250421 draft lampiran format AMPSR-1(1).pdf

P a g e | 1
Lampiran
Lampiran 1. Audit medik kematian maternal dan perinatal di rumah sakit
Lampiran 2. Daftar formulir Audit Maternal dan Perinatal
Lampiran 3. Formulir MAMA-IN
Lampiran 4. Formulir Pelaporan Kematian WUS
Lampiran 5. Formulir Daftar Kematian WUS
Lampiran 6. Formulir Informasi Kematian Maternal
Lampiran 7. Formulir Daftar Kematian Maternal (DKM)
Lampiran 8. Formulir Rekapitulasi Kematian Maternal (RKM)
Lampiran 9. Formulir Otopsi Verbal Maternal (OVM)
Lampiran 10. Formulir Ringkasan Medik Maternal Perantara (RMM-P)
Lampiran 11. Formulir Ringkasan Medik Maternal (RMM)
Lampiran 12. Formulir Pengkajian Kematian Maternal
Lampiran 13. Formulir Ringkasan Pengkajian Kematian Maternal
Lampiran 14. Formulir Informasi Kematian Perinatal (Lahir Mati/Neonatal)
Lampiran 15. Formulir Daftar Kematian Perinatal (DKP)
Lampiran 16. Formulir Rekapitulasi Kematian Perinatal (RKP)
Lampiran 17. Formulir Otopsi Verbal Perinatal (OVP)
Lampiran 18. Formulir Ringkasan Medik Perinatal Perantara (RMP-P)
Lampiran 19. Formulir Cara Anonimasi Kasus Kematian (pemberian kode unik)
Lampiran 25. Draft SK Bupati/Walikota tentang Manajemen dan Penyelenggaraan Audit Maternal dan
Perinatal : Surveilans dan Response di tingkat Kabupaten/Kota
Lampiran 26. Draft SK Gubernur tentang Manajemen dan Penyelenggaraan Audit Maternal dan
Perinatal : Surveilans dan Response di tingkat Provinsi

P a g e | 2
Lampiran 1 . Audit Medik Kematian Maternal dan Perinatal di Rumah Sakit
Audit medik kasus kematian maternal dan perinatal pertama kali dilakukan di rumah sakit tempat
kejadian kematian dan dianjurkan untuk dilaksanakan maksimal dalam kurun waktu empat belas hari
(14 hari) setelah kematian. Rumah Sakit wajib menetapkan standar prosedur pelaksanaan audit medik
sesuai dengan peraturan yang ditetapkan oleh Kementerian Kesehatan.
Audit medik dilakukan oleh unit/SMF terkait yang bertanggungjawab atas kejadian kematian. Audit
medik adalah pendekatan sistematis, terkuantifikasi dan dilaksanakan secara formal yang bertujuan
untuk melakukan peer review atas tata laksana yang diberikan kepada pasien. Dengan melaksanakan
audit medik diharapkan dapat diidentifikasi penyebab kematian maternal/perinatal, faktor-faktor yang
berkontribusi terhadap kejadian kematian sehingga dapat ditentukan intervensi perbaikan pelayanan.
a. Audit Medik kematian maternal di Rumah Sakit
Audit medik kematian maternal dan Perinatal adalah investigasi kualitatif yang mendalam tentang
penyebab dan kondisi sekitar kematian ibu. Audit dilakukan untuk semua kematian maternal yang
terjadi di RS. Formulir yang digunakan adalah Ringkasan Medik Maternal Perantara (RMM-P,Lampiran
10) atau Ringkasan Medik Maternal (RMM, Lampiran 11). Ringkasan penanganan kasus yang dituliskan
di formulir RMM (bila RS menjadi tempat ibu meninggal) atau RMM-P (bila menjadi RS perantara, yang
kemudian merujuk ke RS tempat ibu meninggal) dikirimkan ke dinas kesehatan kabupaten/kota sebagai
bahan audit pada pertemuan AMP di tingkat kabupaten/kota.
Langkah-langkah yang dilakukan sebagai berikut:
i. Formulir investigasi diisi lengkap untuk setiap kematian maternal. Informasi pada formulir tersebut
diperlukan untuk mengidentifikasi masalah yang mengarah ke kematian, termasuk:
• kondisi ibu saat masuk faskes/RS atau kejadian sekitar persalinan;
• kejadian yang terjadi ketika ibu dirawat di RS (termasuk tanggal/waktu kejadian);
• tanggal dan waktu persalinan dan kematian.
ii. Informasi tersebut kemudian diringkaskan oleh pelaksana pelayanan (SpOG, dokter umum atau
bidan senior) yang memahami kejadian kematian dan kemudian disajikan di hadapan Tim Medik-RS.
Laporan singkat tersebut berisi:
• identitas kasus, misalnya umur, pendidikan, paritas, umur gestasi saat meninggal;
• deskripsi naratif kejadian yang mengarah kepada kematian.
Bila ringkasan tersebut tidak bisa disusun karena sesuatu hal, maka formulir investigasi yang lengkap
dapat disajikan.
iii. Penyajian ringkasan formulir investigasi untuk audit kematian oleh Tim Tim Medik-RS. Formulir
investigasi yang lengkap tetap tersedia untuk bahan referensi.
iv. Tim Medik-RS melakukan audit terhadap semua data yang disajikan, kemudian memutuskan dan
menyepakati tentang:
a) Penyebab Medik kematian maternal: sedapat mungkin spesifik dan ditentukan apakah penyebab
kematian langsung atau tidak langsung dan memastikan bahwa kematian bukan disebabkan oleh
kecelakaan/kondisi insidental; menggunakan ICD10 MM
b) Faktor Medik yang berperan terhadap kematian, misalnya:
• masalah kualitas pelayanan selama kehamilan, persalinan dan/atau nifas;
• faktor klinis yang bisa diperbaiki, misalnya kebutuhan adanya pedoman, protokol;
• masalah sistem kesehatan, misalnya kurangnya staf yang terampil, penyebaran faskes yang
tidak merata, kekurangan obat, alat, ketiadaan bank darah, dll.

P a g e | 3
c) Faktor Non-Medik yang berperan terhadap kematian sering berperan besar terhadap
kelangsungan hidup ibu, misalnya kepercayaan dan sikap budaya, masalah transportasi dan
komunikasi, masalah geografis dan biaya;
d) Faktor penyebab kematian yang dapat dicegah/ diperbaiki: kematian dikategorikan “dapat
dicegah” bila kematian bisa dihindari dengan adanya perubahan perilaku pasien/keluarga, praktik
di faskes/pemberi pelayanan, atau kebijakan tentang pelayanan kesehatan. Kematian dapat
dikategorikan sebagai:
• “tidak dapat dicegah”;
• “mungkin untuk dicegah”; dan
• “tidak bisa ditentukan”.
v. Hasil Audit Medik kasus kematian maternal dibuat berdasarkan temuan di atas dan dilengkapi
dengan rekomendasi. Rekomendasi bersifat spesifik dan terkait dengan faktor yang dapat dicegah,
misalnya perubahan dalam pengelolaan RS, pengaturan proses-proses di RS, layanan kesehatan
maternal dll. Pelaksanaan rekomendasi sebagai repons terhadap masalah yang ditemukan perlu
ditindak-lanjuti untuk mencegah kematian ibu di kemudian hari. Untuk setiap intervensi yang akan
dilakukan, ditunjuk staf RS yang bertanggung-jawab mencapai hasil yang ditetapkan dalam kurun
waktu tertentu.
vi. Temuan diberi kode dan dimasukkan ke database RS oleh staf yang ditugasi untuk hal itu. Berkas
data, instrumen dan ringkasan audit (sudah dianonimasi – dihilangkan nama dan alamat kasus, faskes
dan petugas) disimpan di tempat yang aman dan diberi nomor kasus.
vii. Ringkasan hasil audit medik setiap kematian maternal dengan rekomendasinya dikirimkan ke dinas
kesehatan kabupaten/kota dalam waktu dua minggu setelah kematian.
viii. Setiap bulan RS mengirimkan laporan jumlah kematian maternal dan perinatal yang terjadi dan
jumlah kasus yang di-audit medik (maternal dan perinatal) ke dinas kesehatan kabupaten/kota
sebagai laporan bulanan. Laporan jumlah kematian maternal dan perinatal menggunakan formulir
DKMP.
Dalam melaksanakan langkah-langkah audit Medik kematian maternal perlu diingat bahwa masalah
kualitas pelayanan merupakan faktor yang paling sering ditemukan dan sebetulnya dapat dicegah,
misalnya:
i. pemberian oksitosin parenteral (untuk pencegahan perdarahan postpartum), magnesium sulfat
(untuk mencegah eklampsia) atau antibiotika (untuk mencegah sepsis);
ii. kinerja dalam melakukan pengeluaran plasenta secara manual;
iii. pengeluaran sisa janin pada abortus atau sisa plasenta pada persalinan;
iv. persalinan per vaginam yang memerlukan bantuan forceps atau vacuum.
Terdapat sedikitnya dua model yang dapat digunakan dalam mengidentifikasi tiga keterlambatan yang
mengarah ke kematian ibu, yaitu:
i. model “3 Terlambat”:
• keterlambatan pertama: dalam mengenali tanda bahaya dan mengambil keputusan di tingkat
keluarga untuk mencari pertolongan;
• keterlambatan kedua: dalam menentukan dan mencapai faskes;
• keterlambatan ketiga: dalam mendapatkan pertolongan di faskes/RS, yang merupakan hal sangat
penting untuk diatasi oleh RS dengan memperbaiki jadwal penugasan staf, peralatan dan obat yang
memadai serta kualitas layanan yang baik.
ii. model “Jalan Menuju ke Keselamatan” (Pathway to Survival) dengan:
• langkah pertama: mengenali masalah kesehatan yang ada pada kasus kematian ibu;

P a g e | 4
• langkah kedua: melihat ketepatan waktu dari pengambilan keputusan, mengambil tindakan/akses
sampai ke tindakan untuk mendapatkan pelayanan rujukan;
• langkah ketiga: menilai kualitas pelayanan.
b. Audit kematian perinatal
Kajian/audit medik kematian perinatal adalah investigasi kualitatif yang mendalam tentang penyebab
dan kondisi sekitar kematian perinatal. Audit dilakukan untuk semua kasus lahir mati dan kematian
neonatal yang terjadi di RS dengan menggunakan formulir Ringkasan Medik Perinatal Perantara (RMP-
P, Lampiran 18) atau Ringkasan Medik Perinatal (RMP, Lampiran 19) yang kemudian dikirimkan ke
dinas kesehatan kabupaten/kota sebagai bahan audit pada pertemuan AMP di tingkat kabupaten/kota.
Langkah-langkah dalam melakukan proses audit kematian perinatal sama dengan proses audit
kematian maternal, dengan pertimbangan bahwa yang dikaji adalah lahir mati dan kematian neonatal.
Keterkaitan dengan kondisi ibu perlu diidentifikasi, di samping penyebab kematian perinatal.
Mengingat bahwa definisi dan klasifikasi kematian perinatal seringkali kurang dipahami oleh petugas
kesehatan, maka perlu dipastikan bahwa penggunaan keduanya selalu konsisten.

P a g e | 5
Lampiran 2 . Daftar formulir Audit Maternal dan Perinatal
1. Formulir MAMA-IN
2. Formulir Pelaporan Kematian WUS
3. Formulir Daftar Kematian WUS
4. Formulir Pemberitahuan Kematian Maternal
5. Formulir Daftar Kematian Maternal
6. Formulir Rekapitulasi Kematian Maternal
7. Formulir Otopsi Verbal Maternal
8. Formulir Ringkasan Medik Maternal-Perantara
9. Formulir Ringkasan Medik Maternal
10. Formulir Pengkajian Kematian Maternal
11. Formulir Ringkasan Pengkajian Kematian Maternal

P a g e | 6
KEMENTERIAN KESEHATAN RI
FORMULIR MAMA-IN
Nama Desa/Kelurahan :
Kecamatan :
Kabupaten :
Nama Bidan Desa :
No Nama NIK Umur
Alamat
domisili
Lengkap
GPA
Tanggal
Kematian
Tempat
Kematian
Nama Rumah
Sakit
Dugaan Sebab
Kematian
Meninggal
saat Hamil
Meninggal
saat
Melahirkan
Meninggal dalam
waktu 6 jam
setelah bayi lahir
sampai 42 hari
setelah
melahirkan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Dilaporkan oleh,
Bidan Desa
Lampiran 3. Formulir MAMA-IN

P a g e | 7
FORMULIR PELAPORAN KEMATIAN WANITA USIA 15-49
TAHUN OLEH MASYARAKAT/KADER KE RT/RW
Nama Pelapor :
Alamat :
1. Nama Ibu/Wanita
2. NIK
3. Alamat domisili
Ibu/Wanita
Kampung:
Desa/Kelurahan:
Kecamatan:
Kabupaten:
4. Usia Ibu/Wanita _________ tahun
5. Tanggal kematian
____/____/_____
6. Dugaan sebab kematian 1. Saat meninggal diduga sedang hamil
2. Saat meninggal sedang bersalin
3. Saat meninggal diduga sedang dalam masa nifas
(42 hari setelah melahirkan)
4. Lain-lain, ____________________________
7. Pemberi informasi
kematian
1. Keluarga
2. Masyarakat: _________________________
3. Kader kesehatan.
Lembar untuk Bidan Desa
FORMULIR PELAPORAN KEMATIAN WANITA USIA 15-49 TAHUN
OLEH MASYARAKAT/KADER KE RT/RW
Nama Pelapor :
Alamat :
1. Nama Ibu/Wanita
2. NIK
3. Alamat domisili
Ibu/Wanita
Kampung:
Desa/Kelurahan:
Kecamatan:
Kabupaten:
4. Usia Ibu/Wanita _________ tahun
5. Tanggal kematian ____/____/_____
6. Dugaan sebab kematian 1. Saat meninggal diduga sedang hamil
2. Saat meninggal sedang bersalin
3. Saat meninggal diduga sedang dalam masa nifas
(42 hari setelah melahirkan)
4. Lain-lain, ____________________________
7. Pemberi informasi
kematian
1. Keluarga
2. Masyarakat: _________________________
3. Kader kesehatan.
Lembar untuk Desa

