Outcomes of Subtotal Parathyroidectomy Versus Total Parathyroidectomy With Autotransplantation for Tertiary Hyperparathyroidism

1. Dr Evren Peker
Marmara Üniv Pendik Eğt ve Araşt Hastanesi
Genel Cerrahi ABD
Şubat 2022 - 40slayt

2. • Kronik böbrek hastalığı olanlarda kalıcı
hipokalsemi ve fosfor retansiyonu paratiroid
hiperplazisine ve sekonder
hiperparatiroidizme (HPT) yol açabilmektedir
• Sekonder HPT, kronik böbrek hastalığının en
erken metabolik komplikasyonlarından biridir
• Kardiyovasküler morbiditelere ve renal kemik
hastalığına sebep olabilmektedir

3. • Sekonder HPT böbrek nakli sonrası tersine
dönebilmektedir
• Tersiyer HPT, paratiroid bezlerin persistan
stimülasyonu sonucu fokal veya diffüz bir
nodülarite olarak izlenmekte
• Negatif feedback mekanizmaların çalışmaması,
otonom PTH sekresyonuna ve hiperkalsemiye
yol açar

4. • Başarılı bir böbrek naklinden bir yıl sonra, bazı
hastalarda hiperkalsemi ile birlikte persistan
veya rekürren HPT görülmekte ve bu tersiyer
HPT olarak bilinmekte ve kendiliğinden
düzelme olasılığı düşüktür
• Bu durum böbrek transplantlı hastaların
% 17-50 sinde özellikle de transplantasyondan
önce uzun süre diyaliz almış olanlarda
görülmektedir

5. • Tersiyer HPT, tüm HPT lerin küçük bir kısmını
oluşturmaktadır, bu konuda çalışmalar azdır ve
durum tam olarak aydınlatılamamıştır
• Tersiyer HPT tedavi edilmeden bırakılamaz,
çünkü hiperkalsemi ve hiperkalsiüri, 5 yıl
içinde nakil-böbrekde disfonksiyon ve
yetmezliğe yol açmakta ve kırık riskini
artırmaktadır

6. • Tarihsel sürece bakarsak,
inkomplet paratiroidektomi, 1 veya 2 büyük
paratiroid bezinin çıkarılmasını içermiş bu da
yüksek rekürrens ve re-rezeksiyon oranlarıyla
tatmin edici sonuçlar doğurmamıştır
• Bununla birlikte, Nichol ve ark. makroskopik
olarak genişlemiş 1 veya 2 bez olanlarda
güvenle yapılabileceğini savunmuştur

7. • Alternatif olarak, 2 cerrahi yaklaşım (TPX-A ve
STPX ) yaygın olarak kullanılmaktadır
• 4 paratiroid bezinin rezeke edildiği ve
ototransplantasyonun yapıldığı total
paratiroidektomide (TPX-A) ve normal
paratiroid dokusu önkol içine implante
edilmekte
• Subtotal paratiroidektomi (STPX) de ise ,
3,5 paratiroid bezi çıkarılmaktadır

8. • Literatürde, tersiyer hiperparatiroidide STPX ve
TPX A'nın sonuçlarını karşılaştıran veriler yeterli
değildir
• STPX nispeten daha yüksek rekürrens ile
ilişkilendirilmiştir ancak bunu araştıran tek
çalışmada da örneklem boyutu küçük izlenmiştir
• Öte yandan, TPX-A nin daha yüksek bir
hipokalsemi insidansı ile ilişkili olduğu
bildirilmiştir

9. METOD
• 2004 – 2019 arası Tulane Medicine Center ve
Yonsei Univ College of Medicine da
paratiroidektomi uygulanan hastalar dahil
• Veriler yaş, cinsiyet dahil,ırk, vücut kitle indeksi
(VKİ), ameliyat türü, nihai patoloji sonucu, preop
ve postop kalsiyum, fosfor,PTH, ALP, GFR ve
intraoperatif PTH (IOPTH) ölçümlerini
içermektedir

10. • Çalışmaya dahil edilme kriterleri,
hiperparatiroidili ve hiperkalsemisi olan
böbrek yetmezliği hastaları ve
hiperparatiroidili böbrek nakli hastaları
• Sekonder hiper PTH li ve eksik datalı olanlar
çalışmadan çıkarılmış

11. Ameliyat Tipi
• STPX, 4 hiperplastik bezin ortaya konmasından
sonra 3.5 paratiroidektomiyi içermekte
3 bez, en sağlıklı bezin kısmi rezeksiyonu ve
kalan bezin canlılığının teyit edilmesinin
ardından çıkarılmış
• TPX-A, 4 paratiroid bezinin çıkarılması ve
normal paratiroidin önkol kas içi
ototransplantasyonunu içermekte

