2. 1. Ung thư đại trực tràng (CRC) xếp độ ác tính thứ 4 tiếp sau K
phổi, K dạ dày và K gan
2. Trong đó gan là cơ quan thường bị di căn nhất chiếm từ 20%-
70%, di căn phổi chiếm từ 10%- 20%.
3. Di căn gan thường là nguyên nhân quan trọng dẫn đến thất
bại trong điều trị bằng phẫu thuật, từ đó ảnh hưởng đến thời
gian sống còn của người bệnh.
Tài liệu tham khảo
Parkin DM, Bray F, Ferlay J, et al. Global cancer statistics, 2002. CA Cancer J Clin 2005;55: 74-108
Penna C, Nordlinger B. Colorectal metastases (liver and lung). Surg Clin North Am 2002; 82: 1075-1090
ĐẶT VẤN ĐỀ
3. 1. Tỉ lệ tái phát tại chổ, và di căn xa trong K đại trực tràng (Sau phẫu
thuật + hóa trị) 22- 25%
2. Trong trường hợp K đại trực tràng di căn, nếu không áp dụng biện
pháp điều trị tích cực, tiên lượng bệnh rất xấu
Thời gian sống còn trung vị (Median survival) thường dướI 1
năm (khoảng 8 tháng)
Tỉ lệ tử vong sau 5 năm 100%
3. Phẩu thuật (nếu được) phối hợp với hóa tri tiếp diễn có thể cải thiện
tỉ lệ tử vong
Tài liệu tham khảo
Mandala M, Mosconi S Quadri A, et al. The natural history of hepatic metastases from colorectal cancer.
Expert Rev Anticancer Ther 2007;205:676-683.
Stangl R, Altendorf- Hofmann A, Charnley RM, et al. Factors influencing the natural history of colorectal
liver metastases. Lancet 1994; 343: 1405-1410
Ung thư đại trực tràng di căn
(mCRC)
4. 1. Đối với bệnh nhân có chỉ định, cần tiến hành phẫu thuật ngay lần đầu
Bảo đảm lấy sạch u (negative resection margin >1cm)
Bảo tồn được 2 thùy gan tiếp giáp nhau, với lưu lượng máu vào, ra đầy đủ
Phần gan còn lại >20% (healthy liver)
Thể trạng còn tốt, đảm bảo thực hiện phẫu thuật cắt gan
2. Chống chỉ định cắt gan
BN có bệnh lý khác ngoài gan
Có nhiều hơn 4 u di căn gan (>70% gan bị cắt bỏ)
Suy gan
Và thể trạng không đảm bảo cho cuộc phẫu thuật
3. Đối với trường hợp không thể cắt bỏ u gan di căn ngay trong thì đầu
Cần cắt bỏ khối u đại trực tràng trước, hóa trị 3- 6 tuần tiếp theo, xét
nghiệm đánh giá lại, và tiến hành phẫu thuật cắt bỏ lần 2 sau 4-6 tuần.
Riêng với các trường hợp không thể phẫu thuật, cần tiến hành hóa trị tiếp
tục.
P0ston GJ, Adam R, Alberts S, et al. OncoSurge: A stategy for improving resectability with curative intent in
metastatic colorectal cancer. J Clin Oncol 2005; 23: 7125- 7134.
Mandala M, Mosconi S, Quadri A, et al. Neoadjuvant chemotherapy for patients with liver metastases from
colorectal cancer. Ther 2007; 7:887-897
Liu LX, Zhang WH, Jiang HC. Current treatment for liver metastases from colorectal cancer. World J
Gastroenterol 2003;9:193-200
Phác đồ điều trị
5. 1. Ở những bn có thể phẫu thuật
Thời gian sống còn trung vị (MS) là khoảng 35 tháng
Tỉ lệ sống trong 5 năm (OS) chiếm khoảng 27%- 41%.
2. Nhưng chỉ có 10%- 20% số trường hợp ung thư đại trực tràng
di căn gan là có thể cắt bỏ được. Đa số còn lại không thể cắt bỏ
do
K cùng lúc di căn đến nhiều cơ quan khác
Khối u dính vào nhiều mạch máu lớn
U di căn đến nhiều phân thùy gan
Vậy hướng điều trị tiếp theo ở những bn này như thế nào?
