Advertisement
Advertisement

More Related Content

Advertisement

Bolezn_krona_razbor.pptx

  1. Клиническое наблюдение Отделение гастроэнтерологии ФТК УКБ №1
  2. Больной Б, 52 лет поступил в отделение гастроэнтерологии ФТК УКБ№1 22 ноября 2019 года
  3. - Боли по всему животу, преимущественно в правой половине живота приступообразного спастического характера, сопровождающиеся задержкой отхождения газов и стула, облегчаются после дефекации - Поносы 5-7 р/сут, редко с примесью крови и слизи, без провоцирующего фактора - Слабость, утомляемость, снижение работоспособности; ЖАЛОБЫ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ НА
  4. - Родился в г. Пушкино Московская обл. - В детстве развивался нормально - Образование среднее техническое, специальность - В армии служил в пехотных войсках - Женат, 1 сын - Бытовые условия нормальные, питание домашнее регулярное сколько раз , диета с исключением ? - Вредные привычки: курение с 18 до 45лет 1 пач/сут ИК – 27 пачк/лет; крепкий алкоголь с 20 до 47лет 1р/нед по 500 мл. - Аллергический анамнез – не отягощен - Перенесенные (сопутствующие) заболевания: Детские инфекции; 12, 45лет- пневмония. ОРВИ; грипп 1р/год 50лет- перелом обеих лодыжек слева, металлоостеосинтез - Наследственность: не отягощена АНАМНЕЗ ЖИЗНИ
  5. АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ дата жалобы февраль 2007г 19.04.2007 – 06.07. 2007г Боли в животе Лихорадка 37,50С 38-390С Госпитализация 31 ГКБ, г. Москва, урологическое отделение, переведен в, хирургическое отделение 31 ГКБ, Москва Диагностика Колоноскопия – без патологий. Данных об осмотре подвздошной кишки нет. Биопсия не взята. При экскреторной урографии обнаружена пиелоэктазия справа до ср/3 МКБ не выявлено. При колоноскопии: патологии толстой кишки не выявлено, данных за наличие свища нет. . При УЗИ сохранятся инфильтрат в правой подвздошной области. При фистулографии: наружный толстокишечный свищ, проходящий через аппендикс Диагноз, осложнения Аппендикулярный инфильтрат с вовлечением правого мочеточника. формирование наружного кишечного свища Абсцесс правой подвздошной области по типу «песочных часов» с недренируемым основанием. Сохраняется наружный свищ в правой подвздошной области с каловым и Обнаружено каловое отделяемое по дренажу. Переведен в хирургическое отделение 31 ГКБ.
  6. АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ дата жалобы 26.11.2007г-14.12.2007г 30.1.2008г- 8.2.2008г 10.03.2008г Боли в животе лихорадка 37,50С 38,00 37,5 госпитализация 31 ГКБ, г. Москва, хирургическое отделение, плановая. Мытищинская районная больница Центральный военно-клинический госпиталь им. Вишневского Диагностика При ирригоскопии: наружный толстокишечный свищ. Незначительная пиелоэктазия справа. Диагноз, осложнения Аппендикулярный инфильтрат. В области послеоперац. рубца свищ с каловым отделяемым Динамическая тонкокишечная непроходимость Аппендикулярный инфильтрат Операция лечение 14.12.2007г, аппендэктомия с иссечением толстокишечного свища. Консервативная терапия 12.03.2008г, Резекция 30 см. подвздошной кишки, аппендэктомия с иссечением Инфильтрат правой подвздошной области с вовлечением купола слепой кишки, петель подвздошной кишки и формированием наружного тонкокишечного свища. Правый мочеточник деформирован, сужен на небольшом участке, имеет супрастенотическое расширение. Значительное расширение правого мочеточника до1.2см, который на всем протяжении интимно плотными спайками спаян с окружающими тканями и подвздошными сосудами. В тазовой части имеется значительное рубцовое сужение правого мочеточника на протяжении 2см. Гистологическое исследование операционного материала- в тонкой кишке картина флегмонозно- язвенного энтерита. В аппендиксе выраженные склеротические изменения с облитерацией просвета-картина хр.аппендицита. (стекла и блоки не сохранились , пересмотр невозможен)
  7. АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ дата жалобы Март 2012 года Май 2014 года 15.12 2014 года 22.12.2014 года Боли в животе Лихорадка 37,50С Жидкий стул с кровью Госпитализация НИИ им. Склифосовского КБ №1(Волынская) УД Президента РФ КБ №1(Волынская) УД Президента РФ КБ №1(Волынская) УД Президента РФ Диагностика Диагноз Осложнения аппендицита МКБ, коралловидный камень правой почки. МКБ, остаточные конкременты правой почки МКБ, остаточные конкременты правой почки Операция Консервативная и Перкутанная Дистанционная литотрипсия Дистанционная УЗИ- гастростаз, конкремент правой почки ЭГДС- эрозии кардиоэзофагеального перехода с признаками состоявшегося кровотечения, эрозивно- геморрагический гастрит, эрозивный бульбит. Колоноскопия- эрозивный анастомозит В течение последующих трех лет несколько раз обследован в стационаре по месту жительства урологом. При колоноскопии картина нормально функционирующего анастомоза. Патологии толстой кишки не выявлено.
