Valutazione neurologica1

Dott.ssa Elisabetta Muccioli
VISITA CLINICA
NEUROLOGICA
IN ETA’ PEDIATRICA

INGRESSO DEL PZ IN AMBULATORIO
 Motilità attiva – autonomia
 Coordinazione – equilibrio
 Orientamento
 Corporatura – peso corporeo
 Tic – movimenti involontari
 Voce – parole e frasi

ANAMNESI
 Anamnesi fisiologica neonatale : modalità del parto
 Sviluppo psico-motorio
 Quando ha iniziato a parlare?
 Quando ha iniziato a camminare?
 Ritmo sonno-veglia
 Attività quotidiane (tenere in mano gli oggetti…)
 Sport
 Andamento scolastico
 Socializzazione
 come ti trovi a scuola con i compagni? Hai amici?
 Cefalea, crisi convulsive, cadute accidentali, altre patologie
(celiachia)
 Patologie o terapie neurologiche in atto
 Anamnesi famigliare : pato neurologiche, aborti, decessi
Se DCA
Anamnesi alimentare
Se DCA
Anamnesi alimentare

ANAMNESI PATOLOGICA RECENTE
 Il motivo della visita specialistica
 Insorgenza
 Età
 Eventi concomitanti
 Caratteristiche
 Frequenza, tipologia, esacerbazione
in particolari situazioni
 Famigliarità
Durante il colloquio, osserva i
genitori, il rapporto con il
bambino, il carattere e le
risposte del piccolo
Durante il colloquio, osserva i
genitori, il rapporto con il
bambino, il carattere e le
risposte del piccolo

ESAME OBIETTIVO NEUROLOGICO
 In condizioni favorevoli : pz rilassato, a
proprio agio, collaborante
 Adeguato all’età del pz : diverse tappe di
sviluppo e di autonomia
 Utilizzo di esercizi, martelletto, pila
luminosa

NEONATO

E.O. NEUROLOGICO NEL NEONATO
La validità dell’esame neurologico del
neonato è legata all’osservanza di precise
modalità di esecuzione che tengano conto
di alcune peculiarità intrinsecamente
connesse alla fisiologica immaturità del
SNC

 Innanzitutto è presente una estrema variabilità
dello stato di vigilanza = stato che si può
modificare rapidamente
 Sonno
 Veglia tranquilla
 Pianto
 Queste diverse condizioni incidono in modo
determinante sulle presentazioni neuro-motorie e
comportamentali
 Durante il pianto il tono muscolare appare aumentato
 Durante il sonno i riflessi appaiono ridotti

 Riflessi arcaici
 Tono muscolare, motilità attiva e passiva
 Reattività
 Competenze senso-percettive

 Riflessi arcaici [automatismi primari]
 Comportamenti motori molto elementari che riflettono
il livello di maturazione raggiunto alla nascita dal SNC
 Moro
 Prensione palmare
 Marcia automatica
 Piazzamento
 Suzione
 Punti cardinali
 Fuga
 Tono asimmetrico del collo Vedi schema neonato sano

ESEMPI RIASSUNTIVI DEI PRINCIPALI
RIFLESSI NEONATALI

 Tono muscolare
 Postura
 Fisio prevale l’atteggiamento flessorioai 4 arti
 Pato-ipotonia arti abbandonati e addotti
 Mobilizzazione passiva dei vari segmenti corporei
 Manovra della sciarpa
 Angolo degli adduttori
 Angolo popliteo
 Angolo di dorsiflessione del piede
 Nella formulazione del giudizio clinico sul tono
muscolare si arriverà alla conclusione di un tono
 Normale
 Aumentato
 Ridotto

Normale Aumentato Ridotto
M.sciarpa Gomito non
supera la linea
mediosternale
Gomito non
supera la linea
mediosternale
Gomito supera
la linea
mediosternale
A.Adduttori 60°-80° <60° >80°
A.Popliteo 80°-90° <80° >90°
A.Dorsifless
piede
0°-10° >10° =0°

 Reattività
 Stato prevalente: esprime lo stato che compare più
frequentemente nel corso dell’osservazione
 Stato di massima agitazione
 se il neonato ha la possibilità di raggiungere questo stato in cui si
presenta con occhi aperti o chiusi con pianto
 Quali sono gli stimoli necessari per raggiungerlo: stimoli
nocicettivi, manovre abitualmente poco ‘disturbanti’, …
 La facilità con cui esso viene raggiunto
 Consolabilità
 esprime la possibilità di passare dallo stato di massima
agitazione ad uno stato inferiore tranquillo attraverso l’adozione
di opportune manovre
 Si consola dasolo in pochi secondi; si calma mettendogli le
braccia flesse sul torace, dandogli qc da succhiare, prendendolo
in braccio, non si consola

