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블랙박스 사고
Black Box Thinking
왜 당신은 실수로부터 아무것도 배우지 못하는가?
세계 최고의 능력을 갖춘다 해도
실수에 대한 태도가 바뀌지 않으면 소용없다.
성공의 블랙박스를 열려면,
실패의 블랙박스를 열어야 한다.
항공 분야의 모든 지식, 모든 규칙, 모든 절차는
누군가 어디선가 추락했기에 존재하는 것이다
허드슨강 불시착 후
기장 Chesley Sullenberger
사람들이 실패에서 배우지 못하는 것은
아무도 실패를 바라지 않기 때문이다.
실패했을 때 감당해야 할
비난과 책임의 무게가 워낙 커
실패 자체를 피한다
Matthew Syed
The Times 칼럼니스트/작가
아마존 베스트셀러
선데이타임스 베스트셀러 1위
의사가 치료 실패의 변명으로 환자에게 합병증을 거론하거나
사법당국이 명백한 무죄 증거를 무시하는 것이나
정치인이 별 효과가 없어 보이는 정책을 밀어붙이는 것이나
모두 실패를 인정하지 않으려는 태도에서 비롯된다
Matthew Syed*
*세계적 Grit 전문가. BBC 방송 스포츠 해설자.
영국 탁구 국가대표로 올림픽 2회 출전. 옥스퍼드
대학 정치경제철학부 수석. 2008년 올해의 스포츠
기자상, 2009년 영국 언론상. 풍부한 사례 분석과
과학적, 심리적, 철학적 이론을 바탕으로 인간의
심연과 성공의 속성을 예리하게 파헤치기로 정평이
나 있다. 저서: 베스트 플레이어, 블랙박스 시크릿
실수에 비난과 책임의 위협을 느끼기보다는
실수를 통해 배우고자 하는 의지와 끈기,
그러한 시스템과 문화를 통틀어
블랙박스 사고(Black Box Thinking)라고 한다
실수 반복
실패
폐쇄 순환
학습
행동 개선
실패
개방 순환
1934년 호주 Bath 해협에 비행기 추락, 9살 David Warren(1925~2010)은 아버지를
잃었다. 대학 졸업 후 1952년 호주 항공조사연구소(ARL) 입사, 이듬해 세계 최초
제트여객기인 Comet1 추락사고 조사단에 참가했고 조종사 음성이나 비행 기록이
사고 원인을 찾는 데 도움이 될 거라 착안했다. 1956년 화재, 폭발에도 견딜 수 있는
블랙박스 시제품을 발명했다.
블랙박스의 아버지
항공기 고도/속도 등 데이터를 기록하는 FDR(Flight Data Recorder)
조종사의 대화/교신 등 녹음 CVR(Cockpit Voice Recorder)로 구성된다.
찾기 쉽게 주황/노랑 등 밝은 색.
자동차 블랙박스: FDR은 사고 기록 장치 EDR(Event Data Recorder)
CVR은 대시보드 카메라(Dashboard Camera)로 전후방/내부 영상과 음성 기록.
블랙박스 구성
Comet1 추락 원인은 창문 모서리의 피로 균열, 사각형 창문이 오늘날 둥그레졌다.
항공기 추락 방지 최저안전고도경보장치(Minimum Safe Altitude Warning System),
자동차 급제동 쏠림을 방지 ABS(Anti-lock Brake System) 등 개발
개선 결과 예
사고의 책임 소재를 분명히 가릴 수 있으며,
나중에 같은 상황에 부닥칠 때를 대비할 수 있기 때문이다
사고는 예방이 최선이나,
이미 일어난 사고는 원인 분석이 중요하다.
성공은 실수에 직면할 때만 가능하다
교통사고보다 의사와 병원의 실수로 사망하는 사람이 더 많다.
반면에 항공산업은 실수를 숨기지 않고 배울 수 있기 때문에
놀라울 정도로 대단한 안전 기록을 남겼다.
*국제항공운송협회 IATA 5년(2016~2020) 평균 사고율은 100만 편당 1.38건
입증한 항공 산업
우리가 실패했을 때 존재하지만 거의 활용하지 않는 교훈을
파헤치려는 의지와 집념에 관한 것이다. 또한 조직이 오류로
위협받는 것이 아니라 오류로부터 배울 수 있도록 하는
시스템과 문화를 만드는 것이다.
블랙박스 사고란?
