trong sáu tháng
qua”

3. Nghiên cứu vấn đề
• Các tài liệu:
 Báo cáo sự cố
 Hồ sơ bệnh án
• Phỏng vấn
• Mô tả bằng văn bản
• Video hoặc Chụp ảnh
• Bằng chứng vật lý (cần bảo vệ)
• • Ví dụ. lọ thuốc
• • Ví dụ: thiết bị bị hư hỏng
• Việc đúng thời hạn rất quan trọng (mọi người thường quên !!!!!!)

4. Xác định những gì đã xảy ra
• Định nghĩa lại sự cố
 WHAT - Việc Gì đã xảy ra ?
 WHERE - Xảy ra Ở đâu ?
 WHEN - Xảy ra Khi nào ?
 HOW - Xảy ra như thế nào ?
• Sơ đồ, lưu đồ

Lưu đồ đơn giản:
Quy trình thực hiện thuốc
Kê toa
Kiểm tra
Chuẩn bị
Cấp phát
Thực hiện
Theo dõi

Lưu đồ chi tiết:
Quy trình chăm sóc Người bệnh

Bản đồ dòng tạo ra giá trị

5. Thực hiện RCA
Sử dụng công cụ RCA để xác định nguyên nhân gốc rễ
quan trọng nhất

6. Cải tiến
• Sau khi nguyên nhân gốc rễ được xác định, hãy tạo một kế hoạch để
khắc phục.
• Hãy Sáng tạo
• Nếu bạn phát triển một quy trình mới, hãy tiến hành FMEA để đảm
bảo rằng bạn không tạo ra bất kỳ vấn đề mới nào

Khắc phục vấn đề
• Do nguyên nhân thường gặp
- Khắc phục quy trình
• Do nguyên nhân đặc biệt
- Xây dựng trong các biện pháp bảo vệ
 Lưu ý / cảnh báo
 Sao lưu / dự phòng
• Giảm tác động của sự thay đổi
• Sự xuất hiện hoặc khả năng
• Mức độ nghiêm trọng

không mong muốn)
Công cụ phân tích này giúp chúng ta hiểu tại sao chúng ta không đạt
được mong đợi công việc

RCA tips
• Bắt đầu với những nguyên nhân đặc biệt trong quy trình lâm sàng và
chuyển sang những nguyên nhân thường gặp trong quy trình tổ chức
• Lặp đi lặp lại các lớp của sự cố cho đến khi không tìm thấy câu trả lời
hợp lý bổ sung nào
• Xác định các thay đổi có thể được thực hiện đối với các hệ thống và
quy trình giúp giảm nguy cơ xảy ra sự cố trong tương lai

RCA tips
• Loại trừ văn hoá đổ lỗi
• Duy trì nghiên cứu các quy trình và so sánh chúng không ngừng để
đảm bảo thay đổi và cải tiến liên tục.

Các công cụ RCA cần xem xét
• Sử dụng các khía cạnh của 5 Whys, Ishikawa Diagrams và các công cụ
xác định vấn đề liên quan nguyên nhân thông thường / đặc biệt
• Được cung cấp dưới dạng PDF với các biểu mẫu có thể điền trên ứng
dụng trong mục Tài liệu bổ sung

Các công cụ RCA cần xem xét
• Đặt câu hỏi
• Điền kết quả
• Hỏi tại sao?
• Xác định nguyên nhân gốc rễ
• Hành động
• Lưu kết quả trên PDF!

1. RCA - Giới thiệu RCA

Recommended

Recommended

More Related Content

What's hot

What's hot (20)

More from Ly Quoc Trung

More from Ly Quoc Trung (19)

1. RCA - Giới thiệu RCA