Παρουσίαση του Dr Φώτη Γκιρτοβίτη

1. Dr. Γκιρτοβίτης Φώτης
Αιματολόγος
Νοσοκομείο ΑΧΕΠΑ

2. Ορισμός - αίτια
Εκτίμηση αιμορραγικού κινδύνου
Διάγνωση
Αντιμετώπιση

3. Ορισμός - αίτια
Εκτίμηση αιμορραγικού κινδύνου
Διάγνωση
Αντιμετώπιση

4. Ορισμός
Ως ήπιες αιμορραγικές διαταραχές χαρακτηρίζονται οι
διαταραχές στις οποίες παρατηρούνται ηπιότερες
αιμορραγικές εκδηλώσεις σε σχέση με τα βαριά
αιμορραγικά νοσήματα, αλλά συχνότερες ή/και βαρύτερες
εκδηλώσεις σε σχέση με τα φυσιολογικά άτομα

5. Επίκτητα Κληρονομικά
Πρωτοπαθής αιμόσταση Θρομβοπενία Νόσος von Willebrand
Αντιαιμοπεταλιακά φάρμακα Θρομβοπάθειες
Χρόνια νεφρική ανεπάρκεια
Αιματολογικά νοσήματα
Πήξη / Ινωδόλυση Ηπατική ανεπάρκεια Μερική ανεπάρκεια παραγόντων
Αντιπηκτική αγωγή
Έλλειψη βιταμίνης Κ
Αίτια

6. Νόσος von Willebrand
Κληρονομικά αίτια
Συχνότητα
Τύπος Ι Ετεροζυγώτες ≈ 75 %
Τύπος ΙΙ Λειτουργική ανεπάρκεια ≈ 22 %
2A Ανεπάρκεια υψηλού ΜΒ πολυμερών ≈ 10-15 %
2Β Αυξημένη σύνδεση με GP Ib < 5 %
2Μ Αδυναμία σύνδεσης με τα αιμοπετάλια Πολύ σπάνια
2Ν Αδυναμία σύνδεσης με FVIII ≈ 4 %
Τύπος ΙΙΙ Ομοζυγώτες – vWF: < 5-10% 1-5/106

7. Θρομβοπάθειες
Κληρονομικά αίτια
Διαταραχές
Προσκόλλησης Bernard - Soulier syndrome
Συσσώρευσης Νόσος Glanzmann
Wiskott - Aldrich syndrome
Έκκρισης Ανεπάρκεια κυκλοοξυγενάσης
Διαταραχές συνθετάσης θρομβοξάνης
Αποθήκευσης Gray platelet Syndrome (α-κοκκία)
Ανωμαλία Quebec (α-κοκκία)
Hermansky - Pudlack syndrome (δ-κοκκία)
Chediak – Higashi Syndrome (δ-κοκκία)

8. Ανεπάρκεια παραγόντων πήξης & ινωδόλυσης
Κληρονομικά αίτια
Μερική έλλειψη
FVIII Ήπια αιμορροφιλία Α ή φορείς (5-40%)
FIX Ήπια αιμορροφιλία Β ή φορείς (5-40%)
FVII 1 : 500.000
FI, FV, FX, FXI 1 : 1.000.000
FII, FXIII 1 : 2.000.000
α2 - αντιπλασμίνης
FVIII, FIX Βαριά και μέση Αιμορροφιλία (< 5%)
PAI Ομοζυγώτες
 Όλα τα κληρονομικά
αιμορραγικά νοσήματα
εκτός:
Βαριά και μέσης βαρύτητας
αιμορροφιλία Α και Β
Νόσος von Willebrand
τύπου ΙΙΙ
Μερικές θρομβοπάθειες

9. Θρομβοπάθειες (3-4%)
Ήπια νόσος von Willebrand (1%)
Συχνότερα αίτια

10. Ορισμός
Εκτίμηση αιμορραγικού κινδύνου
Διάγνωση
Αντιμετώπιση

11. Αποτελεί δύσκολο εγχείρημα, αφού:
- Πρόκειται για ομάδα παθήσεων με μεγάλη ετερογένεια και ποικίλη έκφραση
αιμορραγικών εκδηλώσεων
- Τα επίπεδα των παραγόντων δεν αντανακλούν την βαρύτητα των
αιμορραγικών εκδηλώσεων
- Ασθενείς με το ίδιο ποσοστό παράγοντα εμφανίζουν διαφορετική έκφραση
αιμορραγικών διαταραχών
Εκτίμηση αιμορραγικού κινδύνου

