Messina Maria Torino 13° Convegno Patologia Immune E Malattie Orfane 21 23 Gennaio 2010 [Modalità Compat
1. CAUSE GENETICHE DI TROMBOSI
VENOSA PROFONDA: LA
DIAGNOSI DI LABORATORIO
Maria Messina
Centro Di Riferimento Regionale Per Le Malattie
Emorragiche E Trombotiche Ereditarie In Eta’ Pediatrica
Servizio Di Immunoematologia E Medicina Trasfusionale
Ospedale Infantile Regina Margherita
Torino
Torino, 21.01.2010
3. FATTORI DI RISCHIO
Rallentamento del flusso sanguigno
Modificazioni della parete vascolare
Alterazioni delle proteine plasmatiche
della coagulazione
4. FATTORI DI RISCHIO
Trombosi venose
stasi
alterazioni emocoagulative
Trombosi arteriose
danno della parete del vaso
5. FATTORI DI RISCHIO
Congeniti
ipercoagulabilità
Acquisiti
diminuzione del flusso
alterazioni coagulazione
alteraz. parete vascolare
6. FATTORI DI RISCHIO CONGENITI
Alterazioni genetiche delle
differenti componenti del
sangue possono direttamente o
indirettamente influenzare la
bilancia emostatica ed Anticoagulanti
innescare uno stato Fattori naturali/fibrinolisi
protrombotico. coagulazione
Possono essere suddivise in :
“perdita di funzione” degli
anticoagulanti naturali
TROMBOSI EMORRAGIA
“ aumento di funzione” dei
fattori procoagulanti
“diminuzione della funzione del
sistema fibrinolitico”
7. TROMBOEMBOLISMO VENOSO (TVP/EP):
FATTORI DI RISCHIO CONGENITI
Deficit di Antitrombina
Deficit di Proteina C
Deficit di proteina S
Disfibrinogenemia
FV Leiden
Mutazione della protrombina
Iperomocisteinemia
9. TROMBOEMBOLISMO VENOSO:
FATTORI DI RISCHIO ACQUISITI
Immobilizzazione (anestesia generale – traumi)
Chirurgia pelvica o ortopedica maggiore
Patologia oncologica
Estroprogestinici
Gravidanza e puerperio
Terapia ormonale sostitutiva
Cardiopatie
Sindrome da anticorpi antifosfolipidi
Disordini mieloproliferativi
Nefropatie
Policitemia
10. TROMBOEMBOLISMO VENOSO: ALTRI
FATTORI DI RISCHIO
Iperomocisteinemia da carenza vitaminica
APC resistance in assenza di mutazione
Aumentati livelli di Fattore VIII – IX - XI
Aumentati livelli di Fibrinogeno
11. TROMBOFILIA E MANIFESTAZIONI
CLINICHE
Età di comparsa dell’evento trombotico < 45-50 anni
45-
tromboembolismo idiopatico
Tromboembolismo ricorrente
Sedi non usuali
Trombosi superficiali recidivanti
Aborti ripetuti
Porpora fulminans del neonato
12. DIFETTI TROMBOFILICI E SEDI DI
TROMBOSI
TVP arti inferiori
Trombosi cerebrali
TVP arti superiori
Trombosi viscerali
Trombosi superficiali
13. ANTICOAGULANTI NATURALI
Gli anticoagulanti naturali
modulano i processi
emocoagulativi impedendo
che essi procedano in modo
eccessivo.
La carenza congenita degli
anticoagulanti naturali è
trasmessa come carattere
autosomico dominante ed è
correlata ad alto rischio di
manifestazioni trombotiche
anche in giovane età (più di
70 differenti mutazioni nel
gene della proteina C, 131 nel
C,
gene della proteina S, 127 nel
S,
gene dell’antitrombina).
dell’antitrombina).
14. ANTITROMBINA III
Azione principale su F.Xa e Trombina
Rispetto agli altri anticoagulanti naturali il deficit
di ATIII è quello che porta al maggior rischio
tromboembolico ( 4 volte rispetto ad APCr, 3 volte
rispetto a PS, 2 volte rispetto a PC).
I test di laboratorio impiegano substrati
cromogenici e la reazione valuta l’attività di
trombina residua in presenza di eparina
Interferenze:
Interferenze: - evento acuto
- terapia eparinica
- epatopatie
15. PROTEINA C
La PC è un inibitore fisiologico del fattore V e VIII
ed è vit. K dipendente.