Lampiran 4. Formulir Pelaporan Kematian WUS

P a g e | 8
FORMULIR DAFTAR KEMATIAN WANITA USIA SUBUR
Bulan______s/d Bulan______Tahun______
Desa/Puskesmas_________________
NO NAMA NIK ALAMAT DOMISILI USIA
TANGGAL
KEMATIAN
DUGAAN SEBAB KEMATIAN
PEMBERI
INFORMASI
KEMATIAN
SEDANG
HAMIL
SEDANG
BERSALIN
SEDANG
DALAM
MASA NIFAS
LAINNYA
1 2 3 4 5 6 7 8
Mengetahui
(Bidan Desa/PKM)
Lampiran 5. Formulir Daftar Kematian Wanita Usia Subur
. Formulir Daftar Kematian Kematian WUS

P a g e | 9
FORMULIR INFORMASI KEMATIAN MATERNAL
(DEATH NOTIFICATION)
CATATAN
Formulir ini harus dilengkapi untuk semua kasus kematian, termasuk kematian yang terkait dengan
abortus (termasuk abortus MOLA) dan hamil ektopik, wanita hamil, melahirkan atau dalam 42 hari
setelah terminasi kehamilan tanpa melihat usia gestasi atau tempat terjadinya kehamilan tersebut
1. LOKASI TERJADINYA KEMATIAN MATERNAL
1.1 Provinsi
1.2 Kabupaten/Kotamadya
1.3 Kecamatan
1.4 Desa/kelurahan
1.5 Dukuh/kampung
1.6 Tempat meninggal 1. Rumah sendiri/keluarga
2. Rumah dukun
3. Polindes
4. Pustu
5. Tempat Praktik Mandiri Bidan
6. Klinik Pratama
7. Puskesmas
8. Rumah Sakit
9. Lainnya, sebutkan: _______________________
2. RINCIAN TENTANG IBU MENINGGAL
2.1 Nama
2.2 Alamat domisili
pasien
Kampung:
Desa/Kelurahan:
Kecamatan:
Kabupaten/Kota:
2.3 Alamat berdasarkan
KTP
Kampung:
Desa/Kelurahan:
Kecamatan:
Kabupaten/Kota:
2.3 Usia ibu _________ tahun
2.4 Usia kehamilan _________minggu/________ bulan
2.5 Tanggal kematian
2.6 Dugaan sebab
kematian
FORMULIR INI DIISI OLEH
Nama
Jabatan
Alamat
Telepon Fax
Tanggal Tanda tangan:
Lampiran 6. Formulir Informasi Kematian Maternal

P a g e | 10
FORMULIR DAFTAR KEMATIAN MATERNAL
Bulan: …………. Tahun.............
Pelapor (PKM/RS):........................................................ Kab/Kota :..........................................................................
No Nama
NIK Ibu Umur
Alamat
domisili
Alamat sesuai
KTP
Status paritas
Usia gestasi
Dugaan
Sebab kematian
Tanggal meninggal Tempat meninggal
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
* Jika lahir hidup dan sudah diberi nama
Lampiran 7. Formulir Daftar Kematian Maternal

P a g e | 11
FORMULIR REKAPITULASI KEMATIAN MATERNAL
Tahun: ………….
KABUPATEN: ................................................. PROVINSI...................................................
No Nama NIK Ibu Umur Alamat
domisili
Alamat sesuai
KTP
Hamil ke Usia gestasi Dugaan
Sebab kematian
Tanggal meninggal Tempat meninggal
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Lampiran 8. Formulir Rekapitulasi Kematian Maternal

Kasus
Hal 12 dari 98 RAHASIA
FORMULIR OTOPSI VERBAL MATERNAL (OVM)
RAHASIA
1. IDENTITAS RESPONDEN
1.1 Nama/Hubungan /
1.2 Nama/Hubungan /
2. IDENTITAS IBU YANG MENINGGAL DAN SUAMI
No. Identitas Ibu yang Meninggal
2.1 Nama ibu
2.2 NIK
2.3 Umur ibu tahun
2.4 Alamat domisili ibu RT/RW :
Desa/Kelurahan :
Kecamatan :
Kab/Kota :
Provinsi :
2.5 Alamat yang tertera dalam
KTP (diisi bila berbeda
dengan alamat domisili)
RT/RW :
Desa/Kelurahan :
Kecamatan :
Kab/Kota :
Provinsi :
2.6 Pekerjaan ibu
2.7 Pendidikan ibu 1. Tidak Sekolah
2. Tamat/Tidak tamat dari :
a. Sekolah Dasar
b. Sekolah Menengah Pertama
c. Sekolah Menengah Akhir
d. Akademi/Universitas
2.8 Status pernikahan 1. Menikah
2. Tidak Menikah
3. Janda (cerai/mati)
2.9 Pekerjaan suami
2.10 Pendidikan suami 1. Tidak Sekolah
2. Tamat/Tidak tamat dari :
a. Sekolah Dasar
b. Sekolah Menengah Pertama
c. Sekolah Menengah Akhir
2.10 Jarak rumah ibu dengan RS
terdekat/waktu tempuh
km/ jam
Lampiran 9. Formulir Otopsi Verbal Maternal

Kasus
3. OTOPSI VERBAL
3A. INFORMASI KEMATIAN
No. Informasi Kematian
3.1
Hari
Tanggal Kematian _____/_____/_______ (tgl/bb/tttt)
3.2 Waktu Kematian Pukul: ………………..
3.3 Kondisi Saat Kematian 1. Sedang hamil/terlambat haid
2. Saat melahirkan
3. Sesudah melahirkan sampai 42 hari
3.4 Usia Kehamilan ….. minggu /……….bulan
3.5 GPA G: _____ P: _____ A: _____
3.6 Tempat Kematian 1.Rumah sendiri/keluarga
1. Rumah dukun
2. Polindes
3. Pustu
4. Klinik Pratama
6. Puskesmas
a.PONED (Ya/Tidak)
7. Rumah Sakit
a.PONEK (Ya/Tidak)
b.Pemerintah/TNI/POLRI/Swasta
c.Tipe A-B-C-D-D Pratama
8. Dalam Perjalanan ke Fasilitas Kesehatan
10.Lainnya, sebutkan: _______________________
3B. RIWAYAT KUNJUNGAN ANTENATAL PADA KEHAMILAN SEKARANG
No. Riwayat Kunjungan Antenatal/Pemeriksaan Kehamilan
3.7 Apakah selama hamil ibu (yang
meninggal) pernah periksa kehamilan?
1. Ya
2. Tidak
3.8 Bila Ya, di mana? 1. Rumah Sakit
2. Puskesmas
3. Polindes
4. Pustu
5. Klinik Pratama
7. Posyandu
8. Lainnya, sebutkan:
3.9 Pemeriksa kehamilan 1. Dokter Spesialis
2. Dokter Umum
3. Bidan
4. Perawat
3.10 Jumlah pemeriksaan yang diterima 1. Trimester III : __________ kali
2. Trimester III : __________ kali
3. Trimester III : __________ kali
4. Total : __________ kali

Kasus
3C. RISIKO YANG DITEMUKAN PADA SAAT ANC (Responden: pemberi layanan ANC: ………………)
(Bila selama hamil ibu melakukan ANC, lihat catatan pemeriksaan kehamilan (buku KIA/catatan kesehatan).
Beri tanda (✓) pada kolom yang sesuai dan isi ____________.
Kondisi risiko yang ditemukan
pada saat pemeriksaan
antenatal
Ada
Tidak
Ada
Tidak
Diperiksa/
Tidak Tahu
Usia kehamilan
saat ditemukan
kondisi berisiko
Tindakan, rujukan,
obat, tindakan lain oleh
siapa?
3.11 Perdarahan jalan lahir ________________ ______________
3.12 Hemoglobin <11gr% ________________ ______________
3.13 Letak lintang pada usia
kehamilan > 32 minggu
________________ ______________
3.14 Letak sungsang pada
primigravida
________________ ______________
3.15 Kehamilan ganda ________________ ______________
3.16 Perkiraan janin besar ________________ ______________
3.17 Edema muka/tangan _____________ ____________
3.18 Tekanan darah sistolik >
140, Diastolik > 90 mmHg
_____________ ____________
3.19 Sakit kepala yang menetap _____________ ____________
4. RIWAYAT PENYULIT/KOMPLIKASI PADA KEHAMILAN/PERSALINAN SEKARANG
No. Jenis Penyulit/Komplikasi
4.1 Perdarahan sebelum melahirkan (Perdarahan pada masa kehamilan) 1. Ya
2. Tidak
4.2 Perdarahan yang banyak setelah melahirkan 1. Ya
2. Tidak
4.3 Retensio plasenta (sisa plasenta) 1. Ya
2. Tidak
4.4 Atonia uteri (tidak merasakan mulas setelah ari-ari dilahirkan) 1. Ya
2. Tidak
4.5 Robekan jalan lahir 1. Ya
2. Tidak
4.6 Partus macet/kelainan letak 1. Ya
2. Tidak
4.7 Kejang-kejang karena eklampsia 1. Ya
2. Tidak
4.8 Panas tinggi 1. Ya
2. Tidak
4.9 Nyeri ulu hati, pandangan kabur, sakit kepala hebat, tekanan darah
tinggi, kesadaran menurun
1. Ya
2. Tidak
4.10 Penyakit lainnya, sebutkan ……………….
5. RIWAYAT PERSALINAN (Responden adalah penolong persalinan: ..............................................................)
Bila ibu meninggal dalam periode kehamilan, lanjut ke No.7- Rujukan)
No. Riwayat Persalinan
5.1 Tanggal persalinan _____/_____/_______ (tgl/bb/tttt)
_____/_____/_______ (tgl/bb/tttt)
_____/_____/_______ (tgl/bb/tttt)
5.2 Waktu persalinan
5.3 Pukul berapa ibu mulai merasa mulas? Pukul ……..
5.4 Pada waktu bersalin, apa yang keluar
terlebih dahulu?
1. Kepala
2. Kaki

Kasus
No. Riwayat Persalinan
3. Bokong
4. Tangan
5.5 Cara persalinan 1. Spontan
2. Dirujuk
5.6 Tempat persalinan 1. Rumah sendiri/keluarga
2. Rumah dukun
3. Polindes
4. Pustu
6. Klinik Pratama
7. Puskesmas
8. Rumah Sakit
5.7 Penolong persalinan 1. Dukun
2. Keluarga
3. Bidan/perawat
4. Dokter Umum
5. Dokter Spesialis
5.8 Apakah terjadi perdarahan yang banyak
pada ibu sebelum meninggal?
1. Ya
2. Tidak
5.9 Bila terjadi perdarahan yang banyak
pada ibu sebelum meninggal, kapan?
1. Sebelum melahirkan
2. Pada waktu melahirkan
3. Setelah melahirkan <24 jam
4. Setelah melahirkan > 24 jam
5.10 Apakah ari-ari sudah dilahirkan pada
saat ibu meninggal?
1. Ya
2. Tidak
5.11 Apakah air ketuban keluar lebih dari 6
jam sebelum melahirkan?
1. Ya
2. Tidak
5.12 Lainnya, sebutkan:
6. RIWAYAT NIFAS
No Riwayat Nifas
6.1 Apakah selama nifas ibu pernah
diperiksa?
1. Ya
2. Tidak
6.2 Bila Ya, di mana? 1. Rumah Sakit
2. Puskesmas
3. Polindes
4. Pustu
5. Klinik Pratama
7. Posyandu
6.3 Pemeriksaan/kunjungan nifas 1. Dokter spesialis
2. Dokter
3. Bidan
4. Perawat
6.4 Jumlah pemeriksaan yang diterima 1. KF III : __________ kali
2. KF III : __________ kali
3. KF III : __________ kali
4. KF IV : __________ kali
5. Total : __________ kali

Kasus
No Riwayat Nifas
6.5 Panas tinggi 1. Ya
2. Tidak
6.6 Keluar cairan berbau dari kemaluan 1. Ya
2. Tidak
6.7 Nyeri ulu hati, pandangan kabur,
sakit kepala hebat, tekanan darah
tinggi
1. Ya
2. Tidak
6.8 Kejang-kejang 1. Ya
2. Tidak
6.9 Kesadaran menurun 1. Ya
2. Tidak
6.10 Lainnya, sebutkan
7. RUJUKAN (bila ibu tidak dirujuk, lanjut ke No 8 – Riwayat Obstetri Terdahulu. Responden adalah perujuk
dan keluarga)
Pada saat persalinan/kedaruratan terjadi, apakah ibu dibawa ke faskes dan dirujuk?
a. ( ) Tidak, alasan: _______________________________________________________
b. ( ) Ya – LENGKAPI BAGIAN INFORMASI RUJUKAN
PENCARIAN PERTOLONGAN PERTAMA DAN INFORMASI RUJUKAN
Informasi Tempat/Orang Pertama Tempat/Orang Kedua Tempat/Orang Ketiga
a. Tempat/orang yang
dihubungi/dicari
b. Siapa yang menemani?
c. Kapan mencari
pertolongan tsb?
Tanggal: __________
Pukul: __________
Tanggal: __________
Pukul: __________
Tanggal: __________
Pukul: __________
d. Di mana pertolongan tsb
diberikan?
e. Jarak ke tempat
pertolongan __________ KM __________ KM __________ KM
f. Kapan penolong sampai ke
tempat ibu, atau ibu
sampai ke tempat
penolong?
Tanggal: __________
Pukul: __________
Tanggal: __________
Pukul: __________
Tanggal: __________
Pukul: __________
g. Berapa lama ibu mulai
mendapat pertolongan
sejak tiba di tempat tsb?
______ jam _____ menit ____ jam _____ menit ___ jam _____ menit
h. Berapa lama mendapatkan
rawatan di tempat tsb?
i. Pertolongan yang
dilakukan: (semua tindakan
termasuk obat dll)
j. Kesimpulan hasil perto-
longan yang dilakukan
Ceritakan proses perjalanan rujukan dengan lengkap (masalah yang timbul (bila ada), misalnya:
masalah transportasi, dll)
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................