  8. ГОСПИТАЛИЗАЦИЯ В УКБ №1 (март 2017г) Поступил с жалобами на на боли в правой половине живота, приступообразного спастического характера, поносы до 4-5 раз вдень, периодически стул с примесью крови и слизи При колоноскопии : состояние после резекции илеоцекального узла с формированием тонко-толстокишечного анастомоза (с удовлетворительной проходимостью). При МСКТ БП: Терминальный отдел подвздошной кишки (на протяжении около 48см от шовного материала) с резко утолщенной до 24мм стенкой, подпаян к передней брюшной стенке; на этом уровне определяется свищевой ход, выходящий на переднюю брюшную стенку (в правой подвздошной области ниже уровня пупка на 67мм). Регионарные лимфоузлы до 12мм. В других отделах подвздошной кишки, в восходящей ободочной и поперечно- ободочной кишке также имеются непротяженные участки с утолщенной стенкой и локальным сужением просвета. Также отмечаются аналогичные изменения в проекции червеобразного отростка? Культи? В брыжейке тонкой кишки определяются множественные лимфоузлы размерами до 13мм. Почки типичной формы и положения. В средних чашечках левой почки микролит размером 2мм, в нижних чашечках- 1мм. В средних чашечках правой почки микролиты размером 2мм и 2мм, нижние чашечки выполнены коралловидным конкрементом суммарным размером около 18х9х21мм, плотность около 948 ед.Х. ЧЛС не расширена
  9. ГОСПИТАЛИЗАЦИЯ В УКБ №1 • На основании данных полученных при сборе анамнеза, обследовании был установлен диагноз: Болезнь Крона толстой и тонкой кишки, хронически непрерывного течения, с внекишечными проявлениями (кожный васкулит). Резекция дистальной части подвздошной кишки в 2007г. Свищи (доказанные и предполагаемые). Мочекаменная болезнь: коралловидный камень правой почки, хр. калькулезный пиелонефрит. Хр. гастродуоденит, обострение. Перлом левого голеностопного сустава, металлоостеосинтез в 2014г. • В клинике больному была начата терапия азатиоприном 150 мг в сутки, пентасой 3000 мг в сутки. • В июне 2019 г на фоне цитостатической терапии у больного развилась постцитостатическая лейкопения, нейтропения с угрозой формирования агранулоцитоза. В связи с этим прием азатиоприна был отменен. • От терапии глюкокортикостероидов в связи с наличием инфильтрата брюшной полости в анамнезе и наличия свища в настоящее время, решено отказаться. • В октябре 2017г по витальным показаниям была начата биологическая терапия препаратом Симзия (цертолизумаба пэгола).