12. • STPX ve TPX-A için cerrahi yaklaşım her iki
merkez için de benzer
• Hangi ameliyatın yapılacağına ilişkin karar,
literatürdeki verilere ve intraoperatif bulgulara
göre her iki cerrahi yaklaşımın risk ve
faydalarını açıkladıktan sonra hastayla yapılan
görüşme sonucu verilmiş

13. • Kür olarak, PTH seviyesinin preop seviyelerden % 80 den fazla
düşmesi veya PTH düzeyinin 65 pg/ml altına düşmesi kabul
edilmiştir
• Postop hemen bu düzeylere ulaşılamaması persistan hastalık;
6 aylık takipten sonra PTH düzeyinde artma ise rekürrens olarak
tanımlanmıştır
• PTH düzeyinin 6 aydan kısa süreli 15 pg / mL altında olması geçici
hipoparatiroidizm , 6 aydan uzun süreli olması kalıcı
hipoparatiroidizm olarak tanımlanmıştır
• Çalışmada önce ameliyat türüne göre (yani SPTX veya TPX-A)
gruplandırma yapılmış sonra da hastanın paratiroidektomiden önce
böbrek nakli yapılıp yapılmadığına göre alt gruplara ayrıştırılmıştır

14. İstatistik
• Analiz SPSS v26.0 kullanılarak yapılmıştır
• Kategorik değişkenler Fisher exact
• Sürekli değişkenler için Student t ve Mann-
Whitney U
• Sonuçlar ortalama (M) standart sapma veya
ortanca ve çeyrekler arası aralık olarak
sunulmuştur.
• Veriler P 0.05 ise istatistiksel olarak anlamlı
• Bağımsız değişkenler için ikili lojistik regresyon

15. SONUÇLAR
• Çalışmaya 148 hasta dahil edilmiştir
• Yaş ortalaması 49.2 ± 11.8
• BMI 23.2 ± 4.2 kg/m2
• %50'si erkek
• 19 (% 12.9) afro-amerikan,
5 (% 3.4) beyaz ve
123 (% 83.7) asyalı dahil edilmiş

16. • Toplamda 105 böbrek nakilli ve 43 diyaliz hastası
• Preop kalsiyum düzeyi açısından böbrek nakli ve diyaliz grupları
arasında belirgin farklılık +
medyan 10.8 (10.1–11.4) ve 11.3 (11-12) mg/dL (P < 0.001)
• Preop PTH düzeyleri arasında da anlamlı farklılık +
355.1 pg / mL (192-983) ve 1026 pg / mL (698-1373) (P <0.001)
• IOPTH, böbrek nakli grubunda 36.4 pg/ml'ye (19.3–171)
diyaliz grubunda ise 75.2 pg/ml'ye (46.86–124.98)
gerilemiştir, sırasıyla %89 (%70 -%94) ve %93 (%88 -%96)
medyan azalma oranına ulaşılmıştır(P= 0.033)
• Hastanede kalış süresi açısından da anlamlı fark +
diyaliz grubunda 7 gün (5-11),
böbrek nakli grubunda 5 gün (4-6) (P < 0.001)

17. Renal transplantlılarda sonuçlar
• Kohortta 105 nakilli hasta
• 61 hastaya STPX , 44 hastayaTPX-A uygulanmış
• Gruplar arasında yaş (sırasıyla 48.6 ±9.31'e karşılık 47.9 ±12.7 yıl)
(P= 0.76), BMI (P=0.86), ırk (P = 0.42) veya cinsiyet (P= 0.54)
açısından anlamlı fark yok
• Kadın hastalar, TPX-A kohortunun % 56.82'sini (N=25) ve STPX
kohortunda % 50.8'ini oluşturmakta (N = 31) (P= 0.54)
• Preoperatif kalsiyum veya PTH seviyesi açısından STPX ve TPX-A
arasında anlamlı bir fark yok
Ca : 10.7 (9.7–11.3) mg/dl'ye & 10.9 (10.4-11.4) mg / dL, P= 0.18)
PTH: 318.5 (192-711.7) pg/ml & 374.6 (190.9 - 1307.3) pg/mL,(P=
0.36)
• Preoperatif D vitamini, alkalen fosfataz ve fosfor düzeylerinde de
anlamlı fark yok

