Successfully reported this slideshow.
We use your LinkedIn profile and activity data to personalize ads and to show you more relevant ads. You can change your ad preferences anytime.

Lecture mof tashkent 2

247 views

Published on

Лекция для выпускников аспирантов и ординаторов Ташкентского Университета Декабрь 2015

Published in: Health & Medicine
  • Be the first to comment

  • Be the first to like this

Lecture mof tashkent 2

  1. 1. Инфекции в наше время,Инфекции в наше время, лаборатории илаборатории и доказательная медицинадоказательная медицина Михаил ФаворовМихаил Фаворов Ассоциированный Директор Региона Евро-Ассоциированный Директор Региона Евро- Азии, Международного ОтделаАзии, Международного Отдела Лабораторий ВИЧ, Института ГлобальногоЛабораторий ВИЧ, Института Глобального Здоровья проблем ВИЧ и Туберкулёза,Здоровья проблем ВИЧ и Туберкулёза, Центров по контролю и ПрофилактикеЦентров по контролю и Профилактике ЗаболеванийЗаболеваний.. Атланта, Соединенные Штаты АмерикиАтланта, Соединенные Штаты Америки
  2. 2. Кто такой Фаворов?Кто такой Фаворов? • Врач и ученый исследователь с 35-летним стажем работы в областиВрач и ученый исследователь с 35-летним стажем работы в области инфекционных болезней, включая клиническую медицину, полевуюинфекционных болезней, включая клиническую медицину, полевую эпидемиологию, внедрение принципов надзора, разработку методовэпидемиологию, внедрение принципов надзора, разработку методов лабораторной диагностики, организацию принципов контроля илабораторной диагностики, организацию принципов контроля и профилактики инфекций.профилактики инфекций. • Принимал участие в открытии, описании, изучении эпидемиологии,Принимал участие в открытии, описании, изучении эпидемиологии, клиники, диагностики, внедрению контроля и профилактики вирусногоклиники, диагностики, внедрению контроля и профилактики вирусного гепатита Е (HEV).гепатита Е (HEV). -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- • 1975 – закончил ММСИ им. Семашко, лечебный факультет1975 – закончил ММСИ им. Семашко, лечебный факультет • 1976 – Врач Первой Московской Инфекционной Больницы1976 – Врач Первой Московской Инфекционной Больницы • 1978 – 1991 научный сотрудник Института Вирусологии, АМН СССР; Последняя должность1978 – 1991 научный сотрудник Института Вирусологии, АМН СССР; Последняя должность – Руководитель клинико-диагностического отделения вирусных гепатитов. 1987-1991– Руководитель клинико-диагностического отделения вирусных гепатитов. 1987-1991 Директор Национального Центра Вирусных Гепатитов СССР;Директор Национального Центра Вирусных Гепатитов СССР; • 1991 – 2000 ученый исследователь в Центре по Контролю и Профилактике Заболеваний1991 – 2000 ученый исследователь в Центре по Контролю и Профилактике Заболеваний (CDC) в Атланте, США.(CDC) в Атланте, США. • 2000-2008 - Директор регионального CDC в странах Центральной Азии2000-2008 - Директор регионального CDC в странах Центральной Азии • 2008 – 2011 Заместитель Генерального Директора по Науке, Международного Института2008 – 2011 Заместитель Генерального Директора по Науке, Международного Института Вакцин, Сеул, Ю. КореяВакцин, Сеул, Ю. Корея • С 2014 -С 2014 - Ассоциированный Директор Региона Евро-Азии, Международного ОтделаАссоциированный Директор Региона Евро-Азии, Международного Отдела Лабораторий ВИЧ, Института Глобального Здоровья проблем ВИЧ и Туберкулёза, ЦентровЛабораторий ВИЧ, Института Глобального Здоровья проблем ВИЧ и Туберкулёза, Центров по контролю и Профилактике Заболеванийпо контролю и Профилактике Заболеваний.. Атланта, Соединенные Штаты Америки,Атланта, Соединенные Штаты Америки,
