В настоящее время Акне представляется одним, из наиболее часто встречающихся и нередко тяжело протекающим рецидивирующим заболеванием кожи.

1. Рациональность применения новых лекарственных форм
изотретиноина при системной терапии тяжелых форм угревой
болезни
Я.А. ЮЦКОВСКАЯ1,2, М.С. ТАРАСЕНКОВА, Г.А. НАУМЧИК
1Владивостокский государственный медицинский университет; 2Профессорская клиника Юцковских, Владивосток
Effectiveness of application of new pharmaceutical dosage forms of isotretinoin for systemic
therapy of severe acne disease
YA.A. YUTSKOVSKAYA, M.S. TARASENKOVA, G.A. NAUMCHIK
Vladivostok State Medical University; Yutskovskys Professional Clinic
Ключевые слова: акне, технология Lidose, акнекутан.
Key words: acne, Lidose technology, acnecutan.
В настоящее время акне представляется одним,
из наиболее часто встречающихся и нередко тяжело
протекающим рецидивирующим заболеванием ко-
жи. Среди заболеваний, сопровождающихся разви-
тием патологического процесса в коже и связанных
с осуществлением ее эффекторных реакций, эта па-
тология является наиболее распространенной. При
этом динамика обращаемости пациентов с угревой
болезнью (УБ) с каждым годом увеличивается. В
первую очередь это связано с повышенным внима-
нием общества к внешнему виду, в том числе и к ка-
честву кожи, что на сегодняшний день воспринима-
ется как показатель здоровья, являясь отражением
успешности в социуме (рис. 1).
По данным многих авторов, данное заболевание
поражает почти 85 % людей в возрасте от 12 до 24 лет
и 11% лиц старше 25 лет. Клинически акне достига-
ет пика между 16 и 18 годами жизни и в отдельных
случаях может сохраняться в более зрелом возрасте
(рис. 2) [1—5].
Клиническая картина УБ полиморфна и может
проявляться комедонами, папулами, поверхност-
ными и глубокими пустулами с абсцедированием и
слиянием в сплошные инфильтрированные очаги
поражения, иногда с фистулами, кистами и образо-
ванием рубцов. Поражаются в основном лицо и дру-
гие себорейные области (кожа плеч, спины, груди).
При этом в настоящее время в России нет обще-
принятой классификации, а имеющиеся построены
на основании клиники с учетом экзо- или эндоген-
ных факторов или на оценке степени тяжести. Тя-
© Коллектив авторов, 2010
Klin Dermatol Venerol 2010;4:51
Рис. 1. Динамика обращаемости пациентов с угревой бо-
лезнью.
Здесь и рис. 2—4: по данным ООО «Профессорская клиника
Юцковских», 2001—2009 г.).
Рис. 2. Динамика обращаемости пациентов с угревой бо-
лезнью в зависимости от возраста.
жесть течения УБ наиболее полно отражает класси-
фикация Американской академии дерматологов —
AAD (см. таблицу).
1,2e-mail: pkuvl@mail.ru
КЛИНИЧЕСКАЯ ДЕРМАТОЛОГИЯ И ВЕНЕРОЛОГИЯ 4, 2010 51

2. Узлы/
кисты Воспаление Рубцы, пигментные
изменения, келоид
Психосоциальные
осложнения
Нет Нет Нет + +
Нет Выраженное Нет +
+
+
Менее 5 Сильное + +
+ + +
+
+ +
Более 5 Очень сильное + + +
+ + +
+ +
+ + +
Рис. 4. Распределение пациентов с угревой болезнью
III—IV степени тяжести по полу.
СПЕЦИАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Классификация угревой болезни по степени тяжести AAD
Степень
Комедоны
(закрытые или
открытые)
Папулы /
пустулы
I (легкая) Мало (менее
10)
Папулы менее
10
II (средняя) Много (10—
25)
Папулы
(10—20),
единичные
пустулы
III (тяжелая) Много (26—
50)
Папулы,
пустулы (21—
30)
IV (очень
тяжелая)
Очень много
(более 50)
Очень много
(более 30)
Рис. 3. Распределение пациентов с угревой болезнью
по степеням тяжести.
Одной из актуальных проблем в дерматологии
остается терапия тяжелых форм УБ. По данным
ООО «Профессорская клиника Юцковских» (Вла-
дивосток), за последние 9 лет среди всех пациентов
с акне на долю тяжелых форм приходится почти 55%
(рис. 3). Тяжелые формы заболевания часто имеют
хроническое течение (20 лет и более).