 Competenze senso-percettive
 Riconosce la posizione per l’allattamento
 Riconosce l’odore della madre e del latte
 Riconosce la voce della madre preferendola alle voci
di altre donne
 Sono attratti dalla musica e infastiditi dal rumore
 Contatto visivo, acuità visiva a 30 cm
 Capacità di imitazione delle espressioni facciali:
esegue un movimento intenzionale senza avere
nessuna cognizione del proprio corpo, di se stesso e
dell’altro

Vedi schema ESAME NEUROEVOLUTVO

 Sindrome da ipereccitabilità
 Aumento di reattività con scarsa coccolabilità
 Presenza di clonie
 Riflessi molto vivaci
 Spesso associata a sd ipertonica : aumento
generalizzato del tono muscolare
 Cause: sofferenza encefalica, disturbi metabolici
(ipoglicemia, ipocalcemia, ipomagnesemia)
 Prognosi benigna: transitoria con assenza di esiti a
distanza

 Sindrome apatica spesso associata a sd
ipotonica
 Riduzione della reattività, stato di massima reattività
mai raggiunto, si agita un po’ solo dopo intense
stimolazioni
 Motilità spontanea povera
 Tono diffusamente ridotto
 Riflessi arcaici deboli o assenti
 Cause: sofferenza encefalica grave
 Sindrome ipotonica senza alterazioni della
reattività = floppy infant
 Attenzione a malattie neuromuscolari!!!

 Emisindrome
 Differenze semeiologiche a carico dei due emilati
 Asimmetrie nell’atteggiamento, nel tono, nella motilità
e nei riflessi
 Asimmetrie distrettuali
 Paresi del facciale o del plesso brachiale
 Agenesia o ipoplasia dei nervi cranici
 Patologie muscolari di natura malformativa o
traumatica
 Asimmetrie per posizione intrauterina (plagiocefalia,
paramorfismi)

 Sindrome convulsiva
Presenza di episodi parossistici caratterizzati
da clonie, contrazioni toniche, automatismi,
manifestazioni neurovegetative (cianosi)
Diagnosi difficile
Vedi schema convulsioni neonatali

LATTANTE

E.O. NEUROLOGICO NEL LATTANTE
 Nella valutazione del lattante risulta essere
importante la collaborazione attiva del paziente;
infatti il bambino sotto la spinta motivazionale è
in grado di fornire prestazioni altrimenti non
possibili
 Opportuna l’osservazione in presenza della
madre che oltre a rassicurare può essere
coinvolta nell’effettuazione di qualche prova

 Nel primo anno di vita si verificano importanti
modifiche sul piano posturo-cinetico
 Dalla nascita e durante il primo anno di vita si
assiste ad una progressiva scomparsa dei
riflessi arcaici e all’acquisizione di competenze
motorie sempre più complesse
 Tali cambiamenti avvengono in relazione alla
spinta maturativa e all’apporto dell’esperienza
 Connesse alle competenze emergenti di natura
statica evolvono le competenze dinamiche che
permettono di compiere passaggi posturali: il
bambino è in grado di modificare la propria
posizione e spostarsi nell’ambiente circostante

 Controllo del tronco a partire dal 4° mese
di vita determina la possibilità che gli arti
superiori possano manipolare, prendere,
esplorare
 Movimenti attivi delle braccia dal 4° mese
permettono la possibilità di dirigersi verso
un oggetto e afferrarlo

Abilità statico-posturali Epoca
Controllo del capo 2-3 mesi
Mantenimento della posizione seduta 6-7 mesi
Mantenimento ‘quadrupedica’ 8-10 mesi
Mantenimento stazione eretta 10-12 mesi
Abilità dinamico-locomotorie Epoca
Rotolamento prono-supino 2-4 mesi
Rotolamento supino-prono 3-5 mesi
Strisciamento 4-6 mesi
Passaggio in seduta 7-9 mesi
Andatura quadrupedica 8-10 mesi
Passaggio in eretta 10-12 mesi
Deambulazione autonoma 12-15 mesi

