Антигипертензивные и органопротективные эффекты торасемида. Журнал Сердечная Недостаточность. 2016;17 (2)130–136

1. 130 ISSN 1728–4651. Журнал Сердечная Недостаточность. Том 17, №2, 2016 г.
ОБЗОРЫ
§
История применения диуретиков в клинической
практике началась с 1956 г., когда был синтезирован
хлортиазид. Позднее появились и другие мочегонные
средства, в том числе фуросемид, который стал актив‑
но применяться с 1963 г. [1]. Диуретики представляют
собой разнородные по химической структуре препа‑
раты, которые подразделяются по фармакологическим,
фармакодинамическим свойствам и эффективности
в связи с воздействием на различные участки нефрона.
Классификация диуретических препаратов представлена
в таблице 1.
Безусловным лидером в лечении отечного синдрома
более 40 лет был фуросемид. Однако его применение,
как и тиазидных диуретиков, чревато побочными реак‑
циями. В последние годы в нашей стране появился давно
применяемый в западных странах мощный и достаточно
безопасный петлевой диуретик – торасемид (Тригрим,
Польфарма).
Клиническая фармакология, фармакокинетика
и фармакодинамика торасемида
Торасемид был разработан в 1988 г. и внедрен в клини‑
ческую практику в начале 1990‑х годов. Препарат отно‑
сится к пиридиновым производным сульфонилмочевины.
Как и другие петлевые диуретики, имеющие общее место
приложения действия в нефроне, а именно в толстом сег‑
менте восходящей части петли Генле, в дистальном каналь‑
це, торасемид подавляет реабсорбцию натрия хлорида
Евдокимова А. Г., Евдокимов В. В., Аркадьева Г. В., Коваленко Е. В., Теблоев К. И.
ГБОУ ВПО «МГМСУ им. Евдокимова» МЗ РФ, 127473, Москва, ул. Делегатская, д. 20, стр. 1
Антигипертензивные
и органопротективные эффекты торасемида
DOI: 10.18087 / rhfj.2016.2.2204 УДК 616.12–008.331.1–085:615.254.1
Ключевые слова: артериальная гипертензия, диуретики, торасемид
Ссылка для цитирования: Евдокимова А. Г., Евдокимов В. В., Аркадьева Г. В., Коваленко Е. В., Теблоев К. И.
Антигипертензивные и органопротективные эффекты торасемида. Журнал Сердечная Недостаточность. 2016;17 (2):130–136
Резюме
В статье представлена классификация диуретиков. Особое внимание уделяется петлевому диуретику торасемиду. Отмечаются
особенности его клинической фармакологии, фармакокинетики и фармакодинамики. Торасемид, обладая более длительной
продолжительностью диуретического действия, является современным, более безопасным антигипертензивным и органопро-
тективным препаратом при длительном применении, чем другие петлевые и тиазидные препараты. На основании имеющейся
доказательной базы торасемид можно успешно применять при АГ, в том числе при резистентной к лечению, при сочетании АГ
с СД, гиперурикемией, гиперлипидемией, хронической болезнью почек (ХБП), у женщин с АГ при климактерическом синдро-
ме, при циррозе печени и ХСН.
Evdokimova A. G., Evdokimov V. V., Arkadjeva G. V., Kovalenko E. V., Tebloev K. I.
State Budgetary Educational Institution “A. I. Evdokimov Moscow State University for Medicine and Dentistry”
of the RF Ministry of Health Care, Delegatskaya 20, Bld. 1, Moscow 127473
Antihypertensive and organ-protective effects of torasemide
Keywords: hyperpiesis, diuretics, torasemide
For citation: Evdokimova A. G., Evdokimov V. V., Arkadjeva G. V., Kovalenko E. V., Tebloev K. I.
Antihypertensive and organ-protective effects of torasemide. Russian Heart Failure Journal. 2016;17 (2):130–136
Summary
This article presents classification of diuretics with special attention to the loop diuretic, torasemide. The authors focused on peculiari-
ties of torasemide clinical pharmacology, pharmacokinetics and pharmacodynamics. By possessing longer duration of the diuretic effect
torasemide is a more up-to-date and safe antihypertensive and organ-protective drug for chronic treatment than other loop and thiazide
diuretics. Based on the available evidence torasemide can be successfully used in AH, including resistant AH; in AH combined with DM,
hyperuricemia, hyperlipidemia, chronic kidney disease (CKD); in women with AH in climacteric syndrome; in cirrhosis; and in CHF.
Таблица 1. Классификация диуретиков
Группа диуретиков Представители
Ингибиторы карбоангидразы
Ацетазоламид,
диклофенамид, метазоламид
Осмотические диуретики
Маннитол, мочевина,
глицерин, изосорбид
Петлевые диуретики
Фуросемид, торасемид,
буметанид и т. д.
Тиазидные диуретики
Гидрохлортиазид,
хлорталидон, индапамид и т. д.
Калийсберегающие диуретики Триамтерен, амилорид
Антагонисты альдостерона Спиронолактон

2. 131ISSN 1728–4651. Журнал Сердечная Недостаточность. Том 17, №2, 2016 г.
