Valutazione neurologica1

VISITA CLINICA
NEUROLOGICA
IN ETA’ PEDIATRICA
Dott.ssa Elisabetta Muccioli

INGRESSO DEL PZ IN AMBULATORIO
Motilità attiva – autonomia
 Coordinazione – equilibrio
 Orientamento
 Corporatura – peso corporeo
 Tic – movimenti involontari
 Voce – parole e frasi



ANAMNESI



Anamnesi fisiologica neonatale : modalità del parto
Sviluppo psico-motorio












Quando ha iniziato a parlare?
Quando ha iniziato a camminare?

Ritmo sonno-veglia
Attività quotidiane (tenere in mano gli oggetti…)
Sport
Andamento scolastico
Socializzazione




Se DCA
Se DCA
Anamnesi alimentare
Anamnesi alimentare

come ti trovi a scuola con i compagni? Hai amici?

Cefalea, crisi convulsive, cadute accidentali, altre patologie
(celiachia)
Patologie o terapie neurologiche in atto
Anamnesi famigliare : pato neurologiche, aborti, decessi

ANAMNESI PATOLOGICA RECENTE



Il motivo della visita specialistica
Insorgenza
Durante colloquio, osserva
Durante ililcolloquio, osserva i i
 Età
 Eventi



concomitanti

genitori, rapporto con
genitori, ililrapporto con ilil
bambino, carattere e le
bambino, ililcarattere e le
risposte del piccolo
risposte del piccolo

Caratteristiche
 Frequenza,

tipologia, esacerbazione
in particolari situazioni



Famigliarità

ESAME OBIETTIVO NEUROLOGICO
In condizioni favorevoli : pz rilassato, a
proprio agio, collaborante
 Adeguato all’età del pz : diverse tappe di
sviluppo e di autonomia
 Utilizzo di esercizi, martelletto, pila
luminosa



NEONATO


E.O. NEUROLOGICO NEL NEONATO

La validità dell’esame neurologico del
neonato è legata all’osservanza di precise
modalità di esecuzione che tengano conto
di alcune peculiarità intrinsecamente
connesse alla fisiologica immaturità del
SNC




Innanzitutto è presente una estrema variabilità
dello stato di vigilanza = stato che si può
modificare rapidamente
 Sonno
 Veglia

tranquilla

 Pianto



Queste diverse condizioni incidono in modo
determinante sulle presentazioni neuro-motorie e
comportamentali
 Durante

il pianto il tono muscolare appare aumentato
 Durante il sonno i riflessi appaiono ridotti



Riflessi arcaici



Tono muscolare, motilità attiva e passiva



Reattività



Competenze senso-percettive




Riflessi arcaici

[automatismi primari]

 Comportamenti

motori molto elementari che riflettono
il livello di maturazione raggiunto alla nascita dal SNC
 Moro
 Prensione palmare
 Marcia automatica
 Piazzamento
 Suzione
 Punti cardinali
 Fuga
 Tono asimmetrico del collo
Vedi schema neonato sano

ESEMPI RIASSUNTIVI DEI PRINCIPALI
RIFLESSI NEONATALI




Tono muscolare
 Postura
 Fisio prevale l’atteggiamento flessorioai 4 arti
 Pato-ipotonia arti abbandonati e addotti
 Mobilizzazione passiva dei vari segmenti
 Manovra della sciarpa
 Angolo degli adduttori
 Angolo popliteo
 Angolo di dorsiflessione del piede



corporei

Nella formulazione del giudizio clinico sul tono
muscolare si arriverà alla conclusione di un tono
 Normale
 Aumentato
 Ridotto


Normale

Aumentato

Ridotto

M.sciarpa

Gomito non
supera la linea
mediosternale

Gomito non
supera la linea
mediosternale

Gomito supera
la linea
mediosternale

A.Adduttori

60°-80°

<60°

>80°

A.Popliteo

80°-90°

<80°

>90°

A.Dorsifless
piede

0°-10°

>10°

=0°




Reattività
 Stato

prevalente: esprime lo stato che compare più
frequentemente nel corso dell’osservazione
 Stato di massima agitazione




se il neonato ha la possibilità di raggiungere questo stato in cui si
presenta con occhi aperti o chiusi con pianto
Quali sono gli stimoli necessari per raggiungerlo: stimoli
nocicettivi, manovre abitualmente poco ‘disturbanti’, …
La facilità con cui esso viene raggiunto

