Chronic pelvic pain - non-gynecologic reasons
•
0 likes•724 views
Chronic pelvic pain - non-gynecologic reasons
Recommended
Recommended
More Related Content
What's hot
What's hot (20)
Similar to Chronic pelvic pain - non-gynecologic reasons
Similar to Chronic pelvic pain - non-gynecologic reasons (20)
More from Tevfik Yoldemir
More from Tevfik Yoldemir (20)
Chronic pelvic pain - non-gynecologic reasons
- 1. 21.12.2013 1 Kronik Pelvik Agrı Diger Nedenler Dr Tevfik Yoldemir Marmara Üniversitesi Kadın Hastalıkları ve Dogum A.D. tevfik@yoldemir.com SSuunnuumm AAkkııssıı Agrı haritalama muayenesi Kanıt düzeyine göre KPA etyolojileri Ovaryen retansiyon / remnant sendromu Genital tbc Adezyonlar Myom / adenomyozis Urolojik kaynaklı Enterokolik kaynaklı Muskuloskeletal kaynaklı ayakta yapılan fizik muayene yürüyüs Kısa bacak sendromu Disk nernisi Genel iskelet-kas problemleri Postür (öne egilerek ve egilmeden) Tipik pelvik agrı postürü Skolyoz Tek bacaklı olma Tek ayak üstünde durma (kalça fleksiyonda veya degil) Simfiz pubis laksisitesi Pelvik kusak laksisitesi Kalça ve pelvis zayıflıgı +liak krest simetrisi Kısa bacak sendromu Tek bacaklı olma Kasık degerlendirmesi (valsalva manevrasıyla ve olmadan) +nguinal herni Femoral herni +nsizyonel degerlendirme (valsalva manevrasıyla ve olmadan) +nsizyonel herni Simfizis pubis degerlendirmesi (tetik noktalar dahil) Peripartum pelvik agrı sendromu Tetik noktalar Pubis osteiti Pubis osteomyeliti Kalça ve sakroiliak degerlendirme (tetik noktalar dahil) Kalça artriti Tetik noktalar Kalçanın (gluteus ve piriformis) degerlendirmesi (tetik noktalar dahil) Piriformis sendromu Pelvik taban agrısı sendromu Gluteal tetik noktalar (fibromyalji zayıf nokta degerlendirmesi) fibromiyalji Pelvik taban relaksasyon degerlendirmesi Enterosel Rektosel Sistosel Uterin desensus otururken yapılan fizik muayene Postür Levator ani spazmı Pelvik taban ağrısı sendromu Sırt ve bel palpasyonu Tetik noktalar Miyalji artrit Sakrum palpasyonu Tetik noktalar sakroileit Gluteal ve piriformis kaslarının palpasyonu Tetik noktalar miyalji Posterior superior iliak krestlerin palpasyonu Peripartum pelvik ağrı sendromu Keskin, künt ve hafif dokunmaya karşı basit Disk hernisi duyu testi Kas gücü testi ve derin tendonlar Disk hernisi supin pozisyonda fizik muayene -1 Lordoz ya da pelvik kayma için postür Lordoz Pelvik kayma Abdominal zayıflık Lumbar omurganın sertliği Obturator ve psoas bulgusu testi Obturator ya da iliopsoas kasının, fasyanın kısalması, disfonksiyonu veya spazmı Başı kaldırma ve bacağı kaldırma Disk hernisi Abdominal kas zayıflığı Kondüsyonsuzluk Hafif abdominal palpasyon Yansıyan viseral ağrı Sinir tuzaklanması Nöropati Nazikçe çimdikleme Yansıyan viseral ağrı Sinir tuzaklanması nöropati Kafa manevrası Yansıyan viseral ağrı Sinir tuzaklanması nöropati Dermografizm değerlendirmesi Yansıyan viseral ağrı Sinir tuzaklanması nöropati supin pozisyonda fizik muayene -2 Tek parmak palpasyonu Tetik noktalar Miyofasyal ağrı Herniler Sinir tuzaklanması Abdominal duvar hassasiyet testi Abdominal duvar ağrısı Viseral ağrı Kasık ve abdominal değerlendirme(valsalva manevrasıyla ve olmadan) İnguinal herni Spiegel hernisi Epigastrik herni Rektal diastaz İnsizyonel değerlendirme(valsalva manevrasıyla ve olmadan) İnsizyonel herni Simpiz pubis muayenesi Tetik noktalar Pubis osteit Pubis osteomyeliti Distansiyon, kitle, asit, barsak sesleri, vasküler bruits, derin hassasiyet, defans, ya da rijidite açısından geleneksel abdominal muayene Akut hastalık Aktif bacak fleksiyonu, diz-göğüs Bel disfonksiyonu Bel ağrısı Abdominal kas zayıflığı Kondüsyonsuzluk