Узелково-кистозными формами УБ страдают в
равной степени как мужчины, так и женщины. Од-
нако в последние годы имеется тенденция роста до-
ли больных мужин, что связано с их активной жиз-
ненной позицией и возросшему вниманию к внеш-
нему виду (рис. 4).
Заболевание обусловлено генетическими и кон-
ституциональными особенностями организма, ана-
томическим строением сальных желез. В большин-
стве случаев акне рассматривается как конституци-
онально детерминированное заболевание с повы-
шенной чувствительностью себоцитов к андроген-
ным стимулам [6, 7]. В целом, однако, при сборе се-
мейного анамнеза выясняется, что чем чаще встре-
чалось заболевание у родственников и чем тяжелее
оно протекало, тем более тяжелое течение акне в
следующих поколениях [2].
Косметологические проблемы, возникающие
при этом заболевании, усугубляют социально-
психологические, межличностные отношения у
большинства больных, нередко вызывая тревогу и
депрессию [2]. У обследованных больных с тяжелым
и очень тяжелым течением акне качество жизни
значительно снижено. Особенно значимыми были
чувство беспокойства и повышенная раздражитель-
ность. Можно отметить такой показатель, как суи-
цидальные попытки, в группе пациентов с очень
тяжелой формой. Такие люди становятся нереши-
тельными, избегают общения с окружающими.
Именно такие подростки часто замыкаются в себе,
противопоставляя себя обществу.
Распространенность заболевания, тяжесть кли-
нических проявлений, значительное влияние на
психоэмоциональную сферу, социальный статус и
общественную адаптацию больных обусловливают
актуальность данной проблемы и необходимость ра-
ционализации новых эффективных средств и схем
лечения.
В арсенале препаратов для системной терапии,
применяемых с этой целью, значительное место
занимает изотретиноин, обладающий различными
механизмами действия, основное направление ко-
торых — снижение секреторной активности саль-
ных желез при нормализации процессов диффе-
ренцировки и пролиферации кератиноцитов и се-
боцитов. Изотретиноин изменяет микросреду
фолликула за счет уменьшения выработки кожно-
52 КЛИНИЧЕСКАЯ ДЕРМАТОЛОГИЯ И ВЕНЕРОЛОГИЯ 4, 2010

3. го сала на 70—90% и тем самым снижает условия
бактериальной колонизации P. acnes. Противовос-
палительное действие оказывается за счет пода-
вления хемотаксиса нейтрофилов и других эффек-
тов.
В связи с наличием нежелательных побочных
действий, опасностью тератогенного эффекта реко-
мендации к применению изотретиноина длительное
время были ограничены лишь тяжелыми формами
акне. Ряд авторов на основе большого числа клини-
ческих наблюдений считают подобную тактику
ошибочной и полагают уместным более широкое
использование системной терапии ретиноидами
при акне средней степени тяжести и акнеподобных
дерматозах [1, 2, 4, 8].
Эффективность лекарственных средств, дей-
ствующим веществом которых является изотрети-
ноин, как правило, достаточно высока и находится в
прямой зависимости от курсовой дозы и длительно-
сти применения препарата. При этом выраженность
побочных эффектов в большей степени связана с
его ежесуточной дозой. В литературе описано мно-
жество комбинаций применения изотретиноина,
направленных на уменьшение разовой дозировки, с
целью снижения его токсического воздействия,
между тем длительность терапии в этом случае уве-
личивается. В связи с этим проблема выбора опти-
мальной схемы применения препарата остается ак-
туальной как для врача, так и для пациента, для ко-
торого решающее значение имеет достижение ре-
зультата в максимально короткие сроки при мини-
мальном проявлении побочных эффектов терапии.
В литературе описаны не менее 50 различных
острых и хронических реакций, обусловленных при-
менением ретиноидов.
У 90% пациентов, принимающих внутрь изотре-
тиноин в терапевтических дозах, отмечается хейлит
или ксероз той или иной степени выраженности.
Развитие эритемы и шелушения кожи лица, откры-
тых участков тела, тыльных поверхностей кистей и
предплечий — следствие гипервитаминоза А, одним
из проявлений которого является ретиноидный дер-
матит. По нашим данным, выраженные побочные
реакции на коже можно предотвратить при помощи
своевременного назначения необходимых наруж-
ных средств. В таком случае проявления ретиноид-
ного дерматита имеют транзиторный характер, с бо-
лее легким течением, являясь своеобразным марке-
ром для контроля над выбранной дозой, а не пово-
дом для ее снижения.