 Consolabilità




esprime la possibilità di passare dallo stato di massima
agitazione ad uno stato inferiore tranquillo attraverso l’adozione
di opportune manovre
Si consola dasolo in pochi secondi; si calma mettendogli le
braccia flesse sul torace, dandogli qc da succhiare, prendendolo
in braccio, non si consola



Competenze senso-percettive
 Riconosce

la posizione per l’allattamento
 Riconosce l’odore della madre e del latte
 Riconosce la voce della madre preferendola alle voci
di altre donne
 Sono attratti dalla musica e infastiditi dal rumore
 Contatto visivo, acuità visiva a 30 cm
 Capacità di imitazione delle espressioni facciali:
esegue un movimento intenzionale senza avere
nessuna cognizione del proprio corpo, di se stesso e
dell’altro

Vedi schema ESAME NEUROEVOLUTVO




Sindrome da ipereccitabilità
 Aumento

di reattività con scarsa coccolabilità
 Presenza di clonie
 Riflessi molto vivaci
 Spesso associata a sd ipertonica : aumento
generalizzato del tono muscolare
 Cause: sofferenza encefalica, disturbi metabolici
(ipoglicemia, ipocalcemia, ipomagnesemia)
 Prognosi benigna: transitoria con assenza di esiti a
distanza



Sindrome apatica spesso associata a sd
ipotonica
 Riduzione

della reattività, stato di massima reattività
mai raggiunto, si agita un po’ solo dopo intense
stimolazioni
 Motilità spontanea povera
 Tono diffusamente ridotto
 Riflessi arcaici deboli o assenti
 Cause: sofferenza encefalica grave


Sindrome ipotonica senza alterazioni della
reattività = floppy infant
 Attenzione

a malattie neuromuscolari!!!



Emisindrome
 Differenze

semeiologiche a carico dei due emilati
 Asimmetrie nell’atteggiamento, nel tono, nella motilità
e nei riflessi


Asimmetrie distrettuali
 Paresi

del facciale o del plesso brachiale
 Agenesia o ipoplasia dei nervi cranici
 Patologie muscolari di natura malformativa o
traumatica
 Asimmetrie per posizione intrauterina (plagiocefalia,
paramorfismi)




Sindrome convulsiva
 Presenza

di episodi parossistici caratterizzati
da clonie, contrazioni toniche, automatismi,
manifestazioni neurovegetative (cianosi)
 Diagnosi difficile
Vedi schema convulsioni neonatali


LATTANTE


E.O. NEUROLOGICO NEL LATTANTE




Nella valutazione del lattante risulta essere
importante la collaborazione attiva del paziente;
infatti il bambino sotto la spinta motivazionale è
in grado di fornire prestazioni altrimenti non
possibili
Opportuna l’osservazione in presenza della
madre che oltre a rassicurare può essere
coinvolta nell’effettuazione di qualche prova







Nel primo anno di vita si verificano importanti
modifiche sul piano posturo-cinetico
Dalla nascita e durante il primo anno di vita si
assiste ad una progressiva scomparsa dei
riflessi arcaici e all’acquisizione di competenze
motorie sempre più complesse
Tali cambiamenti avvengono in relazione alla
spinta maturativa e all’apporto dell’esperienza
Connesse alle competenze emergenti di natura
statica evolvono le competenze dinamiche che
permettono di compiere passaggi posturali: il
bambino è in grado di modificare la propria
posizione e spostarsi nell’ambiente circostante

Controllo del tronco a partire dal 4° mese
di vita determina la possibilità che gli arti
superiori possano manipolare, prendere,
esplorare
 Movimenti attivi delle braccia dal 4° mese
permettono la possibilità di dirigersi verso
un oggetto e afferrarlo



Abilità statico-posturali

Epoca

Controllo del capo

2-3 mesi

Mantenimento della posizione seduta

6-7 mesi

Mantenimento ‘quadrupedica’