Tài liệu tham khảo.
poston GJ, Adam R, Alberts S, et al. OncoSurge: A Strategy for improving resectability with curative intent in
metastatic colonrectal cancer. J Clin Oncol 2005; 23: 7125- 7134
Vibert E, Canedo L, Adam R. Strategies to streat Primary unresectable colorectal liver metastases. Semin Oncol
2005;32(6) suppl 8:33-39
Điều trị phẫu thuật
6. 1. K đại trực tràng di căn khác với các ung thư khác di căn
Các ung thư khác đến giai đoạn cuối mới di căn, nên hiệu quả điều
trị lúc này thường thì không tốt
Riêng K đại trực tràng di căn, nếu được điều trị với phác đồ thích
hợp, tiên lương bệnh thường tốt hơn
Do đó, hóa trị tiếp tục đối với bn K đại trực tràng di căn là thật sự
cần thiết.
2. Trước đây, 5-FU + LV được xem là phác đồ điều trị chuẩn. Tuy nhiên
RR (Respone Rate) chỉ từ 20%- 30%, và tỉ lệ sống còn toàn bộ OS chỉ
11-12 tháng.
3. Sau này, Phác đồ có sử dụng Oxaliplatin, hay Irinotecan có cải thiện
RR 33% và tỉ lệ sống còn OS 18- 20 tháng.
4. Hiện nay phác đồ sử dụng tác nhân trúng đích (targeted agens)
Bevacizumab, Cetuximab có hay không phối hợp với Oxaliplatin
hay Irinotecan làm tăng RR, OS, PFS người bệnh rõ rệt (RR từ 33%
đến 49%, OS > 24 tháng)
Điều trị hóa trị
7. 0 6 12 18 24 (tháng)
Sống còn toàn bộ (OS)
Chăm sóc nâng đỡ những năm 80
5-FU/LV các năm 90
IFL từ 2000
FOLFOX hoặc FOLFIRI 2000
FOLFOX/FOLFIRI tuần tự 2002
Hóa trị + kháng thể đơn
dòng (ức chế sinh mạch,
ức chế EGFR) từ 2004
Tỉ lệ sống còn trong điều trị ung thư
đại trực tràng di căn
8. Study N of patients
(resected/initial)
Regimen Resection rate
(%)
PFS OS
Bismuth et
al.
53/330 5-FU + LV +
OXA
16 _ 3-yr, 54%
5-yr, 40%
Giacchetti et
al.
58/151 5-FU + LV +
OXA
38 _ 5-yr, 50%
Median, 48
mos
Adam et al. 138/1,104 5-FU + LV +
OXA or
IRN or
both
12.5 5-yr, 22%
10-yr, 17%
5-yr, 33%
10-yr, 23%
Baize et al. 11/39 5-FU + LV +
OXA
28 Median, 14
mos
3-yr, 73%
Median, 60
mos
Table 1. Preoperative chemotherapy and effects on rates of hepatic resection
and survival in patients with initially unresectable colorectal cancer liver
metastases; results from retrospective patient series
Adam R, Delvart V, Pascal G, et al. Rescue surgery for unresectable colorectal liver metastases downstaged by
chemotherapy; A model to predict long-term survival. Ann Surg 2004;240:644-657, discussion 657-658
Perez-Staub N, Lledo G, Paye F, et al. Surgery of colorectal metastasis in the Optimox 1 study. A GERCOR
study. J Clin Oncol 2006; 24 (18) suppl:3522
11. VEGF là chất trung gian chính trong
sự sinh mạch
VEGF (chủ yếu là VEGF-A) có vai trò then chốt trong sự sinh mạch, chịu tác động bởi
và tác động lên các yếu tố kích thích sinh mạch khác
Các yếu tố liên quan gồm VEGF-B, C, D và yếu tố tăng trưởng nhau thai
SMC = tb cơ trơn; VEGF = yếu tố tăng trưởng nội mạc mạch máu
Carmeliet. Nat Med 2003
Tạo mạch máu
Nguyên bào
mạch máu
Tb tiền thân
nội mạc
Động
mạch
VEGF
Hệ mạch chưa
trưởng thành
SMC
Tb tiền thân
cơ trơn
Sinh mạch
VEGF
Tĩnh
mạch
12. Bướu và môi trường xung quanh thúc
đẩy phóng thích VEGF
IGF = insulin-like growth factor; PDGF = platelet-derived growth factor;
EGF = epidermal growth factor
EGF
Thiếu oxy PDGF
IL-8
bFGF
COX-2
Nitric oxide
Oncogenes
Phóng thích
VEGF
Gắn và hoạt hóa thụ thể
của VEGF
IGF-1
Tăng sinhSống còn Di chuyển
SINH MẠCH
Tính thấm
– P
– P
P–
P–
13. Sự sinh mạch được điều phối qua sự tương tác
giữa VEGF và các thụ thể của nó1–5
1
1. Ferrara. Endocr Rev 2004; 2. Hicklin, Ellis. JCO 2005; 3. Baka, et al. Expert Opin Ther Targets 2006;
4. Morabito, et al. Oncologist 2006; 5. de Vries, et al. Science 1992; 6. Bergers, Benjamin. Nat Rev
Cancer 2003; 7. Jain. Science 2005; 8. Gerber, Ferrara. Cancer Res 2005; 9. Jain. Nat Med 2001; 10.