  3. 3. Актуальность инфекционной патологии в XXIАктуальность инфекционной патологии в XXI векевеке • Высокая смертность: 26% глобальной смертности.Высокая смертность: 26% глобальной смертности. 14,7 млн. смертей в 2001 (ВОЗ) (ВИЧ, туберкулез,14,7 млн. смертей в 2001 (ВОЗ) (ВИЧ, туберкулез, малярия, диареи, респираторные инфекции)малярия, диареи, респираторные инфекции) • Резистентность к лекарственным препаратамРезистентность к лекарственным препаратам (малярия, туберкулез, ВИЧ)(малярия, туберкулез, ВИЧ) • Вновь возникающие инфекции (САРС, птичийВновь возникающие инфекции (САРС, птичий грипп), вспышки инфекционных заболеванийгрипп), вспышки инфекционных заболеваний (дифтерия, корь, менингиты, холера, желтая(дифтерия, корь, менингиты, холера, желтая лихорадка, Эбола)лихорадка, Эбола) • Микроорганизмы – причина «неинфекционных»Микроорганизмы – причина «неинфекционных» заболеваний: рак печени (HBV), шейки маткизаболеваний: рак печени (HBV), шейки матки (papilloma Virus), желудка (Helicobacter Pylori),(papilloma Virus), желудка (Helicobacter Pylori), мочевого пузыря (Шистосоматоз) и дрмочевого пузыря (Шистосоматоз) и др
  4. 4. Вновь возникающие вирусные инфекции 0 10 20 30 40 50 60 Годы Общее число открытых вирусов ‘88 ‘89 ‘90 ‘91 ‘92 ‘93 ‘94 ‘95 ‘96 ‘97
  5. 5. Смертность от инфекционныхСмертность от инфекционных заболеваний, США, 1980-1996заболеваний, США, 1980-1996 0 10 20 30 40 50 60 70 80 1980 1982 1984 1986 1988 1990 1992 1994 1996 Crude ID Mortality Rate Age-adjusted ID Mortality Rate* *Age-adjusted to the 1980 U.S. population JAMA 1996;275:189-193 and unpublished CDC data Year На100000населения
  6. 6. ОбщественноеОбщественное ЗдравоохранениеЗдравоохранение Наука и искусство:Наука и искусство: • Предотвращения болезней,Предотвращения болезней, • Увеличения продолжительности жизни,Увеличения продолжительности жизни, • Создания благоприятных условий дляСоздания благоприятных условий для здоровьяздоровья ПутёмПутём организованных действийорганизованных действий ии осознанногоосознанного выборавыбора обществаобщества The Report of the Committee of Inquiry into the Future Development of the Public Health Function. Cmnd. 289 London: HMSO, 1988
  7. 7. Распределение причин нарушенияРаспределение причин нарушения здоровьяздоровья Общая предрасположенность Поведенческие особенности Социальные обстоятельства Факторы внешней среды Системы Здравоохранения
  8. 8. Структурная связь СМИ, клиническойСтруктурная связь СМИ, клинической медицины и общественногомедицины и общественного здравоохраненияздравоохранения К сожалению, проблемы, а не успехиК сожалению, проблемы, а не успехи Общественного Здравоохранения (включаяОбщественного Здравоохранения (включая программы вакцинации), наиболее часто попадаютпрограммы вакцинации), наиболее часто попадают во внимание населения и правительств.во внимание населения и правительств. В определенном смысле ОбщественноеВ определенном смысле Общественное Здравоохранение является соперникомЗдравоохранение является соперником специализированной клинической медицины, чтоспециализированной клинической медицины, что оказывает негативное действие на развитиеоказывает негативное действие на развитие вакцинологии во многих сферах деятельностивакцинологии во многих сферах деятельности..