Kasus
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
8. RIWAYAT OBSTETRI TERDAHULU (ibu dengan kehamilan pertama, lanjut ke No. 9 – Masalah Non-Medik)
No Riwayat Obstetri Terdahulu
8.1 Pernah memiliki riwayat kematian
neonatal dan/atau lahir mati
1. Ya
2. Tidak
8.2 Jumlah persalinan sebelumnya 1. Lahir Hidup: __________
2. Lahir Mati : __________
3. Keguguran, termasuk kehamilan ektopik: _________
8.3 Jarak dengan kehamilan terakhir __________ tahun __________ bulan
RIWAYAT KOMPLIKASI PADA KEHAMILAN/PERSALINAN SEBELUMNYA (kehamilan/persalinan terakhir,
sebelum yang sekarang. Responden adalah penolong persalinan)
8.4 Perdarahan sebelum melahirkan 1. Ya
2. Tidak
8.5 Perdarahan banyak setelah melahirkan 1. Ya
2. Tidak
8.6 Sisa plasenta 1. Ya
2. Tidak
8.7 Tidak merasakan mulas setelah ari-ari
dilahirkan.
1. Ya
2. Tidak
8.8 Robekan jalan lahir 1. Ya
2. Tidak
8.9 Partus macet/kelainan letak 1. Ya
2. Tidak
8.10 Pre-Eklampsia (nyeri kepala/ pandangan
mata kabur/tekanan darah tinggi)
1. Ya
2. Tidak
8.11 Kejang-kejang 1. Ya
2. Tidak
8.12 Operasi sesar/berapa kali? 1. Ya: _______ kali
2. Tidak
8.13 Perkiraan janin besar 1. Ya
2. Tidak
8.14 Lainnya, sebutkan _________________________________________
9. MASALAH NON MEDIK (responden adalah orang terdekat ibu yang meninggal)
Masalah Jenis Masalah Penjelasan
Adakah masalah pribadi,
keluarga, masyarakat?
Terlambat mencari bantuan/ tolak
pengobatan atau perawatan
1.Ya
2.Tidak
Status sosial-ekonomi 1.Rendah
2.Cukup
Sistem P4K di masyarakat
(dasolin/tabulin, ambulans desa,
donor darah, Desa Siaga,
kepesertaan JKN)
1.Ada
2.Tidak
3.Lainnya, penjelasan
Sistem kesiagaan di masyarakat 1.Ada
2.Tidak

Kasus
Masalah Jenis Masalah Penjelasan
Kondisi lain yang relevan (keha-milan
tidak diinginkan, KDRT)
1.Ada
2.Tidak
Hubungan ibu dengan keluarga,
masyarakat dan petugas kesehatan
1.Baik
2.Tidak baik
Hubungan keluarga dengan
masyarakat dan petugas kesehatan
1.Baik
2.Tidak baik
Kepercayaan tradisional/budaya 1.Ada
2.Tidak Ada
Sistem logistik (transpor,
komunikasi, akses/jarak,
budaya, sosial, ekonomi)
Tersedia transportasi dari rumah ke
fasilitas kesehatan
1.Ya
2.Tidak
Tersedia transportasi antar fasilitas
kesehatan
1.Ya
2.Tidak
Tersedia fasilitas Rumah Tunggu 1.Ya
2.Tidak
Tersedia sarana komunikasi antar-
fasilitas kesehatan
1.Ya
2.Tidak
Lokasi fasilitas kesehatan sulit
dijangkau
1.Ya
2.Tidak
Tersedia biaya uniuk persalinan atau
rujukan
1.Ya
2.Tidak
Administrasi Kesulitan dalam pengurusan Surat
Keterangan Tidak Mampu atau akses
terhadap JKN/Jamkesda
1.Ya
2.Tidak
10. KESIMPULAN (diisi oleh petugas kesehatan yang mengisi OVM)
Dugaan sebab kematian maternal adalah: __________________________________________
11. FORMULIR INI DISELESAIKAN OLEH:
Nama
Jabatan
Nomor HP/Telepon Fax
Tanggal Tanda tangan

Kasus
FORMULIR RINGKASAN MEDIK MATERNAL PERANTARA (RMM-P)
RAHASIA
CATATAN
1. Formulir ini diisi oleh petugas fasilitas kesehatan yang pernah merawat kasus kematian maternal sebelum
dirujuk.
2. Beri kode pada tempat yang sesuai.
3. Lampirkan salinan resume kasus dari fasilitas kesehatan dan partograf pada formulir ini.
4. Lengkapi formulir (dan tindasannya) dalam 14 hari sejak terjadinya kematian maternal. Formulir asli disimpan
di institusi tempat terjadinya kematian dan tindasannya dikirim ke Sekretariat AMP di kabupaten/kota.
1. LOKASI PERAWATAN IBU
No LOKASI PERAWATAN
1.1 Kabupaten/Kota/Provinsi
Kab/Kota …………………………………………………..
Provinsi………………………………………………………
1.2 Tempat perawatan/pelayanan
1. Polindes/Poskesdes
2. Pustu
4. Klinik Pratama
5. Puskesmas:
b. PONED (Ya/Tidak)
1. Rumah Sakit:
a. PONEK (Ya/Tidak)
b. Pemerintah/TNI/Polri/Swasta
c. Tipe A-B-C-D-D Pratama
2. Dalam perjalanan ke fasilitas kesehatan
1.3 Alamat fasilitas kesehatan
pelapor kematian
2. RINCIAN TENTANG IBU YANG DIRAWAT
No IDENTITAS PASIEN
2.1 Nama pasien
2.2 Nomor Rekam Medik
2.3
Nomor Induk
Kependudukan/NIK
2.4 Alamat ibu RT/RW :
Kampung/Desa/Kelurahan :
Kecamatan :
Kabupaten/Kota :
Provinsi :
2.5 Umur pasien __________ tahun
1.
2.7 GPA G: _____ P: _____ A: _____
2.8 Usia kehamilan __________ minggu /…………….bulan
3. MASUK DI INSTITUSI TEMPAT PERAWATAN
No. INFORMASI MASUK DI INSTITUSI PERAWATAN
3.1
Hari
Tanggal dan waktu masuk _____/_____/_______ (tgl/bb/tttt); pukul: ...................
3.2 Masuk saat keadaan 1. Kehamilan
2. Persalinan
3. Nifas: sesudah melahirkan sampai 42 hari
3.3 Kondisi saat masuk faskes 1. Hidup
2. Meninggal saat masuk
3. Tidak bisa dipastikan
3.4 Alasan masuk faskes/dirujuk? .......................................................
3.5
Apakah dirujuk/dikirim dari
tempat lain?
1. Ya
2. Tidak– Lanjut ke No 3.7
Lampiran 10. Formulir Ringkasan Medik Maternal Perantara

Kasus
No. INFORMASI MASUK DI INSTITUSI PERAWATAN
3.6 Jika Ya, berasal dari mana? 1. Polindes
2. Pustu
4. Klinik Pratama
5. Puskesmas
6. Rumah sakit
3.7 Kesadaran 1. Sadar
2. Kesadaran menurun
3. Tidak sadar
4. Kesadaran berubah
5.
3.8 Tekanan darah _____/_____ mmHg
3.9 Frekuensi respirasi ___________ x/menit
3.10 Frekuensi nadi ___________ x/menit
3.11 Suhu ………………..0
C
INFORMASI SAAT KELUAR
3.12
Hari
Tanggal keluar _____/_____/_______ (tgl/bb/tttt)
3.13 Waktu keluar Pukul:____:_____ (jam:menit)
3.14 Waktu keluar terjadi pada
masa/saat
1. Kehamilan
2. Persalinan
3. Nifas (sampai 42 hari setelah persalinan)
3.15 Diagnosis saat keluar sesuai
dengan rekam Medik
4. ASUHAN ANTENATAL
No. RIWAYAT PEMERIKSAAN KEHAMILAN/KUNJUNGAN ANTENATAL
4.1 Apakah terdapat penyakit
penyerta?
1. Ya
2. Tidak – Lanjut ke No 4.2
penyerta/penyulit/
komplikasi? (pilihan boleh
lebih dari satu)
1. Hipertensi
2. Pre-eklampsia
3. Perdarahan
4. Infeksi
5. Kelainan letak
6. Riwayat seksio sesarea
7. Penyakit jantung
8. Diabetes gestasional
9. HIV
10. Sifilis
11. Hepatitis B
13. Tidak ada penyakit penyerta/ penyulit/komplikasi
5. INFORMASI PERSALINAN, NIFAS DAN NEONATAL
No INFORMASI PERSALINAN, NIFAS DAN NEONATAL
5.1 Apakah pasien dalam keadaan
inpartu selama di fasilitas ini?
1. Ya
5.2 Bila Ya, apakah dibuat
partograf?
1. Ya
2. Tidak
5.3 Lama persalinan 1. Kala 1 : _______ jam/_______ menit
2. Kala 2 : _______ jam/_______ menit
3. Kala 3 : _______ jam/_______ menit
5.4 Cara persalinan 1. Induksi persalinan
2. Spontan
3. Ekstraksi vakum
4. Ekstraksi forsep
5. Sungsang Bracht
6. Sungsang manual aid
7. Seksio Sesarea/Per-abdominal
8. Embriotomi/dekapitasi/eviserasi
TINDAKAN UNTUK MENGATASI (bisa lebih dari 1 jawaban). Lengkapi dengan mengisi seluruh kotak. Apabila
tidak melakukan tindakan ATAU tidak terdapat tindakan untuk mengatasi, WAJIB MELINGKARI PILIHAN
TERAKHIR YANG BERTULISKAN” BUKAN”

Kasus
5.5 Abortus 1. Resusitasi
2. Kuretase (termasuk digital, aspirasi vakum manual)
3. BUKAN ABORTUS: ……………………………
5.6 Kehamilan ektopik 1. Resusitasi
2. Laparotomi
3. BUKAN KEHAMILAN EKTOPIK: …………………………
5.7 Perdarahan antepartum (HAP) 1. Resusitasi
2. Terminasi pervaginam tanpa instrumen
3. Terminasi pervaginam dengan instrumen
4. Terminasi seksio sesarea
5. BUKAN HAP: …………………………………..
5.8 Perdarahan postpartum (HPP) 1. Resusitasi
2. Masase fundus uteri
3. Uterotonika
4. Kompresi bimanual (eksternal/internal)
5. Balon kateter
6. Manual plasenta
7. Koreksi inversio uteri
8. Kuretase
9. Penjahitan jalan lahir
10. Penjahitan B-Lynch (penjahitan di uterus untuk menghentikan
perdarahan akibat atonia)
11. Ligasi arteri uterina/Hipogastrika
12. Histerektomi
13. BUKAN HPP: ……………………………
5.9 Ruptur uteri 1. Resusitasi
2. Histeroraphy
3. Histerektomi
4. BUKAN RUPTUR UTERI: ……………….
5.10 Pre-eklampsia/Eklampsia 1. Resusitasi
2. MgSO4
3. Anti hipertensi
4. Lama terminasi (): <12 jam ( ) atau>12 jam ( )
5. BUKAN PRE-EKLAMPSIA/EKLAMPSIA: …………………
5.11 Infeksi 1. Resusitasi
2. Antibiotik
3. Pemberian dobutamin
4. Histerektomi
5. BUKAN INFEKSI: …………………………..
5.12 Emboli paru 1. Resusitasi
2. Antikoagulan/trombolitik
3. Kortikosteroid
4. BUKAN EMBOLI PARU: ……………….
5.13 Komplikasi anestesi 1. Resusitasi
2. BUKAN KOMPLIKASI ANESTESI: ………………..
5.14 Pada komplikasi 5.5 – 5.14,
apakah pasien dirawat di ICU?
1. Ya
2. Tidak
5.15 Tanggal dan pukul berapa
tindakan pertama diberikan?
(termasuk saat persalinan)
_____/_____/_______ (tgl/bb/tttt); pukul ____:_____
5.1
6
Tanggal dan pukul berapa
tindakan kedua diberikan? _____/_____/_______ (tgl/bb/tttt); pukul ____:_____
tindakan ketiga diberikan? _____/_____/_______ (tgl/bb/tttt); pukul ____:_____
5.18 Tindakan terakhir sebelum
meninggal _____/_____/_______ (tgl/bb/tttt); pukul ____:_____
5.19 Tuliskan tindakan terakhir yang
dilakukan sebelum meninggal

