1. Le malattie respiratorie.
Dalla fisiopatologia ai nuovi trattamenti:
quali sono i bisogni dei pazienti
Counseling ed Aderenza
Dr. Daniela Marchesini
MMG Distretto 43
Arzano 13 Giugno 2015

2. COUNSELING
Dall’ inglese to counsel, dal verbo latino consulo-ĕre, "consolare", "confortare", "venire in aiuto"
Manca di un preciso corrispettivo italiano.
Le sue possibili traduzioni sono: consulenza e/o consiglio
Uno degli elementi distintivi del counseling
rispetto alla situazione del consiglio è che, nel
primo caso, la relazione si svolge con un esperto ed
è finalizzata alla ricerca di una strategia per
rendere possibili scelte o modifiche, nel secondo
caso, invece, la relazione è paritaria e consiste nel
suggerire.
( Pagani )

3. COUNSELING
Comprensione della malattia
Prescrizioni chiare e personalizzate, preferibilmente con promemoria scritto
Conoscenza dei farmaci che assume
Addestramento all’uso corretto del dispositivo con informazioni chiare e ripetute
Invitare il paziente ad informare il proprio medico circa le possibili difficoltà incontrate
Concordare insieme al paziente il tipo di dispositivo da usare
Controllare periodicamente la tecnica seguita dal paziente per l’inalazione del farmaco
Ripetere periodicamente la corretta modalità di utilizzo in modo da correggere eventuali errori.
migliore aderenza alla terapia
un migliore controllo della malattia
prevenzione delle crisi e delle riacutizzazioni
Co-gestione della malattia

4. ADERENZA
Puo’ essere definita la misura in cui il comportamento di una persona
corrisponde alle raccomandazioni concordate da un fornitore di assistenza sanitaria.
Puo’ quindi riguardare :
 La prescrizione di una terapia
 La prescrizione di una dieta
 Le modifiche di uno stile di vita
Mancata Aderenza: un nuovo problema farmacologico, un problema
crescente
Focalizzando l’attenzione sulla BPCO si evince come, malgrado la
gravità della malattia, questa presenti un’aderenza terapeutica molto
bassa, inferiore ad altre patologie ( ipertensione, diabete, ecc. )
Il Patto Medico - Paziente
L’ADERENZA ALLA TERAPIA E’ MOMENTO CRUCIALE DEL CORRETTO MANAGEMENT DELLE PATOLOGIE
CRONICHE (WHO 2003)

5. Scarsa aderenza alla terapia inalatoria
nei
Pazienti asmaticiFattori che contribuiscono a questo fenomeno sono
1. il tipo di farmaco,
2. lo schema posologico,
3. le caratteristiche individuali del paziente,
4. le misure utilizzate per valutare l’aderenza
(misure dirette o indirette).
Molto comune è un sottoutilizzo dei farmaci, un aspetto che riguarda fino a quasi il 50% dei
pazienti in terapia con nebulizzatori.
A questo si aggiunge che il 31% adotta una tecnica inalatoria inefficace e oltre il 50%
sovrautilizza i farmaci nei periodi di distress respiratorio.

6. ADERENZA ALLA TERAPIA DEI PAZIENTI ITALIANI
80% Assunzione orale o parenterale 1/3 Insoddisfatti
20% Aerosolterapia ( 72% ) si reputa capace 4% dei medici non fornisce
adeguata informazione
1.000.000 pz. Non ha mai usato gli spray
1.300.000 ha smesso di
usarli
2.700.000 li usano
« a singhiozzo»
2.300.000 quando occorre
400.000 in emergenza
1.700.000 ( 25%) usano gli inalatori
tutti i giorni
SIMER-SIAIC-AAITO Milano 16/01/2013
Non l'hanno
mai utilizzato
Lo utilizzavano in
passato,
ora non più
Lo utilizzano
attualmente

