Progetto NET : Percorsi formativi di ricerca, di presa in carico e trattamento del paziente con asma scarsamente controllato e/o grave. Ospedale s. maria della pieta' casoria (na) 27 ottobre 2018

1. IL SUCCESSO DELLA
TERAPIA INALATORIA:
dal counceling alla
interrogazione dei
database

2. Dottore, questo dispositivo e’ rotto. Non funziona
Dottore, questo dispositivo e’ vuoto. Non contiene farmaco
Dottore, la terapia non funziona. Non sento alcun sapore
Dottore, la terapia e’ sbagliata. Sto peggio di prima!
Dove ho sbagliato ?

3. COUNSELING
Manca di un preciso corrispettivo italiano.
Le sue possibili traduzioni sono: consulenza e/o consiglio
Uno degli elementi distintivi del counseling
rispetto alla situazione del consiglio è che, nel
primo caso, la relazione si svolge con un
esperto ed è finalizzata alla ricerca di una
strategia per rendere possibili scelte o
modifiche, nel secondo caso, invece, la
relazione è paritaria è paritaria e consiste nel
suggerire. ( Pagani )

4. COUNSELING
Comprensione della malattia
Prescrizioni chiare e personalizzate, preferibilmente con promemoria scritto
Conoscenza dei farmaci che il paziente assume
Addestramento all’uso corretto del dispositivo con informazioni chiare e ripetute
Invitare il paziente ad informare il proprio medico circa le possibili difficoltà incontrate
Concordare insieme al paziente il tipo di dispositivo da usare
Controllare periodicamente la tecnica seguita dal paziente per l’inalazione del farmaco
Ripetere periodicamente la corretta modalità di utilizzo in modo da correggere eventuali errori.
migliore aderenza alla terapia
un migliore controllo della malattia
prevenzione delle crisi e delle riacutizzazioni
Co-gestione della malattia

5. ADERENZA
Puo’ essere definita la misura in cui il comportamento di una persona
corrisponde alle raccomandazioni concordate da un fornitore di assistenza sanitaria.
Puo’ quindi riguardare :
 La prescrizione di una terapia
 La prescrizione di una dieta
 Le modifiche di uno stile di vita
Mancata Aderenza: un nuovo problema farmacologico, un problema crescente
Focalizzando l’attenzione sull’ asma si evince come, malgrado la gravità
della malattia, questa presenti un’aderenza terapeutica molto bassa,
inferiore ad altre patologie ( ipertensione, diabete, ecc. )
Il Patto Medico - Paziente
L’ADERENZA ALLA TERAPIA E’ MOMENTO CRUCIALE DEL CORRETTO MANAGEMENT DELLE PATOLOGIE
CRONICHE (WHO 2003)

6. 4,5% della popolazione
2,6 milioni di pazienti.
L’ASMA IN ITALIA

7. Scarsa aderenza alla terapia inalatoria
nei
Pazienti asmaticiFattori che contribuiscono a questo fenomeno sono
1. il tipo di farmaco,
2. lo schema posologico,
3. le caratteristiche individuali del paziente,
4. le misure utilizzate per valutare l’aderenza
(misure dirette o indirette).
Molto comune è un sottoutilizzo dei farmaci, un aspetto che riguarda fino a quasi il 50% dei
pazienti in terapia con nebulizzatori.
A questo si aggiunge che il 31% adotta una tecnica inalatoria inefficace e oltre il 50%
sovrautilizza i farmaci nei periodi di distress respiratorio.

9. Fattori di rischio dell’asma
Fattori non modificabili
Fattori
modificabili

10. Riconoscimento dei fattori aggravanti
Le comorbilita’ nell’asma
La diagnosi clinica basata sui sintomi
deve essere sempre confermata:
- dall’indagine spirometrica
- e/o dal test di provocazione
bronchiale.
La spirometria è l’indagine
essenziale per documentare
presenza, gravità e reversibilità
dell’ostruzione delle vie aeree.