실수로부터 배우지 못하는 것은
인간의 발전에 가장 큰 장애물 중 하나다
실패에 대한 진보적인 태도는
모든 조직에서 성공의 초석이 된다.
전체적으로 사회는 실패에 대해 매우 모순적인 태도를 보인다.
우리는 우리 자신의 실패에 대한 변명을 찾을 때조차,
재빨리 망쳐 놓는 다른 사람들을 비난한다
실수에 대해 다른 사람을 곧잘 비난하기 때문에 자신의 실수를
숨기고 싶어한다. 어떻게 반응하고 비난하고 얼마나 걸릴지
놀랍도록 명확하게 예상한다. 험난하고 고압적인 상황에
처하게 된다. 은폐를 낳고 학습에 필요한 정보를 파괴한다
실패를 재정의해야만
혁신, 창의, 회복 능력을 발휘할 수 있다.
작은 변경으로 성공하기를 바라지 말고, 오히려 큰 문제를
작은 부분으로 분해하여 작동하는 것과 작동하지 않는 것을
엄격하게 설정해야 한다.
성공의 초석은 실패에 대한 진보적 태도
폐쇄 순환이면 오류와 약점 정보가 잘못 해석되거나 무시되기 때문에 실패가
발전으로 이어지지 않고 합리적인 피드백은 개방 순환으로 발전으로 이어진다.
폐쇄 또는 개방 순환
실수 반복
실패
폐쇄 순환
학습
행동 개선
실패
개방 순환
집중력은 희소 자원이다. 한 가지에 집중하면 다른 것을 의식하지 못한다.
근면이나 의욕 부족이 아니라 인간 심리의 한계에 둔감한 시스템이 문제다.
사람들은 오류를 조사하지 않으면 설혹 의심을 하더라도
실제 오류를 범했는지 조차 모를 때가 많다.
집중 또는 둔감
조직이 오류에 의해 위협받는 것이 아니라 오류로부터 배울 수 있도록 하는
시스템과 문화를 만든다. 실제로 연습 비용을 줄이면서 배우는 이점이 있다.
큰 무대 자체보다 큰 무대를 준비하기 위해 연습에서 실패하는 것이 좋다.
새로운 아이디어나 절차 실행 전에 학습을 위한 계획 모의 시험, 아이디어
테스트를 한다. 실패 횟수가 많을수록 더 많이 배워 성공이 가까워진다.
실패 연습
조직이 오류에 의해 위협받는 것이 아니라 오류로부터 배울 수 있도록 하는
시스템과 문화를 만든다. 실제로 연습 비용을 줄이면서 배우는 이점이 있다.
큰 무대 자체보다 큰 무대를 준비하기 위해 연습에서 실패하는 것이 좋다.
새로운 아이디어나 절차 실행 전에 학습을 위한 계획 모의 시험, 아이디어
테스트를 한다. 실패 횟수가 많을수록 더 많이 배워 성공이 가까워진다.
실패 연습
사람은 강한 믿음에 도전하는 증거와 직면하면 믿음을 바꾸기 보다는 증거를
재구성 한다. 작은 변경으로 성공하기를 바라지 말고, 오히려 큰 문제를 작은
부분으로 분해하여 작동하는 것과 작동하지 않는 것을 엄격하게 설정한다.
증거 재구성
증거 재구성으로 실패를 인정하고 나면 일단 목표를 식별하고
무게를 줄이고 발사 준비 시간을 줄여서 과녁을 맞추는
탄도 모델을 사용한다.
과녁 조준 탄도 모델
실패로부터 성공으로까지 가는
가장 정확하고 안전한 길.
Matthew Syed는 실패를 대하는 태도를
바꿈으로써 성공에 대한 인식을 완전히 뒤집는다.
실패는 창피한 낙인이 아니라 신나고 유익한 것이다.
탄탄한 구성력과 치밀한 과학적 통찰로 가득한
블랙박스 시크릿은 실수에 대한 당신의 생각을
송두리채 바꿔놓을 것이다.
Daniel Pink
새가 스스로의 날갯짓으로 날아간다면,
못 오를 곳이 없다
William Blake
No bird soars too high if he soars with his own wings
사람이 날갯짓으로 날아간다면, 못 오를 곳이 없다.
Man Too, May Soar
Mail: mci9306@naver.com
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Blog: naver.com/mci9306
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Black Box Thinking 블랙박스 사고

  • 2. 왜 당신은 실수로부터 아무것도 배우지 못하는가? 세계 최고의 능력을 갖춘다 해도 실수에 대한 태도가 바뀌지 않으면 소용없다. 성공의 블랙박스를 열려면, 실패의 블랙박스를 열어야 한다.