La trombina la trasforma nella forma attiva APC
che inattiva i Fattori Va e VIIIa.
Il difetto in omozigosi provoca la porpora fulminans
del neonato.
Il difetto in eterozigosi può portare a fenomeni di
trombosi più frequentemente venose che arteriose.
16. PROTEINA C – TEST DI LABORATORIO
I test di laboratorio sono di tipo funzionale
Si basano sull’attivazione della PC presente nel campione
mediante un attivatore specifico da veleno di serpente.La
quantità di proteina C attivata viene determinata con test
cinetico
Interferenze:
Interferenze: - evento acuto
- epatopatie
- TAO
- deficit vit k
(↑
- gravidanza (↑)
(↑
- estroprogestinici (↑)
17. PROTEINA S
La proteina S è un cofattore della PC ed è vitamina K
dipendente.
Esiste in due forme : 40% libera ( agisce come cofattore
della PC). 60% è legata alla proteina C4b-BP appartenente al
sistema del complemento.
La carenza è indice di alto rischio di trombosi venose.
Le carenze di PS vengono classificate come:
- Tipo I : livelli antigenici ridotti della PS
totale e conseguente riduzione funzionale.
- Tipo II: livelli antigenici normali sia della PS
libera che totale ma riduzione della
funzionalità.
- Tipo III: livelli antigenici normali della PS totale ma
riduzione della frazione libera e della
funzionalità.
18. PROTEINA S – TEST DI LABORATORIO
Esistono due tipi di test:
- Coagulativo volto a determinare la funzionalità della PS
senza separare la frazione legata al C4b- BP.
C4b-
- Immunoenzimatico: basato su anticorpi monoclonali ad
Immunoenzimatico:
altà affinità per gli antigeni della proteina libera.
Interferenze:
- sesso.
- stato ormonale ( uso di contraccettivi orali).
- gravidanza.
- presenza della mutazione del fattore V leiden
- presenza di anticoagulanti tipo lupus
- terapia anticoagulante orale.
19. PROTEINA S – TEST DI LABORATORIO
I test di tipo funzionale possono essere usati
come test iniziale dal momento che sono in grado
di riconoscere tutti e tre i tipi di carenza.
Un test funzionale alterato dovrebbe essere
valutato tenendo conto delle possibili
interferenze e confermato dalla determinazione
dei livelli di proteina libera.
21. DIAGNOSTICA MOLECOLARE
E’ principalmente rivolta alla determinazione di
fattori di rischio congeniti (polimorfismi
genetici) la cui ricerca è facilmente attuabile con
le diffuse metodiche di biologia molecolare.
E’ rivolta ad individuare mutazioni puntiformi di un
singolo nucleotide:
- cambiamento in un gene tale che una coppia
di basi è rimpiazzata da un’altra coppia di basi.
Le mutazioni puntiformi presentano una tale
frequenza nella popolazione da essere considerate
delle VARIANTI POLIMORFICHE.
22. FATTORE V - PC
Fattore Va Arg306 Arg506 Arg679
Arg306 Arg506 Arg679
Fattore V inattivato
PC APC PS
Trombina
TM
Endotelio F.VIIIa F.VIII inatt.
23. FATTORE V LEIDEN
Il fattore V attivato è un cofattore essenziale per
l’attivazione della protrombina a trombina.Il suo effetto
pro-
pro-coagulante è normalmente inibito dalla proteina C
attivata che lo taglia in tre parti
La mutazione avviene a livello della tripletta nucleotidica
che codifica per arginina in posizione 506.
Sostituzione aminoacidica che impedisce il taglio da parte
della proteina C attivata rallentando l’inattivazione del
fattore V.
Soggetti normali :
la tripletta in posizione 506 è CGA (arginina)
Soggetti portatori della mutazione :
la tripletta in posizione 506 è CAA (glutammina)
24. FATTORE V LEIDEN
La prevalenza del FV Leiden nella popolazione
caucasica è 5-6% ed è del 17-20% in pazienti
selezionati con storia di trombosi venosa.
Gli eterozigoti hanno un rischio relativo (RR) di
sviluppare TVP di 5-10 volte superiore rispetto ai non
portatori, mentre per gli omozigoti il RR è pari a 50-
80 volte.
Altre mutazioni interessano il sito di inattivazione in
posizione 306 (associazione con trombosi non chiara)
- FV Cambridge ( R306T)
- FV Hong Kong (R306G).