11. Qualita’ della vita

12. Conseguenze della non aderenza
La mancata adesione alla terapia determina molteplici
effetti negativi:
Scarso controllo dei sintomi
Peggioramento della qualità di vita
Aumento delle riacutizzazioni e del ricorso a cure sanitarie
(responsabili del 35-45% dei costi associati alla malattia)
Incremento della mortalità
2-3 volte superiore rispetto ai pazienti con buona aderenza: 26,4% vs
11,3%
Aumento della spesa sanitaria.
studio TORCH

13. IMPATTO ECONOMICO DELLA NON
ADERENZA ALLA TERAPIA
Il mancato/errato uso dei farmaci comporta:
20% Rischio di
riacutizzazioni
50% della spesa per la terapia
(2723/euro/anno/paziente)
9.000.000.000
Euro/Anno
SIMER-SIAIC-AAITO Milano 16/01/2013

14. L’uso della terapia inalatoria o per aerosol risale ad epoche molto lontane nel tempo:
Era già conosciuta ai tempi di Ippocrate, ma era utilizzata sia dai Maya sia dagli abitanti dell’India più di duemila
anni fa. Consisteva nell’inalazione di fumi e vapori derivanti dal riscaldamento o dalla combustione di erbe ed
infusioni di vario tipo e queste terapie sono state utilizzate per millenni in modo empirico.
NEL MONDO OCCIDENTALE L’ERA MODERNA DELLA TERAPIA
INALATORIA INIZIA ALLA FINE DELL’800

15. VANTAGGI DELLA TERAPIA INALATORIA
Piccole dosi
Rapida insorgenza d’azione
Minori effetti collaterali

17. ESISTE IL DISPOSITIVO IDEALE ?
Posologia costante
Riscontro uditivo
Riscontro gustativo
Riscontro visivo
Conteggio dosi semplice
Capsule ( nei dispositive che le prevedono ) possibilmente
trasparenti
Conservazione / tenuta del farmaco
Deposizione polmonare idonea e terapeutica

18. IL DISPOSITIVO IDEALE DEVE SODDISFARE DIVERSI CRITERI:
18
Chrystyn H. Int J Clin Pract. 2007;61:1022-1036.
Deve
piacere al
paziente
Deve essere
facile da usare
Deve erogare una
dose di farmaco
precisa e sufficiente
Deve
essere
resisten
te
Adatto per una
serie di terapie
L’educazione del paziente alla gestione del devices e’ un fattore critico per il successo della terapia inalatoria
( Melani 2007 )

19. PROBLEMI DELLA TERAPIA INALATORIA:
Almeno un terzo degli utilizzatori di
devices inalatori sbaglia la tecnica del
loro utilizzo
Il 90% del farmaco si attacca alla
bocca e non raggiunge i polmoni
E’ lo sforzo inalatorio, non la pressione
di erogazione dall’areosol, che trasporta
il farmaco nei polmoni
FATTORI LEGATI AL
PAZIENTE
FATTORI LEGATI AL
FARMACO
FATTORI LEGATI AL
MEDICO
INEFFICACIA
DELLA
TERAPIA
A
M. Grifagni 2011

20. Le Linee guida NICE
• Nel maggior parte dei casi la terapia
broncodilatatoria va somministrata
usando un dispositivo per inalazione a
mano
• È bene individuare il device più adatto
(non tutti i farmaci sono disponibili in
tutti i tipi di devices)
• I pazienti devono essere istruiti sul
corretto impiego del device e devono
dimostrare di saperlo usare
correttamente
• Le abilità dei pazienti nell’impiegare il
device devono essere riesaminate e la
tecnica va re-insegnata regolarmente
La scelta tra i vari dispositivi inalatori
dipenderà dalla disponibilità, dai costi,
dal medico prescrittore, dalle capacità e
dall’abilità del paziente.E’ essenziale
assicurarsi che la tecnica inalatoria sia
corretta e ricontrollata a ogni visita.
Le Linee guida? GOLD

21. La monosomministrazione
giornaliera
migliora l’aderenza alla terapia
Modificata da: Toy EL, et al. Respir Med 2011;105(3):435-41
Pazienticomplianti(%)
1/die 2/die 3/die 4/die
43
37
30
23
Percentuale di giorni in terapia in funzione del numero di somministrazioni
in pazienti con patologia ostruttiva cronica

22. Obiettivi del trattamento
• Migliorare i sintomi
• Migliorare la broncodilatazione
• Prevenire e curare le riacutizzazioni
• Migliorare lo stato generale di salute
• Trattare le comorbilità
• Prevenire e trattare le complicanze
EDUCARE IL PAZIENTE ALLA QUOTIDIANITA’ DELLA
TERAPIA

23. COME SCEGLIERE ?

24. Fattori che influenzano la scelta del device
 Costo
 Quantità di farmaco distribuito
 Disponibilità di più farmaci
con lo stesso device
 Compatibiltà con altri devices
 Facilità di insegnamento della tecnica
 Efficacia del device
 Accettazione della diagnosi
 Età
 Stile di vita
 Facilità di utilizzo
 Flusso inspiratorio
 Destrezza
 Gusto
 Aspetto del device
PAZIENTE
MEDICO
A.C. MOORE, S. STONE, Int J Clin Pract, May 2004, 58, 5, 444–450