7. Conseguenze della non aderenza
La mancata adesione alla terapia determina molteplici
effetti negativi:
- Scarso controllo dei sintomi
- Peggioramento della qualità di vita
- Aumento delle riacutizzazioni e del ricorso a cure sanitarie
(responsabili del 35-45% dei costi associati alla malattia)
- Incremento della mortalità
2-3 volte superiore rispetto ai pazienti con buona aderenza: 26,4% vs 11,3%
- Aumento della spesa sanitaria.
studio TORCH

8. LA STORIA DELLA TERAPIA INALATORIA INIZIA IN TEMPI MOLTO
REMOTI…….
NEL MONDO OCCIDENTALE L’ERA MODERNA DELLA TERAPIA
INALATORIA INIZIA ALLA FINE DELL’800……..
L’uso della terapia inalatoria o per aerosol risale ad epoche molto
lontane nel tempo:
Era già conosciuta ai tempi di Ippocrate, ma era utilizzata sia dai Maya
sia dagli abitanti dell’India più di duemila anni fa. Consisteva
nell’inalazione di fumi e vapori derivanti dal riscaldamento o dalla
combustione di erbe ed infusioni di vario tipo e queste terapie sono state
utilizzate per millenni in modo empirico.

9. Il primo utilizzo dei broncodilatatori per via aerosolica risale al
1935 e la prima bomboletta spray al 1956.
In quell’anno infatti è stato usato il primo farmaco in aerosol
predosato o MDI (Metered Dose Inhaler), comunemente detto
spray, che ha costituito una mutamento decisivo per il
trattamento delle malattie respiratorie croniche, conquistando
notevole consenso da parte sia della classe medica sia dei
pazienti.
Nei primi modelli un fornello ad alcool scaldava la
caldaia contenente dell'acqua; il vapore uscendo dalla
strozzatura del tubo aspirava e nebulizzava le essenze
medicinali contenute nella scodellina; attraverso
l'imbuto di vetro esse venivano convogliate al naso, agli
occhi o alla bocca del paziente a seconda della
necessità.
I primi polverizzatori fanno la loro comparsa nelle
prime decadi del 900 e nascono in Francia

10. IL DISPOSITIVO IDEALE DEVE SODDISFARE DIVERSI CRITERI:
10
Chrystyn H. Int J Clin Pract. 2007;61:1022-1036.
Deve piacere al
paziente
Deve essere facile da
usareDeve erogare una dose di
farmaco precisa e
sufficiente
Deve essere
resistenteAdatto per una serie
di terapie

11. Fattori che influenzano la scelta del device
 Costo
 Quantità di farmaco distribuito
 Disponibilità di più farmaco
con lo stesso device
 Compatibiltà con altri devices
 Facilità di insegnamento della tecnica
 Efficacia del device
 Accettazione della diagnosi
 Età
 Stile di vita
 Facilità di utilizzo
 Flusso inspiratorio
 Destrezza
 Gusto
 Aspetto del device
PAZIENTE
MEDICO
A.C. MOORE, S. STONE, Int J Clin Pract, May 2004, 58, 5, 444–450

12. REQUISITI AUSPICABILI
Posologia costante
Riscontro uditivo
Riscontro gustativo
Riscontro visivo
Conteggio dosi semplice
Capsule ( nei dispositive che le prevedono ) possibilmente
trasparenti
Conservazione / tenuta del farmaco
Deposizione polmonare idonea e terapeutica

13. PROBLEMI DELLA TERAPIA INALATORIA:
Almeno un terzo degli utilizzatori di
devices
inalatori sbaglia la tecnica del loro utilizzo
Il 90% del farmaco si attacca alla bocca e
non raggiunge i polmoni
E’ lo sforzo inalatorio, non la pressione di erogazione
dall’areosol, che trasporta il farmaco nei polmoni
FATTORI LEGATI AL
PAZIENTE
FATTORI LEGATI AL
FARMACO
FATTORI LEGATI AL
MEDICO
INEFFICACIA
DELLA
TERAPIA
A
M. Grifagni 2011