ОБЗОРЫ
§
за счет торможения котранспорта Na+
–K+
–2Cl–
в люми‑
нальной мембране эпителиальных клеток. В результате
его действия снижается или полностью ингибируется
не только реабсорбция натрия, но и калия, а также каль‑
ция и магния. В отличие от фуросемида торасемид не вли‑
яет на проксимальные канальцы и поэтому вызывает
меньшуюпотерюфосфатови бикарбонатов,а такжекалия
с мочой. Главное отличие торасемида от других петлевых
диуретиков заключается в его дополнительных свой‑
ствах, связанных с одновременной блокадой активации
РААС. Механизм антиальдостеронового эффекта препа‑
рата достаточно сложный и до конца не изучен. Помимо
калийсберегающего эффекта, предполагают, что торасе‑
мид блокирует альдостероновые рецепторы на мембра‑
нах клеток эпителия как почечных канальцев, так и сердца,
что оказывает положительное влияние на процессы ремо‑
делирования его у больных АГ и ХСН [2, 3].
В эксперименте было доказано, что торасемид спосо‑
бен тормозить секрецию альдостерона клетками надпо‑
чечников, дозозависимо ослаблять вазоконстрикторные
эффекты АII, уменьшать концентрацию ионов кальция
в гладкомышечных клетках при спонтанной гипертензии
[4]. При лечении петлевыми диуретиками всегда надо
помнить, что их применение может приводить к гипо‑
калиемии с развитием нарушений ритма и внезапной
смерти [5]. Торасемид редко вызывает гипокалиемию.
Таким образом, наряду с прямым калийуретическим дей‑
ствием препарат оказывает косвенное калийсберегаю‑
щее действие благодаря антиальдостероновым эффектам.
При его применении в дозе до 10 мг в сутки экскреция
калия с мочой увеличивается только в первые несколь‑
ко часов, однако суточная калийурия при этом практи‑
чески не меняется, что соответствует эффекту плацебо.
При применении в дозе 20 мг в сутки частота развития
гипокалиемии в 2 раза ниже, чем при назначении 25 мг
в сутки гидрохлортиазида (11 % против 25 %) [2].
При назначении торасемида внутрь препарат быстро
всасывается, пик концентрации в плазме достигается
через 1 час. Действие препарата начинается через 1 час
после приема, пик наступает через 1–2 часа, продолжи‑
тельность диуретического эффекта составляет в среднем
8–12 часов. Биодоступность препарата, по данным раз‑
ных авторов, составляет 80–100 %. Связь с белками плаз‑
мы крови до 99 %. Очень важно подчеркнуть, что благода‑
ря высокой липофильности сохраняется высокая биодо‑
ступность торасемида при застойной ХСН, хронической
болезни почек (ХБП) и циррозе печени, как и у здоро‑
вых лиц. Период полувыведения торасемида составляет
3–4 час. Отмечено увеличение периода полувыведения
у больных с циррозом печени [2, 5–8].
По своим фармакокинетическим свойствам торасе‑
мид превосходит фуросемид, так как имеет предсказуе‑
мую и лучшую абсорбцию. Биодоступность торасемида
не зависит от приема пищи и вдвое выше, чем у фуросе‑
мида. Метаболизм торасемида (в частности, тригрима)
протекает с участием цитохрома 450 с образованием 3‑х
метаболитов: М1, М3 и М5, которые выводятся через
почечные канальцы (М1–11–12 %, М3–3 %, М5–41–
44 %). В неизменном виде через почечные канальцы
выводится 24–25 %. Общий клиренс торасемида состав‑
ляет 40 мл / мин., почечный клиренс – около 10 мл / мин.
Фармакокинетика препарата у больных ХСН и ХПН
не изменяется, нет различия у лиц молодого и пожило‑
го возраста, кроме возрастного снижения почечного
клиренса. В этой связи у пожилых больных необходи‑
ма коррекция дозы. В 2010 г. Werner U. с соавт. в своих
исследованиях продемонстрировали фармакокинетиче‑
ские гендерные различия. Было отмечено, что у женщин
торасемид выводится более медленно, хотя установлено,
что фармакокинетика существенно не зависит от функ‑
ции почек [9]. Отмеченные особенности действия тора‑
семида нуждаются в уточнении их значимости в клиниче‑
ской практике.
Препарат имеет двойной путь выведения: печень
(80 %) и почки (20 %). В случае нарушения функции
почек благодаря двойному пути выведения снижается
риск накопления торасемида.
Следует особо подчеркнуть то, что при умеренной
и тяжелой почечной недостаточности необходимы более
высокие дозы диуретиков для достижения терапевтиче‑
ского эффекта. Однако при применении торасемида нет
необходимости назначения высоких доз, благодаря повы‑
шенному выведению печенью сохраняется период полу‑
выведения препарата и, наоборот, у больных с циррозом
печени возрастает его поступление в почки.
