Formulir ini digunakan untuk mendaftarkan peserta orientasi mahasiswa baru Fakultas Perikanan dan Ilmu Kelautan tahun 2013. Formulir ini meminta informasi pribadi calon peserta seperti nama, NRP, agama, alamat, nomor telepon, prestasi akademik dan non-akademik, pengalaman organisasi, minat dan bakat, serta pernyataan kesiapan mengikuti kegiatan orientasi.

1. FOTO
3X4
Formulir Pendaftaran peserta OMBAK 2013
Orientasi Mahasiswa Baru FPIK
“Majulah Perikananku Jayalah Kelautanku”
Nama : ……………………………………………………………
NRP :…………………………………………………………………..
Agama :…………………………………………………………………..
TTL :…………………………………………………………………..
Jenis Kelamin :…………………………………………………………………..
Alamat di Bogor :…………………………………………………………………..
Alamat Asal :…………………………………………………………………..
No. Handphone :…………………………………………………………………..
E-mail :…………………………………………………………………..
FB/Twitter/Blog :…………………………………………………………………..
Hobby :…………………………………………………………………..
Cita-Cita :…………………………………………………………………..
IP/IPK Terakhir :…………………………………………………………………..
Prestasi
Akademik :…………………………………………………………………..
:…………………………………………………………………..
:…………………………………………………………………..
:…………………………………………………………………..
Non Akademik :…………………………………………………………………..

2. :…………………………………………………………………..
:…………………………………………………………………..
:…………………………………………………………………..
Sudah Mendapat Beasiswa : Ya / Tidak
Nama Beasiswa :…………………………………………………………………..
Nama Ayah / Ibu :…………………………………/………………………………..
Pekerjaan Ayah / Ibu :…………………………………/………………………………..
Gaji Ayah / Ibu :…………………………………/… ……………………………..
Anak ke- dari - :…………………………………………………………………..
Pengalaman Organisasi :…………………………………………………………………..
:…………………………………………………………………..
:…………………………………………………………………..
Pilihan Organisasi : A. BEM-FPIK B. DPM-FPIK C.FKM-C
D. Himpro......... E. FDC
Minat dan Bakat :
Olahraga :…………………………………………………………………..
Seni :…………………………………………………………………..
Buku yang pernah di baca :…………………………………………………………………..
Motivasi Masuk FPIK :…………………………………………………………………..
:…………………………………………………………………..
Motivasi ikut OMBAK :…………………………………………………………………..
Penyakit :
Pernah di Derita :…………………………………………………………………..
Sedang di Derita :…………………………………………………………………..
Alergi Makanan :…………………………………………………………………..

3. Pesan Untuk Panitia :…………………………………………………………………..
Harapan yang Ingin diCapai di OMBAK
:…………………………………………………………………..
Kuisioner FDC : a. Bisa Berenang
b. Bisa Diving
c. Bisa Keduanya
d. tidak Bisa Keduanya
Kuisioner FKM-C (diisi khusus muslim)
Mengikuti Asistensi PAI Smester : Ganjil / Genap
Lanjut PAI/mentoring : Ya / Tidak
Nama Murobi/ Mentor : No.Hp:
Tulis kembali pernyataan dibawah ini :
“Dengan ini saya menyatakan bersedia dan bersungguh-sungguh mengikuti rangkaian kegiatan masa
perkenalan Fakultas dan Departemen sesuai dengan peraturan OMBAK 2013”
…………………………………………………………………..:……………………………………….
…………………………..:………………………………………………………………:………………
…………………………………………………………………..……………………………………......
Bogor, ……………………… 2013
NRP.
Form ini WAJIB diisi dan diisi dengan jujur
Contact person: Syahrir (083824266634)