- 2. 21.12.2013 2 litotomi pozisyonunda fizik muayene -1 Eksternal genital organ inspeksiyonu İnflamatuvar ve infeksiyöz hastalıklar Vulvar abse Travma Fistül Ülseratif hastalık Pigmente lezyonlar(neoplaziler) Kondilomlar Atrofik değişiklikler fissür Keskin, künt ve hafif dokunmaya karşı basit duyu testi Sinir tuzaklanması Nöropati Spinal kord lezyonu Vestibülün pamuk uçlu çubukla değerlendirilmesi Vulvar vestibülit Vulva ve pubik arkın tek parmak palpasyonu Tetik noktalar Vulva ve vestibülün kolposkopik neoplazi değerlendirmesi Sims retraktörü ya da tek kaşık spekulum ile vajen ve pelvik kasların muayenesi Enterosel Sistosel Rektosel Uterin desensus litotomi pozisyonunda fizik muayene -2 Servikal os, paraservikal ve servikal dokuların pamuk uçlu çubukla değerlendirilmesi Tetik noktalar Vajinal kafın pamuk uçlu çubukla değerlendirilmesi Tetik noktalar nöroma İntroitusun tek parmak muayenesi Vulvar vestibulit Vajinismus Tetik noktalar Levator aninin tek parmak muayenesi Pelvik taban ağrısı sendromu Tetik noktalar Coccygeusun tek parmak muayenesi Pelvik taban ağrısı sendromu Tetik noktalar Piriformisin abduksiyonda ve abduksiyonda olmadan tek parmak muayenesi Piriformis sendromu Anterior vajinal, üretral ve trigonun tek parmak muayenesi Kronik üretral sendrom Üretrit Sistit İnsterstisyel sistit Trigonit Üretral divertikül Vajinal duvar kisti litotomi pozisyonunda fizik muayene -3 Serviks, paraservikal alan, ve vajinal fornikslerin tek parmak muayenesi Tetik noktalar Endometriozis Servisit Tekrarlayan servikal travma Pelvik infeksiyon Üreteral ağrı Uterusun tek parmak muayenesi Adenomyozis Pelvik konjesyon sendromu Pelvik infeksiyon Premenstruel sendrom adezyonlar Koksiksin tek parmak muayenesi koksidini Adnekslerin tek parmak muayenesi Pelvik konjesyon sendromu endometriyozis Jinekolojik nedenler Düzey A -Endometriyozis -jinekolojik maligniteler -ovaryen retansiyon sendromu -ovaryen remnant sendromu -pelvik konjesyon sendromu -pelvik inflamatuar hastalık -tüberküloz salpenjiti Düzey B -adezyonlar -benign kistik mezotelyoma -histerektomi sonrası fallop tüpü prolapsusu -leiomyomlar -postoperatif peritoneal kistler Jinekolojik Nedenler Düzey C -adenomyozis -atipik dismenore -adneksiyal kistler -servikal stenoz -kronik ektopik gebelik -kronik endometrit -endometriyal yada servikal polip -endosalpingiyozis -intrauterin kontraseptif araç -ovulatuvar agrı -residüel aksesuar over -safra tası -semptomatik pelvik relaksasyon Ürolojik nedenler Düzey A -mesane neoplazmı -interstisyel sistit/agrılı mesane sendromu -radyasyon sistiti Düzey B -detrusör dissinerjisi -üretral divertikül -üretral sendrom Düzey C -kronik üriner traktus infeksiyonu -rekürren akut sistit -rekürren akut üretrit -tas/ürolitiyazis
- 3. 21.12.2013 3 Gastrointestinal nedenler Düzey A -kolon karsinomu -konstipasyon -+nflamatuar barsak sendromu -irritabl barsak sendromu Düzey B -çölyak hastalıgı -divertiküler hastalık Düzey C -kronik intermitant barsak obstruksiyonu -kolit +skelet-kas Düzey A -abdominal duvar myofasyal agrı(tetik noktalar) -kronik koksigeal ya da sırt agrısı -yanlıs ya da zayıf postür -Fibromiyalji -iliohipogastrik,ilioinguinal, pudendal ya da genitofemoral sinirlerin nöraljisi -pelvik taban gerilim miyaljisi -peripartum pelvik agrı sendromu Düzey B -nükleus pulposus hernisi -bel agrısı -spinal kord ya da sakral sinir neoplazisi -Piriformis sendromu -rektus abdominis agrısı Düzey C -lumbar vertebra kompresyonu -dejeneratif eklem agrısı -herniler: ventral, inguinal, femoral, spiegel -kas zorlama ve burkulmaları Diger nedenler Düzey A -cerrahi skarda abdominal kutanöz tuzaklanma -somatizasyon bozuklugu -önceden pelvik cerrahi Düzey B -porfiri -zona -uyku bozuklukları Düzey C -abdominal epilepsi -abdominal migren -bipolar bozukluk -ailevi Akdeniz atesi Ovaryen retansiyon sendromu Tek ya da her iki overin korunması - fark yok Agrı tek overi korunan hastalarda -unilateral her iki overi de korunan hastalarda unilateral ya da bilateral Agrı bele ve bacaklara yayılabilir. Derin disparoni %2 Ovaryen retansiyon sendromu Laparoskopi tanısal test , tedavi amaçlı Laparoskopide korunan overdeki her patolojiyi tanınabilir. Tanının net olmadıgı vakalarda laparoskopik agrı haritalaması yararlı olabilir. Ovaryen kalıntı (remnant) sendromu Semptomlar ooferektomiden birkaç ay ya da yıllar sonra Reprodüktif çagda görülen bir bozukluk Kronik abdominopelvik agrı Agrı en sık olarak alt abdomen ve pelviste, yaygın ya da degisken kalıntının oldugu tarafta ipsilateral Derin disparoni
- 4. 21.12.2013 4 Ovaryen kalıntı (remnant) sendromu Kalıntıya sekonder olarak üreteral obstrüksiyonu olan hastalarda yan agrısı Çogu hasta histerektomi ve BSO de dahil oldugu birden fazla operasyon geçirdigi için jinekolojik neden genelde tanınamaz ve hastalar tanı alana kadar yıllarca agrı çekerler. BSO olan ve hormon replasman tedavisi almayan hastada sıcak basması sikayetinin olmaması. Ovaryen kalıntı (remnant) sendromu Kalıntıyla aynı tarafta derin palpasyonda hassasiyet Abdominal palpasyonda fark edilemeyecek kadar küçük Pelvik muayenede eksternal genital organlar ve vajenin inspeksiyonu genelde östrojen etkisi, nemli ve normal boyutlarda labia ve iyi kornifiye vajinal mukoza Pelvik palpasyonda tek ya da her iki fornikste hassasiyet Ovaryen kalıntı (remnant) sendromu En azından 2-3 haftadır HT almayanlarda FSH 40 mIU/mL ve östradiol 30pg/mL %50sinde FSH ve östradiol premenapozal düzeylerde Östradiol bazal düzey ölçülür. GnRH agonisti (örn: depo leuprolide,3.75mg i.m.tek doz ya da leuprolide günde 1mg s.c. 3 gün) uygulanır. Östradiol düzeyi 4-7 günler arası tekrar ölçülür. Eger hormonal olarak cevaplı over dokusu mevcutsa östradiol düzeylerinde önemli bir artıs olur. Ovaryen kalıntı (remnant) sendromu Laparoskopi kalın yogun adezyonlar ovaryen kalıntıyı gizleyebilir. Kapsamlı ve karmasık bir adezyolizis En yaygın görülen noktalar pelvik yan duvar ve vajinal kaftır. Bu iki yerlesimde de kalıntı büyük ihtimalle üreter üzerinde olabilir. Genital tüberkülozis +nfertilite (%45-70), amenore veya anormal kanama (%25-45) %25’inde pelvik agrı semptomu Pulmoner semptomlar genellikle görülmez Genital tüberkülozis Görüntüleme yöntemleri - Hidrosalpinks Histerosalpingografi - tubal oklüzyon ve uterin sinesi. Laparoskopi pelvik peritonda granülomatöz degisiklikler fallop tüpleri ve overleri içeren önemli yapısıklıklar Akciger grafileri genellikle normal Tüberküloz deri testi genellikle pozitif Endometrial ya da laparoskopik biyopsi aside dirençli bakteri kültürü ya da tüberküloz PCR pozitif
- 5. 21.12.2013 5 Adezyonlar De Novo adezyon formasyonu Laparotomi 50%-60% 1 Laparoskopi 12%-21% 2 Adezyon reformasyonu Laparoskopi 3 Dens 31% Filmy 35% 1 Menzies 92 2 Luciano 91 3 Luciano 08 +kincil bakısta saptanan adhezyon olusumu kategorizasyonu Diamond Nezhat 1993 Tip 1 De novo adezyonlar Öncesinde adezyon olmayan yerlerdeki adezyonlar 1a indirekt doku travması veya kurumasına baglı 1b direkt doku travması (myomektomi, ovaryen kistektomi) Tip 2 Yeniden olusan adezyonlar +lk prosedürde adezyoliz yapılan yerde olusan adezyonlar 2a sadece adezyoliz alanında 2b adezyoliz ve diger cerrahi alanlarında (endometrioma) De novo adezyon formasyonu ve cerrahi sonrası adezyon reformasyonu Wiseman 1998 LS LT De novo 1a %18 %28 De novo 1b %63 %55 Adezyon reformasyonu %86 %74 Adezyon pelvik agrı iliskisi 1. Adezyonların varlıgı ve yeri için cerrahi gerekli 2. Diger jinekolojik nedenler (end.,GI,U,MS) 3. Agrı esigi bireyler arasında farklı 4. Agrı öncelikle subjektif bildirilir. 5. Eger adezyonlar agrı yapıyorsa neden siddetli adezyonlarda bazen agrı olmaz 1. Normal anatomide adezyon olan organlarda agrı olmaz 2. Adezyon içi sinir lifleri 3. Agrıya neden olan etyoloji adezyonu yapar, adezyon tek basına agrıya neden olmaz Fertil Steril 2004;82:1483–91 Interventions for treating chronic pelvic pain in women (Review) Stones W, Cheong YC, Howard FM