Kasus
5.20 Kondisi terburuk terjadi pada
masa/saat
1. Kehamilan
2. Persalinan
3. Nifas
TANDA VITAL PADA KONDISI TERBURUK DI FASILITAS KESEHATAN INI
5.21 Kesadaran terburuk 1. Sadar
3. Tidak sadar
5.23 Frekuensi respirasi dan nadi ___________ x/menit;; ___________ x/menit
5.24 Suhu ………………….0
C
5.25 Syok 1. Ya
2. Tidak
KONDISI NEONATAL (Bila relevan)
5.26 Bayi dilahirkan di 1. Faskes tempat ibu meninggal
2. Tempat/faskes lain: …………………………………………
5.27 Berat badan lahir ___________ g
5.2
8
Luaran (setelah dilahirkan) 1. Lahir hidup
2. Lahir mati (stillbirth): antepartum atau intrapartum?
3. Kematian neonatal dini (0-7 hari)
4. Abortus
5. Kehamilan ektopik
6. Belum dilahirkan
6. INTERVENSI MENURUT FASE KEHAMILAN (BERI TANDA CENTANG PADA KOTAK YANG SESUAI)
Hamil
muda
✓ Antenata
l
✓ Intrapartum ✓ Post-partum ✓ Lainnya ✓
Evakuasi Transfusi
Dengan
instrumen
Evakuasi Anestesi umum
Laparotomi Versi luar Simfisiotomi Laparotomi Epidural
Histerektomi
Seksio
sesarea
Histerektomi Spinal
Transfusi Histerektomi Transfusi Local
Transfusi
Plasenta
manual
*Rawat di ICU
Tuliskan intervensi lainnya:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
*Lampirkan hasil pemeriksaan saturasi O2, FiO2, analisa gas darah, dan pemasangan ventilator (bila ada)
7. TES LABORATORIUM
No TES LABORATORIUM
7.1 Haemoglobin Nilai terendah yang dicatat _______ g/dl
7.2 Hematokrit Nilai terendah yang dicatat _______ %
7.3 Jumlah trombosit Nilai terendah yang dicatat _______ /µl
7.4 Masa pembekuan darah Nilai tertinggi yang dicatat _______ menit
7.5 Masa perdarahan Nilai tertinggi yang dicatat _______ menit
7.6 Proteinuria 1. Tidak ada proteinuria
2. Proteinuria +1
3. Proteinuria +2
4. Proteinuria +3
5. Proteinuria >+3
7.7 Ureum Nilai tertinggi yang dicatat _______ mg/dl
7.8 Kreatinin Nilai tertinggi yang dicatat _______ mg/dl
7.9 Gula darah sewaktu tertinggi yang
dicatat _______ mg/dl
7.10 Gula darah sewaktu terendah yang
7.11 Gula darah puasa tertinggi yang dicatat _______ mg/dl

Kasus
No TES LABORATORIUM
7.12 Gula darah puasa terendah yang dicatat _______ mg/dl
7.13 Gula darah 2 jam PP tertinggi yang dicatat
_______ mg/dl
7.14 Gula darah 2 jam PP terendah yang
7.15 Serum SGOT Nilai tertinggi yang dicatat _______ IU/L
7.16 Serum SGPT Nilai tertinggi yang dicatat _______ IU/L
7.17 Albumin terendah yang dicatat _______ IU/L
7.18 Bilirubin/urobilinogen tertinggi yang
dicatat _______ IU/L
7.19 LDH tertinggi yang dicatat _______ IU/L
7.20 Leukosit tertinggi yang dicatat _______ mm3
7.21 Leukosit terendah yang dicatat _______ mm3
7.22 Pemeriksaan lainnya, sebutkan
8. PERMASALAHAN MANAJEMEN FASILITAS KESEHATAN
8.1 Ketersediaan darah 1.Tempat untuk memperoleh darah bila diperlukan
a.Unit Transfusi Darah (Ya/Tidak)
b.PMI (Ya/Tidak)
c. Bank darah (Ya/Tidak)
2.Dalam 6 bulan terakhir pernah mengalami kekosongan
a.Whole blood (Ya/Tidak)
b.Red Packed Cell (Ya/Tidak)
c.Plasma darah (Ya/Tidak)
d.Trombosit (Ya/Tidak)
8.2
Kemampuan memberikan pelayanan
kegawatdaruratan maternal
1. Memiliki tim yang sudah terlatih matgadar (Ya/Tidak)
2. Tersedia tim matgadar 24 jam/hari dan 7 hari/seminggu
3. Waktu response untuk segera melakukan tindakan
matgadar
a. Kurang dari 30 menit (Ya/Tidak)
b. Lebih dari 30 menit (Ya/Tidak)
8.3
Kemampuan tim PONED / PONEK 1. Memiliki tim yang sudah terlatih matgadar (Ya/Tidak)
matgadar
a. Kurang dari 30 menit (Ya/Tidak)
b. Lebih dari 30 menit (Ya/Tidak)
8.4
Manajemen logistik 1. Dalam 6 bulan terakhir pernah mengalami kesulitan
untuk menggunakan alat resusitasi karena tidak lengkap
(Ya/Tidak)
2. Dalam 6 bulan terakhir pernah mengalami kesulitan
untuk menggunakan CPAP karena tidak cukup atau tidak
ada (Ya/Tidak)
untuk menggunakan ventilator karena tidak cukup atau
tidak ada (Ya/Tidak)
untuk menggunakan syringe pump karena tidak cukup
atau tidak ada (Ya/Tidak)
5. Dalam 6 bulan terakhir pernah mengalami kekosongan
obat esensial maternal seperti MgSO4, oksitosin,
ergometrin, dll (Ya/Tidak)
APD seperti sarung tangan, medical face mask, masker
N95, kacamata gogle, haircap, gown, sepatu boot
(Ya/Tidak
8.5
Sistem rujukan 1. Rujukan menggunakan SISRUTE (Ya/Tidak)
2. Rujukan menggunakan SPDGT (Ya/Tidak)
3. Dalam 6 bulan terakhir pernah menolak kasus rujukan
(Ya/Tidak)
Jika YA, tuliskan alasannya
……………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………..

Kasus
8.6
Komunikasi antar
bagian/departemen/SMF di fasilitas
kesehatan
1. Dalam 6 bulan terakhir pernah melakukan konsultasi
kepada departemen/SMF lain (Ya/Tidak)
2. Waktu yang diperlukan untuk menerima jawaban
konsultasi
a. Lebih dari 1 jam (Ya/Tidak)
b. Kurang dari 1 jam (Ya/Tidak)
3. Waktu yang diperlukan untuk kunjungan pasien oleh
departemen/SMF lain dalam kasus gawat darurat
a. Lebih dari 30 menit (Ya/Tidak)
b. Kurang dari 30 menit (Ya/Tidak)
departemen/SMF lain dalam kasus elektif
a. Lebih dari 1 hari sejak surat konsultasi dikirimkan
(Ya/Tidak)
b. Dalam 24 jam sejak surat konsultasi dikirimkan (Ya/Tidak)
8.7
Sarana laboratorium
a. Tersedia laboratorium yang berfungsi 24 jam/hari dan 7
hari/minggu (YA/TIDAK)
b.Memiliki kemampuan untuk melakukan pemeriksaan
laboratorium menyeluruh yang menunjang pelayanan
maternal (YA/TIDAK)
9. RINGKASAN KASUS
Lampirkan resume kasus atau rangkuman singkat tentang peristiwa perawatan:
a. Temuan riwayat ANC yang bermakna :
b. Temuan riwayat persalinan yang bermakna :
c. Temuan riwayat persalinan dahulu yang bermakna :
d. Temuan untuk kasus rujukan yang bermakna :
e. Temuan pemeriksaan penunjang yang bermakna :
f. Temuan permasalahan manajemen faskes yang bermakna :
10. FORMULIR INI DISELESAIKAN OLEH
Nama
Jabatan
Tanggal Tandatangan

Kasus
FORMULIR RINGKASAN MEDIK MATERNAL (RMM)
RAHASIA
CATATAN
1. Formulir ini digunakan untuk merekam semua kasus kematian ibu di fasilitas kesehatan, termasuk kematian
yang terkait dengan abortus/mola dan kehamilan ektopik, kematian pada masa kehamilan, persalinan atau
nifas/42 hari setelah terminasi kehamilan, tanpa melihat usia gestasi atau tempat terjadinya kehamilan.
2. Untuk RS, formulir diisi oleh dokter penanggung-jawab perawatan setelah audit medik RS.
3. Bila kematian terjadi dalam perjalanan menuju fasilitas kesehatan rujukan, maka untuk memastikan kematian,
formulir ini diisi oleh petugas fasilitas kesehatan yang dituju. Bila pasien kemudian dibawa pulang dan tidak
mencapai fasilitas kesehatan, maka formulir ini diisi oleh bidan puksesmas/koordinator setempat.
4. Beri kode (nomor kasus) pada tempat yang sesuai.
5. Bila ada, lampirkan: salinan resume kasus dari fasilitas kesehatan, otopsi verbal dan partograf .
6. Lengkapi formulir (dan tindasannya) dalam 14 hari sejak terjadinya kematian maternal. Formulir asli disimpan
di institusi tempat terjadinya kematian dan tindasannya dikirim ke Sekretariat AMP di kabupaten/kota.
1. LOKASI TERJADINYA KEMATIAN
No LOKASI KEMATIAN PASIEN
1.1 Kabupaten/Kota dan Provinsi ............................................, Provinsi .............................
1.2 Tempat kematian 1. Rumah sendiri/keluarga
2. Rumah dukun
3. Polindes
4. Pustu
5. Klinik Pratama
7. Puskesmas
a.PONED (Ya/Tidak)
8. Rumah Sakit
a.PONEK (Ya/Tidak)
2. IDENTITAS
No IDENTITAS PASIEN
2.1 Nama pasien
2.2 Nomor Rekam Medik
2.3
Nomor Induk
Kependudukan/NIK
2.4 Alamat pasien RT/RW :
Kampung/Desa/Kelurahan :
Kecamatan :
Kabupaten/Kota :
Provinsi :
2.5 Umur pasien __________ tahun
2.7 GPA G: _____ P: _____ A: _____
2.8 Usia kehamilan __________ minggu /………..bulan
3. SAAT DI INSTITUSI LOKASI KEMATIAN ATAU MELAPORKAN KEMATIAN
No INFORMASI SAAT DI INSTITUSI LOKASI KEMATIAN
3.1
Hari
Tanggal dan waktu masuk _____/_____/_______ (tgl/bb/tttt); pukul: .....................
3.2 Masuk saat keadaan 1. Kehamilan
2. Persalinan
3. Nifas: sesudah melahirkan sampai 42 hari
3.3. Keadaan saat datang (pilihan
boleh lebih dari satu)
1. Kejang
2. Perdarahan
3. Sesak
4. Terpasang jalur infus atau alat bantu nafas, dll
Lampiran 11. Formulir Ringkasan Medik Maternal

Kasus
No INFORMASI SAAT DI INSTITUSI LOKASI KEMATIAN
3.4 Kondisi saat masuk faskes 1. Hidup
2. Meninggal saat masuk
3. Tidak bisa dipastikan
3.5 Alasan masuk faskes/dirujuk? .......................................................
3.6
Apakah dirujuk/dikirim dari
tempat lain?
1. Ya
2. Tidak– Lanjut ke No 3.7
3.7 Jika Ya, berasal dari mana? 1. Polindes
2. Pustu
4. Klinik Pratama
5. Puskesmas
6. Rumah sakit
Bila meninggal saat masuk, lanjut ke No 3.11 (INFORMASI KEMATIAN)
3.8 Kesadaran 1. Sadar
3. Tidak sadar
5.
3.9 Frekuensi respirasi ___________ x/menit
3.10 Frekuensi nadi ___________ x/menit
3.11 Suhu ---------------0
C
3.12 Keadaan saat datang (pilihan
boleh lebih dari satu)
1. Kejang
2. Perdarahan
3. Sesak
4. Terpasang jalur infus atau alat bantu nafas dll
INFORMASI KEMATIAN
3.13
Hari
Tanggal dan waktu kematian _____/_____/_______ (tgl/bb/tttt); pukul: .....................
3.14 Waktu kematian Pukul:____:_____ (jam:menit)
3.15 Kematian terjadi pada
masa/saat
1. Kehamilan
2. Persalinan
3. Nifas (sampai 42 hari setelah persalinan)
3.16 Diagnosis kematian sesuai
dengan rekam Medik
4. ASUHAN ANTENATAL
No ASUHAN ANTENATAL
penyerta?
1. Ya
4.2 Apakah terdapat penyulit/
komplikasi?
1. Hipertensi
2. Pre-eklampsia
3. Perdarahan
4. Infeksi
5. Kelainan letak
6. Riwayat seksio sesarea
7. HIV
8. Sifilis
9. Hepatitis B
11. Tidak ada penyulit/komplikasi
5. INFORMASI PERSALINAN, NIFAS DAN NEONATAL
5.1 Apakah pasien dalam keadaan
inpartu selama di fasilitas ini?
1. Ya
5.2 Bila Ya, apakah dibuat
partograf?
1. Ya
2. Tidak
5.3 Lama persalinan 1. Kala 1 : _______ jam/_______ menit
2. Kala 2 : _______ jam/_______ menit
3. Kala 3 : _______ jam/_______ menit

