1. KEW. 312
( Bil. Kad )
DAFTAR HARTA MODAL
KEM./JAB. : ___________________________________________________
BHG : _________________________________________________________
BAHAGIAN A BUTIR-BUTIR HARTA
Kategori : Kos dan Tarikh Dibeli/Diterima
Jenis : No.Pesanan Kerajaan
Jenama dan Model : Pembekal
Jenis dan No. Enjin* : No. Rujukan Fail
No. Casis / Siri Pembuat :- Aksesori
No. Siri Pendaftran :
…………….…………………………………...... Tarikh : ..…………………
Tandatangan Pengawai yang Bertanggungjawab
PENEMPATAN
Lokasi
Tarikh
Tandatangan
PEMERIKSAAN HARTA MODAL ** PELUPUSAN
Tarikh
Tarikh : ……………………………………………………………………..
T/Tangan Rujukan :……………………………………………………………………
*Sila isi jika berkaitan Tandatangan : ………………………………………………………………
** Sila rujuk kepada TPS 238, 239 dan 240