  9. 9. Правило Эпидемиологии!!Правило Эпидемиологии!! Совпадение неСовпадение не обязательнообязательно означает следствиеозначает следствие Огурцы причина смерти!!!Огурцы причина смерти!!! «Ученые» доказали, что 100% умерших,«Ученые» доказали, что 100% умерших, хотя бы раз в жизни, ели огурцыхотя бы раз в жизни, ели огурцы
  10. 10. Частота фактораЧастота фактора Всего наблюдений : 100 Число положительных : 10 Какой процент 10 из 100 ???
  11. 11. Частота фактора в 95% процентномЧастота фактора в 95% процентном доверительном интерваваледоверительном интервавале Fleiss quadratic 95% CI [5.1630-18.0359] Exact binomial 95% CI [4.9005-17.6223] Mid-p 95% CI [5.1923-17.0993] Всего наблюдений : 100 Число положительных : 10 Процент 10%
  12. 12. Показатели смертностиПоказатели смертности 165,7 119,25 74,4 65,06 60,5 27,7 22,18 18,21 9,06 0 20 40 60 80 100 120 140 160 180 per100000population diseases Heart Brain vessels Trauma Lungs Oncology Diabetis melliyus Chronic liver diseases Tuberculosis Intestinal
  13. 13. 106188 105575 44322 26652 24875 22720 20237 11852 1720 0 20000 40000 60000 80000 100000 120000 yearsofpotentiallylostlife diseases Lungs Trauma Heart Intestinal Oncology Brain vessels Tuberculosis Chronic liver diseases Diabetes mellitus Годы потенциально потерянной жизни (YPLL-65) по основным причинам смерти
  14. 14. 1984 2010
  15. 15. РазвитиеРазвитие лабораторных методовлабораторных методов выявления, диагностики и мониторингавыявления, диагностики и мониторинга лечения - стратегическое направлениелечения - стратегическое направление совершенствования профилактики исовершенствования профилактики и контроля инфекцийконтроля инфекций
  16. 16. HIV world mapHIV world map
  17. 17. One region still on the rise –One region still on the rise – the Region of Eastern and Central Europethe Region of Eastern and Central Europe HIV epidemic is on the rise * - Ambassador Deborah L. Birx, M.D. presentation, 2014 *
  18. 18. ~500/100 000 ~100/100 000
  19. 19. WHO Definition of HIV infection  HIV cases diagnosed and not previously reported in eachHIV cases diagnosed and not previously reported in each country should be reported according to a standard nationalcountry should be reported according to a standard national case definition. A case of HIV infection is definedcase definition. A case of HIV infection is defined as anas an individual with HIV infection irrespective of clinical stageindividual with HIV infection irrespective of clinical stage confirmedconfirmed by laboratory criteriaby laboratory criteria according to countryaccording to country definitions and requirements. Countries should develop anddefinitions and requirements. Countries should develop and regularly review their testing algorithms for diagnostic andregularly review their testing algorithms for diagnostic and surveillance purposes.*surveillance purposes.* HIV can’t be diagnosed by any other way BUTHIV can’t be diagnosed by any other way BUT laboratory testing!laboratory testing! * WHO case definitions of HIV for surveillance and revised clinical staging and immunological* WHO case definitions of HIV for surveillance and revised clinical staging and immunological classification of HIV-related disease in adults and children.classification of HIV-related disease in adults and children.