Kasus
5.4 Cara persalinan 1. Induksi persalinan
2. Spontan
3. Ekstraksi vakum
4. Ekstraksi forsep
5. Sungsang Bracht
7. Seksio sesarea/per-abdominal
TINDAKAN UNTUK MENGATASI (bisa lebih dari 1 jawaban). Lengkapi dengan mengisi seluruh kotak. Apabila
tidak melakukan tindakan ATAU tidak terdapat tindakan untuk mengatasi, WAJIB MELINGKARI PILIHAN
TERAKHIR YANG BERTULISKAN “BUKAN”
5.5 Abortus 1. Resusitasi
2. Kuretase (termasuk digital, aspirasi vakum manual)
3. BUKAN ABORTUS: ……………………………
5.6 Kehamilan ektopik 1. Resusitasi
2. Laparotomi
3. BUKAN HAMIL EKTOPIK: …………………………
5.7 Perdarahan antepartum (HAP) 1. Resusitasi
2. Terminasi pervaginam tanpa instrumen
3. Terminasi pervaginam dengan instrumen
4. Terminasi seksio sesarea
5. BUKAN HAP: …………………………………..
5.8 Perdarahan postpartum (HPP) 1. Resusitasi
2. Masase fundus uteri
3. Uterotonika
4. Kompresi bimanual (eksternal/internal)
5. Balon kateter
6. Manual plasenta
7. Koreksi inversio uteri
8. Kuretase
9. Penjahitan jalan lahir
10. Penjahitan B-Lynch (penjahitan di uterus untuk menghentikan
perdarahan akibat atonis)
11. Ligasi arteri uterina/Hipogastrika
12. Histerektomi
13. BUKAN HPP: ……………………………
5.9 Ruptur uteri 1. Resusitasi
2. Histeroraphy
3. Histerektomi
4. BUKAN RUPTUR UTERI: ……………….
5.10 Pre-eklampsia/Eklampsia 1. Resusitasi
2. MgSO4
3. Anti hipertensi
4. Lama terminasi (✓): <12 jam ( ) atau>12 jam ( )
5. BUKAN PRE-EKLAMPSIA/EKLAMPSIA: …………………
5.11 Infeksi 1. Resusitasi
2. Antibiotik
3. Pemberian dobutamin
4. Histerektomi
5. BUKAN INFEKSI: …………………………..
5.12 Emboli paru 1. Resusitasi
2. Antikoagulan/trombolitik
3. Kortikosteroid
4. BUKAN EMBOLI PARU: ……………….
5.13 Komplikasi anestesi 1. Resusitasi
2. BUKAN KOMPLIKASI ANESTESI: ………………..
5.14 Penyakit penyerta non-obstetri ..............................................................................
5.15 Pada komplikasi 5.5 – 5.14,
apakah pasien dirawat di ICU?
1. Ya
2. Tidak
tindakan pertama diberikan?
(termasuk saat persalinan)
_____/_____/_______ (hh/bb/tttt); pukul _____:_____
tindakan kedua diberikan? _____/_____/_______ (hh/bb/tttt); pukul _____:_____
tindakan ketiga diberikan? _____/_____/_______ (hh/bb/tttt); pukul _____:_____
5.19 Tindakan terakhir sebelum
meninggal _____/_____/_______ (tgl/bb/tttt); pukul ____:_____

Kasus
5.20 Tuliskan tindakan terakhir yang
dilakukan sebelum meninggal
5.21 Kondisi terburuk terjadi pada
masa/saat
1. Kehamilan
2. Persalinan
3. Nifas
TANDA VITAL PADA KONDISI TERBURUK SEBELUM KEMATIAN
5.22 Kesadaran terburuk 1. Kompos mentis
2. Apatis
3. Somnolen
4. Sopor
5. Koma
5.24 Frekuensi respirasi dan nadi ___________ x/menit;; ___________ x/menit
5.25 Syok 1. Ya
2. Tidak
KONDISI NEONATAL (Bila relevan)
5.26 Bayi dilahirkan di 1. Faskes tempat ibu meninggal
2. Tempat/faskes lain: …………………………………………
5.27 Berat badan lahir ___________ g
5.28 Luaran (setelah dilahirkan) 1. Lahir hidup
2. Lahir mati (stillbirth): 1. Antepartum; atau 2. Intrapartum?
4. Abortus
6. Belum dilahirkan
6. INTERVENSI MENURUT FASE KEHAMILAN (BERI TANDA CENTANG PADA KOTAK YANG SESUAI)
Hamil
muda
✓ Antenata
l
✓ Intrapartum ✓ Post-partum ✓ Lainnya ✓
Evakuasi Transfusi
Dengan
instrumen
Evakuasi
Anestesi
umum
Laparoto
mi
Versi luar Simfisiotomi Laparotomi Epidural
Histerekt
omi
Seksio
sesarea
Histerektomi Spinal
Transfusi Histerektomi Transfusi Local
Transfusi
Plasenta
manual
*Rawat di
ICU
Tuliskan intervensi lainnya:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
*Lampirkan hasil pemeriksaan saturasi O2, FiO2, analisa gas darah, dan pemasangan ventilator (bila ada)
7. TES LABORATORIUM
No TES LABORATORIUM
7.1 Haemoglobin Nilaiterendah yang dicatat _______ g/dl
7.2 Hematokrit Nilai terendah yang dicatat _______ %
7.3 Jumlah trombosit Nilai terendah yang dicatat _______ /µl
7.4 Masa pembekuan darah Nilai tertinggi yang dicatat _______ menit
7.5 Masa perdarahan Nilai tertinggi yang dicatat _______ menit
7.6 Proteinuria 1. Tidak ada proteinuria
2. Proteinuria +1
3. Proteinuria +2

Kasus
No TES LABORATORIUM
4. Proteinuria +3
5. Proteinuria >+3
7.7 Ureum Nilai tertinggi yang dicatat _______ mg/dl
7.8 Kreatinin Nilai tertinggi yang dicatat _______ mg/dl
7.9 Gula darah sewaktu tertinggi
yang dicatat _______ mg/dl
7.10 Gula darah sewaktu terendah
7.11 Gula darah puasa tertinggi yang
7.12 Gula darah puasa terendah yang
7.13 Gula darah 2 jam PP tertinggi
7.14 Gula darah 2 jam PP terendah
7.15 Serum SGOT Nilai tertinggi yang dicatat _______ IU/L
7.16 Serum SGPT Nilai tertinggi yang dicatat _______ IU/L
7.17 Albumin terendah yang dicatat _______ IU/L
7.18 Bilirubin/urobilinogen tertinggi
yang dicatat _______ IU/L
7.19 LDH tertinggi yang dicatat _______ IU/L
7.20 Leukosit tertinggi yang dicatat _______ mm3
7.21 Leukosit terendah yang dicatat _______ mm3
7.22 Pemeriksaan lainnya, sebutkan .................................
8. PERMASALAHAN MANAJEMEN FASILITAS KESEHATAN
8.1 Ketersediaan darah 1.Tempat untuk memperoleh darah bila diperlukan
a.Unit Transfusi Darah (Ya/Tidak)
b.PMI (Ya/Tidak)
c, Bank darah (Ya/Tidak)
a.Whole blood (Ya/Tidak)
b.Red Packed Cell (Ya/Tidak)
c.Plasma darah (Ya/Tidak)
d.Trombosit (Ya/Tidak)
8.2 Kemampuan memberikan pelayanan
kegawatdaruratan maternal
1. Memiliki tim yang sudah terlatih matgadar (Ya/Tidak)
matgadar
c. Kurang dari 30 menit (Ya/Tidak)
d. Lebih dari 30 menit (Ya/Tidak)
8.3 Kemampuan tim PONED / PONEK 1. Memiliki tim yang sudah terlatih matgadar (Ya/Tidak)
matgadar
c. Kurang dari 30 menit (Ya/Tidak)
d. Lebih dari 30 menit (Ya/Tidak)
8.4 Manajemen logistik 1. Dalam 6 bulan terakhir pernah mengalami kesulitan
untuk menggunakan alat resusitasi karena tidak lengkap
(Ya/Tidak)
untuk menggunakan CPAP karena tidak cukup atau tidak
ada (Ya/Tidak)
untuk menggunakan ventilator karena tidak cukup atau
tidak ada (Ya/Tidak)
untuk menggunakan syringe pump karena tidak cukup
atau tidak ada (Ya/Tidak)
obat esensial maternal seperti MgSO4, oksitosin,
ergometrin, dll (Ya/Tidak)

Kasus
APD seperti sarung tangan, medical face mask, masker
N95, kacamata gogle, haircap, gown, sepatu boot
(Ya/Tidak
8.5 Sistem rujukan 1. Rujukan menggunakan SISRUTE (Ya/Tidak)
2. Rujukan menggunakan SPDGT (Ya/Tidak)
3. Dalam 6 bulan terakhir pernah menolak kasus rujukan
(Ya/Tidak)
Jika YA, tuliskan alasannya
……………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………..
8.6
Komunikasi antar
bagian/departemen/SMF di fasilitas
kesehatan
1. Dalam 6 bulan terakhir pernah melakukan konsultasi
kepada departemen/SMF lain (Ya/Tidak)
2. Waktu yang diperlukan untuk menerima jawaban
konsultasi
c. Lebih dari 1 jam (Ya/Tidak)
d. Kurang dari 1 jam (Ya/Tidak)
departemen/SMF lain dalam kasus gawat darurat
a. Lebih dari 30 menit (Ya/Tidak)
b. Kurang dari 30 menit (Ya/Tidak)
departemen/SMF lain dalam kasus elektif
c. Lebih dari 1 hari sejak surat konsultasi dikirimkan
(Ya/Tidak)
d. Dalam 24 jam sejak surat konsultasi dikirimkan (Ya/Tidak)
8.7
Sarana laboratorium
a. Tersedia laboratorium yang berfungsi 24 jam/hari dan 7
hari/minggu (YA/TIDAK)
b.Memiliki kemampuan untuk melakukan pemeriksaan
laboratorium menyeluruh yang menunjang pelayanan
maternal (YA/TIDAK)
9. PENYEBAB KEMATIAN
Tuliskan penyebab obstetrik primer yang medasari kematian:
10. OTOPSI KLINIS: Dilakukan ( ) atau tidak dilakukan ( )
Tuliskan secara garis besar temuan dan kirimkan hasil rinciannya kemudian:

Kasus
11. RINGKASAN KASUS
Lampirkan resume kasus atau rangkuman singkat tentang peristiwa perawatan:
a. Temuan riwayat ANC yang bermakna
b. Temuan riwayat persalinan yang bermakna
c. Temuan riwayat persalinan dahulu yang bermakna
d. Temuan untuk kasus rujukan yang bermakna
e. Temuan pemeriksaan penunjang yang bermakna
f. Temuan permasalahan manajemen faskes yang bermakna
Nama
Jabatan
Tanggal Tanda tangan

Kasus
FORMULIR PENGKAJIAN KEMATIAN MATERNAL
RAHASIA
INFORMASI UMUM KASUS KEMATIAN IBU
No INFORMASI UMUM KASUS KEMATIAN IBU
1 Tanggal kematian _____/_____/_______ (hh/bb/tttt)
2 Tempat kematian 1. Rumah sendiri/keluarga
2. Rumah dukun
3. Polindes
4. Pustu
5. Klinik Pratama
7. Puskesmas
a.PONED (Ya/Tidak)
8. Rumah Sakit
a.PONEK (Ya/Tidak)
3 Umur Ibu __________ tahun
4 GPA G: _____ P: _____ A: _____
5 Asuhan antenatal (minimal 6 kali sesuai
dengan trimester dalam kehamilan)
1. Ya, lengkap
2. Ya, tidak lengkap
3. Tidak dilakukan
6 Luaran (setelah dilahirkan) 1. Lahir hidup
2. Lahir mati: 1. Antepartum; atau 2. Intrapartum
4. Abortus
6. Belum dilahirkan
7 Cara persalinan 1. Induksi persalinan
2. Spontan
3. Ekstraksi vakum
4. Ekstraksi forsep
5. Sungsang Bracht
7. Seksio sesarea/per-abdominal
8 Dirujuk/dikirim 1. Ya
2. Tidak – Lanjut ke No 10
9 Jika Ya, berasal dari mana 1. Masyarakat
2. Perawat
3. Bidan
4. Puskesmas
5. Dokter
6. Rumah bersalin
7. Rumah sakit lain
10 Apakah dilakukan histerektomi? 1. Ya
2. Tidak
MASALAH OBSTETRIK PRIMER
Beri tanda (✓) pada masalah yang dialami ibu dan lingkari komplikasi yang sesuai
MASALAH DAN KOMPLIKASI ✓ MASALAH DAN KOMPLIKASI ✓
Bukan penyebab obstetrik: kecelakaan,
kekerasan, trauma, bunuh diri, ramuan
tradisional. Lainnya, sebutkan: ………………………..
PAP: Solusio dengan/tanpa HDK, plasenta
previa. Lainnya, sebutkan:
…………………………………………………………………………
Penyakit yang diderita sebelumnya: penyakit
jantung, endokrin, SSP, pernafasan,
hematologik, sistem imunitas, otot-rangka.
Lainnya, sebutkan: ……………………………………….
PPP: retensio plasenta, atonia uteri karena
regangan berlebihan, partus lama, ruptura
uteri, inversio uteri, perdarahan selama/setelah
Lampiran 12. Formulir Pengkajian Kematian Maternal