  • 3. 항공 분야의 모든 지식, 모든 규칙, 모든 절차는 누군가 어디선가 추락했기에 존재하는 것이다 허드슨강 불시착 후 기장 Chesley Sullenberger
  • 4. 사람들이 실패에서 배우지 못하는 것은 아무도 실패를 바라지 않기 때문이다. 실패했을 때 감당해야 할 비난과 책임의 무게가 워낙 커 실패 자체를 피한다 Matthew Syed The Times 칼럼니스트/작가 아마존 베스트셀러 선데이타임스 베스트셀러 1위
  • 5. 의사가 치료 실패의 변명으로 환자에게 합병증을 거론하거나 사법당국이 명백한 무죄 증거를 무시하는 것이나 정치인이 별 효과가 없어 보이는 정책을 밀어붙이는 것이나 모두 실패를 인정하지 않으려는 태도에서 비롯된다 Matthew Syed* *세계적 Grit 전문가. BBC 방송 스포츠 해설자. 영국 탁구 국가대표로 올림픽 2회 출전. 옥스퍼드 대학 정치경제철학부 수석. 2008년 올해의 스포츠 기자상, 2009년 영국 언론상. 풍부한 사례 분석과 과학적, 심리적, 철학적 이론을 바탕으로 인간의 심연과 성공의 속성을 예리하게 파헤치기로 정평이 나 있다. 저서: 베스트 플레이어, 블랙박스 시크릿
  • 6. 실수에 비난과 책임의 위협을 느끼기보다는 실수를 통해 배우고자 하는 의지와 끈기, 그러한 시스템과 문화를 통틀어 블랙박스 사고(Black Box Thinking)라고 한다 실수 반복 실패 폐쇄 순환 학습 행동 개선 실패 개방 순환
  • 7. 1934년 호주 Bath 해협에 비행기 추락, 9살 David Warren(1925~2010)은 아버지를 잃었다. 대학 졸업 후 1952년 호주 항공조사연구소(ARL) 입사, 이듬해 세계 최초 제트여객기인 Comet1 추락사고 조사단에 참가했고 조종사 음성이나 비행 기록이 사고 원인을 찾는 데 도움이 될 거라 착안했다. 1956년 화재, 폭발에도 견딜 수 있는 블랙박스 시제품을 발명했다. 블랙박스의 아버지
  • 8. 항공기 고도/속도 등 데이터를 기록하는 FDR(Flight Data Recorder) 조종사의 대화/교신 등 녹음 CVR(Cockpit Voice Recorder)로 구성된다. 찾기 쉽게 주황/노랑 등 밝은 색. 자동차 블랙박스: FDR은 사고 기록 장치 EDR(Event Data Recorder) CVR은 대시보드 카메라(Dashboard Camera)로 전후방/내부 영상과 음성 기록. 블랙박스 구성
  • 9. Comet1 추락 원인은 창문 모서리의 피로 균열, 사각형 창문이 오늘날 둥그레졌다. 항공기 추락 방지 최저안전고도경보장치(Minimum Safe Altitude Warning System), 자동차 급제동 쏠림을 방지 ABS(Anti-lock Brake System) 등 개발 개선 결과 예
  • 10. 사고의 책임 소재를 분명히 가릴 수 있으며, 나중에 같은 상황에 부닥칠 때를 대비할 수 있기 때문이다 사고는 예방이 최선이나, 이미 일어난 사고는 원인 분석이 중요하다.
  • 11. 성공은 실수에 직면할 때만 가능하다 교통사고보다 의사와 병원의 실수로 사망하는 사람이 더 많다. 반면에 항공산업은 실수를 숨기지 않고 배울 수 있기 때문에 놀라울 정도로 대단한 안전 기록을 남겼다. *국제항공운송협회 IATA 5년(2016~2020) 평균 사고율은 100만 편당 1.38건 입증한 항공 산업
  • 12. 우리가 실패했을 때 존재하지만 거의 활용하지 않는 교훈을 파헤치려는 의지와 집념에 관한 것이다. 또한 조직이 오류로 위협받는 것이 아니라 오류로부터 배울 수 있도록 하는 시스템과 문화를 만드는 것이다. 블랙박스 사고란?