В отличие от фуросемида, для торасемида не характе‑
рен «феномен рикошета» (rebound effect – смена повы‑
шения экскреции натрия его задержкой). Это объясняет‑
ся не только его длительным действием, но и присущей
ему антиальдостероновой активностью. Установлено, что
торасемид в низких, так называемых субдиуретических
дозах (2,5–5 мг / сут.), достоверно снижает АД и поэто‑
му может использоваться для длительной терапии АГ
в качестве антигипертензивного средства. При приме‑
нении препарата в дозе 10–20 мг (а при необходимости
100–200 мг / сут.) у больных с ХСН и периферическими
отеками, умеренной и тяжелой почечной недостаточ‑
ностью достигается хороший терапевтический эффект
и отмечается хорошая переносимость. Торасемид обла‑
дает пролонгированным высвобождением и характери‑
зуется медленным началом действия. Отсутствие импе‑
ративных позывов и более длительный диуретический
эффект в меньшей степени ограничивают повседневную
жизнь больных СН [5, 10, 11]. Наиболее четкое отличие

3. 132 ISSN 1728–4651. Журнал Сердечная Недостаточность. Том 17, №2, 2016 г.
ОБЗОРЫ
§
между эталонным средством дегидратации – фуросеми‑
дом и торасемидом заключается в следующем [12]: диуре‑
тический эффект торасемида в 4 раза мощнее (приблизи‑
тельно 10 мг торасемида равны по эффективности 40 мг
фуросемида); биодоступность торасемида существенно
лучше (90 % против 40 %), что позволяет более успеш‑
но применять препарат перорально; биодоступность
торасемида не зависит от приема пищи, что позволяет
в отличие от фуросемида успешно применять его в любое
время суток; длительность диуретического действия
торасемида в три раза больше, чем фуросемида (прибли‑
зительно 18 часов против 6 часов), что сопровождается
более продолжительными перерывами между мочеиспу‑
сканиями (особенно в первые часы после приема диуре‑
тика) и делает лечение удобным, т. е. повышает привер‑
женность больных к аккуратной терапии мочегонными
на амбулаторном этапе; при почечной недостаточности
период полувыведения торасемида не изменяется; тора‑
семид оказывает дополнительные блокирующие эффек‑
ты на РААС, ослабляя вазоконстрикторное действие АII
и блокируя рецепторы альдостерона.
Таким образом, петлевой диуретик торасемид обла‑
дает пролонгированным действием и является современ‑
ным, более безопасным препаратом при длительном при‑
менении, чем другие доступные в нашей стране петлевые
и тиазидные диуретики. При его назначении снижается
необходимость контролировать электролиты и добав‑
лять калийсберегающие средства.
Применение торасемида при АГ
Известно, что применение диуретиков оказывает
выраженный антигипертензивный эффект, который
объяс­няется повышением диуреза, снижением объема
внеклеточной жидкости и плазмы крови. Однако меха‑
низм антигипертензивного эффекта торасемида в субди‑
уретических дозах до конца не изучен и нельзя объяснить
его только снижением объема циркулирующей крови
(ОЦК). Предполагается, что препарат уменьшает актив‑
ность РААС, блокирует ангиотензин-II индуцированную
продукцию альдостерона, уменьшает связывание альдо‑
стерона в тубулярных клетках почек. Кроме того, доказан
дозозависимый блокирующий эффект торасемида на сти‑
мулируемый АII вход кальция в клетки, что обеспечивает
расслабление гладкомышечных клеток и вазодилатацию
[4]. Также установлено, что торасемид ингибирует обра‑
зование тромбоксана-А2 и увеличивает высвобождение
простациклина сосудистой стенкой [3, 4]. Длительный
антигипертензивный эффект обусловлен и снижением
общего периферического сосудистого сопротивления
(ОПСС) [4]. В стандартных ситуациях доза торасеми‑
да 2,5 мг / сут. для лечения АГ является оптимальной.
У больных АГ I–II степени указанная доза эффективна
в 60–70 % случаев; если к концу первой недели приема
препарата не начинается снижение АД и не нормализует‑
ся к 4–6-й неделе, то назначается 5 мг / сут. При дальней‑
шем увеличении дозы препарата особого снижения АД
не наблюдается [1, 2, 13]. В современной литературе име‑
ется достаточное количество исследований, подтвержда‑
ющих гипотензивное действие торасемида у больных АГ
I–II ст. в дозе 2,5–5 мг / сут. со снижением САД в среднем,
до 5–20 мм рт. ст. и ДАД до 10–15 мм рт. ст. при отсут‑
ствии значимых диуреза и метаболических нарушений
как при лечении в течение 4‑х недель, так и в бóльшие сро‑
ки [1, 2, 7, 11, 14]. Антигипертензивный эффект препара‑
та при однократном приеме сохраняется в течение суток
на фоне нормализации суточного профиля АД [2, 12].
Максимальный антигипертензивный эффект достигает‑
ся через 4–6 недель, а стабилизация течения АГ – через
8–12 недель. Следует отметить, что на фоне применения
торасемида не наблюдается значимой ортостатической
гипотензивной реакции. Это свойство особенно важно
для ведения лиц пожилого возраста с АГ, у которых тиа‑
зидные диуретики могут вызывать подобные реакции.