Kasus
seksio sesaria. Lainnya, sebutkan:
………………………………………………………
Infeksi yang tak terkait dengan kehamilan:
pneumonia, HIV-AIDS, hepatitis B, sifilis, TBC,
endokarditis, UTI, appendisitis, malaria,
meningitis. Lainnya, sebutkan:………………………
Hipertensi: Kronik, proteinuria, hipertensi,
eklampsia, HELLP, ruptura hepatik. Lainnya,
sebutkan:
Komplikasi anestetik: epidural, spinal. Anestesi
lainnya, sebutkan: ………………………………………..
Hamil ektopik: <20 mg; >20 mg. Lainnya,
sebutkan: …………………………………………………….
Emboli: pulmonal, emboli cairan ketuban.
Lainnya, sebutkan: ……………………………………….
Abortus: septik, perforasi uterus, trauma organ
intraabdominal, ISR. Lainnya, sebutkan: ………….
Hilang kesadaran secara akut – penyebab tidak
diketahui
Sepsis pada kehamilan: KPD, sepsis puerpuralis
pascapersalinan (normal atau seksio sesar)
dgn/tanpa DKP. Lainnya, sebutkan: …………………
Tidak diketahui: kematian di luar fasilitas, tak
ditemukan penyebab utama kematian.
PENYEBAB AKHIR DAN FAKTOR PENYUMBANG KEMATIAN IBU
Beri tanda pada kolom
yang sesuai
Penyeba
b Akhir
Faktor
Penyumba
ng
Beri tanda pada kolom
yang sesuai
Penyeb
ab
Akhir
Faktor
Penyumba
ng
1. Syok hipovolemik (syok
hemoragik)
8. Komplikasi serebral
2. Syok septik 9. Disfungsi metabolik
3. Gagal napas 10. Disfungi hematologik
4. Gagal jantung 11. Kegagalan multiorgan
5. Kegagalan akut kardio-
pulmoner karena emboli
12. Kegagalan sistem
imunitas
6. Gagal ginjal 13. Tidak diketahui
7. Gagal hepatik 14. Lain-lain (sebutkan):
FAKTOR YANG DAPAT DIHINDARI (beri tanda✓di kolom yang sesuai; sedikitnya 1 tanda pada setiap masalah)
MASALAH PASIEN Ya
Tidak
Tidak
Tahu
MASALAH SUMBERDAYA Ya
Tidak
Tidak
Tahu
Kurang data pasien Kurang data sumber daya
Ada yang dapat dicegah Ada yang dapat dicegah
Melakukan asuhan antenatal Masalah transportasi:
Kunjungan antenatal 6 kali (2-
1-3)
i) Rumah ke faskes
ii) Faskes ke faskes lain
iii) Kualitas pelayanan
dalam perjalanan
Terlambat 1 (mengambil
keputusan keluarga mencari
pertolongan medik)
Terlambat 2 (terlambat
mencapai faskes rujukan)
Kurangnya akses
Abortus tidak aman Manajemen Logistik
Masalah keluarga (KDRT, KTD,
istri kedua, dll)
Ketersediaan darah
Masalah dalam masyarakat
Kemampuan memberikan
pelayanan Matgadar
Lainnya, sebutkan:
Kesiapan tim
PONED/PONEK
Kurangnya fasilitas
kesehatan
Ketersediaan PPK
Kurangnya persediaan
darah
Kurang tenaga/staf terlatih
Masalah komunikasi
Sistem rujukan
Lainnya, sebutkan:

Kasus
MASALAH LAYANAN GAWAT DARURAT
(beri tanda ✓ jenis dan tingkat masalah yang terjadi, sesuai dengan peringkat penyebab kematian)
WAKTU KEJADIAN GAWAT DARURAT ✓ RESUSITASI ✓
Hamil muda <20mg Kurang data resusitasi
Periode antenatal ≥20mg Ada faktor yang dapat dihindarkan
Periode Intrapartum Masalah jalan napas
Periode Postpartum Masalah sistem pernapasan
Anestesia Masalah sirkulasi
Masalah (uraian singkat saat terjadi gawat darurat): Masalah obat
Masalah penilaian setelah terjadi gawatdarurat
Masalah pemantauan:
i) Tidak/tidak adekuat dipantau
ii) Bermasalah tapi ditelantarkan
………………………………………………………………………
MASALAH LAYANAN MEDIK (menurut peringkat pelayanan substandar – lihat Tabel 1)
LAYANAN MEDIK 0° 1° 2° 3°
Kurang data layanan medik
Ada faktor yang dapat dihindari
Penilaian awal
Pengenalan masalah/diagnosis
Terlambat merujuk pasien
Ditangani pada level yang tidak sesuai
Tidak ada standar tata laksana (SOP)
Salah tatalaksana
Tepat diagnosis, tidak tepat tatalaksana
Masalah pemantauan:
i) Tidak /tidak adekuat dipantau
ii) Bermasalah tapi ditelantarkan
iii)
BERI URAIAN SINGKAT TENTANG KASUS (termasuk tentang praktik kurang profesional dan keterbatasan staf)
Beri keterangan mengenai poin-poin temuan di Masalah Layanan Medik
Menurut Anda, apakah kematian pada kasus ini dapat dihindari? Ya ( ) atau Tidak ( )
Catatan:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………….
Tanggal: _____/_____/_______ (hh/bb/tttt)
Nama pengkaji:
Tanda-tangan :

Kasus
FORMULIR RINGKASAN PENGKAJIAN KEMATIAN MATERNAL
RAHASIA
1. PENYEBAB KEMATIAN
PENYEBAB DAN FAKTOR PENYUMBANG KEMATIAN IBU Kode ICD 10 MM (Versi 2016)
Penyebab obstetrik primer (yang menjadi penyebab kematian):
………………………………………………………………………………………………………
Penyebab akhir kematian:
………………………………………………………………………………………………………
Faktor penyumbang (atau faktor penyebab, yang ikut berperan atas terjadinya
kematian): ………………………………………………………………………………………………………
2. FAKTOR KLINIS YANG BERKONTRIBUSI KEPADA KEMATIAN MATERNAL
(Cantumkan semua hal yang berkaitan dengan pasien, sesuai dengan hasil dalam formulir Audit Maternal)
A. KUALITAS PELAYANAN MATERNAL (LAYANAN
KEHAMILAN, PERSALINAN DAN NIFAS)
PENJELASAN
Masalah untuk mendapatkan asuhan antenatal
secara rutin
Masalah untuk asuhan intrapartum
Masalah untuk asuhan postpartum
B.TINDAKAN MEDIK YANG DAPAT DIPERBAIKI PENJELASAN
Ketersediaan pedoman kualifikasi nakes
Ketersediaan PPK yang sesuai dengan kondisi faskes
C. KEGAGALAN SISTEM KESEHATAN PENJELASAN
Hambatan untuk rawat-inap di fasilitas pelayanan
kesehatan
Kurangnya akses atau keterjangkauan (terkait
dengan rujukan)
Kurangnya fasilitas asuhan kesehatan (termasuk
berfungsinya fasilitas)
Kurangnya petugas atau staf
Kurangnya petugas/staf terlatih (termasuk
berfungsinya petugas)
Masalah komunikasi rujukan
Ketiadaan donor darah, unit transfusi darah
Keterbatasan sarana laboratorium
Keterbatasan peralatan
D. LAYANAN GAWAT DARURAT
(Sebutkan periode dalam kehamilan saat terjadinya gawat darurat dan jelaskan kesenjangan yang terjadi)
Hamil muda
(≤20 minggu)
Antenatal
(>20 minggu)
Intrapartum Postpartum
Penilaian awal
Tata laksana awal
Penatalaksanaan lanjut
Pemantauan lanjutan
Masalah resusitasi
Lampiran 13. Formulir Ringkasan Pengkajian Kematian Maternal

Kasus
Masalah anestesi
Tindakan kurang profesional atau mengabaikan keselamatan pasien
3. FAKTOR NON MEDIK DAN SEBAB KETERLAMBATAN MENDAPATKAN PELAYANAN YANG
BERKONTRIBUSI KEPADA KEMATIAN
A. TERLAMBAT MENCARI PERTOLONGAN -HAL
YANG TERKAIT DENGAN PASIEN
YA
(✓)
TIDAK
(✓)
PENJELASAN
1. Tidak menyadari adanya tanda bahaya
2. Permasalahan tidak teridentifikasi atau
teridentifikasi tetapi diabaikan
3.Terlambat dalam mengambil keputusan
4.Tidak ada persiapan persalinan
5.Kepercayaan dan budaya
6. Kendala komunikasi
7.Kendala dalam pembiayaan (tidak memiliki
JKN/Jampersal/sumber dana lain)
B.TERLAMBAT DALAM MENCAPAI FASKES
YA
(✓)
TIDAK
(✓)
PENJELASAN
1. Terlambat mendapatkan transportasi
2. Tidak mencapai fasilitas tepat waktu
3.Kesulitan lapangan (geografis)
4.Lainnya, sebutkan:
C.TERLAMBAT MENDAPATKAN
PERTOLONGAN ADEKUAT DI FASKES
YA
(✓)
TIDAK
(✓)
PENJELASAN
1. Terlambat mendapatkan penanganan awal
2. Pelayanan yang sub-standar di rumah sakit
3.Kekurangan darah, alat, obat
4.Kekurangan biaya
5.Lainnya, sebutkan:
4. PERINGKAT PEMENUHAN STANDAR PELAYANAN (Peringkat pelayanan sub-standar)
PEMENUHAN STANDAR PELAYANAN Ya (✓)
0: Tidak ada pemberian pelayanan yang sub-optimal (semuanya sudah dilakukan sesuai standar,
tetapi pasien tetap meninggal)
1: Terdapat perawatan sub-optimal, tetapi tata laksana yang sesuai standar tidak akan membuat
perubahan terhadap outcome (sekiranya standar dipenuhipun tetap akan terjadi kematian)
2: Terdapat perawatan sub-optimal, dan tatalaksana yang sesuai standar mungkin membuat
perbedaan outcome (bila standar dipenuhi, ada kemungkinan kematian dapat dihindari)
3: Terdapat perawatan sub-optimal, dan tatalaksana yang sesuai standar akan memberikan
perbedaan outcome (bila standar dipenuhi, pasien akan terhindar dari kematian)
5. REKOMENDASI (cantumkan sasaran yang spesifik dan intervensi yang terukur)
Target Rekomendasi
Intervensi Advokasi/
Sosialisasi
Intervensi Pembelajaran Intervensi Manajemen
Petugas kesehatan
Fasilitas kesehatan FKTP
FKRTL
Dinas Kesehatan Kabupaten
Organisasi Profesi
Pemerintah Daerah(OPD
Lintas sektor)
Kepala Daerah
Masyarakat
Lainnya, sebutkan

Kasus
6. KOMENTAR DAN RANGKUMAN SINGKAT TENTANG KASUS INI

Kasus
Tanggal diterima: ____/____/_______ (hh/bb/tttt)
Tanggal kembali: ____/____/________ (hh/bb/tttt)
Daftar Tim Pengkaji Kasus Kematian Ibu
No
Nama Pengkaji Kasus dan
Spesialisasi
Jabatan Tanda Tangan
Ketua
Anggota
…………..
…………..
…………..
…………..
Tanggal: ____/____/_______ (hh/bb/tttt); pukul: .................................

Kasus
LAMPIRAN FORMULIR AUDIT KEMATIAN PERINATAL
14. Formulir Informasi Kematian Perinatal (Lahir Mati/Neonatal)
15. Formulir Daftar Kematian Perinatal Formulir Rekapitulasi Kematian Perinatal
16. Formulir Rekapitulasi Kematian Perinatal
17. Formulir Otopsi Verbal Perinatal
18. Formulir Ringkasan Medik Perinatal-Perantara
19. Formulir Ringkasan Medik Perinatal
20. Formulir Pengkajian Kematian Perinatal
21. Formulir Ringkasan Pengkajian Kematian Perinatal

Kasus
FORMULIR INFORMASI KEMATIAN PERINATAL
RAHASIA
CATATAN
Formulir ini harus dilengkapi untuk semua kasus kematian janin dengan usia kehamilan 7 bulan (28
minggu) ke atas, termasuk lahir mati; dan kematian neonatus hingga usia 28 hari.
1. LOKASI TERJADINYA KEMATIAN PERINATAL
1.1 Provinsi
1.2 Kabupaten/Kotamadya
1.3 Kecamatan
1.4 Desa/kelurahan
1.5 Dukuh/kampung
1.6 Tempat meninggal 1.Rumah sendiri/keluarga
2.Rumah dukun
3.Polindes
4.Pustu
5.Klinik Pratama
6.Tempat Praktik Mandiri Bidan
7.Puskesmas
a.PONED (Ya/Tidak)
8.Rumah Sakit
a.PONEK (Ya/Tidak)
9.Dalam Perjalanan ke Fasilitas Kesehatan
1. 10. Lainnya, sebutkan: _______________________
2. KETERANGAN LAHIR MATI/NEONATAL
2.1 Nama bayi (bila lahir hidup) ………………………………………………………………………………………..
2.2 Nama ibu ………………………………………………………………………………………..
2.3 Alamat domisili Kampung: ………………………..................................................
Desa/Kelurahan: ……………………….......................................
Kecamatan: …………………………………….................................
Kabupaten:.........................................................................
2.4 Alamat sesuai KTP
ibu/bapak (diisi bila
berbeda dengan alamat
domisili)
Kampung: ………………………..................................................
Desa/Kelurahan: ……………………….......................................
Kecamatan: …………………………………….................................
Kabupaten:.........................................................................
2.5 Jenis kelamin 1. Laki-laki 2. Perempuan
2.6 Tanggal lahir …… /……/……. tgl/bulan/tahun.
2.7 Kondisi saat Lahir 1. Lahir hidup 2. Lahir mati
2.8 Untuk lahir mati
a. Terdapat maserasi
(kulit terkelupas)
b. Berbau
a. Ya b. Tidak
a. Ya b. Tidak
2.9 Tunggal/kembar 1. Tunggal 2. Kembar
2.10 Tanggal meninggal* ……/…../…… tgl/bulan/tahun.
2.11 Umur saat meninggal …………………jam atau ……………………hari
2.12 Berat lahir …………. gram/………….kg
2.13 Usia gestasi saat janin mati
atau saat bayi dilahirkan
………….. minggu, atau ………………..bulan
2.14 Dugaan sebab kematian
atau gejala sebelum
meninggal
............................................................................................
3. FORMULIR INI DIISI OLEH
Nama pelapor
Jabatan pelapor Bidan Desa/kader/aparat desa/masyarakat
Lampiran 14. Formulir Informasi Kematian Perinatal

Kasus
Alamat pelapor
Telepon Fax

Kasus
FORMULIR DAFTAR KEMATIAN PERINATAL
Bulan: …………. Tahun.............
Pelapor (PKM/RS):........................................................ Kab/Kota :..........................................................................
No
Nama
Neonatus/Ibu/Bapak NIK Ibu/Bapak
Umur
Janin/
BBL
L/P Alamat
Domisili
Alamat sesuai
KTP
Dugaan
Sebab Kematian
Tanggal
Meninggal
Tempat Meninggal
Lahir Mati Kematian Neonatal
Antepartum Intrapartum Neonatal
Dini
Neonatal
Lanjut
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Lampiran 15. Formulir Daftar Kematian Perinatal