  20. 20. Расхождение результатов тестированияРасхождение результатов тестирования образца сыворотки, полученного отобразца сыворотки, полученного от одного больного гепатитом Водного больного гепатитом В ((10 оликвот; период- один месяц; лаборатория АK10 оликвот; период- один месяц; лаборатория АK)) ---+------Anti-HEV ----------Anti-HGV -+--------Anti HDV Total +---------Anti-HDV IgM ----------Anti-HCV NS ----------Anti-HCV Core ----+-----Anti-HCV +-+-----+-Anti-HCV IgM ----------Anti HBe ----------HBeAg ----------Anti-HBc ---+++++Anti-HBc IgM ----------Anti-HBs ++++----+-HBsAg ---+-----Anti-HAV IgM 1098765432Markers/samples 1 - + + (CDC Atlanta Lab. Testing data - HBsAg pos; IgM anti-HBc pos; IgM anti-HAV neg; anti-HCV neg)
  21. 21. PEPFAR/ILB Framework for laboratory &PEPFAR/ILB Framework for laboratory & Health Systems StrengtheningHealth Systems Strengthening
  22. 22. The Cascade of TestingThe Cascade of Testing Field Pilot Version- DRAFT 22
  23. 23. Программа СDС по улучшению лабораторнойПрограмма СDС по улучшению лабораторной диагностикидиагностики Формирование знанийФормирование знаний - Внедрение системы обучающих семинаров по теоретическим иВнедрение системы обучающих семинаров по теоретическим и практическим аспектам системы обеспечения качества дляпрактическим аспектам системы обеспечения качества для лабораторных специалистов на постоянной основелабораторных специалистов на постоянной основе • Базовый тренингБазовый тренинг • Прогрессивный прикладной тренингПрогрессивный прикладной тренинг Улучшение навыковУлучшение навыков - Создание лабораторий - центров по управлению качествомСоздание лабораторий - центров по управлению качеством лабораторных исследованийлабораторных исследований • Нормативные стандартыНормативные стандарты • Биологические стандартыБиологические стандарты - Переоборудование ведущих лабораторий на Республиканском иПереоборудование ведущих лабораторий на Республиканском и Областном уровняхОбластном уровнях - Внедрение контроля качества тест-системВнедрение контроля качества тест-систем Повышения компетенцииПовышения компетенции - Слежение за качеством проводимых исследований путемСлежение за качеством проводимых исследований путем внедрениявнедрения • Внутри-лабораторного контроляВнутри-лабораторного контроля • Внешнего контроля ( ВОК)Внешнего контроля ( ВОК)
  24. 24. ЗнанияЗнания • Практическое пособие поПрактическое пособие по управлению качествомуправлению качеством исследований былоисследований было разработано для проведенияразработано для проведения тренинговтренингов • В 23 тренингах участвовалиВ 23 тренингах участвовали 461 специалистов ЦАР461 специалистов ЦАР - Центров службы СПИДЦентров службы СПИД - Институтов переливания кровиИнститутов переливания крови - Инфекционных больницИнфекционных больниц - Частных клиникЧастных клиник • Лекции по управлениюЛекции по управлению качеством исследований быликачеством исследований были включены в семинары длявключены в семинары для эпидемиологов, клиницистовэпидемиологов, клиницистов ЦАРЦАР
  25. 25. Процент участников, ответивших правильно не менее, чем на 70% вопросов контрольного теста.
  26. 26. In 2014 UNAIDS proposed a new set of global targets for scaling up treatment known as the 90-90-90 targets (2). They envision that by 2020: 90% of all people living with HIV will know their status, 90% of all people diagnosed with HIV will receive sustained ART, and 90% of all people receiving ART will have durable viral suppression. If all low- and middle-income countries were on track to reach these targets there would be just over 23 million people on ART by 2018 (1). 1. WHO. Antiretroviral medicines in low- and middle-income countries: Forecasts of global and regional demand for 2014– 2018. Geneva: World Health Organization, UNAIDS, Avenir Health; 2015 2. UNAIDS. Ambitious treatment targets: Writing the final chapter of the AIDS epidemic. Geneva: Joint United Nations Programme on HIV/AIDS, 2014 (http://www.unaids.org/en/resources/documents/2014/90-90-90, accessed 1 December 2014)
