Компьютерная паллестезиометрия при паранеопластической полинейропатии

1. Компьютерная паллестезиометрия при
паранеопластической полинейропатии
ТУ с элементами дистанционного обучения
«Компьютерная паллестезиометрия»

2. План лекции
1. Паранеопластическая ПНП: дефиниция, классификация
2. Проведение компьютерной паллестезиометрии при
паранеопластической полинейропатии
3. Примеры формирования заключений при паранеопластической
полинейропатии

3. Паранеопластическая полинейропатия
(ППНП)
• является частью паранеопластического неврологического
синдрома, который включает в себя поражение центральной и
периферической нервной системы, нарушение нейро-мышечной
передачи, поражение скелетных мышц, и может возникать у
больных с онкологическими заболеваниями
• ППНП не связана со сдавливанием нервов опухолью,
метастатическим поражением нервной ткани или побочными
эффектами радиотерапии, химиотерапии, метаболическими,
сосудистыми или гормональными изменениями, или
оппортунистическими инфекциями

4. Патогенез аутоиммунного процесса при
опухолях
• Паранеопластическое поражение нервной системы
вызывается иммунологическими процессами,
которые провоцируются наличием у клеток
опухоли и нервной системы перекрестно
реагирующих антигенов. В некоторых случаях
злокачественные клетки, образовавшиеся из
нормальных клеток какой-либо ткани (причем, не
нервной), по каким-то причинам начинают
синтезировать чужеродные для них белки, которые
в норме продуцируются только внутри или на
поверхности нервных клеток. В результате синтез
подобных нейрональных белков
(паранеопластических антигенов) в раковых
клетках, локализованных вне нервной системы,
вызывает активацию иммунной системы и
аутоиммуннный ответ, т.е. продукцию антигенов
(онконевральных аутоантител) против
паранеопластических антигенов и, возможно,
появление специфических Т-лимфоцитов. Далее
антитела и Т-лимфоциты взаимодействуют с теми
структурами нервной системы, в которых
присутствуют нормальные белки, идентичные
паранеопластическим антигенам, и, в конечном
счете, это влечет за собой разрушение нейронов и
развитие того или иного неврологического
синдрома
• В последние годы отмечена связь
паранеопластических синдромов с определенным
типом онконевральных антител к антигенам Hu,
CV2.

5. Классификация ППНП
• паранеопластическая сенсорная нейропатия,
• паранеопластическая периферическая сенсомоторная
нейропатия,
• паранеопластическая вегетативная нейропатия,
• паранеопластическая периферическая нейропатия с
микроваскулитом периферических нервов, индуцированным
аутоантителами.

6. Подострая сенсорная нейропатия
• описана при раке легкого, реже – при раке молочной железы, пищевода, яичников, почек,
лимфогранулематозе.
• Чаще наблюдается у женщин среднего и пожилого возраста.
• Средний возраст начала заболевания - около 60 лет.
• Клиническая симптоматика подострой сенсорной нейропатии характеризуется утратой
глубокой чувствительности в течение нескольких недель, хотя в более редких случаях
сенсорные нарушения развиваются несколько медленнее. Симптоматика может быть как
симметричной, так и асимметричной. Мышечная сила относительно сохранена.
Скованность мышц, парестезии, нарушение чувствительности начинаются в дистальных
отделах конечностей, а затем распространяются проксимально, причем они наиболее
выражены на уровне нижних конечностей. Нарушения и утрата глубокой чувствительности в
ногах всегда сопровождаются выраженной сенсорной атаксией. Глубокие сухожильные
рефлексы снижаются или полностью утрачиваются. При подострой сенсорной нейропатии
часто появляются симптомы, свидетельствующие о дисфункции ЦНС, особенно ствола и
коры больших полушарий головного мозга.
• У большинства больных выявляют лимфоцитоз и увеличение концентрации белка в
спинномозговой жидкости

7. Сенсомоторная симметричная дистальная
нейропатия
• Составляет до 50% случаев ППНП.
• Характеризуется общей слабостью, утратой чувствительности и
дистальных сухожильных рефлексов. В большинстве случаев
проявления болезни сводятся к сегментарной демиелинизации, то
есть к разрушению миелинового слоя нервных волокон, однако иногда
может произойти и вторичная валлеровская дегенерация нервных
волокон (валлеровское перерождение).
• Клинические проявления неотличимы от таковых при других формах
сенсомоторных нейропатий .
• Чаще всего дистальная ПНП сочетается со злокачественными
опухолями легкого (овсяноклеточная карцинома), молочной железы,
желудка, а также вилочковой железы, реже она сопровождает болезнь
Ходжкина и множественную миелому

8. Паранеопластическая вегетативная ПНП
• может быть как изолированной, так и сочетаться с другими
видами ППНП. Клинически проявляется широким спектром
вегетативных нарушений: нарушением моторики желудка и
кишечника, мочевого пузыря, зрачковой иннервации,
ортостатической гипотонией

9. Паранеопластическая периферическая нейропатия с
микроваскулитом периферических нервов,
индуцированным аутоантителами
• Наиболее часто встречается при лимфоме, раке легкого,
простаты.
• Клинические проявления начинаются с мононейропатии или
асимметричной дистальной сенсомоторной нейропатии.
• При биопсии икроножного нерва выявляется микроваскулит с
лимфоцитарной инфильтрацией кровеносных сосудов