Kasus
FORMULIR REKAPITULASI TAHUNAN KEMATIAN PERINATAL
Tahun.............
Kab/Kota :..........................................................................
No
Nama
Neonatus/Ibu/Bapak NIK Ibu/Bapak
Umur
Janin/BBL
L/P Alamat
Domisili
Alamat Sesuai
KTP
Dugaan
Sebab Kematian
Tanggal
Meninggal
Tempat Meninggal
Lahir Mati Kematian Neonatal
Antepartum Intrapartum Neonatal
Dini
Neonatal
Lanjut
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Lampiran 16. Formulir Rekapitulasi Kematian Perinatal

No Kasus
FORMULIR OTOPSI VERBAL PERINATAL
RAHASIA
CATATAN:
Formulir ini diisi untuk setiap kejadian lahir mati (kematian janin di dalam kandungan: antepartum atau intrapartum) atau
kematian bayi baru lahir (kematian neonatal dini: 0-6 hari atau lanjut 7-28 hari) di masyarakat yang dilaporkan ke
puskesmas. Pengisian dilakukan oleh bidan koordinator/bidan puskesmas tempat domisili kasus yang meninggal. Formulir
ini digunakan untuk verifikasi lahir mati atau kematian bayi baru lahir yang terjadi di masyarakat, sekaligus untuk
mendapatkan informasi tentang faktor penyebab non-Medik yang terkait dengan kematian tersebut.
1.IDENTITAS RESPONDEN
1.1 Nama/Hubungan /
1.2 Tanggal wawancara
1. IDENTITAS BAYI, IBU DAN AYAH dari BAYI LAHIR MATI atau BAYI BARU LAHIR MATI
No. Identitas Ibu dan Ayah Kasus Kematian Perinatal
2.1 Nama bayi (bila sudah ada nama)
2.2 Nama ibu
2.3 NIK
2.4 Umur ibu ………………… Tahun
2.5 Alamat ibu a. Alamat domisili
Desa/Kelurahan:
RT/RW:
Kecamatan:
b. Alamat KTP
Desa/Kelurahan:
RT/RW:
Kecamatan:
2.6 Pekerjaan ibu
2.7 Pendidikan ibu 1. Tidak Sekolah
2. Tamat/tidak tamat dari
a.Sekolah Dasar
b.Sekolah Menengah Pertama
c.Sekolah Menengah Atas
d.Akademi/Universitas
2.8 Status pernikahan 1. Menikah
2. Tidak Menikah
3. Janda (cerai/mati)
2.9 Umur suami tahun
2.10 Pekerjaan suami
2.11 Pendidikan suami 1.Tidak Sekolah
2.Tamat/tidak tamat dari
a. Sekolah Dasar
b .Sekolah Menengah Pertama
c. Sekolah Menengah Atas
2.12 Jarak rumah ibu dengan RS
terdekat/waktu tempuh
…….. km/ ……… jam
3. KETERANGAN LAHIR MATI atau BAYI BARU LAHIR (HIDUP)
No. Karakteristik
3.1 Kondisi saat lahir 1. Lahir mati
2. Lahir hidup
Lampiran 17. Formulir Otopsi Verbal Perinatal

No Kasus
No. Karakteristik
3.2 Untuk lahir mati
a. Terdapat maserasi (kulit
terkelupas)
b. Mengelupas seberapa banyak
c. Berbau
a.Ya b. Tidak
a. Sedikit
b. 50 % dari luas permukaan tubuh
c. Lebih dari 50% dari luas permukaan tubuh
a. Ya b. Tidak
3.3 Tanggal lahir --------/-------/--------(tanggal/bulan/tahun)
Jam……………..
3.4 Jenis kelamin a. Laki-laki
b. Perempuan
3.5 Tunggal/kembar a. Lahir tunggal
b. Lahir kembar
3.6 Tanggal meninggal --------/-------/--------(tanggal/bulan/tahun)
3.7 Umur saat meninggal …………………jam atau ……………………hari
3.8 Berat lahir …………. gram/………….kg
Bila tidak mengetahui berat lahir secara pasti, dapat dibantu dengan
memilih salah satu di bawah ini:
1. Sangat besar
2. Besar
3. Kecil
4. Sangat kecil
3.9 Usia gestasi saat janin mati atau
saat bayi dilahirkan
………….. minggu, atau ………………..bulan
3.10 Apa yang diketahui /diingat oleh
ibu sebelum janin dilahirkan
a. Gerakan janin
b. Denyut jantung janin
c. Janin hidup saat proses
persalinan
1. Ada 2. Tidak ada, mulai kapan………....................
1. Ada 2. Tidak ada, mulai kapan………....................
1. Ya 2. Tidak
3.11 Adakah kelainan bawaan
Jika jawaban ya, kelainan pada:
a. Kepala
b. Wajah
c. Punggung
d. Mulut dan atau bibir
e. Mata
f. Telinga
g. Saluran pencernaan
h. Saluran kencing
i. Jantung
j. Kaki dan atau tangan
k. Lainnya
Apakah tahu nama kelainan
tersebut diatas
1.Ya 2. Tidak
1.Ya 2. Tidak
1.Ya 2. Tidak
1.Ya 2. Tidak
1.Ya 2. Tidak
1.Ya 2. Tidak
1.Ya 2. Tidak
1.Ya 2. Tidak
1.Ya 2. Tidak
1.Ya 2. Tidak
1.Ya 2. Tidak
1.Ya 2. Tidak
……………………………………………………………………………………………………......
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
3.12 Apakah terdapat trauma lahir
(Jejas pada bayi baru lahir akibat
proses persalinan)
Jika jawaban ya, jejas tsb
didapatkan di:
a. Kepala
b. Tangan/kaki tidak bisa
digerakkan
c. Tulang patah
d. Kulit memar/luka
Lainnya
1.Ya 2. Tidak
1.Ya 2. Tidak
1.Ya 2. Tidak
1.Ya 2. Tidak
1.Ya 2. Tidak
3.13 Tempat kejadian lahir mati atau
kematian neonatal
1.Rumah sendiri/keluarga
2.Rumah dukun
3.Polindes
4.Pustu
5.Klinik Pratama
7.Puskesmas: PONED (Ya/Tidak)
8.Rumah Sakit
a.PONEK (Ya/Tidak)

No Kasus
No. Karakteristik
3.12 Alamat tempat kematian
(lengkap dengan kecamatan,
kab/kota dan provinsi)
3.14 Tempat kematian sama dengan
tempat kelahiran
1.Ya 2. Tidak
3.15 Alamat tempat kelahiran bila
berbeda dengan tempat kematian
(lengkap dengan kecamatan,
kab/kota dan provinsi)
4. RIWAYAT KEHAMILAN IBU
No Isi atau beri lingkaran dan isi pertanyaan yang sesuai
4.1 Gravida/Partus/Abortus G.....P......A......
4.2 Tanggal hari pertama haid terakhir ......./....../.........
4.3 Usia kehamilan ......... minggu atau .........bulan
4.4 Tempat ibu memeriksakan
kehamilan
1.Posyandu
2.Polindes/poskesdes
3.Puskesmas pembantu
5. Klinik Pratama
6.Puskesmas
7.Rumah sakit
8.Tidak pernah periksa kehamilan
9.Lainnya
4.5 Siapa yang paling sering
memeriksa kehamilan ibu
1.Perawat
2.Bidan
3.Dokter umum
4.Dokter spesialis
4.6 Berapa kali ibu memeriksakan
kehamilan
a.Trimester I (minggu ke-1 s/d ke-12/0-3 bulan).........kali,
b.Trimester II (minggu ke-13 s/d ke26/4-6,5 bulan).....kali,
c.Trimester III(minggu ke-27 s/d lahir/ 7 bulan-lahir)........kali
Total: .............................. kali
4.7 Perencanaan persalinan apa saja yang sudah disiapkan:
a.Penolong.......................................................................................................................................
b.Tempat ………………………………………………………….…………………………………………………………………………
c. Dana …………………………….....................................................………..................................................
d.Pendonor darah ………………………..................................……………..................................................
e.Transport………………………………………………………………………………………………………………………………….
4.8 Tanda bahaya yang ditemukan saat pemeriksaan kehamilan:
a. Anemia, Hb ≤ 10 g%
b. Kehamilan ganda
c. Perkiraan janin besar/kecil
d. Edema muka/tangan
e. Tekanan darah tinggi (sistolik
>140, diastolik > 90 mmHg)
f. Sakit kepala yang tidak hilang
g. Berkurang atau hilangnya
gerakan janin
h. Perdarahan jalan lahir
1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu
4.9 Riwayat penyakit/kelainan yang
berhubungan dengan kehamilan/
proses persalinan terakhir ini
a. Perdarahan sebelum
melahirkan
b. Perdarahan banyak setelah
melahirkan
c. Partus macet

No Kasus
5.RIWAYAT
PERSALINAN
SAAT INI
No Lingkari dan isi pertanyaan
5.1 Kapan ibu mulai mulas-mulas? Tanggal :......./....../......(hh/bb/tt)
Puku l...
5.2 Lama waktu antara mulas-mulas dengan
proses persalinan
........jam..........menit
5.3 Lama proses persalinan ........jam..........menit
5.4 Bagian tubuh yang keluar lebih dahulu a. Kepala
b. Kaki
c. Bokong
d. Tangan
5.5 Cara persalinan a. Normal/spontan
b. Dengan bantuan alat (vacuum/forceps)
c. Per abdominam/Sectio caesarea (dirujuk)
5.6 Tempat persalinan 1.Rumah sendiri/keluarga
2.Rumah dukun
3.Polindes
4.Pustu
5.Klinik Pratama
7.Puskesmas PONED (Ya/Tidak)
8.Rumah Sakit
a.PONEK (Ya/Tidak)
5.7 Penolong persalinan 1. Dukun
2. Keluarga
3. Bidan/perawat
4. Dokter
5. Dokter spesialis
6. Lainnya
5.8 Apakah ibu dirujuk? 1.Ya, Ke............
2.Tidak
5.9 Perdarahan sebelum melahirkan 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu
5.10 Keluar air ketuban sebelum mulas 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu
5.11 Partus macet/kelainan letak 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu
5.12 Pre-eklamsi (nyeri kepala/pandangan mata
kabur/tekanan darah tinggi)
5.13 Eklampsi (Kejang-kejang) 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu
5.14 Panas tinggi 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu
5.15 Keluar cairan berbau 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu
5.16 Kesadaran menurun 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu
5.17 Penyakit ibu lainnya
a.INFEKSI
Beri lingkaran pada jawaban
yang sesuai,
bisa lebih dari satu
1.Malaria
2.TBC
3.TORCH(Toksoplasma/Rubella/Sitomegalovirus/Herpes)se
butkan
4.HIV
5.Sifilis
6.Hepatitis B
7.COVID-19
8.Lainnya ...................
b. NON INFEKSI (beri lingkaran pada
jawaban yang sesuai, bisa lebih dari
satu)
1.Penyakit jantung
2.Penyakit ginjal
3.Anemia
4.Kelainan darah
5.Kelainan tiroid
6.Asma
7.Diabetes
8.Penyakit keganasan ibu
9. Lainnya ............
5.18 Mencari pengobatan untuk ibu
Jika jawaban ya,
a.Tempat yang dihubungi
1. Ya 2.Tidak
a.……………………………………………………………………………….
d. Kelainan letak
e. Kejang-kejang, sakit kepala
hebat, tekanan darah tinggi
f. Panas tinggi
g. Suspect/confirmed COVID-19
h. Lainnya, sebutkan
...................................................................................