  27. 27. Алгоритм тестирования на ВИЧ-инфекциюАлгоритм тестирования на ВИЧ-инфекцию Первичное скрининг исследование (ИФА, экспресс) Взятие второго образца крови, повторные скрининговые исследования Положительный или сомнительный результат. (+) (+ -) Отрицательный результат (окончательный) Положительный результат Положительный результат Отрицательный результат окончательный Арбитражный тест ИФА Сомнительный результат Отрицательный результат (окончательный) Отрицательный результат (окончательный) ВИЧ инфекция Повторить через 1, 3, 6, 12 месяцев Положительный результат Повторное исследование (на той же т/с или при наличии другой тест-системы) Отрицательный результат (окончательный) Положительный результат Арбитражный тест ИФА Экспертный тест ИФА + ИБ HIV infection identification policy: Countries of FSU - ELIZA +, ELIZA +, IB + Some Other countries - RDT +, RDT +
  28. 28. WHO recommended parameters for HIVWHO recommended parameters for HIV diagnostic testsdiagnostic tests (HIV TESTING SERVICES; CONSOLIDATED GUIDELINES ON HIV TESTING SERVICES, WHO,(HIV TESTING SERVICES; CONSOLIDATED GUIDELINES ON HIV TESTING SERVICES, WHO, JULY 2015)JULY 2015) 44 -Shanks L, Klarkowski D, O'Brien DP. False positive HIV diagnoses in resource limited settings: operational lessons learned for HIV programmes. PLoS One. 2013;8(3):e59906. 251 - Revised recommendations for the selection and use of HIV antibody tests. Geneva: World Health Organization; 1997 (http://www.who.int/diagnostics_laboratory/publications/en/Selection_HIV_tests.pdf, accessed 3 March 2015). The testing strategies for diagnosis described in this section have been developed assuming that all HIV serological assays used will have sensitivity of at least 99% (lower bound of the 95% confidence interval) and specificity of at least 98% (lower bound of the 95% confidence interval) and will aim to result in an overall positive predictive value for the testing strategy of 99% or higher (44, 251).
  29. 29. ОЦЕНКА ПАРАМЕТРОВ КАЧЕСТВА ЭКСПРЕСС-ТЕСТОВОЦЕНКА ПАРАМЕТРОВ КАЧЕСТВА ЭКСПРЕСС-ТЕСТОВ ВЫЯВЛЕНИЯ МАРКЕРОВ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ В РЕСПУБЛИКЕВЫЯВЛЕНИЯ МАРКЕРОВ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ В РЕСПУБЛИКЕ КАЗАХСТАН, 2015КАЗАХСТАН, 2015 • Были разработаны две панели -Первая состояла из 300 ВИЧ-Были разработаны две панели -Первая состояла из 300 ВИЧ- положительных образцов и 300 ВИЧ-отрицательных образцов,положительных образцов и 300 ВИЧ-отрицательных образцов, собранных в областных центрах по профилактике и борьбе со СПИД.собранных в областных центрах по профилактике и борьбе со СПИД. -Вторая панель состояла из 100 образцов, полученных в результате-Вторая панель состояла из 100 образцов, полученных в результате серийных разведений 10 высокоположительных образцовсерийных разведений 10 высокоположительных образцов сыворотки/плазмы, наличие анти-ВИЧ в которых было подтвержденосыворотки/плазмы, наличие анти-ВИЧ в которых было подтверждено иммуноблотом.иммуноблотом. • Качество образцов оценивалось по отсутствию признаков гемолиза,Качество образцов оценивалось по отсутствию признаков гемолиза, гиперлипидемии и бактериального роста, наличие достаточногогиперлипидемии и бактериального роста, наличие достаточного объема (>1,5 мл).объема (>1,5 мл). • Все входящие в панели образцы были охарактеризованы сВсе входящие в панели образцы были охарактеризованы с использованием повторного тестирования, включавщегоиспользованием повторного тестирования, включавщего комбинацию результатов двух тестов ИФА: Genscreen UltraHIVAg-Abкомбинацию результатов двух тестов ИФА: Genscreen UltraHIVAg-Ab (Bio-Rad, Франция) и Murex HIVAg/Ab (DiaSorin, Италия), проведенных(Bio-Rad, Франция) и Murex HIVAg/Ab (DiaSorin, Италия), проведенных параллельно, и затем подтвержденных тестированием методомпараллельно, и затем подтвержденных тестированием методом иммуноблоттингаиммуноблоттинга NewLAVblot (Bio-Rad, Франция).NewLAVblot (Bio-Rad, Франция). 1