19. Post-op Takip
• Nakilli hastalarda, TPX-A de STPX a kıyasla daha yüksek
oranda hipoparatiroidi + (N
=20, %45.5) & (N = 14, % 22.9) (P=0.013)
• TPX-A'de STPX kıyasla daha fazla PTH düşüşü görülmesine
karşın anlamlı fark yok 22.6 (8.6–97.8) &
45.7'ye (18.1–101.5) (P =0.14)
• Kohortlar arasındaki kür oranına bakıldığında anlamlı fark
yok
TPX-A (% 84.1) & STPX (%73.8) (P=0.20)
• İkili lojistik regresyon, hipoparatiroidizm gelişimini etkileyen
tek faktörün cerrahi prosedür olduğunu , TPX-A‘in bu
konuda STPX‘den üstün olduğunu göstermiştir
(odds oranı =3.66,% 95 güven aralığı = 1.35-9.87, P=0.01)

21. Uzun Dönem Post-op Takip
• Uzun süreli takipte (> 6 ay)
78 hasta arasında TPX–A kohortu, STPX’ e göre
istatistiksel olarak anlamlı derecede daha düşük Ca++
seviyeleri göstermiştir
8.9 (8.4-9.2) mg / dL & 9.15 (8.3-9.7) mg/dL, (P =
0.007)
• TPX-A kohortunda, PTH seviyesi daha düşük ancak
gruplar arasında istatistiksel fark yok (P=0.21)
TPX-A 47.4 (19.3–78.7) & STPX 78.6 (31.5–97.2) pg / ml

22. • TPX-A uygulananlarda geçici veya kalıcı
hipoparatiroidizm gelişme oranı daha fazla
• TPX-A (N = 16, %41) & (N = 8, %20.5)
• STPX (N = 7, % 17.9) & (N = 4, %10.3)
(P= 0.012)

24. • Persistans veya rekürrens anlamında ise TPX
ve STPX arasında anlamlı fark izlenmemiştir
TPX (N= 3, %7.7) & (N= 2, %5.1)
STPX (N = 2,% 5.1) & ( N = 4, 10.3%,
(P = 0.64)

25. Dializ hastalarında
cerrahi sonuçları
• Toplam 43 hasta
(7 hastaya STPX, 36 hastaya TPX-A)
• Yaş,BMI ve ırk olarak anlamlı fark yok;
Yaş 57.1 ± 12.1'e & 50.6 ±12.4 yıl (P=0.2),
BMI 24.4 ±5.4 ve 21.8 2.9 (P = 0.3)
Irk (P = 0.2)
• Kadın hastalar
TPX-A de (N = 12,% 33.3)
STPX de (N = 6,% 85.7) (P = 0.02)

26. • Ayrıca,
preop kalsiyum ve PTH değerleri arasında
anlamlı fark yok (P =0.33)
Ca++ : 11.2 mg/dl (10.7-11.6) & 11.3mg/dL (11-12) olan 2
kohort (STPX ve TPX–A) ve PTH
: 558.2 (215-1373) & 1026.1 (732.5–1627.5) pg / mL, (P =
0.10)
• Preoperatif D vitamini, alkalen fosfataz ve
fosfor da anlamlı değil

27. Post-op takipte
• Hipoparatiroidi gelişme oranında anlamlı fark yok
STPX (N =2, 28,6%)
TPX-A (N= 16,% 44.4), (P=0.36)
• Medyan PTH düzeyi STPX ile karşılaştırıldığında TPX–A
kohortunda daha düşük ancak anlamlı fark yok
20.3 pg / mL (8.2-34.2) & 83.7 pg / mL (10-289.4) (P= 0.053)
• TPX-A de kür oranı daha yüksek ancak istatistiksel olarak
anlamlı değil
N=34, ,% 94.4 & N =5, % 71.4(P = 0.12)

28. Uzun dönem postop takipte
(> 6 ay)
• Toplam 29 hastada
Ca seviyeleri anlamlı derecede düşük
TPX–A & STPX
8.8'e (7.8-9.4) & Ca 9.3 (7.7-10.1) mg / dL
(P=0.028)
• PTH düzeyleri arasında istatistiksel fark yok
42.4 pg / ml (18.6 - 96.5) & 115.4 (35-467.4) pg / mL (P = 0.36)

29. • Geçici veya kalıcı hipoparatiroidi açısından
istatistiksel fark yok
TPX-A(N = 6,% 25) & (N =6,% 25)
STPX (N =1,% 20) & (N =0, %0)
(P= 0.374)
• Persistans ve rekürrens açısından istatistiksel
fark yok
TPX-A (N =1,% 4.2) & (N = 3, % 12.5)
STPX (N=1, % 20, N = 0,% 0)
(P = 0.34)