14. Cosa dicono le Linee guida? - NICE
• Nel maggior parte dei casi la terapia broncodilatatoria va
somministrata usando un dispositivo per inalazione a mano
• È bene individuare il device più adatto (non tutti i farmaci
sono disponibili in tutti i tipi di devices)
• I pazienti devono essere istruiti sul corretto impiego del
device e devono dimostrare di saperlo usare correttamente
• Le abilità dei pazienti nell’impiegare il device devono essere
riesaminate e la tecnica va re-insegnata regolarmente
Linee Guida NICE 2010

15. Cosa dicono le Linee guida? – GOLD
Linee Guida GOLD 2013
La scelta tra i vari dispositivi inalatori dipenderà dalla
disponibilità, dai costi, dal medico prescrittore, dalle capacità e
dall’abilità del paziente. Poiché i pazienti con BPCO possono avere
problemi nella coordinazione e avere difficoltà nell’uso di spray
predosato (MDI), è essenziale assicurarsi che la tecnica inalatoria
sia corretta e ricontrollata a ogni visita.
Sono disponibili dispositivi alternativi attivati dal respiro o
distanziatori. In generale, nella BPCO la deposizione di particelle
da inalatori a polvere secca (DPI) tenderà ad essere più centrale in
presenza di limitazione fissa al flusso aereo e valori ridotti di
flusso inspiratorio.

16. Tipi di devices
I diversi inalatori attualmente disponibili erogano particelle con
dimensioni all’interno del range ottimale.
Particelle >5 micron:
effetto clinico assente,
assorbimento sistemico se
ingerito
Particelle 2-5 micron:
effetto clinico
Particelle <2 micron: effetto
clinico assente, assorbimento
sistemico

17. Obiettivi del trattamento
• Migliorare i sintomi
• Migliorare la broncodilatazione
• Prevenire e curare le riacutizzazioni
• Migliorare lo stato generale di salute
• Trattare le comorbilità
• Prevenire e trattare le complicanze
EDUCARE IL PAZIENTE ALLA QUOTIDIANITA’ DELLA
TERAPIA

18. La monosomministrazione giornaliera
migliora l’aderenza alla terapia
Modificata da: Toy EL, et al. Respir Med 2011;105(3):435-41
Pazienticomplianti(%)
1/die 2/die 3/die 4/die
43
37
30
23
Percentuale di giorni in terapia in funzione del numero di somministrazioni
in pazienti con patologia ostruttiva cronica

19. Singh DA, et al. American Thoracic Society Congress, 2010
Resistenza al flusso aereo: confronto tra gli
inalatori sulla resistenza all’inalazione
120
0
Livelloflussoraggiunto(l/min)
Turbuhaler®
Sforzo inspiratorio (kPa)
40
Diskus®
0 4 6 10
Breezhaler®
100
80
60
20
2 8
Handihaler®
3,4 x 10-2kPa1/2l-1min
2,7 x 10-2kPa1/2l-1min
2,2 x 10-2kPa1/2l-1min
5,1 x 10-2kPa1/2l-1min
Resistenza
Aumento della resistenza

20. SISTEMI DI EROGAZIONE DEI FARMACI PER
VIA AEROSOLICA
• Nebulizzatori
(pneumatici, ad ultrasuoni)
• Inalatori per aerosol
pressurizzati
(pMDI) PRESSURIZED METERED DOSE INHALER
erogatori pressurizzati pre-dosati ( spray )
• Inalatori di polvere secca
(DPI) DRY POWDER INHALERS
erogatori di polvere secca

21. SISTEMI DI EROGAZIONE DEI FARMACI PER
VIA AEROSOLICA: NEBULIZZATORI
Svantaggi
• la dose depositata nel polmone può
essere
<1% ed è scarsamente riproducibile
• occorre un’attrezzatura ingombrante
e difficilmente trasportabile
• possono essere necessari fino a 30’
per la completa nebulizzazione del farmaco
• necessitano di frequente e accurata
manutenzione ( rischio di contaminazione )
Vantaggi
• non richiedono coordinazione da parte del paziente
• si possono somministrare dosi elevate di farmaci
• si possono somministrare più farmaci allo stesso tempo
• con quelli pneumatici si puo’ somministrare ossigeno