12. Εκτίμηση αιμορραγικού κινδύνου
“… for most of the mild bleeding disorders, estimating the
bleeding risk remains more an art than a science.”
J Thromb Haemost 2007; 5:157-166
Picasso - The Guitar Player

13. Ορισμός
Εκτίμηση αιμορραγικού κινδύνου
Διάγνωση
Αντιμετώπιση

14. Ανάγκη διερεύνησης προκύπτει σε άτομα:
 με αιμορραγικές εκδηλώσεις
 με θετικό ατομικό ή οικογενειακό ιστορικό αιμορραγιών
Διαγνωστική προσέγγιση

15. Διαγνωστική προσέγγιση

16. Εξειδικευμένο
Λεπτομερές
Ερωτηματολόγιο
Επιστάξεις
Εκχυμώσεις
Ουλορραγία
Αιμορραγία μετά τραυματισμό
Χειρουργικές επεμβάσεις
Μετεξακτική αιμορραγία
Μετάγγιση αίματος ή παραγώγων
Έμμηνος ρύση
Τοκετοί
Χρόνιες παθήσεις
Φάρμακα
Οικογενειακό ιστορικό
Οι αναφερόμενες αιμορραγικές
εκδηλώσεις έχουν διαφορετική
διαγνωστική βαρύτητα
Η αναφορά >3 διαφορετικών
σημείων αιμορραγίας στο ιστορικό
ενισχύει την διάγνωση

17. Το 1 - 20% των φυσιολογικών ατόμων αναφέρουν
αιμορραγικές εκδηλώσεις κατά την λήψη του ιστορικού
Συχνά άτομα με ήπια αιμορραγική διάθεση υποεκτιμούν τα
συμπτώματα αιμορραγίας που εμφανίζουν
Ασθενείς με ήπιες αιμορραγικές διαταραχές μπορεί να έχουν
«αρνητικό» ιστορικό, ιδιαίτερα εάν δεν είχαν την «ευκαιρία»
να εκτεθούν σε επιπρόσθετους παράγοντες κινδύνου

18. Αυτόματες αιμορραγίες εκδηλώνονται συνήθως από το δέρμα και τους
βλεννογόνους (επιστάξεις, ουλορραγίες, μηνορραγίες, κλπ)
και πολύ σπάνια είναι επικίνδυνες για τον ασθενή
Βαρύτερες αιμορραγίες παρατηρούνται κατά κανόνα μετά από
πρόκληση (τραύμα, επέμβαση, εξαγωγή δοντιού, φάρμακα)

19. Σε θετικό ατομικό ή οικογενειακό αιμορραγικό ιστορικό
Για τη διερεύνηση αιμορραγικού επεισοδίου
Προβαίνουμε σε
εργαστηριακό έλεγχο
κατά στάδια

20. - Γενική αίματος
- Επίχρισμα περιφερικού αίματος
- Βιοχημικές εξετάσεις
- PT, aPTT
- vWF, RiCof, ομάδα αίματος
- Ινωδογόνο, χρόνο θρομβίνης & ρεπτιλάσης
- Παράγοντες της πήξης
- Λειτουργικότητα των αιμοπεταλίων

21. Γενική αίματος
Επίχρισμα αίματος
Βιοχημικές εξετάσεις
Θρομβοπενία
Θρομβοκυττάρωση
Αναιμία
Αποκλείουμε ψευδοθρομβοπενία
Αποκαλύπτουμε θρομβοπάθειες &
πιθανό αιματολογικό νόσημα
Εκτίμηση ηπατικής &
νεφρικής λειτουργίας