При сравнении с фуросемидом торасемид обладает
большим периодом полувыведения, что обеспечивает
более стабильный гипотензивный эффект, не вызывает
быстрый натрийурез, не приводя тем самым к быстрой
активации РААС и, соответственно, синдрому рико‑
шета, при котором реабсорбция натрия увеличивается
и достигнутый антигипертензивный эффект снижается.
Сравнительные клинические исследования по приме‑
нению диуретиков при АГ демонстрируют следующее.
Натрийуретический, диуретический и антигипертен‑
зивные эффекты торасемида в суточных дозах 2,5–5 мг
сравнимы с дозой гидрохлортиазида 25 мг, хлорталидона
25 мг, индапамида 2,5 мг и превосходят эффекты фуросе‑
мида в дозе 40 мг 2 раза в сутки. Однако только торасемид
в меньшей степени приводит к разитию гипокалиемии,
не влияет на липидный и углеводный обмен, отличает‑
ся хорошей переносимостью [1, 2, 7, 15]. В литературе
имеется и другое мнение. Так, применение гидрохлор‑
тиазида в дозе 12,5–25 мг в сутки оказывает менее выра‑
женный гипотензивный эффект, чем торасемид, и суще‑
ственно не влияет на прогноз больных с АГ [13, 15].
Превышение же дозы гидрохлортиазида более 25 мг / сут.
может увеличить внезапную смертность из‑за развития
гипокалиемии.
Таким образом, торасемид является высокоэффектив‑
ным антигипертензивным средством у больных с сопут‑
ствующим СД (в стадии компенсации), гиперурикемией,
атерогенной дислипидемией под контролем соответству‑
ющих показателей в плазме крови и обладает существен‑
ным превосходством по сравнению с другими, особенно
тиазидными диуретиками.

4. 133ISSN 1728–4651. Журнал Сердечная Недостаточность. Том 17, №2, 2016 г.
ОБЗОРЫ
§
Возможность применения торасемида
при резистентной к лечению АГ
О резистентной к лечению АГ говорят в том случае,
когда уровень АД остается выше желаемого, несмотря
на применение комбинированной антигипертензивной
терапии, состоящей из 3 препаратов разного класса, один
из которых является диуретиком, а доза остальных средств
должна быть оптимальной [7, 15]. Результаты исследова‑
ний, особенно последних лет, свидетельствуют о том, что
по данным суточного мониторирования АД, проведенно‑
го у 68 045 больных с леченной АГ, устойчивая к лечению
АГ (УЛАГ) составляет 8 % [15]. Причем имеется мнение,
что отсутствие целевого снижения АД чаще всего связано
с неоптимальной дозой антигипертензивной терапии, кото‑
рая становилась более эффективной при присоединении
диуретика или сменой тиазидного диуретика на петлевой
с учетом функции почек. Кроме того, в ведении больных АГ
не проводится оценка минутного объема сердца, ОПСС,
внутрисосудистого объема, а увеличение этих показателей
чаще всего обусловливает развитие УЛАГ и диктует необхо‑
димость назначения диуретиков. Учитывая литературные
данные, лучший доказательный эффект имеет хлорталидон,
однако в нашей стране он в настоящее время недоступен.
В качестве альтернативного подхода при ведении больных
с резистентной АГ целесообразно использовать длитель‑
но действующий мощный петлевой диуретик – торасемид.
При лечении устойчивой АГ торасемид можно с успехом
применять с другими лекарственными средствами – иАПФ,
сартанами, пролонгированными ACa2+
, β-АБ (бисопро‑
лол, карведилол, метопролол сукцинат, небиволол), реко‑
мендуемыми Всероссийским обществом кардиологов
и Российским медицинским обществом по АГ [7].
Применение торасемида в лечении АГ
при климактерическом синдроме
Известно,что в периодпостменопаузы,тоестьчерезгод
после прекращения менструаций, у женщин развивается
АГв 50 %случаев,а средилицстаршеговозраста(>65 лет) –
в 70 %. Этот период характеризуется не только повыше‑
нием АД, но и развитием жесткости сосудов, быстрым
поражением органов-мишеней, метаболическими нару‑
шениями со стороны липидного и углеводного обменов,
развитием гиперурикемии. При этом растет риск раз‑
вития ССЗ и смертности [16, 17]. Кроме того, в пожилом
возрасте начинает страдать функция почек. Поэтому пре‑
имущества назначения торасемида в постменопаузе перед
другимидиуретикамиочевидна.Так,Ткачевой О. Н.с соавт.
(2011 г.) было показано, что торасемид в периоде постме‑
нопаузы является не только эффективным антигипертен‑
зивным препаратом, но и улучшает эндотелиальную функ‑
цию, не вызывает электролитных нарушений и проявляет
метаболическую нейтральность [16].
Применение торасемида при АГ и ХБП
Применение тиазидных диуретиков при нарушении
функции почек ограничено из‑за их низкой эффектив‑
ности в качестве антигипертензивного средства при сни‑
жении скорости клубочковой фильтрации (СКФ) менее
30 мл / мин (по Кокрофту–Голту). Следует отметить,
что в подобной клинической ситуации у больных со сни‑
женной функцией почек краткосрочно, с контролем элек‑
тролитного обмена, можно применять метолазон, однако
в России он не применяется. Также не зарегистрирован
в нашей стране тиазидный диуретик хлорталидон, с кото‑
рым проводились наиболее значимые клинические иссле‑
дования (ALLHAT, SHEP и др.).