32. TARTIŞMA
• Böbrek yetmezliğinde paratiroidin cerrahi
yönetimi ile ilgili halen eksiklikler bulunmakta
• Bu hastaların tedavisinde net bir algoritma
oluşturulamamış
• Tersiyer hiperPTH de cerrahi kür, PTH ve
kalsiyum seviyelerinin her ikisinin de normal
seviyelere dönmesi olarak kabul görmekte
ve de nakil böbrek ömrünü etkilediği görüşü
hakimdir

33. • Hangi cerrahi seçeneğin tercih edileceği konusunda da
tartışmalar mevcut
• Bazı cerrahlar daha az komplikasyonu olan STPX, bazıları
daha net sonuç alınan TPX-A tercih etmekte
• 2012 Yılında Hsieh ve ark. 14 nakilli hastada
ototransplantasyonsuz TPX ve STPX i karşılaştırmış,
totalin hipokalsemi riskini artırdığı ve daha az radikal
yaklaşımların seçilmesi gerektiği sonucuna varmıştır
• 2019 Yılında Zmijewski ve ark., 46 diyaliz hastasında
2 operasyonu karşılaştırmış ve uzun vadede PTH
kontrolünün ve rekürrensin önlenmesinin total ile mümkün
olduğu ancak hipokalsemi riskinin daha yüksek olduğu
sonucuna varmıştır

34. • Bu çalışmada hastalar diyaliz hastaları ve
böbrek nakli yapılan hastalar olarak 2 gruba
ayrılmış, preoperatif kalsiyum ve PTH
düzeyinde istatistiksel bir fark olduğu
görülmüştür
• Böbrek nakli yapılan hastalarda postop PTH
düzeylerinin baz alındığı kür oranının
kaydadeğer düzeyde olduğu görülmüştür

35. • TPX-A uygulanan hastalarda daha yüksek
hipoparatiroidizm oranları izlenmekte
• Geçici hipoparatiroidinin renal greft
perfüzyonunda azalmaya sebep olduğu görüşü
hakim
• Kalıcı hiperkalsemi oranlarına bakıldığında
çalışmada 2 kohort arasında istatistiksel olarak
anlamlı fark görülmemiştir, STPX‘ in post op
dönemde daha iyi sonuçlara sahip olduğu
görülmüştür

36. • 6 aydan fazla takip sonrası ,rekürrens ve persistans
oranlarının 2 grup arasında anlamlı farklılık
göstermediği izlenmiştir
• Her iki operasyon sonrası kür oranları % 80'in üzerinde
izlenmiş
• TPX-A , hipoparatiroidizm gelişimi ile ilişkili tek
prediktör olarak saptanmıştır (ikili lojistik regresyon)
• Ayrıca;
TPX-A de STPX‘ den daha fazla geçici veya kalıcı
hipoparatiroidizm görülmüştür ve David ve ark.
belirttiği gibi ektopik kalsifikasyon, nöbet ve serebral
kalsifikasyon riskinde artışa neden olmaktadır

37. • Dializ sürecinde sekonder hiperPTH den
tersiyere dönenlerde , her iki cerrahi arasında
erken postop dönemde veya 6 aydan uzun
takip sonrası hipoparatiroidizm ve
hipokalsemi anlamında anlamlı fark
saptanmamıştır

38. • Her iki merkez de paratiroidektominin
yeterliliğini ortaya koymak için IO-PTH ölçümü
yapmıştır
• Bu çalışmada en az % 80'lik bir düşüş
sağlanmaya çalışılmıştır
• Böbrek nakli ve diyaliz gruplarında sırasıyla
%89 (%70 - %94) ve %93 (%88- %96) median
düşüş oranı elde edilmiştir (P= 0.033)

39. Limitations
• Retrospektif
• Bazı laboratuvar değerlerinin ve ilaç kullanım
bilgilerinin noksanlığı (kalsiyum seviyelerinin
yanlış değerlendirilmesine sebep olabilir)

40. THE END
• Bu çalışma,
tersiyer hiperPTH 'de farklı cerrahi yöntemlerin ele alındığı ilk
çok merkezli çalışma
sonuç olarak da,
tersiyer hiperPTH tanısı almış böbrek nakilli hastalarda,
hipoparatiroidiye bağlı greft kaybı riski gözönüne alındığında,
SPTX‘ in en uygun yöntem olduğunu şimdiye kadarki en
büyük sample size ile göstermektedir
TEŞEKKÜRLER