22.  PT & aPTT

23. XIII
VIIIVIII IX XIIX XI
XX
VV
IIII

24. Αίτια παράτασης PT
Ινωδογόνου, ΙΙ, V, X
Έλλειψη παράγοντα VII Ηπατική ανεπάρκεια
Αντιβιταμίνες Κ
Έλλειψη Βιταμίνης Κ

25. Κλασική ηπαρίνη
Αντιβιταμίνες Κ
Ηπατική ανεπάρκεια
Ανασταλτές παραγόντων
Ινωδογόνου, ΙΙ, V, X
Έλλειψη παραγόντων VIII, IX, XI
Αίτια παράτασης aPTT
ΧΙΙ, ΧΜΒΚ, Προκαλικρεΐνη, Αντιφωσφολιπιδικά αντισώματα, Λάθη

26. Προσδιορισμός παραγόντων της πήξης
Ο χρόνος προθρομβίνης και μερικής θρομβοπλαστίνης δεν ανιχνεύουν
Την ήπια νόσο von Willebrand
Την ήπια Αιμορροφιλία Α και Β
Ήπιες ποσοτικές και ποιοτικές διαταραχές του Ινωδογόνου

27. vWF (ποσοτικός και λειτουργικός)
FVIII
FIX
Ινωδογόνο
Χρόνο θρομβίνης και Χρόνο ρεπτιλάσης

28. vWF: Ag
RiCof
Πολυμερή vWF
Προσδιορισμός μακριά από τις
συγκεκριμένες καταστάσεις
Επανάληψη του παράγοντα
Προσδιορισμός και στους γονείς

29. Λειτουργικότητα αιμοπεταλίων
- PFA -100 (χρόνος ροής in vitro)
Μεγάλη ευαισθησία για τη: νόσο Willebrand (τύπο 2 & 3), Glanzmann και BSS, ASS
Μικρή όμως για τις: ήπιες λειτουργικές διαταραχές των αιμοπεταλίων
ήπια νόσο Willebrand (τύπος 1)
και για την κλοπιδογρέλη
- Συσσώρευση αιμοπεταλίων
(Κολλαγόνο, ριστοσετίνη, ADP, αδρεναλίνη, θρομβίνη)

30. Εάν όλος ο προηγούμενος έλεγχος είναι αρνητικός
Προσδιορισμός FXIII και α2-αντιπλασμίνης
Αντίδραση έκκρισης αιμοπεταλίων
Κυτταρομετρία ροής
Ηλεκτρονικό μικροσκόπιο (δ - κοκκία)

31. Ορισμός
Εκτίμηση αιμορραγικού κινδύνου
Διάγνωση
Αντιμετώπιση

32. Αντιμετώπιση
Εξαιτίας της ανομοιογένειας των
παθήσεων δεν μπορεί να προταθεί
συγκεκριμένος θεραπευτικός αλγόριθμος
Πρόληψη περιεχειρητικού κινδύνου
αιμορραγίας
Αντιμετώπιση αιμορραγικού επεισοδίου

33. Γενικά μέτρα
- Τοπικά μέτρα
- Ερυθροποιητίνη & μετάγγιση ερυθρών στην ΧΝΑ
- Αντισυλληπτικά, υστερεκτομή
- Αποφυγή φαρμάκων που αυξάνουν τον κίνδυνο αιμορραγίας
- Αποφυγή ενδομυϊκών ενέσεων
Αντιμετώπιση

34. Υπάρχουν θρομβοπενίες στις οποίες
αντενδείκνυται η μετάγγιση αιμοπεταλίων
Μετάγγιση αιμοπεταλίων
κληρονομικές και επίκτητες θρομβοπάθειες και θρομβοπενίες
FFP
Κρυοκαθίζημα (FVIII, vWF, Ινωδογόνο, FXIII)
- υποϊνωδογοναιμία, δυσινωδογοναιμία, ανεπάρκεια ΧΙΙΙ
- ήπια νόσο Willebrand και Αιμορροφιλία Α (μόνο όταν δεν διατίθενται παράγοντες)
Αντιμετώπιση
Πολλαπλή ανεπάρκεια παραγόντων
- Κουμαρινικά αντιπηκτικά
- Ηπατική ανεπάρκεια
Άγνωστη διαταραχή
Όταν δεν διατίθενται παράγοντες