У больных с ХБП и сниженной СКФ менее
30–40 мл / мин для эффективного уменьшения ОЦК,
снижения АД рекомендуется применять петлевые диу‑
ретики [1, 2, 7, 15]. Именно петлевые диуретики явля‑
ются средством выбора в лечении отеков и АГ у больных
с острой и ХПН. Известно, что при ХБП число действу‑
ющих нефронов уменьшается, поэтому, чтобы обеспе‑
чить адекватный диурез, используют петлевые диуретики
в значительно больших дозах, чем у лиц с сохраненной
функцией почек. Торасемид при ХБП назначается в дозах
до 100–200 мг / сут. Диуретический эффект препарата
при лечении больных с почечной недостаточностью явля‑
ется дозозависимым. Важно отметить, что диуретическое
и натрийуретическое действие торасемида в меньшей
степени зависит от величины СКФ, так как его транспорт
к восходящей части петли Генле осуществляется в основ‑
ном с током крови. Установлено, что его фармакокинети‑
ческие параметры не меняются не только при сохранной
СКФ (1–2 ст.), но и при значимом ее снижении (3a, 3б
и 4 ст. ХБП) (табл. 2).
При сравнении диуретической и антигипертензив‑
ной эффективности торасемида и фуросемида у боль‑
ных ХБП в течение 3‑недельной терапии были получены
сопоставимые результаты натрийуреза и снижения АД
[1]. Однако с учетом выявленных органопротективных
эффектов, хорошей переносимости, отсутствия электро‑
литных и метаболических нарушений предпочтение сле‑
дует отдавать более мощному, длительнодействующему
петлевому диуретику – торасемиду.
Таблица 2. Стратификация стадий ХБП по уровню СКФ
Обозна­
чение
Характеристика функции почек
Уровень СКФ,
мл / мин
С1 Высокая и оптимальная >90
С2 Незначительно сниженная 60–89
С3а Умеренно сниженная 45–59
С3б Существенно сниженная 30–44
С4 Резко сниженная 15–29
С5 Терминальная почечная недостаточность <15

5. 134 ISSN 1728–4651. Журнал Сердечная Недостаточность. Том 17, №2, 2016 г.
ОБЗОРЫ
§
Возможности применения
торасемида при циррозе печени, ХСН
Известно, что торасемид метаболизируется преиму‑
щественнов печени.Считается,что егофармакокинетиче‑
ские свойства при развитии печеночной недостаточности
существенно не изменяются, однако возможно увеличе‑
ние периода полувыведения препарата [3]. В литературе
имеются данные по сравнению фуросемида и торасеми‑
да у больных циррозом печени в стадии декомпенсации
с развитием асцита. В отдельных случаях торасемид пре‑
восходил фуросемид по диуретической и натрийуретиче‑
ской активности (Gerbes A с соавт., 1993). В целом оба
препаратаоказывалисопоставимоевлияниена массутела,
диурез и экскрецию мочевой кислоты, натрия и хлоридов,
однако экскреция калия, кальция, неорганических фосфа‑
тов и магния была ниже в группе торасемида (Fiaccadori F.
с соавт., 1993). Анализ исследований по применению
торасемида при циррозе печени показал, что препарат
в дозе 10–40 мг / сут может служить более эффективной
и безопасной альтернативой фуросемиду в лечении отеч‑
но-асцитического синдрома у больных с декомпенсиро‑
ванным циррозом печени [1, 2].
Особенности применения торасемида при ХСН
(начиная со IIА стадии, II ФК по классификации ОССН)
достаточно широко представлены в печати, и имеются
четкие позиции для его назначения при синдроме задерж‑
ки жидкости, диастолической СН в Национальных реко‑
мендациях 2013 г. [18].
В последние годы особым предметом исследований
является изучение механизмов развития диастолической
дисфункции миокарда, оценка роли сердечно-сосудистой
упругости в патогенезе СН с сохранной ФВ и возможно‑
сти коррекции выявленных патологических изменений
при применении торасемида с учетом его плейотропных
эффектов, связанных с блокадой альдостероновых рецеп‑
торов. Так, в ряде клинических исследований было показа‑
но, что при ХСН торасемид снижает выраженность ремо‑
делированиямиокардажелудочков[18,19].Былисделаны
предположения, что препарат обладает кардиопротектив‑
ным действием, связанным со способностью уменьшать
активацию проколлаген-I-карбоксипротеиназы, что при‑
водит к замедлению фиброза стенки ЛЖ. У больных ХСН
была выявлена способность торасемида ингибировать
синтез и депозицию коллагена I типа в миокарде и сни‑
жать концентрацию в сыворотке крови С-терминального
пропептида проколлагена I типа, являющегося биохими‑
ческим маркером миокардиального фиброза [19, 20].