Эффективным средством профилактики прояв-
лений гипервитаминоза А на коже является обяза-
тельное использование увлажняющих защитных на-
ружных средств. Для профилактики обострения и
ежедневного ухода за чувствительной проблемной
кожей рекомендуется использование очищающих
средств с нейтральным рН в виде пенки или мусса.
С целью стабилизации гидролипидной мантии до-
статочно использовать пластичные и не густые по
консистенции увлажняющие кремы и гели с веще-
ствами, оказываюшими мягкое себо-, кераторегу-
лирующее и успокаивающее действие. Обеспечивая
защиту от ультрафиолетовых лучей, следует обра-
тить внимание на то, что современный арсенал фо-
тозащитных средств позволяет выбрать эти средства
не только по фактору фотозащиты, но и по конси-
стенции и составу. Степень защиты фильтра (SPF,
IPD, PPD) должна быть не менее 40. Важными явля-
ются и степень защиты кожи от воздействия ультра-
фиолетовых лучей типа А, а также показатель кри-
тической длины волны (должен быть выше 370 нм).
Выбирая фильтр, необходимо обращать внимание
на его химический состав. Он должен содержать фи-
зические и химические факторы защиты, антиокси-
данты, противовоспалительные вещества без акне-
генного эффекта.
В структуре причин, приводящих к снижению
разовой суточной дозы изотретиноина и, соответ-
ственно, увеличению длительности курса терапии,
лидирующее место занимает побочное действие
препарата на желудочно-кишечный тракт. По на-
шим данным, во время получения курса системной
терапии около 20% пациентов предъявляют жалобы
на тошноту, периодические боли в эпигастрии, пра-
вой подвздошной области, изжогу, вздутие, диарею.
Чаще наблюдается транзиторное изменение липид-
ного обмена (около 25—30% всех случаев), не менее
чем у 10% пациентов отмечается повышение пока-
зателей функциональных проб печени. При дли-
тельной стойкой гипертриглицеридемии увеличи-
вается риск развития острого панкреатита. Извест-
но, что повышение активности печеночных фер-
ментов и другие побочные реакции печени дозоза-
висимы и обратимы. Обычно концентрации липи-
дов и ферментных систем печени нормализуются
после уменьшения разовой дозы или отмены препа-
рата, а также при соблюдении диеты.
Вследствие этого особого внимания дерматоло-
гов заслуживает препарат акнекутан, производства
компании «Ядран» (Хорватия) — новая пероральная
форма выпуска изотретиноина, характеризующаяся
экстрабиодоступностью. Выпускается в капсулах по
8 и 16 мг. Используя современную технологию
Lidose в производстве новой таблетированной фор-
мы препарата, удалось добиться увеличения раство-
ренной фракции изотретиноина в капсуле на 13,5%
по сравнению с его обычной формой. Что привело к
повышению биодоступности изотретиноина в пре-
парате акнекутан на 20% и позволило снизить разо-
вую и курсовую дозу изотретиноина на курс тера-
пии.
Известно, что низкая биодоступность изотрети-
ноина после приема внутрь объясняется его плохой
растворимостью в водной среде. Поскольку измене-
КЛИНИЧЕСКАЯ ДЕРМАТОЛОГИЯ И ВЕНЕРОЛОГИЯ 4, 2010 53

4. СПЕЦИАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
ние этапа всасывания не представляется возможным
(он напрямую зависит от химического строения
изотретиноина), повышение биодоступности пре-
парата может быть реализовано на этапе его раство-
рения.
При этом чем выше растворенная фракция изо-
третиноина в наполнителях, тем больше биодоступ-
ность изотретиноина. По этой причине выбранная
лекарственная форма содержит жировые наполни-
тели, способные частично растворить изотретино-
ин, а следовательно улучшить его биодоступность.
При использовании технологии Lidose растворен-
ная часть изотретиноина в акнекутане составляет
около 55%. Во всех других препаратах на долю рас-
творенной части приходится только около 40% дей-
ствующего вещества.
Вследствие увеличения доли растворенного пре-
парата, доступного для всасывания в водной среде
желудочно-кишечного тракта, повышается биодо-
ступность изотретиноина для приема внутрь, что
позволяет достичь эквивалентного плазменного
уровня действующего вещества в более низкой дозе,
уменьшая при этом риск побочных эффектов. Име-
ются достоверные данные сравнительных фармако-
логических исследований, которые подтверждают,
что после однократного приема 8 и 16 мг акнекутана
уровень действующего вещества в плазме аналоги-
чен таковому для 10 и 20 мг (соответственно), изо-
третиноина других известных форм. В результате
сравнительных двусторонних рандоминизирован-
ных перекрестных исследований биодоступности
акнекутана, содержащего меньшую дозу действую-
щего вещества и обычной формы изотретиноина,
при условии однократного и множественного прие-
ма препарата с пищей доказана их абсолютная био-
эквивалентность.