 Sorride
 Segue con lo sguardo gli oggetti
 Orientamento sonoro : sposta il capo verso una fonte di rumore
 Si relaziona con l’esaminatore
 Comunicazione non verbale : es. indica con la mano
 Reazioni emotive contestuali in relazione a/con l’ambiente che lo
circonda
 Buona comprensione delle consegne con esecuzione dei comandi
indicati
 Linguaggio espressivo limitato alla lallazione/poche parole
 Prensione a pinza inferiore : pollice-indice
 Forza : buona-discreta-ipotonia : diffuso-lieve
 Mantenimento di posizione seduta/gattona/deambulazione
autonoma-con sostegno/effettua i vari passaggi posturali
 Riflessi rotulei
 Riflessi pupillari

BAMBINO

E.O. NEUROLOGICO NEL BAMBINO
 Maggiore collaborazione
 Considera
Nervi cranici
Stato muscolare
Funzione motoria
Riflessi
Sensibilità

NERVI CRANICI
I OLFATTORIO – anosmia,iposmia
II OTTICO – acuità visiva, campo visivo,fondo dell’occhio
III OCULOMOTORE COMUNE
IV TROCLEARE
V TRIGEMINO
VI ABDUCENTE
VII FACCIALE
VIII ACUSTICO – fx uditiva e vestibolare
IX GLOSSOFARINGEO
X VAGO
XI ACCESSORIO SPINALE
XII IPOGLOSSO

 I° NERVO CRANICO (olfattorio): Di una certa utilità può essere consideratala
risposta olfattoria ad odori familiari al bambino. Le anomalie possono essere di
natura quantitativa (ANOSMIA: perdita della sensibilità; IPEROSMIA: aumentata
sensibilità agli odori) o qualitativa (PAROSMIE: sensazioni olfattorie distorte)
 II° NERVO CRANICO (ottico): Riguarda la determinazione delle capacità visive.
Viene innanzitutto rivolta attenzione all’eventuale presenza di movimenti oculari
anomali a riposo e particolare importanza assume il riflesso pupillare alla luce. Le
anomalie possono essere: Alterazione dell’acuità della vista (si può arrivare a perdita
totale), Disturbi del campo visivo (perdita in aree ristrette del campo visivo –scotomi);
Anomalie del fondo dell’occhio.
 III° (oculomotore), IV° (trocleare), VI° (abducente) NERVO CRANICO: Va effettuato
con l’osservazione dei nervi a riposo. Fra le alterazioni vanno ricordate:
 Segno del sol calante: Deviazione degli occhi verso il basso
 Sindrome di Parinaud: Paralisi dello sguardo verso l’alto
 Strabismo: Mancato parallelismo degli assi oculari
 Nistagmo: Movimento involontario dei globi oculari
 V° NERVO CRANICO (trigemino): La funzione motoria del trigemino viene valutata
mediante l’ispezione dei muscoli massetere e temporale ed è seguita
dall’osservazione della motilità della mandibola.
 VII° NERVO CRANICO (facciale): Una paresi facciale può essere rilevata dalla
semplice osservazione del bambino mentre parla.
 VIII° NERVO CRANICO (acustico): Può essere suddiviso funzionalmente in due
componenti, una deputata alla funzione uditiva, l’altra alla funzione vestibolare.
 IX°, X° NERVO CRANICO (glossofaringeo e vago)
 XI° NERVO CRANICO (accessorio spinale)
 X° NERVO CRANICO (ipoglosso): L’osservazione della lingua va fatta a riposo o
chiedendo al bambino di protenderla.

E.O. NEUROLOGICO NEL BIMBO
NERVI CRANICI
 Sorridere facendo vedere i denti
 Muovere la lingua : passarla sulle labbra
(dx-sx-alto-basso)
 Gonfiare le guance
 Strizzare gli occhi

 Stendere il braccio orizzontalmente all’altezza delle spalle
 Portare il dito della mano al naso
 Estendere nuovamente il braccio verso l’esterno
 Ripeterlo
 Ripeterlo ad occhi chiusi
 Osservare la motilità e la coordinazione a dx e a sx
 Test per valutare la forza muscolare
 Tipo braccio di ferro
 Abdurre le braccia contro una forza opponente
 Riflessi
 Bicipite
 Tricipite
 Stilo-radiale
ARTI SUPERIORI