  30. 30. ОЦЕНКА ПАРАМЕТРОВ КАЧЕСТВА ЭКСПРЕСС-ОЦЕНКА ПАРАМЕТРОВ КАЧЕСТВА ЭКСПРЕСС- ТЕСТОВ ВЫЯВЛЕНИЯ МАРКЕРОВ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ ВТЕСТОВ ВЫЯВЛЕНИЯ МАРКЕРОВ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ В РЕСПУБЛИКЕ КАЗАХСТАН, 2015РЕСПУБЛИКЕ КАЗАХСТАН, 2015 • Оценочные панели были использованы приОценочные панели были использованы при тестировании пяти экспресс-тестов на ВИЧ;тестировании пяти экспресс-тестов на ВИЧ; Тестирование проводилось пятью предварительноТестирование проводилось пятью предварительно специально обученными лаборантами.специально обученными лаборантами. • Устанавливались такие основные параметрыУстанавливались такие основные параметры качества тестов как чувствительность,качества тестов как чувствительность, специфичность экспресс-тестов и прогностическаяспецифичность экспресс-тестов и прогностическая ценность результатов; полученные результатыценность результатов; полученные результаты представлены с доверительным интервалом 95%.представлены с доверительным интервалом 95%. 2
  31. 31. Основные параметры качества и коммерческаяОсновные параметры качества и коммерческая стоимость апробированных тестетов, 2015стоимость апробированных тестетов, 2015 ПАРАМЕТР  1 2 3 4 5 Чувствительность, %  Чувствительность серии 1 Чувствительность серии 2     100 100     99,67 100   100 100   100 100   100 100 Специфичность , %  Чувствительность серии 1 Чувствительность серии 2     99,33 100     99,67 98,33   100 99,67   100 96   100 100 Конечная точка титрования Серия 1 Серия 2    1/256 1/256   1/256 1/64   1/16 1/256   1/64 1/16   1/256 1/64 Стоимость  USD 4.5 USD 1.9 USD 2.6 USD 1,1 USD 19,9  
  32. 32. Образование иОбразование и социальный статуссоциальный статус
  33. 33. Гипотетическая пирамида преимуществаГипотетическая пирамида преимущества образования в минимизации конкурентнойобразования в минимизации конкурентной зонызоны Грамотность Средняя школа Начальная школа Средне специальное Высшее <5% населения ~15% населения Докторантура Магистратура ~80% Конкурентная зона
  34. 34. Распределение Годового дохода на семью в год в США Средняя школа Средне специальное Высшее Докторантура Магистратура
  35. 35. ЗаключениеЗаключение • Совершенствование системы здравоохраненияСовершенствование системы здравоохранения - Стандартизация:Стандартизация: • Внедрение стандартных определений случая и схемВнедрение стандартных определений случая и схем классификацииклассификации • Совершенствование эпидемиологического обследованияСовершенствование эпидемиологического обследования - Обучение клиницистов и эпидемиологовОбучение клиницистов и эпидемиологов использованию стандартных определений случая,использованию стандартных определений случая, современных, стандартных методов сбора исовременных, стандартных методов сбора и транспортировки образцовтранспортировки образцов • Совершенствование получения и анализа данных:Совершенствование получения и анализа данных: - Обучение эпидемиологов современным методамОбучение эпидемиологов современным методам анализа данных, использования и распространенияанализа данных, использования и распространения результатов анализарезультатов анализа - Внедрение информационных технологийВнедрение информационных технологий • Совершенствование Лаборатории :Совершенствование Лаборатории : - Внедрение принципов контроля качестваВнедрение принципов контроля качества - Обучение персоналаОбучение персонала

×