Акнекутан назначают для лечения тяжелых форм
УБ либо других акне, не поддающихся другим видам
терапии, особенно при склонности воспалительных
элементов к рубцеванию. Терапевтическая эффек-
тивность препарата и его побочные действия зави-
сят от дозы и варьируют у разных больных. Это дела-
ет необходимым индивидуальный подбор дозы в
ходе лечения. Начальная суточная доза акнекутана
— 400 мкг/кг, в некоторых случаях до 800 мкг/кг.
При тяжелых формах заболевания или с акне туло-
вища может потребоваться доза до 2 мг/кг. Опти-
мальная курсовая кумулятивная доза — 100—120 мг/
кг. Полная ремиссия достигается обычно за 16—24
нед. В большинстве случаев применяется однократ-
ный курс терапии. Высокая эффективность препа-
рата обеспечивается использованием оригинальной
технологии производства лекарственных форм.
Усвояемость акнекутана гораздо меньше зависит от
приема с пищей по сравнению с обычной формой
изотретиноина, что позволяет повысить эффектив-
ность лечения, даже при неполном соблюдении па-
циентом предписаний по приему препарата с пи-
щей. Благодаря меньшему содержанию нераство-
ренной фракции изотретиноина снижается риск
возникновения и степень проявления побочных ре-
акций со стороны желудочно-кишечного тракта.
Достижение эффекта в лечении акне связано не
только с проведением медикаментозной терапии
(которая должна достаточно быстро оказывать по-
ложительный терапевтический эффект), но и с пси-
хоэмоциальной стабильностью пациента, что опре-
деляет в этот период необходимость консультаций
психотерапевта или психолога.
Мы являемся сторонниками назначения паци-
ентам с тяжелыми формами акне, при выраженном
эпидермо-дермальном воспалении, гнойном рас-
плавлении дермы только системной терапии изо-
третиноинами, причем терапия должна быть дли-
тельной (более 8 мес) с обязательным достижением
индивидуальной кумулятивной дозы. В данном слу-
чае альтернативы системному лечению изотретино-
инами, по нашему мнению, нет. Это единственные
препараты, системно влияющие на все патогенети-
ческие факторы заболевания.
Акнекутан, имеющий сравнимый с обычной
формой изотретиноина профиль безопасности, от-
вечает всем основным требованиям, предъявляе-
мым к современным препаратам для лечения УБ.
При этом появилась возможность рационализиро-
вать схему терапии — уменьшить частоту и степень
выраженности побочных эффектов, при сохранении
ее эффективности и уменьшении длительности, что
крайне важно для пациентов с тяжелыми формами
акне.
ЛИТЕРАТУРА
1. Самцов А.В. Акне и акнеформные дерматозы. М: ЮТКОМ 2009;
288.
2. Адаскевич В.П. Акне вульгарные и розовые. М: Медкнига, Н.
Новгород: НГМА 2003; 160.
3. Самгин М.А., Монахов С.А. Акне (лекция). Рос журн кож и вен
бол 2005; 3:55.
4. Юцковская Я.А. Терапия угревой болезни разной степени тяже-
сти. Проблемы дерматовенерологии и медицинской косметоло-
гии на современном этапе. Сб работ III краевой науч-практ конф
с Всерос и междунар участием. Владивосток 2005; 7:234.
5. Данилова А.А., Шеклакова М.Н. Акне. Рус мед журн 2001; 11:
452—456.
6. Kim J. Review of the innate immune response in acne vulgaris: activa-tion
of toll-like receptor 2 in acne triggers inflammatory cytokine re-sponses.
Dermatology 2005; 211: 193—198.
7. Zouboulis C.С. Acne and sebaceous gland function. Clin Dermatol
2004; 22: 5: 360—366.
8. Потекаев Н.Н., Дворянникова Е.В. Терапия различных форм acne
vulgaris. Клин дерматол и венерол 2006; 1: 41—43.
54 КЛИНИЧЕСКАЯ ДЕРМАТОЛОГИЯ И ВЕНЕРОЛОГИЯ 4, 2010