  10. - Состояние средней тяжести - Рост 174 см., вес 63 кг, ИМТ – 20,8 кг/ м2. - - Костно-мышечная система без деформаций. - Температура 37.2 С° - Кожа бледная, умеренно сухая. На коже кистей рук элементы кожного васкулита. На коже передней брюшной стенки и правой поясничной области множественные послеоперационные рубцы с элементами келлоида. - На коже перианальной области широкие кондилломы. - В легких дыхание везикулярное, проводится во все отделы, ЧДД 16 в мин., хрипов не выслушивается. - Тоны сердца приглушены, ритм правильный, ЧСС 74 в мин, АД 130 и 80 мм.рт.ст. - Живот мягкий, умеренно болезненный в эпигастрии и в правой подвздошной и надлобковой областях. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. СОСТОЯНИЕ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ
  11. Данные лабораторно инструментальных методов обследования:
  12. • ОАК Эритроциты 3,6 *1012/л Гемоглобин 131г/л Гематокрит 39,8% Цв.показатель 1,09 СОЭ 9 мм/ч Лейкоциты 4,6*109/л Сегм.нейтрофилы 36,8% Эозинофилы 3.5% Лимфоциты 49,4% Моноциты 7,6% Базофилы 0.6% Тромбоциты 250*109/л Исследование крови • БХ АК Общий белок 68,7г/л, Альбумин 41,4г/л Глюкоза 5,7ммоль/л Мочевая кислота 396мкмоль/л Креатинин 115 мкмоль/л Билирубин общий 9,6 мкмоль/л Билирубин прямой 2,0ммоль/л Холестерин 4,9 ммоль/л Триглицериды 2.27 ммоль/л Железо 14,0мкмоль/л АСТ 19 Ед/л, АЛТ 10 Ед/л ГГТ 58 Ед/л ЩФ 182 ед/л КФК общая 160 Ед/л Амилаза 59,9 ед/л
  13. Иммунологическое исследование СРБ- 0 мг/л Исследование крови Коагулограмма • % протромбина по Квику: 115 % (N 70-130); • АЧТВ: 0.98 Отношение (N 0.75-1.25); • МНО: 0.91 _ (N 0.9-1.16) • фибриноген : 2.43 г/л (N 1.8-4);
  14. рН 6 Уд.вес 1021 Прозрачность мутная Глюкоза- отрицательно Эпител.клетки- немного Лейкоциты- 4-6 в п/зр Эритроциты неизмененные- 40-50 в п/зр Эритроциты измененные- ед. Соли оксалаты- много слизь- умеренное кол-во Заключение: лейкоцитурия, гематурия Исследование общего анализа мочи
  15. Цвет коричневый Форма неоформленный Реакция на скрытую кровь отрицательно Стеркобилин +, билирубин -, слизь + Микроскопия: Мышечные вол сохр/потерявш попереч полос+/+ Соед ткань –, нейтр жир -, жирные кислоты -, мыла + Крахмал внутриклеточн/внеклеточн +++/+ Клетчатка перевар/неперевар +++/+, Йодофильная флора норм/патологиче -/+ Лейк -, эритр -, Яйца гельм/простейш/цисты нет Спор грибов ++, псевдомицелий гриба – Кристаллы -, копролиты +, трипельфосфаты - Исследование кала
  16. Ритм синусовый, нормальный. ЧСС 70 уд/мин. ЭОС - горизонтальная. Признаков ишемии и гипертрофии миокарда не выявлено. ЭКГ
  17. В брюшной полости свободной жидкости не выявлено. Печень обычно расположена, в передне-заднем размере не увеличена, левая доля 55 мм, правая доля 133 мм, хвостатая доля 18 мм, контуры ровные, паренхима диффузна, обычной эхогенности, сосудистый рисунок не изменен. Внутрипеченочные желчные протоки и сосуды не расширены. Портальная вена 10 мм, нижняя полая вена 12 мм. Желчный пузырь 76х27 мм, имеет тонкую изогнутую шейку, стенки тонкие, содержимое гомогенное, гепатико- холедох не расширен. Поджелудочная железа не увеличена-22х10х16 мм, контуры ровные, паренхима диффузна, обычной эхогенности. Селезеночная вена до 5 мм Селезенка размерами 102х42 мм, обычной структуры и эхогенности. Забрюшинные лимфоузлы не изменены. Заключение: УЗ признаки дисформии желчного пузыря. УЗИ брюшной полости
  18. Гастроскоп под контролем зрения проведен. Пищевод свободно проходим, перистальтика прослеживается по всем стенкам. Слизистая белесая, утолщенная с единичными бляшками гликогенового акантоза Z -линия на 4-5 см выше уровня диафрагмы. Розетка кардии смыкается не полностью. Определяется пролапс слизистой желудка в пищевод, гастроэзофагеальный рефлюкс. Имеется кардиальная грыжа ПОД. В желудке умеренное количество мутноватой жидкости, слизь. Складки средние, эластичные, воздухом расправляются. Перистальтика прослеживается во всех отделах симметричная. В антральном отделе желудка слизистая очагово умеренно гиперемирована, гладкая. Привратник проходим, функция его сохранена. Луковица двенадцатиперстной кишки проходима, слизистая ее не изменена. В постбульбарном отделе – слизистая без воспалительных изменений, в просвете кишки - просвете светлая желчь. Заключение: Укорочение пищевода 1 ст. Хронический рефлюкс-эзофагит. Кардиальная грыжа ПОД. Недостаточность кардии. Гастроэзофагеальный рефлюкс. Хронический антральный гастрит. ЭГДС
