Dokumen tersebut berisi panduan wawancara untuk mengidentifikasi masalah lingkungan dan perilaku yang berkaitan dengan tiga penyakit, yaitu diare, malaria, dan demam berdarah dengue. Panduan ini mencakup data pasien, riwayat penyakit, lingkungan rumah, dan perilaku pencegahan.

1. Tgl :
PANDUAN WAWANCARA P2 PENDERITA DIARE
DI KLINIK SANITASI PUSKESMAS TANGGULANGIN
I. DATA UMUM
Nama :
Jenis kelamin / Umur :
KK / Ortu :
Pekerjaan :
Alamat :
II. IDENTIFIKASI MASALAH LINGKUNGAN DAN PERILAKU
1. Sejak kapan sakit ?
2. Sebelum sakit diare, makan atau minum apa?
3. Sumber Air Bersih :
a. PDAM
b. SGL / SPT : > 10 m dari jamban / < 10 m dari jamban )
c. Mata air : Terlindung / tidak terlindung
d. Lain lain , sebutkan …………….
4. Air minum :
a. Pengolahan : dimasak / tidak dimasak
b. Wadah : Bersih / Tidak bersih / Tertutup / Terbuka
5. Jamban :
a. Kepemilikan : Memiliki / Tidak Memiliki
b. Septic Tank : Ada / Tidak ada
6. Kebiasaan BAB :
a. Anggota Keluarga : WC Pribadi / WC Umum / Sungai / Kebun /
Empang/…………..……..
b. Apabila ada bayi : Dibuang di WC / Dibuang sembarangan
c. Anak Kecil : WC / Tempat sembarangan
7. Cuci Tangan Pakai Sabun : Setelah makan / Sebelum Makan / Setelah BAB / Setelah
BAK / Tangan kotor / setelah Beraktifitas
III. DUGAAN :
Tgl :
PANDUAN WAWANCARA P2 PENDERITA DIARE
DI KLINIK SANITASI PUSKESMAS TANGGULANGIN
I. DATA UMUM
Nama :
Jenis kelamin / Umur :
KK / Ortu :
Pekerjaan :
Alamat :
II. IDENTIFIKASI MASALAH LINGKUNGAN DAN PERILAKU
1. Sejak kapan sakit ?
2. Sebelum sakit diare, makan atau minum apa?
3. Sumber Air Bersih :
a. PDAM
b. SGL / SPT : > 10 m dari jamban / < 10 m dari jamban )
c. Mata air : Terlindung / tidak terlindung
d. Lain lain , sebutkan …………….
4. Air minum :
a. Pengolahan : dimasak / tidak dimasak
b. Wadah : Bersih / Tidak bersih / Tertutup / Terbuka
5. Jamban :
a. Kepemilikan : Memiliki / Tidak Memiliki
b. Septic Tank : Ada / Tidak ada
6. Kebiasaan BAB :
a. Anggota Keluarga : WC Pribadi / WC Umum / Sungai / Kebun /
Empang/…………..……..
b. Apabila ada bayi : Dibuang di WC / Dibuang sembarangan
c. Anak Kecil : WC / Tempat sembarangan
7. Cuci Tangan Pakai Sabun : Setelah makan / Sebelum Makan / Setelah BAB /
Setelah BAK / Tangan kotor / setelah Beraktifitas
III. DUGAAN :

2. Tgl :
PANDUAN WAWANCARA P2 PENDERITA MALARIA
DI KLINIK SANITASI PUSKESMAS TANGGULANGIN
I. DATA UMUM
Nama :
Jenis kelamin / Umur :
KK / Ortu :
Pekerjaan :
Alamat :
II. IDENTIFIKASI MASALAH LINGKUNGAN DAN PERILAKU
1. Pernah Sakit malaria :
a. Tidak Pernah
b. Pernah : < 3 Kali / > 3 Kali
2. 2 minggu yang lalu berkunjung ke kota lain:
a. Tidak
b. Iya : Kota :……………..., Privinsi :…..…………, orang yang sakit dengan gejala
yang sama ……orang
3. Anggota Keluarga / Tetangga :
a. Tidak ada yang sakit dengan gejala yang sama
b. Ada yang sakit dengan gejala yang sama :Status / Jenis kelamin :…………………,
Umur :………. .Pekerjaan :……………………..
4. Lingkungan rumah dan sekitarnya
a. Selokan : Lancar / Tidak Lancar
b. Pepohonan / semak – semak : Ada / Tidak
c. Ventilasi rumah : Dipasang kelambu / Tidak
Dipasang Kelambu
d. Kelambu di tempat tidur : Ada / Tidak ada / Ada tetapi tidak
digunakan
e. < 2 km ada genangan air limbah / comberan : Ada / Tidak Ada
f. < 2 km ada kubangan air : Ada / Tidak Ada
g. Kandang Ternak : Ada dan terpisah dengan rumah /
Ada dan tidak terpisah dengan
rumah / Tidak Ada
5. Perilaku pencegahan dari gigitan nyamuk :
a. Larvasida : Menggunakan / Tidak
b. Obat anti Nyamuk : Menggunakan / Tidak
III. DUGAAN :
Tgl :
PANDUAN WAWANCARA P2 PENDERITA MALARIA
DI KLINIK SANITASI PUSKESMAS TANGGULANGIN
I. DATA UMUM
Nama :
Jenis kelamin / Umur :
KK / Ortu :
Pekerjaan :
Alamat :
II. IDENTIFIKASI MASALAH LINGKUNGAN DAN PERILAKU
1. Pernah Sakit malaria :
c. Tidak Pernah
d. Pernah : < 3 Kali / > 3 Kali
2. 2 minggu yang lalu berkunjung ke kota lain:
c. Tidak
d. Iya : Kota :……………..., Privinsi :…..…………, orang yang sakit dengan gejala
yang sama ……orang
3. Anggota Keluarga / Tetangga :
c. Tidak ada yang sakit dengan gejala yang sama
d. Ada yang sakit dengan gejala yang sama :Status / Jenis kelamin :…………………,
Umur :………. .Pekerjaan :……………………..
4. Lingkungan rumah dan sekitarnya
a. Selokan : Lancar / Tidak Lancar
b. Pepohonan / semak – semak : Ada / Tidak
c. Ventilasi rumah : Dipasang kelambu / Tidak
Dipasang Kelambu
d. Kelambu di tempat tidur : Ada / Tidak ada / Ada tetapi
tidak digunakan
e. < 2 km ada genangan air limbah / comberan : Ada / Tidak Ada
f. < 2 km ada kubangan air : Ada / Tidak Ada
g. Kandang Ternak : Ada dan terpisah dengan rumah
/ Ada dan tidak terpisah dengan
rumah / Tidak Ada
5. Perilaku pencegahan dari gigitan nyamuk :
a. Larvasida : Menggunakan / Tidak
b. Obat anti Nyamuk : Menggunakan / Tidak
III. DUGAAN :