- 6. 21.12.2013 6 Interventions for treating chronic pelvic pain in women (Review) Stones W, Cheong YC, Howard FM Interventions for treating chronic pelvic pain in women (Review) Stones W, Cheong YC, Howard FM Myom Italya %21, Almanya %11 1.derece akraba x5.7 , erken menars Çok çocuk, sigara, fizik aktivite, yesil sebze Pelvik agrı Pediküllü myom torsiyonu Prolabe submükoz myom Kırmızı dejenerasyon Myom Tedavi üreme planı ve yasam kalitesine göre planlanmalı Myomektomi Histerektomi Myolizis Uterin arter obs. LS oklüzyon Radyolojik UA emb. TV UA klemplenmesi GnRH agonist GnRH antagonist Aromataz inh. SERM SPRM Danazol Gestrinon Adenomyozis Histerektomide tanısı konanlarda %25 agrı En güvenilir tanı MRI (sens., spec. %80-100) iç myometrium 12 mm -adenoyozis 8 mm - normal TVUS (sens. %83, spec.%85) Pelvik agrıdaki iyilesmenin tek bir hastalıga baglanması güç- yapılan çalısmaların dizaynı uygun degil Adenomyozis HS rezeksiyon Endometrial ablazyon MR rehberli Ultrason cerrahisi US sinir ablazyonu Presakral nörektomi Oral kont. Prog Danazol GnRH analog Aromataz inh. Akupunktur Reiki
- 7. 21.12.2013 7 Interventions for treating chronic pelvic pain in women (Review) Stones W, Cheong YC, Howard FM Interventions for treating chronic pelvic pain in women (Review) Stones W, Cheong YC, Howard FM Mesane Agrı Sendromu Uretral divertikül Dizüri, iseme sonrası damlama, disparoni, iritatif iseme semptomları Pürulan uretral akıntı Divertikül ostiumu- sistoskopi MRI –altın standart Mesane Agrı Sendromu Cerrahi sonrası agrı Mesh, kemik vidaları, non-abzorbabl sütür Vajinal akıntı, disparoni, hisparoni Mesane Agrı Sendromu Mesane Ca in situ Mikroskopik veya makroskopik hematüri Eritemli mukozada kadifemsi adacıklar Mesane Agrı Sendromu /Interstisyal sistit (IC) Basınç hissi, rahatsızlık, yanma, iseme ihtiyacı (urge) Agrı – suprapubik, uretral, bel, bacakların üst kısmı, kalçalar NIDDK IC/BPS tanımı 1988 Mesane veya üriner urgency baglı agrı 9 ay ve daha uzun semptom Sistoskopide Hunner ülserleri veya glomerulasyon Gün içi en az 8, gece en az 1 kez iseme Mesane kapasitesi 350 cm3 den az
- 8. 21.12.2013 8 IC/BPS K:E 5:1-10:1 200/ 100,000 kadın Birlikte görülen durumlar Endometriozis, depreyon, anksiyete, IBS, vulvodynia, fibromyalji, kronik basagrısı, kronik yorgunluk sendromu, sırt agrısı, non-kardiak gögüs agrısı Tanı semptomların siddeti, karakteri, süresi Kardinal bulgu - iseme ile agrı iliskisi +seme günlügü, önceki tedaviler +drar testi, IK, postvoid rezidü +nterstisyel sistit/ agrılı mesane sendromu Fizik muayene normal olabilir. Trigon ve mesane tabanında, anterior vajinal duvar hassasiyeti ve suprapubik pelvik hassasiyet Pelvik taban kaslarında hassasiyet Agrının siddetinin arttıgı akut ataklarda levator ani ve piriformis hassasiyeti +nterstisyel sistit/ agrılı mesane sendromu +drar tahlili ve idrar kültürü idrar yolu enfeksiyonları ve hematüriyi dıslamak için gerekli testlerdir. Hematüri ya da sigara içme öyküsü - sistoskopi Tanı için sistoskopi altın standart Hunner ülseri patognomonik ancak %10 Daha sıklıkla sistoskopide, mukozal hemoraji ve glomerulasyonlar +nterstisyel sistit/ agrılı mesane sendromu En az %10’nda sistoskopide normal bulgular Hidrodistansiyon sonrasında asemptomatik kontrol hastalarında da glomerulasyonların görülmesidir. Potasyum duyarlılık ya da Parson testi (PT) mesaneye 5 dk boyunca 40mL distile su enjekte edilmesi, ardından KCl 40mL 5 dk boyunca enjekte