В литературе обсуждается вопрос о роли выраженно‑
сти образования поперечных сшивок в коллагене у боль‑
ных ХСН. Так, в миокарде у больных ХСН по сравнению
с группой здоровых добровольцев было обнаружено уве‑
личение выраженности образования поперечных сшивок
в коллагене и экспрессия лизилоксидазы, регулирующей
этот процесс. Применение торасемида в отличие от фуро‑
семида обеспечивало уменьшение избыточной экспрес‑
сии лизилоксидазы и образование поперечных сшивок
в коллагене, что приводило к нормализации ригидно‑
сти стенок ЛЖ у больных СН [20]. Все перечисленные
эффекты торасемида в отношении образования коллаге‑
на и ремоделирования желудочков, продукции норадре‑
налина и альдостерона не наблюдались при применении
фуросемида, что может иметь важное значение для лече‑
ниябольныхс диастолическойдисфункцией.Полученные
выводы подтверждаются результатами следующего иссле‑
дования. В работе Азизовой А. Г. с соавт. (2011 г.) на фоне
применения торасемида у больных с компенсированной
СН, но с высоким давлением наполнения ЛЖ на фоне
его гипертрофии происходило более выраженное умень‑
шение степени диастолической дисфункции и улучше‑
ние качества жизни больных по сравнению с терапией
фуросемидом [20]. Авторы рекомендуют для профилак‑
тики развития синдрома фиксации сердечного выброса,
т. е. чрезмерного снижения давления наполнения ЛЖ,
использовать тактику медленного и осторожного повы‑
шения дозы петлевых диуретиков с этапами титрования
в 2 недели. Настоящая работа очень важна для клиниче‑
ской практики и расширяет возможности применения
торасемида на ранних стадиях ХСН.
Следует отметить, что диуретические, антигипертен‑
зивные и антифибротические свойства торасемида насту‑
пают в разные сроки лечения. Мочегонный и гипотензив‑
ный эффекты возникают сразу после приема начальной
дозы. Реализация антифибротического эффекта требует
определенноговремени.Так,установлено,что обновление
волокон коллагена происходит за 6–9 месяцев непрерыв‑
ной терапии [19], что необходимо учитывать при ведении
больных с АГ и поражением органов–мишеней.
Окончательное подтверждение эффективности и безо­
пас­ности применения торасемида у больных ХСН III–
IV ФК (по NYHA) было получено в крупном сравни‑
тельном исследовании с другим петлевым диуретиком –
фуросемидом (TORIC – Torasemide In Congestive Heart
Failure), которое показало достоверное снижение общей
и сердечно-сосудистой смертности (рис. 1).
Торасемид в нашей стране длительное время отсут‑
ствовал. Недавно на российском фармацевтическом
рынке появился торасемид под торговым названием три‑
грим (фармацевтический завод Польфарма АО, Польша).
Проведенное исследование биоэквивалентности пока‑
зало, что тригрим полностью эквивалентен препара‑
ту торем (компания Roche), применяемому в странах
Европы. В России тригрим зарегистрирован как диуре‑
тик для лечения отеков при ХСН, а также для лечения АГ.
В 2012 г. в России было завершено многоцентровое ран‑

6. ISSN 1728–4651. Журнал Сердечная Недостаточность. Том 17, №2, 2016 г.
ОБЗОРЫ
§
домизированное клиническое исследование ТРИОЛЯ,
которое показало, что тригрим по сравнению с фуросе‑
мидом достоверно увеличивает дистанцию 6‑минутного
теста ходьбы, повышает сократимость миокарда, улучша‑
ет давление наполнения ЛЖ, значительно снижает уров‑
ни NT-proBNP (рис. 2) [21]. Таким образом, тригрим
оказывает достаточно выраженный терапевтический
эффект, что позволяет широко использовать его в клини‑
ческой практике.
Итак, торасемид является эффективным петлевым
диуретиком, обладающим способностью связывать
рецепторы альдостерона и уменьшать выраженность
фиброза миокарда. Длительное применение препарата
в дозе 2,5–5 мг / сутки оказывает стойкий антигипер‑
тензивный эффект и является перспективным в лече‑
нии АГ как в режиме монотерапии, так и в комбинации
с другими препаратами. В дозе 10 мг / сут и выше тора‑
Результаты исследования TORIC:
влияние на неблагоприятные клинические исходы
Общая
смертность
2,2%(n=17)
4,5%(n=27) СР:51,5%•
1,4%(n=11)
3,5%(n=21) СР:59,7%•
0,5%(n=4)
1,5%(n=9) СР:65,8%•
0,9%(n=7)
2%(n=12) СР:55,1%•
0,8%(n=6)
1%(n=12) СР:23%•
Смертность
от ССЗ
Внезапная
смерть
Невнезапная
смерть
Смертность
по причине
не от ССЗ
0,50 1,0 1,5 2,0 2,5 3,0 3,5 4,0 4,5 5,0
СР – снижение риска
•
– логистическая регрессия: p<0,05
Торасемид
Фуросемид/
другие диуретики
Рисунок 1. Прогноз больных при применении
торасемида и других диуретиков
p<0,01
p<0,05
н.д.
n=108
–23%
Тригрим® ФуросемидТригрим® Фуросемид
n=108
900 15
10
5
0
–5
–10
–15
–25
800
700
600
500
400
300
200
100
0
Исходно
6 мес.