35. DDAVP (Δεσμοπρεσσίνη ή 1-Desaminο-8-D-Arginin-Vasopressin)
(Minirin, Defirin)
Αντιμετώπιση
- Συνθετικό ανάλογο της αντιδιουρητικής ορμόνης βαζοπρεσσίνη (1977)
- Αυξάνει κατά 2-3Χ τον vWF και κατά 3-4Χ τον FVIII
- Βελτιώνει επίσης την λειτουργικότητα των αιμοπεταλίων αυξάνοντας την
προσκόλλησή τους στο ενδοθήλιο
- 0,3μg/Kg iv ή sc (μέγιστο αποτέλεσμα 30 – 60 λεπτά)
- 300μg ενδορρινικά / 12 ή 24 ώρες (μέγιστο αποτέλεσμα 90 – 120 λεπτά)
To 20% των ασθενών δεν ανταποκρίνεται στο φάρμακο (test dose)
Μείωση ανταπόκρισης μετά από 2-4 δόσεις

36. Αντιμετώπιση
DDAVP (Δεσμοπρεσσίνη ή 1-Desaminο-8-D-Arginin-Vasopressin)
(Minirin, Defirin)
- Ήπια αιμορροφιλία Α
- Ήπια νόσος von Willebrand (τύπο 1 & 2Ν, λιγότερο τύπο 2)
- Ορισμένες ήπιες κληρονομικές θρομβοπάθειες
- Ουραιμία, ηπατική ανεπάρκεια, αντιαιμοπεταλιακά
Κατακράτηση ύδατος, υπονατριαιμία, κεφαλαλγία, ταχυκαρδία
Προσοχή σε ασθενείς με καρδιαγγειακές παθήσεις
Χαμηλό κόστος, χωρίς κίνδυνο μετάδοσης νοσημάτων
Φάρμακο εκλογής

37. Αντιμετώπιση
Αντιινωδολυτικά Τρανσεναμικό οξύ (Transamin)
- Αποτελούν συνθετικά
ανάλογα της λυσίνης
- Συνδέεται με το
πλασμινογόνο και
ανταγωνίζεται τους
υποδοχείς σύνδεσης της
λυσίνης

38. Αντιινωδολυτικά Τρανσεναμικό οξύ (Transamin)
Αντιμετώπιση
- Τοπικά, po, iv (15mg/Kg/8ωρο)
- Συχνά μαζί με DDAVP
Προεγχειρητικά ή για την
αντιμετώπιση αιμορραγιών κυρίως
από τους βλεννογόνους
- Ήπια αιμορροφιλία
- Ήπια νόσος von Willebrand
- Θρομβοπάθειες
- Οδοντιατρική
Ναυτία, έμετοι, διάρροιες
ζάλη, υπόταση, κεφαλαλγία
Διαταραχές όρασης
Αναπροσαρμογή δόσης σε ΧΝΑ
Χαμηλό κόστος, ασφαλές

39. Παράγοντες (FVIII, FΙX, vWF, Ινωδογόνο)
Εκτός από τις βαριές αιμορραγικές διαθέσεις, χορηγούνται επί μη
ανταπόκρισης στα άλλα μέσα ή όταν αυτά δεν μπορούν να χορηγηθούν
FVIIa
Κύρια ένδειξη έλλειψη FVII και σε ανασταλτές
- Χειρουργικές αιμορραγίες
- Βαριές θρομβοπενίες ή
- Θρομβοπάθειες
Θρομβοεμβολικές παθήσεις
ΔΕΠ
Οξείες θρομβώσεις
Αντιμετώπιση

40. Αντιμετώπιση
II, VII, IX, X
Μικρό όγκο
Μεγάλη αποτελεσματικότητα
- Κληρονομική έλλειψη παραγόντων ΙΙ και Χ
- Επίκτητη έλλειψη: Κουμαρινικά αντιπηκτικά
Ηπατική ανεπάρκεια
- Ανασταλτές
FEIBA - Σύμπλεγμα βιταμινο-K εξαρτώμενων παραγόντων