edilir (potasyum verilmeden önce su geri alınır). Potasyumla su karsılastırıldıgında , agrı ya da aciliyet skalasında iki ya da daha fazla degisiklik varsa pozitif +nterstisyel sistit/ agrılı mesane sendromu Potasyum klorid testi ciddi semptomları alevlendirebilir bu yüzden KCl drene edildikten sonra kurtarma solüsyonuyla yıkanmalıdır. En sık kullanılan iki kurtarma solüsyonu 20.000IU heparin 20mL %1 lidokainle karıstırılır 15mL’lik 40.000IU heparin ve 8mL %2’lik lidokain , 3mL %8.4 sodyum bikarbonat karıstırılır. Kurtarma kokteyli genellikle KCl’nin getirdigi aciliyet ve agrı semptomlarını geri çevirir. Potasyum verildiginde semptomlar artıyorsa bu durum agrının mesane kaynaklı oldugunu gösterir. Kurtarma kokteyl ile rahatlama tanıyı dogrular. IC/BPS - Tedavi Farmakolojik olmayan Davranıs tedavileri Oral tedaviler Pentosan polisulfat 100mg x3 /g Amitriptilin 10-75 mg yatarken Hidroksizin 10 mg yatarken, 25 mg kadar günde 3 Intravesikal Dimetil sulfoksid 50 cm3 15 dk haftalık, 6 hafta Cerrahi Hunner ülserleri –rezeksiyon/fulgurasyon
- 9. 21.12.2013 9 Mesane Agrı Sendromu Pelvik taban kas disfonksiyonu Levator kaslar ve pelvik organlar aynı innervasyona sahip (S2-4) PFMD BPS %85 birlikte Pelvik agrı, kabızlık, disparoni, artmıs rezidü idrar, sırt agrısı Kas ve bag doku anormallikleri Hassasiyet, tetik noktaları, gergin kas bantları, azalmıs hareket, artmıs tonus Relaksasyon teknikleri, kas gevseticileri Pelvik taban fizik tedavileri Enterokolik kaynaklı kronik pelvik agrı KPA %60 kadarında +BS GI agrı premenstrüel ve menstrüel fazda Endometriozis ve dismenore - siskinlik, konstipasyon +BS’li kadınlarda sıklıkla dismenore ve disparoni Kolon ve reprodüktif organlar aynı torakolumbar ve sakral otonomik ve somatik innervasyona sahip - yansıyan agrı Bir organdaki inflamasyon veya infeksiyon diger pelvik organlardaki agrı esigini düsürür. Enterokolik kaynaklı kronik pelvik agrı 40 yas sırt kas agrısı , fibromiyalji +BS ile iliskili KPA’lı kadınlarda +BS tanısı %40 atlanmıs +BS’li hastaların %67’inde +BS tedavisi baslanmamıstır. Reprodüktif ve GIS agrı bozuklukları - benzer semptomlar Fonksiyonel barsak hastalıgı %42-59 psikiyatrik bozukluk Refrakter +BS hastalar %39 depresyon ve %10 anksiyete Enterokolik kaynaklı kronik pelvik agrı Uterus ve adnekslerin iç bölümleri distal ileum, asendan, transvers ve sigmoid kolonla aynı viseral innervasyona sahiptir (T10-L1). Overler ve alt ince barsaklar da T9-10 dan innerve olur. Serviks, üst vajina, inen kolon ve rektum da S2-4’den innerve olur. Alt vajina, vulva, perine ve anüsün somatik innervasyonu S2-4’tendir. Merkezi sinir sisteminde uterus, kolon ve mesaneden birlesik uyarı alan nöronlar mevcuttur. Bir organdaki patoloji öbür organın fonksiyonunu etkiler. Enterokolik kaynaklı kronik pelvik agrı - Tanı Barsak hareketleriyle agrı arasında iliski olup olmadıgı Dıskı çapı, formu yada dıskılama sıklıgındaki degisiklikler Diyet, seyahat ve medikal öyküler Önce akut karın, palpabl abdominal kitle, asit ya da organomegali dıslanmalı. KPA’lı tüm kadınlarda agrı haritalayıcı muayene önerilir. Mümkün oldugunca her somatik ve viseral yapı palpe edilmelidir. Abdominal duvar, vulva ya da pelvik tabanın lokalize hassasiyeti viseral kaynaktan daha çok kas-iskelet ya da nöropatik kaynaga isaret eder. Enterokolik kaynaklı kronik pelvik agrı - Tanı Carnet testi, abdominal duvarda agrılı noktaları lokalize etmede kullanılır. Hastaya iki bacagını da düz olarak havaya kaldırması söylenir, hassas nokta tekrar palpe edilir. Agrı artmıs ya da kaybolmamıssa - test pozitif myofasyal tetik nokta, iliohipogastrik nöropati, ilioinguinal nöropati gibi abdominal duvar etyolojisi Kitle varlıgı klinisyen ileri tanısal çalısmalar yapmaya yönlendirmelidir.