10. Моторная нейропатия
• Эта форма характеризуется дегенерацией моторных нейронов
передних рогов спинного мозга и, чаще всего, возникает при
лимфомах и миелопролиферативных заболеваниях, но возможна
и при других злокачественных новообразованиях.
• Симптомы начинаются нарастающим вялым тетрапарезом, хотя
отдельные группы мышц вовлечены в патологический процесс в
различной степени. Слабость сопровождается быстрым
развитием амиотрофий, но фасцикуляции выражены
минимально.
• Течение доброкачественное: фаза прогрессирования через
несколько месяцев сменяется относительной стабилизацией

11. Критерии ПНПН
Достоверный диагноз ПНС
1. Классический* синдром и злокачественное новообразование, проявляющееся в течение 5 лет после диагностики
паранеопластического синдрома.
2. Неклассический синдром, который регрессирует или существенно улучшается после лечения злокачественного
новообразования без сопутствующей иммунотерапии, при том, что для данного синдрома не характерны спонтанные ремиссии.
3. Неклассический синдром с любыми онконевральными антителами и злокачественным новообразованием, которое
проявляется в течение 5 лет после диагностики паранеопластической нейропатии.
4. Неврологический синдром (классический и неклассический) со специфическими онконевральными антителами (к антигенам
Hu, Yo, CV2, Ma2, амфифизину) в отсутствие установленного злокачественного новообразования.
Вероятный диагноз ПНС
1. Классический синдром в отсутствие онконевральных антител или установленного злокачественного новообразования, но при
высоком риске онкологического заболевания.
2. Паранеопластический синдром (классический или неклассический) с недостаточно изученными онконевральными антителами
(к антигенам Tr, Zic4, mGluR1 и др.) в отсутствие установленного злокачественного новообразования.
3. Неклассический синдром в отсутствие онконевральных антител при наличии злокачественного новообразования,
установленного в течение 2 лет после диагностики паранеопластической нейропатии.
*Классический ПНС – подострая сенсорная нейропатия, хроническая вегетативная нейропатия с желудочно-кишечной
псевдообструкцией, поражение ЦНС, нарушение нервно-мышечной передачи и мышц при онкологических заболеваниях.

12. Диагностика паранеопластических
полинейропатий
• определение онконевральных антител в крови и ликворе
• ЭМГ
• биопсия нервов

13. Клинический пример
• Больная Т., 57 лет, впервые обратилась на прием к неврологу
Неврологического центра эпилептологии, нейрогенетики и
исследования мозга Университетской клиники КрасГМУ им. проф.
В.Ф. Войно-Ясенецкого (г. Красноярск) в сентябре 2013 г. с
жалобами на снижение чувствительности и слабость в нижних
конечностях в течение полугода.
• Из анамнеза известно, что пациентка на диспансерном учете у
невролога, эндокринолога ранее не состояла.

14. Status praesents
• Объективно: сознание ясное, адекватна, критична. Общий фон
настроения ровный. Кожные покровы чистые. Телосложение
нормостеническое. Видимые слизистые обычной окраски и
влажности, чистые. В правой молочной железе пальпируется
уплотнение, болезненное.
• Неврологический статус: Со стороны черепных нервов без
патологии. Мышечная сила в конечностях 5 баллов. Отмечается
умеренное снижение тактильной чувствительности на стопах,
гипестезия по полиневритическому типу (носки) в нижних
конечностях. Рефлексы с рук не изменены. Снижение ахилловых
рефлексов. Легкая сенситивная атаксия. Менингеальных знаков
нет. Мышечно-тонические симптомы отрицательные.

15. Результаты обследования
• Пациентке выполнено УЗИ брюшной полости и малого таза, КТ
органов грудной клетки, маммография.
• По данным маммографии выявлено образование в верхнем
наружном квадранте правой молочной железы до 1,0 см.
• Пациентка была направлена в КККОД им. А. И. Крыжановского.
где под контролем УЗИ проведена пункция молочной железы. По
данным цитологического исследования выявлен рак молочной
железы.
• Взят анализ крови на антионконевральные антитела:
отрицательный.

16. Компьютерная паллестезиометрия с нижних
конечностей
Виброграмма Гц 8 16 32 63 128 250 500
левая ладыжка 18.8 18.8 19.5 27.8 30.0 24.0 24.0
правая лодыжка 24.0 23.3 28.9 30.0 30.0 24.0 24.0
По данным компьютерной паллестезиометрии с
дистальных отделов нижних конечностей
(лодыжки) выявлено снижение вибрационной
чувствительности в широком диапазоне частот с
обеих сторон, с тенденцией к выпадению справа
на всех частотах, слева – на средних и высоких
частотах (63, 128, 250, 500 Гц)..
В клиническом аспекте выявленные изменения
характерны для демиелинизирующего
поражения толстых миелиновых волокон
выраженной степени, больше справа.

17. Заключение
• учитывая жалобы, анамнез, данные объективного осмотра,
результаты обследования, у пациентки имеет место Рак правой
молочной железы I стадии (T1N0M0). Паранеопластический
неврологический синдром: паранеопластическая сенсорная
полинейропатия средней степени тяжести. Гистологический
анализ: инфильтрирующая карцинома 2 степени
злокачественности.

18. Тактика ведения
• В октябре 2013 года, пациентка была госпитализирована в
онкологический диспансер, где была выполнена радикальная
мастэктомия по Маддену. Назначена гормонотерапия
препаратом Тамоксифен в дозировке 20 мг/сутки. Фракционный
плазмаферез (пять сеансов), внутривенное введение
иммуноглобулина нормального человеческого в дозе 0,4 г/кг/сут
(пять инфузий на курс лечения), витаминотерапия (витамины
группы В, С), На фоне проведенного лечения отмечается
стабилизация процесса, как со стороны первичного очага, так и со
стороны периферической нервной системы.

19. Спасибо за внимание!