Dokumen tersebut berisi permintaan ijin kepada responden untuk berpartisipasi dalam penelitian mengenai hubungan pengetahuan remaja putri tentang penggunaan sabun antiseptik daun sirih dengan kejadian leukorea.

1. Lampiran 3
Kesedian Responden
Dengan hormat, saya
Nama : Rani Indriani
NPM : 213108030
Pendidikan : Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan
Jendral Achmad Yani Cimahi.
Program Ilmu Keperawatan (S.1)
Dalam rangka meyusun penelitian yang berjudul “Hubungan
Pengetahuan Remaja Putri tentang Penggunaan Sabun Antiseptik Daun Sirih
dengan Kejadian Leukorea di SMAN 19 Garut tahun 2012” guna memenuhi
syarat mengikuti ujian akhir strata I (satu) Ilmu Keperawatan STIKES A. Yani
Cimahi, peneliti memohon kepada saudara untuk meluangkan waktu
memberikan jawaban pada kuisioner dengan ikhlas dan tanpa paksaan.
Jawaban yang diberikan semata-mata hanya untuk kepentingan ilmu
pengetahuan tanpa maksud lain. Oleh karena itu, besar artinya bagi peneliti
dengan kesungguhan hati demi perkembangan ilmu pengetahuan.
Atas kesediaan dan waktu yang telah diberikan, peneliti mengucapkan
banyak terimakasih.
Hormat saya,
Rani Indriani

2. Lampiran 3
Lampiran 2
Lembar Persetujuan Responden
Saya yang bertanda tangan dibawah ini:
Inisial : ………………………………………
Setelah mendapatkan penjelasan dari peneliti tentang maksud dan
tujuan peneliti tentang “Hubungan Pengetahuan Remaja Putri tentang
Penggunaan Sabun Antiseptik Daun Sirih dengan Kejadian Leukorea di SMAN
19 Garut tahun 2012”, maka saya menyatakan bersedia menjadi responden
untuk penelitian ini.
Garut, Mei 2012
Responden
(…………….)

3. Lampiran 3
Lampiran 3
INSTRUMEN PENELITIAN
HUBUNGAN PENGETAHUAN REMAJA PUTRI TENTANG
PENGGUNAAN SABUN ANTISEPTIK DAUN SIRIH
DENGANKEJADIAN LEUKOREA
DI SMAN 19 GARUT
TAHUH 2012
A. Petunjuk pengisian instrument:
1. Bacalah dengan baik setiap nomor soal.
2. Jawablah sesuai pertanyaan dibawah ini sesuai pada jawaban yang telah
disediakan
3. Pilih salah satu jawaban yang menurut anda benar dari berbagai jawaban
yang tersedia.
4. Berilah tanda silang (X) untuk mengisi jawaban yang paling sesuai.
B. Pertanyaan tentang leukorea
Petunjuk pengisian instrument:
1. Bacalah setiap pertanyaan dengan teliti
2. Setiap pertanyaan diisi satu jawaban sesuai dengan kondisi yang sedang
dialami.

4. Lampiran 3
3. Berilah tanda silang (X) pada jawaban yang paling sesuai.
Lampiran 4
KISI-KISI INSTRUMEN PENELITIAN
HUBUNGAN PENGETAHUAN REMAJA PUTRI TENTANG
PENGGUNAAN SABUN ANTISEPTIK DAUN SIRIH
DENGAN KEJADIAN LEUKOREA
DI SMAN 19 GARUT
TAHUH 2012
A. Kisi – kisi instrumen pengetahuan
Kisi – kisi instrument pengetahuan adalah pemahaman remaja
tentang pengertian sabun antiseptik daun sirih dan leukorea, kandungan
sabun antiseptik daun sirih, manfaat dan efek samping sabun antiseptik
daun sirih, cara penggunaan sabun antiseptik daun sirih, daun sirih untuk
pembersih vagina, penyebab leukorea, macam-macam leukorea,
pencegahan leukorea dan penanganan leukorea dengan pilihan jawaban a,
b, dan c.

5. Lampiran 3
Tabel Kisi – Kisi Instrumen Penelitian Pengetahuan
Variabel Dimensi Indikator Item
Pengetahuan
remaja
Pengertian sabun
antiseptik daun
sirih
Kandungan sabun
antiseptik daun
sirih
Manfaat dan efek
samping sabun
antiseptik daun
sirih
Cara penggunaan
sabun antiseptik
daun sirih
Kebersihan vagina
Tujuan perawatan
vagina
Menyebutkan
pengertian sabun
antiseptik daun sirih
dan sifatnya.
Menyebutkan
kandungan sabun
antiseptik daun sirih.
Menyebutkan manfaat
dan efek samping
sabun antiseptik daun
sirih
Menyebutkan cara
penggunaan sabun
antiseptik daun sirih
Menjelaskan tentang
kebersihan vagina
Menyebutkan tujuan
dari perawatan vagina
1, 2
3
4,5,6,7
8,9,10,11
12,13, 14
15
B. Kisi-Kisi Instrumen Kejadian leukorea
Kisi-kisi instrumen kejadian leukorea ialah pengalaman remaja dalam
kehidupan sehari-hari. Jawaban yang diberikan oleh responden akan
mengacu pada kejadian bahwa remaja tersebut mengalami leukorea normal
(fisiologis) atau leukore abnormal (patologis).
Tabel Kisi – Kisi Instrumen Kejadian Leukorea
Variabel Dimensi Indikator Item
Kejadian
leukorea
Kejadian leukorea .Menyebutkan kejadian
leukorea dan
karakteristik leukorea
1

6. Lampiran 3
Warna dari
leukorea
Kelainan leukorea
Menyebutkan warna
dari leukorea yang
sedang dialami
Menyebutkan kelainan
yang terjadi pada
vagina yang
disebabkan karena
leukorea
2
3, 4, 5

7. Lampiran 3
Warna dari
leukorea
Kelainan leukorea
Menyebutkan warna
dari leukorea yang
sedang dialami
Menyebutkan kelainan
yang terjadi pada
vagina yang
disebabkan karena
leukorea
2
3, 4, 5