8-10 mesi

Mantenimento stazione eretta

10-12 mesi

Abilità dinamico-locomotorie

Epoca

Rotolamento prono-supino

2-4 mesi

Rotolamento supino-prono

3-5 mesi

Strisciamento

4-6 mesi

Passaggio in seduta

7-9 mesi

Andatura quadrupedica

8-10 mesi

Passaggio in eretta

10-12 mesi

Deambulazione autonoma

12-15 mesi















Sorride
Segue con lo sguardo gli oggetti
Orientamento sonoro : sposta il capo verso una fonte di rumore
Si relaziona con l’esaminatore
Comunicazione non verbale : es. indica con la mano
Reazioni emotive contestuali in relazione a/con l’ambiente che lo
circonda
Buona comprensione delle consegne con esecuzione dei comandi
indicati
Linguaggio espressivo limitato alla lallazione/poche parole
Prensione a pinza inferiore : pollice-indice
Forza : buona-discreta-ipotonia : diffuso-lieve
Mantenimento di posizione seduta/gattona/deambulazione
autonoma-con sostegno/effettua i vari passaggi posturali
Riflessi rotulei
Riflessi pupillari

BAMBINO


E.O. NEUROLOGICO NEL BAMBINO


Maggiore collaborazione



Considera
 Nervi

cranici
 Stato muscolare
 Funzione motoria
 Riflessi
 Sensibilità

NERVI CRANICI
I

OLFATTORIO – anosmia,iposmia

II

OTTICO – acuità visiva, campo visivo,fondo dell’occhio

III

OCULOMOTORE COMUNE

IV

TROCLEARE

V

TRIGEMINO

VI

ABDUCENTE

VII

FACCIALE

VIII

ACUSTICO – fx uditiva e vestibolare

IX

GLOSSOFARINGEO

X

VAGO

XI

ACCESSORIO SPINALE

XII

IPOGLOSSO















I° NERVO CRANICO (olfattorio): Di una certa utilità può essere consideratala
risposta olfattoria ad odori familiari al bambino. Le anomalie possono essere di
natura quantitativa (ANOSMIA: perdita della sensibilità; IPEROSMIA: aumentata
sensibilità agli odori) o qualitativa (PAROSMIE: sensazioni olfattorie distorte)
II° NERVO CRANICO (ottico): Riguarda la determinazione delle capacità visive.
Viene innanzitutto rivolta attenzione all’eventuale presenza di movimenti oculari
anomali a riposo e particolare importanza assume il riflesso pupillare alla luce. Le
anomalie possono essere: Alterazione dell’acuità della vista (si può arrivare a perdita
totale), Disturbi del campo visivo (perdita in aree ristrette del campo visivo –scotomi);
Anomalie del fondo dell’occhio.
III° (oculomotore), IV° (trocleare), VI° (abducente) NERVO CRANICO: Va effettuato
con l’osservazione dei nervi a riposo. Fra le alterazioni vanno ricordate:
 Segno del sol calante: Deviazione degli occhi verso il basso
 Sindrome di Parinaud: Paralisi dello sguardo verso l’alto
 Strabismo: Mancato parallelismo degli assi oculari
 Nistagmo: Movimento involontario dei globi oculari
V° NERVO CRANICO (trigemino): La funzione motoria del trigemino viene valutata
mediante l’ispezione dei muscoli massetere e temporale ed è seguita
dall’osservazione della motilità della mandibola.
VII° NERVO CRANICO (facciale): Una paresi facciale può essere rilevata dalla
semplice osservazione del bambino mentre parla.
VIII° NERVO CRANICO (acustico): Può essere suddiviso funzionalmente in due
componenti, una deputata alla funzione uditiva, l’altra alla funzione vestibolare.
IX°, X° NERVO CRANICO (glossofaringeo e vago)
XI° NERVO CRANICO (accessorio spinale)
X° NERVO CRANICO (ipoglosso): Elisabetta Muccioli lingua va fatta a riposo o
Dott.ssa L’osservazione della
chiedendo al bambino di protenderla.

E.O. NEUROLOGICO NEL BIMBO
NERVI CRANICI
Sorridere facendo vedere i denti
 Muovere la lingua : passarla sulle labbra
(dx-sx-alto-basso)
 Gonfiare le guance
 Strizzare gli occhi



ARTI SUPERIORI


Stendere il braccio orizzontalmente all’altezza delle spalle








Test per valutare la forza muscolare





Portare il dito della mano al naso
Estendere nuovamente il braccio verso l’esterno
Ripeterlo
Ripeterlo ad occhi chiusi
Osservare la motilità e la coordinazione a dx e a sx
Tipo braccio di ferro
Abdurre le braccia contro una forza opponente