  19. Печень обычной формы и размеров, однородной структуры, обычной плотности. Внутрипеченочные желчные протоки и сосуды системы воротной вены не расширены. Желчный пузырь конкрементов не содержит. Селезенка не увеличена. Поджелудочная железа обычно расположена, нормальных размеров и формы, дольчатого строения. Контуры железы четкие, структура однородная, плотность обычная. Состояние после резекции подвздошной кишки с наложением илеоцекоанастамоза и повторных операций на брюшной полости; перкутанной нефролитолапаксии с эндопиелотомией справа; ДЛТ. Желудок и 12-перстная кишка контрастом не заполнены. Петли тощей кишки слабо контрастированы; петли не расширены. Петли тонкой и толстой кишки заполнены контрастом неравномерно; контраст визуализируется в дистальных отделах толстой кишки. Убедительных признаков кишечной непроходимости не получено. Отмечается неравномерное сужение просвета левой половины поперечно-ободочной кишки до селезеночного изгиба за счет утолщения стенки до 12,5мм. Отмечается утолщение стенки резецированной подвздошной кишки до 9мм и петли сигмовидной кишки до 10- 12мм. Ширина просвета илиоцекального перехода 3-4мм. Скоплений жидкости в брюшной полости и малом тазу не выявлено. Забрюшинные лимфоузлы не увеличены. Почки обычно расположены, нормальных размеров. Контур правой почки в нижнем сегменте неровный, тяжистый, имеется локальное втяжение (рубец). В нижних чашечках левой почки визуализируется фрагментированный коралловидный конкремент (780Нu); в верхних и средних чашечках единичные микролиты. В левой почке визуализируются единичные микролиты. Чашечно лоханочная система обеих почек не расширена. Массивный кальциноз стенки аорты и ее ветвей. Заключение: Состояние после резекции подвздошной кишки с наложением илеоцекоанастамоза и повторных операций на брюшной полости; перкутанной нефролитолапаксии с эндопиелотомией справа; ДЛТ. МКБ. Конкременты обеих почек. КТ брюшной полости
  20. При обзорной рентгеноскопии брюшной полости на фоне правого гребня подвздошной кости определяются тени металлических скрепок. После порционного приема бариевой взвеси на протяжении 7 часов 30мин. прослежен пассаж контрастной массы по тонкой и толстой кишке. Дистальный отдел подвздошной кишки перед тонко- толстокишечным анастомозом сужен примерно на протяжении 5см, но супрастенотического расширения не выявлено, что может свидетельствовать о наличии выраженного отека, а не рубцового сужения. Проксимальная часть толстой кишки деформирована. Через 5 часов в тонкой кишке остается небольшое количество взвеси бария, большая часть ее неравномерно заполнила толстую кишку, вплоть до прямой. После частичного опорожнения через 7 часов от начала исследования в тонкой кишке контрастное вещество не определяется, толстая кишка неравномерно заполнена контрастным веществом. Выхода контрастного вещества за пределы тонкой и толстой кишки не выявлено. Заключение: болезнь Крона. Состояние после резекции участка подвздошной кишки и илеоцекального угла. Сужение участка подвздошной кишки на протяжении 5см (отек ?). Ускоренное продвижение контрастного вещества по тонкой и толстой кишке. Исследование пассажа бариевой взвеси по тонкой кишке
  21. Клинический диагноз • Основной: Болезнь Крона с поражением толстой и тонкой кишки, стенотический и свищевой вариант, хронически непрерывного тяжелого течения, стероидорезистентная, с внекишечными проявлениями (кожный васкулит в анамнезе), средне-тяжелая атака. • Осложнения основного заболевания: Свищи (доказанные и предполагаемые) в анамнезе. • Мочекаменная болезнь: коралловидный камень правой почки, микролиты правой и левой почки, хронический калькулезный пиелонефрит вне обострения. Конкремент в проекции нижней трети правого мочеточника. Микрогематурия. Хроническая болезнь почек 3б. • Сопутствующие заболевания: Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: дистальный рефлюкс-эзофагит, недостаточность кардии. Кардиальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Укорочение пищевода 1 ст. Лекарственные назначения • Хронический гастродуоденит, обострение.
  22. Продолжить терапия: Пентаса 3г/сут Ультоп 20мг 2р/сут От терапии ГКС в настоящее время решено отказаться Больному витально необходимо возобновление биологической терапии. ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ
Advertisement