- 10. 21.12.2013 10 Enterokolik kaynaklı kronik pelvik agrı - Tanı Pelvik muayenede, anterior vajinal duvar, servikste hareket hassasiyeti, paraservikal bölge hassasiyeti ve nodülarite Uterus büyüklügü, sekli, ve hassasiyeti Mesane hassasiyeti varsa mesane palpe edilmeli Pelvik taban kasları, hassasiyet, kasılma ve gevseme yapabilmesi açısından degerlendirilmelidir. Pudendal sinir bölgesinin hassasiyeti kontrol edilmelidir. Rektovajinal muayene, özellikle rektal kitleleri ekarte etmek için önemlidir. +rritabl barsak sendromu +BS, KPA’lı hastalarda muhtemelen en sık tanıdır. +BS en yaygın olarak roma III kriterleriyle tanımlanmıstır. Son 3 ayda , ayda en az 3 gün süren rekürren abdominal agrı veya rahatsızlık ile birlikte dıskı görünümünde veya formunda degisiklik ile baslayan agrı, dıskılama sıklıgında degisiklik ile baslayan agrı veya defekasyonla agrıda rahatlama bulgularından en az 2 si Agrı genellikle sol alt kadranda, orta veya sag alt kadranda Yemek yemek genellikle agrıyı artırır. Karakteristik olarak +BS agrısı uykuda çözülür. Uyanmak ve agrıyı fark etmekle agrı tarafından uyandırılmak aynı sey degildir. +rritabl barsak sendromu Anormal defekasyon öyküsü vardır. Defekasyon anormallikleri üç kategoriye bölünmektedir; konstipasyon-predominant, diare-predominant, ya da hem konstipasyon hem diare ile seyreden. +BS semptomları genellikle geç adolesan ya da erken yetiskin dönemde baslar. Açıklanamayan kilo kaybı, anoreksia, erken doyma, dıskı çapının daralması, anemi, hematosezi ya da melena +BS ile iliskili degildir +rritabl barsak sendromu Hikaye ve fizik muayene degerlendirmenin önde gelen ögeleridir. Endoskopi, BT, baryum enemalar nadiren gerekli +BS’nin belirgin semptomları olan ve normal muayene bulguları olan genç hastalarda tanısal teste gerek yoktur. +rritabl barsak sendromu Diet modifikasyonları denenebilir. Laktozsuz diyet faydalı olabilir. Lifli gıdaların eklenmesi diare-predominant +BS de faydalı olabilir. Diare için antidiarel ilaçlar motiliteyi azaltabilir. Aciliyet için trisiklik antidepresanlar kullanabilir. Konstipasyon predominant +BS hastaları için laksatifler ve sekretuar stimulanlar kullanılmalıdır. +BS agrısı için antispazmodik ilaçlar yardımcı olabilir Antidepresanların merkezi ve periferik sinir sisteminde agrı, anksiyete ve depresyonu azaltıcı etkileri vardır. Fonksiyonel karın agrısı sendromu Genel popülasyonun %17’sinde Tanı için, en az altı ay devam eden sürekli ya da sık karın agrısı, yeme veya regl gibi tipik fizyolojik olaylarla ilgili olmayan agrı, günlük fonksiyonların kaybı, karın agrısına sebep olabilecek diger enterokolit bozukluklar için kriterlerin eksikligi. Sık sık yogun, yayılmıs, sabit bir yerde durmayan, diger agrılı semptomlarla iliskilendirilmis agrı. Hastalar sıklıkla tanısal çalısmalar ya da cerrahi müdahale talep ederler ve agrının organik bir nedene baglı olduguna dogrulama ararlar.
- 11. 21.12.2013 11 Fonksiyonel karın agrısı sendromu Anksiyolitikler az kullanılmalı Serotinin gerialım inhibitörleri ya da trisiklik antidepresanlar faydalı. Fonksiyonel karın sismesi (bloating) sendromu Tanı iki kriterin varlıgına dayanmaktadır; Tekrarlayan bir siskinlik hissi ya da 3 ay boyunca ayda en az 3 gün görünen distansiyon Fonksiyonel dispepsi, +BS, FKAS ya da diger fonksiyonel gastrointestinal bozuklugu tanısı için yetersiz kriterler. Yemeklerden sonra, gün boyunca daha kötüye giden ama gece iyilesen veya tamamen yok olan günlük semptomlar Siskinlik diyare ile birlikte yasanıyorsa, flatojenik gıdalar ya da kilo kaybından kaçınılmalı. Simetikon ya da antibiyotik kullanımı tartısmalı. Alfa-galaktosidoz gibi enzimlerin kullanımı rektal gaz geçisini azaltabilir. Divertiküler bozukluklar Divertikülozis, batı toplumunun en yaygın hastalıklarından biridir. 40 yasında ortalama %5, 65 yas üstünde %30-40 Divertiküler hastalarının %20-30’unda semptom var Divertikülozis hastalarının çogu asemptomatiktir. En yaygın semptom sol alt kadranda lokalize olan karın agrısı. Agrı sıklıkla saatler veya günler sürebilir Yemek yemeyle artıp, defekasyon veya gaz çıkısı sonra azalır Divertiküler bozukluklar Komplike olmayan divertikülit akut atakların tedavisinin dayanak noktası, Gram-negatif organizmaları kapsayan genis spektrumlu antibiyotik tedavisidir. Abse belirtisi olan siddetli ataklar, flegmen veya tıkanıklık acil intravenöz antibiyotik, intravenöz hidrasyon ve agrı kontrolünü gerektirir. Perkütan drenaj, boyutu 4 cm’den büyük abseler için de kullanılabilir. +nflamatuvar barsak hastalıgı (+BH) UC sıklıgı, Crohn hastalıgı sıklıgının yaklasık 3 katıdır +BH’nin bimodal dagılımı vardır. +lk pik ikinci ve üçüncü dekadlar arasında olurken, son pik altıncı ve yedinci dekadlar arasında olur. Crohn Hastalıgı Crohn hastalıgı, genellikle 15-30 yas aralıgında. +nflamasyon transmuraldır, bagırsak duvarının tüm katmanları boyunca uzanır, ve bitisiginde kalın fibrotik mezenter gelismesine yol açabilir Crohn hastalıgında bildirilen en yaygın semptomlar; karın agrısı (%82), ishal (%70), kilo kaybı (%56) ve rektal kanama (%26). Karın agrısı hastaların %80’inde ishal ve ates ile iliskilidir.