22. INDICAZIONI DEL NEBULIZZATORE
• Paziente anziano poco collaborante
• Bambini molto piccoli
• Importante ostruzione
• Necessità di dosi alte in breve tempo

23. VANTAGGI DELLA TERAPIA INALATORIA
Piccole dosi
Rapida insorgenza d’azione
Minori effetti collaterali

24. Sistemi di erogazione dei farmaci per via
aerosolica: pMDI
Vantaggi
 comodi e di facile trasportabilità
 se usati correttamente, danno un grado elevato di
deposizione intrapolmonare e periferica del farmaco.
Gli spray, in ottemperanza alle esigenze di salvaguardia dell’ambiente, hanno
abbandonato i CFC (clorofluorocarburi) per utilizzare gli HFA (idrofluoroalcani)
che non sembrano causare problemi allo strato di ozono dell’atmosfera;

25. SISTEMI DI EROGAZIONE DEI FARMACI
PER VIA AEROSOLICA: DPI
Esistono due tipologie di inalatori per polveri:
 Inalatori monodose
Occorre caricare il farmaco ogni volta che deve essere
effettuata l’inalazione
(il farmaco è contenuto in capsule da inserire
nell’inalatore, che sono forate mediante la pressione di
appositi tasti).
Permettono di controllare che il farmaco sia stato assunto
completamente ed eventualmente di ripetere la manovra
inalatoria.
HandiHaler
Aerolizer
 Inalatori di polvere multidose
Gli inalatori multi dose contengono un numero di dosi
variabile. Questi inalatori sono facili da usare e sono dotati di
un contatore che permette di sapere quante dosi residue
contengono.
Diskus
Genuair Turbohaler
Elpenhaler

26. VELOCITA’ ALTA DIPENDE DAL FLUSSO
INSPIRATORIO
COORDINAZIONE INDISPENSABILE NON NECESSARIA
INSEGNAMENTO DELLA
TECNICA
COMPLESSO MOLTO FACILE
FLUSSO INSPIRATORIO SUFFICIENTEMENTE
ADEGUATO
SUFFICIENTE
PROPELLENTE PRESENTE ASSENTE
• pMDI DPI

27. SISTEMI DI EROGAZIONE DEI FARMACI PERVIA
AEROSOLICA: PMDI
agitare la bomboletta: aumenta la quantità di farmaco
erogato
espirare lentamente prima di
azionare il dispositivo
tenere la bomboletta a circa 10 cm
di distanza ed azionare il
dispositivo mentre si inspira
lentamente a bocca aperta.
In alternativa, tenere il dispositivo
ben stretto fra le labbra (ma questo
aumenterà la dose che impatterà
nelle prime vie aeree).
Necessaria la coordinazione
mano/bocca

28. La bomboletta non viene agitata Riduzione fino al 50% della qt.di prodotto che giunge ai polmoni
Il pz. non trattiene il respiro al termine della inspirazione Le particele più piccole non si
depositano
ma vengono espulse
L’erogazione del farmaco e l’inspirazione non sono simultanei Il farmaco si deposita in orofaringe
Il paziente inala attraverso il naso Il farmaco si deposita in orofaringe
ERRORI DI COMUNE RISCONTRO NELL’USO DELLO SPRAY

29. DISTANZIATORI
Consentono di:
• ridurre la velocità dell’aerosol
• migliorare la coordinazione
mano-inspirazione del
paziente, che non necessita più
di sincronizzare i due
movimenti
• ridurre l’impatto delle
particelle di grosse dimensioni
a livello dell’oro-faringe
• aumentare (fino a 5-6 volte) la
deposizione intrapolmonare
del farmaco.

30. Svantaggi
La loro assunzione richiede una buona capacità
di coordinazione
è necessario inspirare esattamente nel momento in cui il farmaco esce dalla
bomboletta.
Poiché il farmaco fuoriesce ad una velocità
molto elevata (120-130 km/h) il rischio è che il prodotto si depositi
principalmente a livello della bocca e dell’ugola e non raggiunga il sito
d’azione,ovvero i bronchi.
Per ovviare a questo problema solitamente si
raccomanda l’uso del distanziatore (o camera di
espansione), un dispositivo che, collegato alla
bomboletta, impedisce che il farmaco si disperda
nell’aria finché non viene interamente respirato.
I pazienti non lo adoperano volentieri a causa del
suo ingombro e della necessità di procedere a
operazioni di pulizia e manutenzione. Il suo volume
ne rende peraltro disagevole l’utilizzo soprattutto
fuori casa.