25. Tipi di devices
I diversi inalatori attualmente disponibili erogano
particelle con dimensioni all’interno del range ottimale.
Particelle >5 micron:
effetto clinico assente,
assorbimento sistemico se
ingerito
Particelle 2-5 micron:
effetto clinico
Particelle <2 micron: effetto
clinico assente, assorbimento
sistemico

26. SISTEMI DI EROGAZIONE DEI FARMACI PER
VIA INALATORIA
• Nebulizzatori (pneumatici, ad ultrasuoni)
• Inalatori di polvere secca
(DPI) dry powder inhalers
• Inalatori per aerosol pressurizzati
(pMDI) Pressurized Metered Dose Inhaler

27. INDICAZIONI DEL NEBULIZZATORE
• Paziente anziano poco
collaborante
• Bambini molto piccoli
• Importante ostruzione
• Necessità di dosi alte in breve
tempo

28. SISTEMI DI EROGAZIONE DEI FARMACI PER
VIA AEROSOLICA: NEBULIZZATORI
Svantaggi
• la dose depositata nel polmone può
essere
<1% ed è scarsamente riproducibile
• occorre un’attrezzatura ingombrante
e difficilmente trasportabile
• possono essere necessari fino a 30’
per la completa nebulizzazione del farmaco
• necessitano di frequente e accurata
manutenzione ( rischio di contaminazione )
Vantaggi
• non richiedono coordinazione da parte del paziente
• si possono somministrare dosi elevate di farmaci
• si possono somministrare più farmaci allo stesso tempo
• con quelli pneumatici si puo’ somministrare ossigeno

29. SISTEMI DI EROGAZIONE DEI FARMACI
PER VIA AEROSOLICA: DPI
Esistono due tipologie di inalatori per polveri:
 Inalatori monodose
Occorre caricare il farmaco ogni volta che deve essere
effettuata l’inalazione
(il farmaco è contenuto in capsule da inserire
nell’inalatore, che sono forate mediante la pressione di
appositi tasti).
Permettono di controllare che il farmaco sia stato assunto
completamente ed eventualmente di ripetere la manovra
inalatoria.
HandiHaler
Aerolizer
 Inalatori di polvere multidose
Gli inalatori multidose contengono un numero di dosi
variabile. Questi inalatori sono facili da usare e sono dotati di
un contatore che permette di sapere quante dosi residue
contengono.
Diskus
Genuair Ellipta
Turbohaler
Elpenhaler

30. VELOCITA’ ALTA DIPENDE DAL FLUSSO
INSPIRATORIO
COORDINAZIONE INDISPENSABILE NON NECESSARIA
INSEGNAMENTO
DELLA TECNICA
COMPLESSO MOLTO FACILE
FLUSSO INSPIRATORIO SUFFICIENTEMENTE
ADEGUATO
SUFFICIENTE
PROPELLENTE PRESENTE ASSENTE
pMDI DPI

31. Sistemi di erogazione dei farmaci per via
aerosolica: pMDI
Vantaggi
 comodi e di facile trasportabilità
 se usati correttamente, danno un grado elevato di
deposizione intrapolmonare e periferica del farmaco.
Gli spray, in ottemperanza alle esigenze di salvaguardia dell’ambiente, hanno abbandonato i CFC
(clorofluorocarburi) per utilizzare gli HFA (idrofluoroalcani) che non sembrano causare
problemi allo strato di ozono dell’atmosfera;

32. SISTEMI DI EROGAZIONE DEI FARMACI PER VIA
AEROSOLICA: PMDI
agitare la bomboletta: aumenta la quantità di farmaco
erogato
espirare lentamente prima di azionare il
dispositivo
tenere la bomboletta a circa 10 cm di
distanza ed azionare il dispositivo mentre
si inspira lentamente a bocca aperta.
In alternativa, tenere il dispositivo ben
stretto fra le labbra (ma questo
aumenterà la dose che impatterà nelle
prime vie aeree).
Necessaria la coordinazione mano/bocca

33. La bomboletta non viene agitata Riduzione fino al 50% della qt.di prodotto che giunge ai polmoni
Il pz. non trattiene il respiro al termine della inspirazione Le particele più piccole non si
depositano
ma vengono espulse
L’erogazione del farmaco e l’inspirazione non sono simultanei Il farmaco si deposita in orofaringe
Il paziente inala attraverso il naso Il farmaco si deposita in orofaringe
ERRORI DI COMUNE RISCONTRO NELL’USO DELLO SPRAY