25. FATTORE V
Aplotipo HR2:
- Sostituzione di una istidina con arginina in
posizione 1299 del dominio B del FV (H1299R)
Diversi studi hanno riconosciuto HR2 come un fattore
di rischio protrombotico e determina una significativa
alterazione dei valori di APCr. Aumentato rischio
protrombotico per quei soggetti che ereditano l’aplotipo
HR2 e il FV leiden.
Soggetti con aplotipo HR2 hanno un aumento relativo
dell’isoforma più trombogenica e glicosilata del FV
(FV1).
26. PROTROMBINA
La protrombina o fattore II svolge un ruolo
fondamentale nella cascata coagulativa in quanto la
sua attivazione in trombina porta alla
trasformazione del fibrinogeno in fibrina :
formazione del coagulo.
La frequenza genica della mutazione è del 5-6% nei
5-
pazienti con TVP, e nel 1-2% nella popolazione sana .
1-
Portatori in eterozigosi hanno un RR 3 volte
maggiore rispetto ai controlli. L’
L’omozigosi è rara.
27. PROTROMBINA
La protrombina è codificata da un gene localizzato sul
cromosoma 11.
Tale gene è strutturato in 14 esoni separati da 13 introni con
una zona a monte in 5’ e una a valle in 3’ non tradotte.
La mutazione è stata individuata in posizione 20210 nella
regione 3’ ( sostituzione di una guanina G con una adenina
A).
Il rischio di trombosi è associato al fatto che in questa zona
in 3’ è presente un GENE PROMOTER che presiede alla
produzione di protrombina stessa .
La mutazione attiva il promotore che determina una
maggiore produzione di proteina, creando uno scompenso
nell’equilibrio dei sistemi coagulativo e fibrinolitico.
28. MTHFR
L’MTHFR è un enzima coinvolto nel metabolismo
dell’aminoacido metionina ed interviene nel processo di
rimetilazione da omocisteina a metionina tramite
l’intervento della vitamna B12.
La mutazione C677T ( sostituzione di una citosina in
timina al nucleotide 677) causa una riduzione
dell’attività enzimatica della MTHFR con conseguente
aumento di Omocisteina.
La frequenza è del 40-50 % in eterozigosi e del 10-12%
40- 10-
in omozigosi
29. Metabolismo dell’omocisteina
Metionina S-Adenosil Metionina
Tetraidrofolato Dimetilglicina
5-10 Metilen
Vit B 12
tetraidrofolato
MTHFR
Betaina
5-Metil
tetraidrofolato OMOCISTEINA S-Adenosil Metionina
CBS PLP
Cistationina
Cisteina
30. MTHFR
Altri polimorfismi si trovano :
All’interno dello stesso gene ( A1298C , G1793A).
All’interno di altri geni coinvolti nel metabolismo
dell’omocisteina ( metionina sintasi A2756G, metionina
sintasi reduttasi A66G)
L’associazione diretta di tali polimorfismi con la
malattia trombotica è dibattuta.
Ben investigata per MTHFR C677T, meno per le altre
sostituzioni.
31. SCREENING TROMBOFILICO
L’esistenza di più marcatori rispecchia il lato
multifattoriale della trombosi in cui la
coesistenza di multipli difetti ne modula la
variabilità clinica.
Problema per il laboratorio: quali e quanti
marcatori inserire nello screening trombofilico.
Sviluppo di nuovi sistemi diagnostici per la
diagnosi precoce di coagulopatie
32. QUALI ESAMI RICHIEDERE ?
Antitrombina
Proteina C
Proteina S
Fibrinogeno
LAC - Anticorpi anticardiolipina
APC resistance → mutazione F.V Leiden
Mutazione protrombina
Omocisteinemia →MTHFR
Fattore VIII
Assetto lipidico
33. A CHI FARE GLI ESAMI ?
Pazienti con storia di TVP :
idiopatica
< 45 anni
sedi atipiche di trombosi
TVP ricorrenti
Trombosi venose superficiali ricorrenti
Parenti di primo grado del probando
Familiarità per tromboembolismo venoso
Patologie ostetriche
34. QUANDO E COME?
Prima di iniziare la terapia, se possibile
terapia,
(comunque eseguire lo studio molecolare)
)
In condizioni di base
dopo gravidanza
dopo estroprogestinici
dopo sospensione TAO
Protocollo completo