- 12. 21.12.2013 12 Ulseratif kolit UC hastalıgındaki inflamasyon çesitli siddetlerde olabilir Kolon ve/veya rektum içindeki mukoza ile sınırlıdır. Yaslı hastalarda, distal kolona bir egilim vardır (proklit proktosigmoiditis, sol taraflı kolit). Pankolit genç hastalarda (%26) yaslı hastalara (%12) göre daha sık görülür. Semptom baslangıcı yavastır, dıskının karakteri ve bagırsak alıskanlıklarında kademeli bir degisiklik ve belirsiz karın agrısı. Rektal kanamalı kabızlık %3 UC / Crohn hastalıgında tedavi Oral sülfasalazin veya mesalamin (oral / enema köpük / fitil) Genis spektrumlu anibiyotikler (metronidazol, siprofloksasin) orta ve hafif +BH’lilere faydalı Alevlenme için kortikosteroidler - olumsuz, uzun dönem yan etkiler nedeniyle tedavide rolü yok Refrakter semptomları bulunan hastalarda, merkaptopürin, azotioprin, metotreksat ve siklosparin gibi immünosüpresan Medikal tedavi sonrasında basarısız olunan toksik megakolon, perforasyon ve sepsis için cerrahi tedavi. Çölyak hastalıgı Klasik olarak, gelisme geriligi ve kronik kötü kokulu kaygan dıskı veya malabsorpsiyon nedeniyle ishal %50’den fazlası 10-40 yas arasında. Hastalar asemptomatik olabilir +shal, karın agrısı, ruh hali degisiklikleri, asteoartrit ve depresyon Ekstra intestinal belirtiler- anemi, dis minesi hipoplazisi ve osteoporoz Tarama -endomisyum ve doku transglutaminaza karsı IgA Tarama pozitif olanlarda histolojik çalısmalar bagırsak biyopsisi ile yapılmalıdır. Muskuloskeletal nedenli KPA Lumbar omurga ve kalça boyunca kapsamlı muskuloskeletal ve iyi alt ekstremite nörolojik degerlendirilmesi Pelvik eklem Provakatif testler Kemik pelviste agrılı yanıt olusturmak için yapılır. Patrick (Faber) testi Posterior pelvik agrı provokasyon testi Uzun dorsal sakroiliak ligament palpasyonu Pubik simfizis palpasyonu Modifiye Trendelenburg testi Fonksiyonel stabilite testi Aktif düz bacak kaldırma testi Pelvik taban muayenesi Hem vajinal, hem de rektal Sakral hassasiyet testi, anal kırpma refleksi. Yüzeyel ve derin pelvik taban, ve obturatör internus, hassasiyet ve tetik noktaları açısından dıstan ve içten bakılmalı Bilinçli pelvik taban kasılması ve gevsemesi ve bilinçsiz kasılma (öksürük, Vasalva manevrası) gözle ve dijital muayene ile Gelismis Oxford skalası ile manüel kas gücü testi (0-5 arası, 0 bilinçli kasılma olmaması, 5 normal güç) Yan yatar pozisyonunda rektal sfinkter, koksiks ve posterior pelvik taban degerlendirmesi
- 13. 21.12.2013 13 Abdominal myofasyal agrı sendromu Agrı sürekli ya da aralıklı Agrı, etkilenen kaslarda gerilimi artıracak öksürme, yatakta dönme, agır kaldırma ile kötülesebilir. Bulantı, kusma, diare, konstipasyon ile birlikte degil. Abdominal cerrahi ya da fiziksel zorlama öyküsü. Etkilenen kasın hafif palpasyonuyla hassasiyet Abdominal myofasyal agrı sendromu Tetik noktanın tek parmak palpasyonuyla hassasiyet Tetik noktanın asırı fokal hassasiyeti -“zıplama bulgusu” hassas noktaya basıldıgında hasta kendini çeker ve ses çıkarır. Nadir olarak tetik nokta palpasyonu - yansıyan agrı bölgesinde agrı. Abdominal hassasiyet testi (carnett testi), sıklıkla myofasyal tetik noktaların belirlenmesinde faydalıdır. Testin pozitif olması agrının abdominal duvardan kaynaklandıgını gösterir. Palpasyonla olan hassasiyet abdominal duvar kaslarının kasılmasıyla artar. Hastaya mekik çekmesi söylenerek süphe edilen tetik nokta tek parmakla palpe edilir ve agrının artıp artmadıgı sorulur. Pelvik taban gerilimi miyaljisi Agrı pelviste diffüz veya rektum , anterior pelvise daha çok lokalize Agrı sancı ve zonklama seklinde Agrının sakrumda levator aninin tutundugu noktaya yayılımı sıktır (%80). Siyatik agrısı gibi, agrının kalça ve uylugun arka tarafına yayılımı piriformis spazmına baglı. %10-15 rektal (proktalji fugaks) ve vajinal (kolpalji fugaks) akut ve ciddi karakteristik agrı atakları Bu agrı sıklıkla vajen ya da rektumda bıçak saplanır