1. Formulir Home visit PLK
Identitas sasaran
Nama : Ghea Aulia Azahra
Jenis kelamin : P
Umur : 33 bulan
Status dalam keluarga : cucu dan anak
Pendidikan yang ditamatkan : Belum sekolah
Pekerjaan : -
Berat badan lahir : 2 kg 8 ons
Berat badan : 12 kg
TB : 88,4 cm
Riwayat pemberian ASI : ASI selama 2 tahun (ekslusif)
Riwayat imunisasi : Polio, hepatitis B, BCG, DTP dan Campak
Identitas kepala keluarga
Nama : Ibu Linggawati (23 thn) dan Bapak Leno Syaefudin (23 thn)
Jenis kelamin : L
Umur : Ibu: 23 tahun, Ayah: 23 tahun
Pendidikan : Ibu: SMA, Ayah: SMP
Pekerjaan : Ayah: Pekerja bangunan
Penghasilan : Rp. 1.400.000,00
Pengetahuan tentang pneumonia :
Identitas Keluarga
Bentuk keluarga : Keluarga Luas
Jumlah anggota keluarga : 5 orang
Lansia
Dewasa IIII
Remaja
Anak sekolah
Anak balita  I
Bayi
(Buat family tree dan tandai yang tinggal dalam 1 rumah)
Riwayat Penyakit Penderita
Perjalanan penyakit
1. Apakah di keluarga ada yang menderita pneumonia? Tidak
2. Apakah balita tidur bersama dengan keluarga yang menderita pneumonia? tidak
3. Sebelum pneumonia apakah pasien ada keluhan ISPA?Iya
4. Berapa lama keluhan ISPA tersebut?
5. Apakah selanjutnya timbul sesak napas? Iya
6. Apakah ada demam? iya

2. 7. Apakah ada sakit kepala? iya
8. Apakah ada gelisah? iya
9. Apakah ada mual muntah? iya
10. Apakah ada diare? tidak
11. Apakah ada batuk?berdahak atau tidak? Batuk berdahak putih
12. Apakah napasnya cepat? iya
13. Apakah ada pernapasan cuping hidung? tidak
14. Apakah ada kebiruan pada bibir dan ujung-ujung jari? tidak
Riwayat pengobatan
1. Apakah pasien pernah berobat? iya
2. Diberikan pengobatan apa saja untuk pasien? Obat batuk, panas dan pilek
3. Apakah pasien dirawat? tidak
Analisis kebiasaan pasien dan anggota keluarga dalam perilaku kesehatan :
Contoh:
1. Merokok (Ada)
Kebiasaan merokok (dalam rumah)
Berapa banyak orang yang merokok? 2 org
Berapa besar konsumsi rokok per hari? 1 bungkus/hari
Sejak kapan merokok? Sejak dulu
2. Perilaku saat batuk/membuang dahak? Di lantai rumah
3. Perilaku berobat (pengobatan medis/tradisional)? Puskesmas
Analisis dan identifikasi sanitasi lingkungan perumahan (Lakukan penilaian dalam form
penilaian khusus, buat denahnya dan dipotret)
Kepadatan hunian
(banyaknya orang tinggal dalam 1 rumah) : 7,74 m2
/org
Kepadatan tempat tinggal : padat
Perumahan sehat : Tidak
Jenis sumber air minum : PDAM
Jenis kakus : Septic tank
Pembuangan sampah : Dibakar
Letak dapur : didalam rumah
Blower (pembersih udara) : tidak ada