 Marcia (vedi dopo)
 Test per la forza muscolare
 Pz supino
 Con il piede acceleratore contro forza opponente – ed il contrario
 Con la gamba tesa
 Coordinazione
 Pz supino, con tallone deve toccare il ginocchio, strisciare sulla
gamba verso la caviglia e poi di nuovo - ad occhi aperti e chiusi
 Pz supino, gambe flesse ad angolo retto e leggermente
distanziate una dall’altra, mantenerle tali ad occhi aperti e chiusi
 Riflessi
 Rotulei
 Quadricipite
 Achillei
ARTI INFERIORI

 Paziente in piedi, braccia tese davanti a
sé con dita aperte – mantenere tale
posizione ad occhi chiusi
 Patologico: un braccio scende
MINGAZZINI

 Camminare normale
 Camminare sulle punte – sui talloni
 Camminare con un piede davanti all’altro
– tacco-punta su linea diritta (es linea
mattonelle o linea immaginaria)
 Camminare normale ad occhi chiusi
MARCIA

 Camminare ad occhi chiusi
 In piedi con gambe lievemente divaricate
(altezza delle spalle) con occhi chiusi deve
mantenere la posizione contrastando i
cambiamenti di equilibrio indotti
dall’esaminatore mediante piccoli colpetti
alle spalle e al tronco da tutte le direzioni
EQUILIBRIO

 OO in asse / strabismo / nistagmo spontaneo
 Tic
 Mantenendo sguardo fisso su oggetto (penna) muovere
lo sguardo a dx-sx-alto-basso-convergenza verso il naso
mantenendo fermo il capo, muovendo solamente gli
occhi  osserva se deficit di movimento/nistagmo
 Riflesso pupillare alla luce
 Prima un occhi per volta mantenendo coperto l’altro occhio
 Poi osserva la coordinazione tra i due occhi : riflesso in un
occhio deve corrispondere al medesimo riflesso nell’altro occhio
che non è stato stimolato dalla luce
 Luce : miosi/midriasi
OCCHI

STATO MUSCOLARE
 L’esame viene effettuato in base alla valutazione del
trofismo, della forza e del tono.
 TROFISMO MUSCOLARE: Viene apprezzato attraverso
l’ispezione e la palpazione. L’esame può risultare difficile nei
bambini più piccoli, nei quali il pannicolo adiposo risulta
maggiore
 FORZA MUSCOLARE: Si inviata il bambino a muovere un
segmento corporeo contro resistenza
 TONO MUSCOLARE: Bisogna apprezzare lo stato di tensione
delle masse muscolari ed il loro grado di estendibilità
(Palpazione delle masse muscolari: ballottamento, stiramento).

FUNZIONE MOTORIA
 Il movimento è dovuto ad una contrazione muscolare che a sua volta
è determinata da un impulso nervoso. Questo parte dalla corteccia
motoria, viaggia lungo il midollo spinale in cui si articola in
congiunzione sinaptica ad un altro neurone; segue quindi la via verso
il nervo periferico, giunge infine al muscolo.
 Per valutare la funzione motoria vengono considerati i seguenti
aspetti:
 COORDINAZIONE CINETICA: indica la capacità di effettuare
movimenti in maniera fluida, armonica e precisa
 DEAMBULAZIONE: Si tratta di osservare il bambino mentre
cammina predisponendo eventualmente il percorso
 MOVIMENTI PATOLOGICI: Nel corsi dell’esame neurologico
deve essere rivolta particolare attenzione all’eventuale presenza
di movimenti patologici come:
 Tremori
 Movimenti coreici (movimenti rapidi e aritmici),
 Movimenti ateoidi (movimenti lenti, aritmici)
 Mioclonie (contrazioni muscolari gravi)

RIFLESSI
 Si dividono in:
RIFLESSI PROFONDI, l’assenza di tali riflessi
è indicativa di patologia neuromuscolare
mentre la loro vivacità è tipica in lesioni
piramidali
RIFLESSI SUPERFICIALI, fra essi troviamo il
riflesso addominale ed il riflesso plantare

SENSIBILITA’
 Sfioramento
 Punta affilata
 Morbido
 Nei due emilati
 Ad occhi aperti/ ad occhi chiusi

INDAGINI STRUMENTALI
 EEG
 POLISONNOGRAFIA
 TAC/RMN
 RACHICENTESI

INDAGINI INVASIVE
RACHICENTESI

Valutazione neurologica1

Recommended

Recommended

More Related Content

Similar to Valutazione neurologica1

Similar to Valutazione neurologica1 (20)

More from imartini

More from imartini (20)

Valutazione neurologica1