gibi Pelvik taban gerilimi miyaljisi Agrı karakteristik olarak barsak hareketleriyle kötülesmez (%33) Koitus ile agrı (%15) Disparoni sık. Agrı aynı pozisyonda uzun süre oturma ,ayakta durma Karakteristik olarak levator ani agrısı ögle saatlerinde baslar ve progresif olarak kötülesir. Agrı ortaya çıktıgında günlerce sürebilir. Agrı, kas, ligament ve eklemlerde hormonal etkilere baglı olarak siklik degisiklikler gösterebilir ve reprodüktif organ agrısını taklit edebilir. Pelvik taban gerilimi miyaljisi Pelvik taban kaslarının tek parmak muayenesiyle tonus, duyu ve hassasiyet. Pelvik taban kaslarından bir ya da daha fazlasının hassasiyet ya da spazmı. Pelvik taban gerilimi miyaljisi Levator ani kası vajinal ya da rektal muayenede kolaylıkla palpe edilebilir. Himen halkasının hemen üzerinde lateral vajinal duvara bitisik olarak bulunur. Kasların medial kenarları standart bir kalemden biraz daha kalındır ve anteroposterior olarak uzanır. Hasta pelvik kaslarını kastıgında ayırt edilebilir. Levatorler kasıldıgında anus yukarı kalkar. Zaten maksimal kontrakte halde oldukları için istemli olarak levator kaslarını kontrakte edemeyebilir Himenal halkanın hemen distalinde olan bulbokavernöz kaslar levatorlerden ayırt edilebilir.
- 14. 21.12.2013 14 Pelvik taban gerilimi miyaljisi Piriformis kaslarını palpe etmek zor. Rektal muayene, vaginal muayeneye göre daha kolay degerlendirme saglar. Rektal muayenede, parmak önce orta hat posterior, sonra lateral ve sonra anterioru tarar. Önce piriformis kasının üstünden sonra da coccygeus ve levator ani kaslarından geçer. Piriformis, sakrumun ön yüzünden orijin alır, pelviste major siyatik çentikten geçerken palpe edilebilir. Litotomi pozisyonunda , hastaya uylugunu dirence karsı abduksiyona getirmesi söylendiginde , piriformis palpe edilirken piriformisi tutan spazm ya da gerilme miyaljisi varsa asırı hassasiyet olur. Pelvik taban gerilimi miyaljisi Tanı anamnez ve fizik muayene ile konur. Tanı için laboratuar ya da görüntülemeye ihtiyaç yok. Diger pelvik patolojilere sekonder olarak da görülebileceginden endometriozis ya da interstisyel sistit gibi tanıları dıslamak gerekir. Pelvik taban gerilim miyaljisi, uygun fizik tedavi ve medikal tedaviye cevap vermiyorsa böyle bir durum varlıgını düsünmek gerekir. Muskuloskeletal nedenli KPA Tedavi Myofasial gevseme/ tekrar programlama Enerji odaklı tedaviler Transkutan elektriksel sinir stimulasyonu Transperineal ve transvajinal US +laçlar Siklobenzaprin (günde 3 defaya kadar 5-10 mg) Klonazepam (günde 3 defaya kadar 0.5-1 mg) Vajinal diazepem uygulaması (günde 2 defa 5 mg) Vajinal baclofen (günde 3 defa 10 mg) Muskuloskeletal nedenli KPA Tedavi Tetik nokta enjeksiyonu Abdominal duvar ve pelvik taban tetik bölgelerine 3-6 enjeksiyon haftada bir ya da iki defa Genelde küçük hacimlerde (en çok 5-7 mL) %1 bufferlı xylocaine uygulanır. 70 kg bir kadın için %1 xylocaine 4.5 mg/kg genellikle asılmamalıdır. Bu da 30 mL’dir. Bupivicaine % 0.25 kullanıldıgında 40 mL solüsyon miktarı geçilmemelidir (2 mg/kg). Topikal ajanlar Günde 2-3 defa ketoprofen %20 topikal jel (1 g) Xylokain topikal bantlar Eve götürülecek mesajlar-1 Agrıya odaklı fizik muayene KPAsı olan hastanın tam degerlendirilmesinin bir parçası olmalıdır (III-B). KPA için her vizitte agrı seviyesinin klinik ölçümü yapılmalıdır (II-B). Pelvik dokular tek tek degerlendirilmeli ve agrının kaynagı ayırdedilmelidir. Fokal hassasiyet alanının belirlenmesi hedefe yönelik tedavide yardımcı olacaktır (II-B). J Obstet Gynaecol Can 2005;27(8):781–801 Eve götürülecek mesajlar-2 Semptomatik myomların yönetimi uygun rehber kurallara göre yapılmalıdır (II-3B). KPAsı olan kadınlara detaylı jinekolojik, urolojik, gastroenterolojik, ve psikolojik degerlendirme yapılmalıdır. (III-B). J Obstet Gynaecol Can 2005;27(8):781–801
- 15. 21.12.2013 15 Sabrınız için tesekkür ederim... tevfik@yoldemir.com