31. Diskus®
Estrema semplicità d’uso = ottimale aderenza alla terapia

32. Ellipta
VILANTEROLO
FLUTICASONE FUROATO

33. Turbohaler®

34. Respimat®
Permette di modulare la dimensione delle particelle da erogare mediante
l’aggiunta di una componente non volatile ( glicerolo ) nella formulazione
Il farmaco è in soluzione. Non occorre agitare il device
Nexthaler

35. IMPATTO ECONOMICO DELLA NON
ADERENZA ALLA TERAPIA
Il mancato/errato uso dei farmaci comporta:
20% Rischio di
riacutizzazioni
50% della spesa per la terapia della BPCO
(2723/euro/anno/paziente)
9.000.000.000
Euro/Anno
SIMER-SIAIC-AAITO Milano 16/01/2013

36. COME ISTRUIRE IL PAZIENTE ?
DIMOSTRARE il corretto uso del device
DISCUTERE i particolari durante la dimostrazione
FARLO con il paziente
QUINDI
CHIEDEREal paziente la dimostrazione
OSSERVARE
CORREGGEREgli errori

37. A P
LATECNICA E’ FONDAMENTALE
Deposizione polmonare del farmaco in funzione
della coordinazione mano-respiro
TECNICA CORRETTA
TECNICA SCORRETTA

38. Le societa scientifiche ritengono che:
Fermo restando la validità dell’equivalenza dei principi farmacologici e
della loro combinazione, nonché la funzionalita’ dei differenti device
inalatori approvati e disponibili, sia necessario sottolineare che
l’educazione/training del paziente, che necessita del device inalatorio
per la sua terapia, è momento essenziale ed irrinunciabile del corretto
ed efficace management delle patologie ostruttive respiratorie.
In questo contesto la sostituibilità del device/erogatore costituisce
un ulteriore momento, critico in assenza di adeguata educazione,
che può inficiare l’aderenza al trattamento, quindi il risultato clinico
ed il costo globale della patologia.

39. L’ADERENZA ALLA TERAPIA E’ MOMENTO CRUCIALE DEL CORRETTO
MANAGEMENT DELLE PATOLOGIE CRONICHE (WHO 2003)
La mancata aderenza ha ricadute pesantissime sui costi per l’intero
Sistema Sanitario Nazionale.
Per quanto riguarda le patologie ostruttive respiratorie, ( in crescita continua anche in Italia e
prospettata al 2020 come la terza causa di morte) e tutte quelle terapie che si avvalgono per la loro
somministrazione di “device”- inalatori, si e’ recentemente rilevato che il cambio di device abbatte
l’aderenza al trattamento.
Una recente indagine condotta su un campione rappresentativo
della popolazione italiana ( DOXA ) ha evidenziato che generalmente il paziente:
• Utilizza i farmaci poche mesi l’anno
• Sospende la terapia quando ha ottenuto il controllo dei sintomi
• Accusa una oggettiva difficoltà all’uso dei device quando non è
supportato da una adeguata educazione ( soprattutto il paziente anziano ).

40. Prima di cambiare device …………..
Riflettiamo !!!!!
• Un paziente potrebbe utilizzare in maniera inappropriata un device che non gli è familiare se
non viene adeguatamente istruito sulle modalità d’uso del nuovo dispositivo
• Cambiare il dispositivo senza aver adeguatamente istruito il paziente può far perdere il
controllo della patologia
• La preferenza del paziente varia da un inalatore all’altro. Quindi i device non sono tutti
uguali e non sono interscambiabili.
Cambiamo device
 solo se effettivamente necessario
 se riteniamo che sia di maggiore beneficio
per il paziente e per la sua patologia