3. Tgl :
PANDUAN WAWANCARA P2 PENDERITA DEMAM BERDARAH DENGUE
DI KLINIK SANITASI PUSKESMAS TANGGULANGIN
I. DATA UMUM
Nama :
Jenis kelamin / Umur :
KK / Ortu :
Pekerjaan :
Alamat :
II. IDENTIFIKASI MASALAH LINGKUNGAN DAN PERILAKU
1. Pernah Sakit DBD : Iya / Tidak Pernah
2. 2 minggu yang lalu berkunjung ke kota lain:
a. Tidak
b. Iya : Kota :……………..., Privinsi…..…………,
3. 2 – 3 bulan terakhir ada anggota keluarga / teman / tetangga yang sakit DBD :
a. Iya : Status ,………………….
b. Tidak
4. Perilaku :
a. Tidur 9.00 – 10.00 : iya / Tidak
b. Tidur 16.00 – 17.00 : iya / Tidak
c. Sebelum tidur menggunakan obat anti nyamuk : iya / Tidak
d. Memasang kelambu pada saat tidur : iya / Tidak
e. Menguras tempat penampungan air setiap minggu : iya / Tidak
f. Memberi abate di bak mandi : iya / Tidak
g. Menutup tempat penampungan air : iya / Tidak
h. Menggantungkan pakaian didalam rumah : iya / Tidak
i. Mengubur / membuang barang-barang bekas : iya / Tidak
5. Lingkungan :
a. Jarak antar rumah < 1 meter : iya / Tidak
b. Banyak ditemukan barang – barang bekas yang dapat menampung air : iya / Tidak
c. Pagar berlubang : iya / Tidak
d. Cahaya matahari : masuk rumah / tidak ada
e. Ventilasi dipasang kasa : iya / Tidak
f. Penampungan air diberi tutup : iya / Tidak
g. Tanaman air dalam pot : Ada / Tidak
h. Memelihara burung / hewan kandang lainnya : iya / Tidak
i. Talangan yang tidak mengalir yang tidaka terlindung dari sinar matahari : iya / Tidak
III. DUGAAN :
Tgl :
PANDUAN WAWANCARA P2 PENDERITA DEMAM BERDARAH DENGUE
DI KLINIK SANITASI PUSKESMAS TANGGULANGIN
I. DATA UMUM
Nama :
Jenis kelamin / Umur :
KK / Ortu :
Pekerjaan :
Alamat :
II. IDENTIFIKASI MASALAH LINGKUNGAN DAN PERILAKU
1. Pernah Sakit DBD : Iya / Tidak Pernah
2. 2 minggu yang lalu berkunjung ke kota lain:
a. Tidak
b. Iya : Kota :……………..., Privinsi…..…………,
3. 2 – 3 bulan terakhir ada anggota keluarga / teman / tetangga yang sakit DBD :
a. Iya : Status ,………………….
b. Tidak
4. Perilaku :
a. Tidur 9.00 – 10.00 : iya / Tidak
b. Tidur 16.00 – 17.00 : iya / Tidak
c. Sebelum tidur menggunakan obat anti nyamuk : iya / Tidak
d. Memasang kelambu pada saat tidur : iya / Tidak
e. Menguras tempat penampungan air setiap minggu : iya / Tidak
f. Memberi abate di bak mandi : iya / Tidak
g. Menutup tempat penampungan air : iya / Tidak
h. Menggantungkan pakaian didalam rumah : iya / Tidak
i. Mengubur / membuang barang-barang bekas : iya / Tidak
5. Lingkungan :
a. Jarak antar rumah < 1 meter : iya / Tidak
b. Banyak ditemukan barang – barang bekas yang dapat menampung air : iya / Tidak
c. Pagar berlubang : iya / Tidak
d. Cahaya matahari : masuk rumah / tidak ada
e. Ventilasi dipasang kasa : iya / Tidak
f. Penampungan air diberi tutup : iya / Tidak
g. Tanaman air dalam pot :Ada/ Tidak
h. Memelihara burung / hewan kandang lainnya : iya / Tidak
i. Talangan yang tidak mengalir yang tidaka terlindung dari sinar matahari : iya /
Tidak
III. DUGAAN :