Riflessi




Bicipite
Tricipite
Stilo-radiale


ARTI INFERIORI



Marcia (vedi dopo)
Test per la forza muscolare






Coordinazione





Pz supino
Con il piede acceleratore contro forza opponente – ed il contrario
Con la gamba tesa
Pz supino, con tallone deve toccare il ginocchio, strisciare sulla
gamba verso la caviglia e poi di nuovo - ad occhi aperti e chiusi
Pz supino, gambe flesse ad angolo retto e leggermente
distanziate una dall’altra, mantenerle tali ad occhi aperti e chiusi

Riflessi




Rotulei
Quadricipite
Achillei

MINGAZZINI
Paziente in piedi, braccia tese davanti a
sé con dita aperte – mantenere tale
posizione ad occhi chiusi
 Patologico: un braccio scende



MARCIA
Camminare normale
 Camminare sulle punte – sui talloni
 Camminare con un piede davanti all’altro
– tacco-punta su linea diritta (es linea
mattonelle o linea immaginaria)
 Camminare normale ad occhi chiusi



EQUILIBRIO
Camminare ad occhi chiusi
 In piedi con gambe lievemente divaricate
(altezza delle spalle) con occhi chiusi deve
mantenere la posizione contrastando i
cambiamenti di equilibrio indotti
dall’esaminatore mediante piccoli colpetti
alle spalle e al tronco da tutte le direzioni



OCCHI






OO in asse / strabismo / nistagmo spontaneo
Tic
Mantenendo sguardo fisso su oggetto (penna) muovere
lo sguardo a dx-sx-alto-basso-convergenza verso il naso
mantenendo fermo il capo, muovendo solamente gli
occhi  osserva se deficit di movimento/nistagmo
Riflesso pupillare alla luce





Prima un occhi per volta mantenendo coperto l’altro occhio
Poi osserva la coordinazione tra i due occhi : riflesso in un
occhio deve corrispondere al medesimo riflesso nell’altro occhio
che non è stato stimolato dalla luce
Luce : miosi/midriasi

STATO MUSCOLARE


L’esame viene effettuato in base alla valutazione del
trofismo, della forza e del tono.





TROFISMO MUSCOLARE: Viene apprezzato attraverso
l’ispezione e la palpazione. L’esame può risultare difficile nei
bambini più piccoli, nei quali il pannicolo adiposo risulta
maggiore
FORZA MUSCOLARE: Si inviata il bambino a muovere un
segmento corporeo contro resistenza
TONO MUSCOLARE: Bisogna apprezzare lo stato di tensione
delle masse muscolari ed il loro grado di estendibilità
(Palpazione delle masse muscolari: ballottamento, stiramento).


FUNZIONE MOTORIA









Il movimento è dovuto ad una contrazione muscolare che a sua volta
è determinata da un impulso nervoso. Questo parte dalla corteccia
motoria, viaggia lungo il midollo spinale in cui si articola in
congiunzione sinaptica ad un altro neurone; segue quindi la via verso
il nervo periferico, giunge infine al muscolo.
Per valutare la funzione motoria vengono considerati i seguenti
aspetti:
 COORDINAZIONE CINETICA: indica la capacità di effettuare
movimenti in maniera fluida, armonica e precisa
 DEAMBULAZIONE: Si tratta di osservare il bambino mentre
cammina predisponendo eventualmente il percorso
 MOVIMENTI PATOLOGICI: Nel corsi dell’esame neurologico
deve essere rivolta particolare attenzione all’eventuale presenza
di movimenti patologici come:
Tremori
Movimenti coreici (movimenti rapidi e aritmici),
Movimenti ateoidi (movimenti lenti, aritmici)
Mioclonie (contrazioni muscolari gravi)

RIFLESSI


Si dividono in:
 RIFLESSI

PROFONDI, l’assenza di tali riflessi
è indicativa di patologia neuromuscolare
mentre la loro vivacità è tipica in lesioni
piramidali
 RIFLESSI SUPERFICIALI, fra essi troviamo il
riflesso addominale ed il riflesso plantare


SENSIBILITA’
Sfioramento
 Punta affilata
 Morbido


Nei due emilati
 Ad occhi aperti/ ad occhi chiusi



INDAGINI STRUMENTALI
EEG
 POLISONNOGRAFIA




TAC/RMN



RACHICENTESI

INDAGINI INVASIVE
RACHICENTESI


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