34. Svantaggi
Il loro utilizzo richiede una buona capacità
di coordinazione
E’ necessario inspirare esattamente nel momento in cui il farmaco esce dalla
bomboletta.
Poiché il farmaco fuoriesce ad una velocità
molto elevata (120-130 km/h) il rischio è che il prodotto si depositi
principalmente a livello della bocca e dell’ugola e non raggiunga il sito
d’azione,ovvero i bronchi.
Per ovviare a questo problema solitamente si
raccomanda l’uso del distanziatore (o camera
di
espansione), un dispositivo che, collegato alla
bomboletta, impedisce che il farmaco si
disperda nell’aria finché non viene interamente
respirato.
I pazienti non lo adoperano volentieri a causa
del suo ingombro e della necessità di
procedere a operazioni di pulizia e
manutenzione. Il suo volume ne rende peraltro
disagevole l’utilizzo soprattutto fuori casa.

35. Distanziatori
Consentono di:
• ridurre la velocità dell’aerosol
• migliorare la coordinazione
mano-inspirazione del
paziente, che non necessita più
di sincronizzare i due
movimenti
• ridurre l’impatto delle
particelle di grosse dimensioni
a livello dell’oro-faringe
• aumentare (fino a 5-6 volte) la
deposizione intrapolmonare
del farmaco.

36. Sistemi di erogazione dei farmaci per
via aerosolica: DPI
Vantaggi
• comodi, di piccole dimensioni, facilmente
trasportabili
• privi di propellente
• coordinazione mano-inspirazione del paziente
non necessaria
• distanziatori non necessari
• buona riproducibilità della dose erogata.

37. Ellipta®
Estrema semplicità d’uso = ottimale aderenza alla terapia

38. Ellipta
VILANTEROLO
FLUTICASONE FUROATO

39. Diskus®
Estrema semplicità d’uso = ottimale aderenza alla terapia

40. Respimat®
Permette di modulare la dimensione delle
particelle da erogare mediante l’aggiunta di
una componente non volatile ( glicerolo )
nella formulazione
Il farmaco è in soluzione. Non occorre agitare
il device
Nexthaler

41. Turbohaler®

42. COME ISTRUIRE IL PAZIENTE ?
DIMOSTRARE il corretto uso del device
DISCUTERE i particolari durante la dimostrazione
FARLO con il paziente
QUINDI
CHIEDEREal paziente la dimostrazione
OSSERVARE
CORREGGEREgli errori

43. A P
LA TECNICA E’ FONDAMENTALE
Deposizione polmonare del farmaco in funzione
della coordinazione mano-respiro
TECNICA CORRETTA
TECNICA SCORRETTA

44. La criticita’ : La gestione del Paziente asmatico grave nello studio del
Medico di Medicina generale
.

55. Le societa scientifiche
ritengono che:
A parità di principi attivi e di funzionalità dei device
l’educazione/training del paziente è momento essenziale ed irrinunciabile
del corretto ed efficace management delle patologie ostruttive respiratorie.
la sostituibilità del device/erogatore costituisce un ulteriore momento critico,
in assenza di adeguata educazione, che può inficiare l’aderenza al trattamento,
e quindi il risultato clinico ed il costo globale della patologia.

56. L’ADERENZA ALLA TERAPIA E’ MOMENTO CRUCIALE DEL CORRETTO
MANAGEMENT DELLE PATOLOGIE CRONICHE (WHO 2003)
Mancata aderenza = Costi
Cambio di device
=
Aderenza alla terapia
Una recente indagine condotta su un campione rappresentativo
della popolazione italiana ( DOXA ) ha evidenziato che generalmente il paziente:
• Utilizza i farmaci poche mesi l’anno
• Sospende la terapia quando ha ottenuto il controllo dei sintomi
• Accusa una oggettiva difficoltà all’uso dei device quando non è
supportato da una adeguata educazione

57. Prima di cambiare device …………..
Riflettiamo !!!!!
• Un paziente potrebbe utilizzare in maniera inappropriata un device che non gli è familiare se
non viene adeguatamente istruito sulle modalità d’uso del nuovo dispositivo
• Cambiare il dispositivo senza aver adeguatamente istruito il paziente può far perdere il
controllo della patologia
• La preferenza del paziente varia da un inalatore all’altro. Quindi i device non sono tutti
uguali e non sono interscambiabili.
Cambiamo device
 Solo se effettivamente necessario
 Solo se riteniamo che sia di maggiore beneficio
per il paziente e per la sua patologia
Grazie