КонцентрацияNT-proBNP,пг/мл
Динамикауровняальдостерона,%
–22%
Рисунок 2. Динамика уровня NT-proBNP
и альдостерона у пациентов с ХСН

7. 136 ISSN 1728–4651. Журнал Сердечная Недостаточность. Том 17, №2, 2016 г.
ОБЗОРЫ
§
семид обладает достаточным диуретическим эффектом
и может широко применяться при лечении застойной
ХСН. Торасемид не приводит к отрицательному влия‑
нию на метаболические показатели: не вызывает суще‑
ственной гипокалиемии, гипомагниемии, гиперури‑
кемии, нарушений липидного и углеводного обменов,
обладает хорошей переносимостью, улучшает прогноз
и качество жизни пациентов.
С П И С О К Л И Т Е Р А Т У Р Ы
1. Кириченко А. А. Петлевые диуретики в практике терапев-
та. Consilium Medicum. 2011;13 (1):58–63 [Kirichenko A. A.
Petlevy`e diuretiki v praktike terapevta. Consilium Medicum.
2011;13 (1):58–63].
2. ПреображенскийД. В.,НекрасоваН. И.,ХосеваЕ. Н.,Арыстанова А.,
Талызина И. В., Патарая С. А. Торасемид – эффек­тивный пет-
левой диуретик для длительной терапии артериальной гипер-
тонии. Кардиология. 2011;51 (4):67–73 [Preobrazhenskij D. V.,
Nekrasova N. I., Xoseva E. N., Ary`stanova A., Taly`zina I. V.,
Pataraya S. A. Torasemid – e`ffektivny`j petlevoj diuretik dlya
dlitel`noj terapii arterial`noj gipertonii. Kardiologiya. 2011;51
(4):67–73].
3. Dunn CJ, Fitton A, Broglen RN. Torasemide. An update of its phar-
macological properties and therapeutic efficacy. Drugs. 1995 Jan;49
(1):121–42.
4. Fortuno A, Muniz P, Ravassa S, Rodriguez JA, Fortuno MA, Zalba
G, Diez J. Torasemide inhibits angiotensin II-induced vasoconstric-
tion and intractllular calcium increase in the aorta of spontaneously
hypertensive rats. Hypertension. 1999 Jul;34 (1):138–43.
5. Глезер М. Г. Диуретики в лечении сердечной недостаточности. –
М., 2012. – 16с [Glezer M. G. Diuretiki v lechenii serdechnoj
nedostatochnosti. – M., 2012. – 16s].
6. Метелица В. И. Справочник по клинической фармакологии
сердечно-сосудистых лекарственных средств. 3‑е издание. – М.:
МИА, 2005. – С15–27 [Metelicza V. I. Spravochnik po kliniches-
koj farmakologii serdechno-sosudisty`x lekarstvenny`x sredstv. 3‑e
izdanie. – M.: MIA, 2005. – S15-27].
7. Чазова И. Е., Ратова Л. Г., Бойцов С. А., Небиеридзе Д. В.
Диагностика и лечение артериальной гипертензии. Рекомен­
дации РМОАГ и ВНОК. Системные гипертензии. 2010;3:5–26
[Chazova I. E., Ratova L. G., Bojczov S. A., Nebieridze D. V.
Diagnostika i lechenie arterial`noj gipertenzii. Rekomendaczii
RMOAG i VNOK. Sistemny`e gipertenzii. 2010;3:5–26].
8. Murray MD, Deer MM, Ferguson JA, Dexter PR, Bennett SJ,
Perkins SM et al. Open-label randomizet trial of torasemide com-
pared with furosemide therapy for patients with heart failure. Am
J Med. 2001 Nov;111 (7):513–20.
9. Werner U, Werner D, Heinbuchner S, Graf B, Ince H, Kische S et al.
Gender is an important determinant of the disposition of the loop
diuretic torasemide. J Clin Pharmacol. 2010 Feb;50 (2):160–8.
10. MullerK,GambaG,JaquetF,Hess B. Torasemidevs.furosemidein pri-
mary care patients with chronic heart failure NYHA II to IV-efficacy
and quality of life. Eur J Heart Fail. 2003 Dec;5 (6):793–801.
11. Ernst ME, Moser M. Use of diuretics in patients with hypertension.
N Engl J Med. 2009 Nov 26;361 (22):2153–64.
12. Евдокимова А. Г., Коваленко Е. В., Евдокимов В. В., Ложкина М. В.
Возможности применения торасемида в клинической прак-
тике. Кардиология. 2012;52 (12):84–9 [Evdokimova A. G.,
Kovalenko E. V., Evdokimov V. V., Lozhkina M. V. Vozmozhnosti
primeneniya torasemida v klinicheskoj praktike. Kardiologiya.
2012;52 (12):84–9].
13. Арутюнов Г. П., Гиляревский С. Р. Спорные вопросы
терапии мочегонными препаратами. Журнал Сердечная
Недостаточность. 2011;12 (5):294–6 [Arutyunov G. P.,
Gilyarevskij S. R. Sporny`e voprosy` terapii mochegonny`mi
preparatami. Zhurnal Serdechnaya Nedostatochnost`. 2011;12
(5):294–6].