No Kasus
b.Kapan?
c.Jarak ketempat rujukan
d.Pengobatan yang didapat
e.Hasil pertolongan
b……………………………………………………………………………….
c………………………………………………………………………………..
d……………………………………………………………………………….
e………………………………………………………………………………..
6.RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN TERDAHULU
No Beri lingkaran dan isi pada tempat yang sesuai
6.1 Tanggal persalinan terdahulu (terakhir) …../…./…..hh/bb/tt
6.2 a. Hasil kehamilan terdahulu (terakhir): 1. Belum pernah hamil
2. Lahir hidup, cukup bulan, masih hidup
3. Lahir hidup, cukup bulan, meninggal
4. Lahir hidup, kurang bulan, masih hidup
5. Lahir hidup, kurang bulan, meninggal
6. Lahir mati
7. Abortus
8. Tidak tahu
b. Jika jawaban 3 atau 5,
(lahir hidup, meninggal):
1. 0-6 hari
2. 7-28 hari
3. 29 hari - < 12 bulan
4. > 12 bulan
c. Bayi lahir dengan kelainan bawaan? 1.Ya, sebutkan ..........
2.Tidak
6.3 Masalah pada kehamilan terdahulu
(yang terakhir)
a.Anemia/pucat
b.Kelainan letak janin
c.Kehamilan ganda
d.Perkiraan janin besar/kecil
e. Edema muka/tangan
f.Tekanan darah tinggi
g.Sakit kepala yang tidak hilang/pandangan
mata kabur
h.Berkurang atau hilangnya gerakan janin
i.Perdarahan jalan lahir
j. Infeksi
k.Kejang-kejang
l. Operasi caesar
Jawaban bisa lebih dari satu
1.Ya 2. Tidak
1.Ya 2. Tidak
1.Ya 2. Tidak
1.Ya 2. Tidak
1.Ya 2. Tidak
1.Ya 2. Tidak
1.Ya 2. Tidak
1.Ya 2. Tidak
1.Ya 2. Tidak
1.Ya 2. Tidak
1.Ya 2. Tidak
1.Ya 2. Tidak
7. KEMATIAN NEONATUS
A. RIWAYAT PERAWATAN BAYI BARU LAHIR
No Beri lingkaran dan isi pertanyaan pada tempat yang sesuai
7.1 a.Penilaian nafas saat lahir
b.Jika bernafas,
lingkari jawaban yang sesuai
1.Bernafas 2. Tidak bernafas
1. Normal 2.Megap-megap 3.Tidak tahu
7.2 Air ketuban tidak jernih atau keruh
(bercampur mekonium)
1.Ya 2. Tidak 3.Tidak tahu
7.3 Bayi ditolong agar bernapas / menangis
Jika ya, jelaskan apa yang dilakukan
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
7.4 Pelayanan yang didapat:
a. Inisiasi menyusu dini (IMD)
b. Perawatan tali pusar
c. Salep mata
d. Vit K1
e. Immunisasi Hb0
f. Mandi > 6 jam
Diselimuti dan diberi topi
Diperiksa petugas kesehatan
h.umur 0-48 jam
i. umur 3-7 hari
j. umur 8-28 hari
1. Ya 2. Tidak
1. Ya 2. Tidak
1. Ya 2. Tidak
B.RIWAYAT KONDISI BURUK PADA BAYI LAHIR HIDUP
No Jika didapatkan masalah/kelainan, catat pada usia berapa
7.5 Warna kulit bayi sebelum keadaan memburuk a.Merah muda
b.Kebiruan
c.Pucat

No Kasus
d.Bernanah
e.Kuning
Jika kulit kuning:
1.Muncul pada umur < 24 jam
2.Menetap pada > 14 hari
3.Sampai telapak kaki /tangan, pada usia ...
7.6 Kondisi tali pusar sebelum kondisi memburuk
Jika tidak normal:
1. Normal 2. Tidak normal
a.Kemerahan pada pangkal
b.Kemerahan meluas sampai kulit
c.Berbau
d.Nanah
e. Perdarahan
Perawatan tali pusat yang telah
diberikan, jika tidak normal
1.Bersih dan kering
2.Alkohol
3.Yodium povidon
4.Salep antibiotik
5.Lainnya..............
7.7 Bagaimana bayi menangis 1.Normal
2.Lemah/merintih
3.Melengking
4.Tidak menangis, pada usia.......
7.8 Gerakan bayi
Bagaimana gerakan bayi Jika No 2 dan 3
dijawab sebagai bayi lahir hidup)
1. Normal aktif
2. Hanya ada gerakan jika dirangsang, pada usia….........
3. Tidak ada gerakan meski dirangsang, pada usia.........
7.9 Suhu tubuh
(dengan perabaan)
1. Normal
2. Dingin , pada usia…………………………………………………….
3. Demam, pada usia…………………………………………………..
7.10 Ada kejang 1.Ya 2. Tidak
7.11 Ubun-ubun 1. Rata
2. Cekung, pada usia………….………………………………………
3. Cembung/membonjol, pada usia …………………………..
7.12 Mata 1.Normal
2. Cekung/cowong
3. Bengkak
4. Belekan
5.KuningTidak normal
7.13 Mulut bayi a.Mencucu
b.Kebiruan
c.Mengeluarkan air liur terus
d.Bercak putih
7.14 Telinga:
a.Mengeluarkan cairan
b.Jika jawaban ya, apakah berbau
1. Ya, pada usia ……….. 2.Tidak
7.15 Gangguan nafas
Jika ada:
a.Megap-megap
b.Tarikan kuat dinding dada
c.Cuping hidung kembang-kempis
d.Nafas cepat
e.Sesak nafas
1. Ada 2. Tidak ada
1. Ya, pada usia …………………………….. 2.Tidak
7.16 Jika ya, jelaskan
a.Tindakan yang dilakukan.
b.Kapan?( tanggal & jam)
c.Siapa yang melakukan?
………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………..
7.17 Gangguan minum 1. Ya, pada usia…………………………………………………………..
2. Tidak
7.18 Menyusu/minum 1. Kuat
2. Lemah
3. Tidak bisa
7.19 ASI 1. Ya 2. Tidak
7.20 Minuman/makanan lain yang diberikan selain
ASI
Jika jawaban ada, sebutkan
1.Ada, pada usia ………………………………………………………….
Sebutkan……………………………………………………………………..
2.Tidak

No Kasus
7.21 Muntah
Jika jawaban ya
a.Muntah sejak lahir
b.Warna muntahan hijau
c.Muntah lendir
d.Muntah, jika diberi minum
1. Ya 2. Tidak
1.Ya, pada usia ...............................................................
2. Tidak
1.Ya, pada usia ...............................................................
2. Tidak
1.Ya, pada usia ...............................................................
2. Tidak
1.Ya, pada usia ...............................................................
2. Tidak
7.22 Perut
Jika jawaban tidak normal:
a.Kembung
b.Tegang
c. Ada benjolan
1. Normal 2.Tidak normal
7.23 Berak:
a.Tidak berak dalam 24 jam pertama
b.Frekuensi lebih sering dari biasanya
c.Warna berak dempul (putih pucat)
d.Lendir
e.Ada darah
1.Ya, pada usia ...............................................................
2. Tidak
1.Ya, pada usia ...............................................................
2. Tidak
1.Ya, pada usia ...............................................................
2. Tidak
1.Ya, pada usia ...............................................................
2. Tidak
1.Ya, pada usia ...............................................................
2. Tidak
7.24 Buang air kecil:
1. a. Tidak b.a.k dalam 24 jam pertama
2. b. B.a.k <6x/hari pada umur> 3 hari
1. Ya 2. Tidak
1. Ya, pada usia ...............................................................
2. Tidak
7.25 Selama sakit, apakah bayi baru lahir pernah
mendapatkan pengobatan
Jika jawaban ya, Isilah informasi dibawah ini
1. Ya
2. Tidak, alasannya………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
7.26 Informasi rujukan
a. Kemana bayi baru lahir dirujuk?
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
b. Siapa yang menemani bayi baru lahir waktu rujukan?
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
c. Kapan mencari pertolongan tsb?
Tanggal: ...............................................................................jam ....................................................
d.Proses pra rujukan (ceritakan tindakan yang dilakukan sebelum dirujuk dll)
...................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
e.Dirujuk menggunakan
1.Sepeda motor
2.Mobil
3.Kapal
4. Kendaraan umum
5. Ambulans
6. Lainnya, tuliskan.......................................................................................................................
f.Apakah bayi ditempatkan pada inkubator transpor
1. Ya
2. Tidak
g.Apakah bayi menggunakan 3 lapis kain dan topi
1. Ya
2. Tidak
h.Apakah bayi menggunakan oksigen
1. Ya
2. Tidak
i.Apakah bayi dalam keadaan diinfus
1. Ya
2. Tidak
j. Jarak ke tempat rujukan ...................km
k. Kapan penolong sampai ke tempat bayi baru lahir , atau bayi sampai ke tempat penolong? Tanggal:
..........................................................jam ..................
l. Berapa lama bayi mulai mendapat pertolongan sejak tiba di tempat tsb? ......jam ......menit

No Kasus
m. Jika pertolongan terlambat
........................................................................................................................................................
n. Pertolongan yang dilakukan (Jelaskan semua tindakan, termasuk obat)
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
o. Hasil pertolongan yang dilakukan
........................................................................................................................................................
p. .Jika dirujuk lebih dari 1 tempat, dirujuk kemana/kepada siapa?
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
8. MASALAH NON MEDIK
Apakah masalah berikut ditemui?
Sistem Kondisi Lingkari
Personal/Keluarga/Ma
syarakat
Terlambat mencari bantuan 1.Ya
2. Tidak
9. Tidak tahu
Menolak pengobatan atau dirawat 1. Ya
2. Tidak
9. Tidak tahu
Sistem di masyarakat
( DASOLIN/Tabulin, Desa Siaga, RW Siaga, ambulans desa,
P4K, kepersertaan JKN, akses Jampersal)
1. Ya
2. Tidak
9. Tidak tahu
Tidak memahami tanda bahaya dalam masa kehamilan 1. Ada
2. Tidak ada
9. Tidak tahu
Tidak memahami tanda bahaya saat persalinan 1. Ada
2. Tidak ada
9. Tidak tahu
Kondisi lain yang relevan
(mis. Bayi tidak diinginkan, kekerasan dalam rumah tangga)
1. Ada
2. Tidak ada
9. Tidak tahu
Hubungan pasien/keluarga dengan keluarga, masyarakat dan
petugas kesehatan
1. Ada
2. Tidak ada
9. Tidak tahu
Kepercayaan tradisional/budaya yang tidak mendukung 1. Ada
2. Tidak ada
9. Tidak tahu
Sistem Logistik
(Transportasi,
Komunikasi, Akses
(Jarak, Budaya, Sosial
ekonomi))
Tidak tersedianya transportasi dari rumah ke fasilitas
kesehatan
1. Ada
2. Tidak ada
9. Tidak tahu
Tidak tersedianya transportasi antar fasilitas kesehatan 1. Ada
2. Tidak ada
9. Tidak tahu
Lokasi fasilitas kesehatan sulit dijangkau 1. Ada
2. Tidak ada
9. Tidak tahu
Tidak tersedianya biaya transportasi untuk
persalinan/rujukan
1. Ada
2. Tidak ada
9. Tidak tahu
Tersedia rumah tunggu persalinan yang berfungsi 1. Ada
2. Tidak ada
9. Tidak tahu
Kendala saran telekomunikasi 1. Ada
2. Tidak ada
9. Tidak tahu
Administrasi Kesulitan dalam pengurusan Surat Keterangan Tidak Mampu
atau akses terhadap JKN/Jampersal
1. Ada
2. Tidak ada
9. Tidak tahu
10. KESIMPULAN
A. Jenis kematian (lingkari)
1. Lahir mati
2. Kematian neonatal
B. Usia gestasi saat janin lahir mati atau bayi dilahirka.....................minggu/.................bulan

No Kasus
C. Berat Lahir ................gram
D. Dugaan penyebab lahir mati/kematian perinatal
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
E. Keadaan janin/bayi yang berkontribusi kepada lahir mati/kematian perinatal :
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................
F. Keadaan ibu yang berkontribusi kepada lahir mati/kematian perinatal :
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................
Nama
Jabatan
Alamat
Telepon
Fax

No Kasus
FORMULIR RINGKASAN MEDIK KEMATIAN PERINATAL-PERANTARA
RAHASIA
CATATAN
1. Formulir ini harus dilengkapi untuk semua kasus kematian perinatal dan neonatal (kematian janin
sejak usia kehamilan 7 bulan (28 minggu) s/d bayi baru lahir sampai usia 28 hari; lahir mati
maupun lahir hidup) yang terjadi di fasilitas kesehatan
2. Formulir ini digunakan untuk merekam semua kasus kematian ibu di fasilitas kesehatan, termasuk
kematian yang terkait dengan abortus/mola dan kehamilan ektopik, kematian pada masa
kehamilan, persalinan atau nifas/42 hari setelah terminasi kehamilan, tanpa melihat usia gestasi
atau tempat terjadinya kehamilan tersebut.
3. Untuk RS, formulir diisi oleh dokter penanggung-jawab perawatan setelah audit medik-RS.
4. Bila kematian terjadi dalam perjalanan menuju fasilitas kesehatan rujukan, maka untuk memastikan
kematian, formulir ini diisi oleh petugas fasilitas kesehatan yang dituju. Bila pasien kemudian
dibawa pulang dan tidak mencapai fasilitas kesehatan, maka formulir ini diisi oleh bidan
puksesmas/koordinator setempat.
5. Beri kode (nomor kasus) pada tempat yang sesuai.
6. Bila ada, lampirkan: salinan resume kasus dari fasilitas kesehatan, otopsi verbal dan partograf
7. Lengkapi formulir (dan tindasannya) dalam 14 hari sejak terjadinya kematian maternal. Formulir asli
disimpan di institusi tempat terjadinya kematian dan tindasannya dikirim ke Sekretariat AMP di
kabupaten/kota.
1. LOKASI PERAWATAN PERINATAL-NEONATAL
No Beri lingkaran dan isi jika ada pertanyaan
1.1 Provinsi …………………………………………………….
1.2 Kabupaten/Kotamadya …………………………………………………….
1.3 Lokasi tempat perawatan 1. Polindes
2. Puskesmas pembantu (pustu)
4. Klinik Pratama
5. Puskesmas:
a.PONED (Ya/Tidak)
6. Rumah Sakit:
a.Tipe : A - B - C - D – D Pratama
b.PONEK(Ya/Tidak)
c.Pemerintah/TNI/POLRI/Swasta
7. Dalam perjalanan ke fasilitas kesehatan
8. Lainnya, sebutkan:……………………………………………
……………………………………………………………………….
1.4 Kapan neonatus berada
di fasilitas kesehatan ini
a. Masuk …/…/…hh/bb/tt
b.Keluar …/…/…hh/bb/tt
1.5 Nomer rekam medik neonatus
Lihat dokumen di
Polindes/Puskesmas/Tempat Praktik
Mandiri Bidan/Klinik Pratama/RS
……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………
Lampiran 18. Formulir Ringkasan Medik Kematian Perinatal- Perantara

250421 draft lampiran format AMPSR-1(1).pdf

250421 draft lampiran format AMPSR-1(1).pdf

Recommended

Recommended

More Related Content

What's hot

What's hot (20)

Similar to 250421 draft lampiran format AMPSR-1(1).pdf

Similar to 250421 draft lampiran format AMPSR-1(1).pdf (20)

Recently uploaded

Recently uploaded (9)

250421 draft lampiran format AMPSR-1(1).pdf