  • 13. 실수로부터 배우지 못하는 것은 인간의 발전에 가장 큰 장애물 중 하나다
  • 14. 실패에 대한 진보적인 태도는 모든 조직에서 성공의 초석이 된다.
  • 15. 전체적으로 사회는 실패에 대해 매우 모순적인 태도를 보인다. 우리는 우리 자신의 실패에 대한 변명을 찾을 때조차, 재빨리 망쳐 놓는 다른 사람들을 비난한다
  • 16. 실수에 대해 다른 사람을 곧잘 비난하기 때문에 자신의 실수를 숨기고 싶어한다. 어떻게 반응하고 비난하고 얼마나 걸릴지 놀랍도록 명확하게 예상한다. 험난하고 고압적인 상황에 처하게 된다. 은폐를 낳고 학습에 필요한 정보를 파괴한다
  • 17. 실패를 재정의해야만 혁신, 창의, 회복 능력을 발휘할 수 있다.
  • 18. 작은 변경으로 성공하기를 바라지 말고, 오히려 큰 문제를 작은 부분으로 분해하여 작동하는 것과 작동하지 않는 것을 엄격하게 설정해야 한다. 성공의 초석은 실패에 대한 진보적 태도
  • 19. 폐쇄 순환이면 오류와 약점 정보가 잘못 해석되거나 무시되기 때문에 실패가 발전으로 이어지지 않고 합리적인 피드백은 개방 순환으로 발전으로 이어진다. 폐쇄 또는 개방 순환 실수 반복 실패 폐쇄 순환 학습 행동 개선 실패 개방 순환
  • 20. 집중력은 희소 자원이다. 한 가지에 집중하면 다른 것을 의식하지 못한다. 근면이나 의욕 부족이 아니라 인간 심리의 한계에 둔감한 시스템이 문제다. 사람들은 오류를 조사하지 않으면 설혹 의심을 하더라도 실제 오류를 범했는지 조차 모를 때가 많다. 집중 또는 둔감
  • 21. 조직이 오류에 의해 위협받는 것이 아니라 오류로부터 배울 수 있도록 하는 시스템과 문화를 만든다. 실제로 연습 비용을 줄이면서 배우는 이점이 있다. 큰 무대 자체보다 큰 무대를 준비하기 위해 연습에서 실패하는 것이 좋다. 새로운 아이디어나 절차 실행 전에 학습을 위한 계획 모의 시험, 아이디어 테스트를 한다. 실패 횟수가 많을수록 더 많이 배워 성공이 가까워진다. 실패 연습
  • 22. 조직이 오류에 의해 위협받는 것이 아니라 오류로부터 배울 수 있도록 하는 시스템과 문화를 만든다. 실제로 연습 비용을 줄이면서 배우는 이점이 있다. 큰 무대 자체보다 큰 무대를 준비하기 위해 연습에서 실패하는 것이 좋다. 새로운 아이디어나 절차 실행 전에 학습을 위한 계획 모의 시험, 아이디어 테스트를 한다. 실패 횟수가 많을수록 더 많이 배워 성공이 가까워진다. 실패 연습
  • 23. 사람은 강한 믿음에 도전하는 증거와 직면하면 믿음을 바꾸기 보다는 증거를 재구성 한다. 작은 변경으로 성공하기를 바라지 말고, 오히려 큰 문제를 작은 부분으로 분해하여 작동하는 것과 작동하지 않는 것을 엄격하게 설정한다. 증거 재구성
  • 24. 증거 재구성으로 실패를 인정하고 나면 일단 목표를 식별하고 무게를 줄이고 발사 준비 시간을 줄여서 과녁을 맞추는 탄도 모델을 사용한다. 과녁 조준 탄도 모델
  • 25. 실패로부터 성공으로까지 가는 가장 정확하고 안전한 길. Matthew Syed는 실패를 대하는 태도를 바꿈으로써 성공에 대한 인식을 완전히 뒤집는다. 실패는 창피한 낙인이 아니라 신나고 유익한 것이다. 탄탄한 구성력과 치밀한 과학적 통찰로 가득한 블랙박스 시크릿은 실수에 대한 당신의 생각을 송두리채 바꿔놓을 것이다. Daniel Pink
  • 26. 새가 스스로의 날갯짓으로 날아간다면, 못 오를 곳이 없다 William Blake No bird soars too high if he soars with his own wings
  • 27. 사람이 날갯짓으로 날아간다면, 못 오를 곳이 없다. Man Too, May Soar
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