14. Фомин В. В. Свойства антагониста альдостерона у петлевого
диуретика: случайность или необходимость? Справочник поли-
клинического врача. 2010;4:25–8 [Fomin V. V. Svojstva antagoni-
sta al`dosterona u petlevogo diuretika: sluchajnost` ili neobxodi-
most`? Spravochnik poliklinicheskogo vracha. 2010;4:25–8].
15. Гиляревский С. Р., Кузьмина И. М., Келехсаев Х. Р. Применение
торасемидапри леченииартериальнойгипертонии:абсолютные
и относительные показания в реальной клинической практике.
Сердце. 2011;10 (5):278–81 [Gilyarevskij S. R., Kuz`mina I. M.,
Kelexsaev X. R. Primenenie torasemida pri lechenii arterial`noj
gipertonii: absolyutny`e i otnositel`ny`e pokazaniya v real`noj
klinicheskoj praktike. Serdcze. 2011;10 (5):278–81].
16. Ткачева О. Н., Шарашкина Н. В., Новикова И. М., Чухарева Н. А.
Сравнительное исследование эффектов торасемида и гипоти-
азида в комбинированном лечении гипертонической болезни
у женщин в период постменопаузы. Сердце. 2011;10 (3):156–60
[Tkacheva O. N.,Sharashkina N. V.,Novikova I. M.,Chuxareva N. A.
Sravnitel`noe issledovanie e`ffektov torasemida i gipotiazida v kom­
bi­nirovannom lechenii gipertonicheskoj bolezni u zhenshhin v peri-
od postmenopauzy`. Serdcze. 2011;10 (3):156–60].
17. Подзолков В. И., Можарова Л. Г., Хомицкая Ю. В. Артериальная
гипертензияу женщинс климактерическимсиндромом.Обзоры
клинической кардиологии. 2005;4:35–42 [Podzolkov V. I.,
Mozharova L. G., Xomiczkaya Yu. V. Arterial`naya gipertenziya
u zhenshhin s klimaktericheskim sindromom. Obzory` kliniches-
koj kardiologii. 2005;4:35–42].
18. Мареев В. Ю., Агеев Ф. Т., Арутюнов Г. П., Коротеев А. В.,
Мареев Ю. В., Овчинников А. Г. и др. Национальные реко-
мендации ВНОК и ОССН по диагностике и лечению ХСН
(четвертый пересмотр). Журнал Сердечная Недостаточность.
2013;14 (7):379–472 [Mareev V. Yu., Ageev F. T., Arutyunov G. P.,
Koroteev A. V., Mareev Yu. V., Ovchinnikov A. G. i dr.
Naczional`ny`e rekomendaczii VNOK i OSSN po diagnostike
i lecheniyu XSN (chetverty`j peresmotr). Zhurnal Serdechnaya
Nedostatochnost`. 2013;14 (7):379–472].
19. Lopez B, Querejerta R, Gonzalez A, Beaumont J, Larman M,
Diez J. Jmpact of treatment on myocardial lyxyl oxidase expres-
sion and collagen cross-linking in patient with heart failure.
Hypertension. 2009 Feb;53 (2):236–42.
20. Азизова А. Г., Овчинников А. Г., Агеев Ф. Т. Сравнительное влия-
ниеторасемидаи фуросемидана клиническийстатуси диастоли-
ческую функцию левого желудочка у больных с компенсирован-
ной сердечной недостаточностью и высоким давлением напол-
нения левого желудочка. Журнал Сердечная Недостаточность.
2011;12 (6):326–32 [Azizova A. G., Ovchinnikov A. G., Ageev F. T.
Sravnitel`noe vliyanie torasemida i furosemida na klinicheskij sta-
tus i diastolicheskuyu funkcziyu levogo zheludochka u bol`ny`x
s kompensirovannoj serdechnoj nedostatochnost`yu i vy`sokim
davleniem napolneniya levogo zheludochka. Zhurnal Serdechnaya
Nedostatochnost`. 2011;12 (6):326–32].
21. Агеев Ф. Т., Жубрина Е. С., Гиляревский С. Р., Мареев В. Ю.,
Хосева Е. Н., Голшмид М. В. и др. Сравнительная эффектив-
ность и безопасность длительного применения торасемида
и фуросемида у больных с компенсированной сердечной недо-
статочностью. Влияние на маркеры фиброза миокарда. Журнал
Сердечная Недостаточность. 2013;14 (2):55–62 [Ageev F. T.,
Zhubrina E. S., Gilyarevskij S. R., Mareev V. Yu., Xoseva E. N.,
Golshmid M. V. i dr. Sravnitel`naya e`ffektivnost` i bezopasnost`
dlitel`nogo primeneniya torasemida i furosemida u bol`ny`x s kom-
pensirovannoj serdechnoj nedostatochnost`yu. Vliyanie na mark-
ery` fibroza miokarda. Zhurnal Serdechnaya Nedostatochnost`.
2013;14 (2):55–62].
Материал поступил в редакцию 10/01/2016