Inoue, et al. Cancer Cell 2002;
11. Margolin. Curr Oncol Rep 2002; 12. Hu, et al. Am J Pathol 2002
Sự tương tác giữa VEGF với các thụ thể VEGF là yếu tố then chốt trong quá trình sinh mạch
VEGF
VEGF
receptor
Tạo điều kiện cho các tế bào
nội mạc mạch máu tồn tại1,2,6–8
Góp phần tạo nên hệ mạch
máu bất thường1,2,6,7,9
Kích thích mạch máu mới phát
triển1,2,6–8,10
Tăng tính thấm của mạch
máu11,12
14. VEGF là tác nhân xuất hiện sớm nhất và tồn tại dai dẳng
trong suốt quá trình sinh mạch và tăng sinh của khối u1–4
• Các khối u liên tục đòi hỏi VEGF để sinh hệ thống mạch máu mới5
• VEGF liên tục được biểu hiện qua sự phát triển của khối u, thậm chí có thể coi như
là con đường tín hiệu thứ 2 nổi bật2,3,6,7
14
VEGF VEGF
bFGF
TGFβ-1
VEGF
bFGF
TGFβ-1
PLGF
VEGF
bFGF
TGFβ-1
PLGF
PD-ECGF
VEGF
bFGF
TGFβ-1
PLGF
PD-ECGF
Pleiotrophin
VEGF được hiện diện một cách liên tục3
1. Bergers, Benjamin. Nat Rev Cancer 2003; 2. Kim, et al. Nature 1993; 3. Folkman. In: DeVita, Hellman, Rosenberg, eds. Cancer:
Principles & Practice of Oncology.
Vol 2. 7th ed. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins;2005; 4. Ferrara, et al. Nat Med 2003; 5. Inoue, et al. Cancer Cell
2002; 6. Mesiano, et al. Am J Pathol 1998;
7. Melnyk, et al. J Urol 1999
15. Mức gia tăng VEGF đi liền với kết cục lâm
sàng xấu1–13
1.Hicklin, Ellis. JCO 2005; 2. Ferrara. Endocr Rev 2004; 3. Ferrara, et al. Nat Rev Drug Discov 2004; 4. Margolin. Curr Oncol
Rep 2002; 5. Kaya, et al. Respir Med 2004;
6. Des Guetz, et al. Br J Cancer 2006; 7. O’Byrne, et al. Br J Cancer 2000; 8. Yuan, et al. Int J Cancer (Pred Oncol) 2000; 9. Imoto,
et al. J Thorac Cardiovasc Surg 1998;
10. Galizia, et al. Clin Cancer Res 2004; 11. Ishigami, et al. Br J Cancer 1998; 12. Escudier, et al. Lancet 2007; 13. Hu, et al. Am J
Pathol 2002;
14. Ferrara, Davis-Smyth. Endocr Rev 1997
Giảm sống
còn toàn
bộ6,12
Tăng nhanh
sự tiến triển
bệnh1,4,9
Tăng nguy
cơ tái
phát6,8
Tăng tính
thấm mạch
máu4
VEGF tăng
nhiều
Tiên lượng
xấu5–8,14
16. Biểu hiện VEGF có ảnh hưởng xấu đến
kết quả sống còn
Ishigami, et al. BJC 1998
Khảnăngsốngcòn(%)
Thời gian (tháng)
100
50
0
0 4 8 12 16 20 24 28 32 36 40
p<0.001
VEGF T/N ratio <4.8
VEGF T/N ratio >4.8
Carcinôm đại trực tràng
T = VEGF mRNA expression in tumour tissue
N = VEGF mRNA expression in normal tissue
17. AKT
Khởi động sinh mạch: tăng tiết VEGF kích
thích tế bào nội mạc
Sos Grb2 Shc
AKT
PDK1
Tăng trưởng
chết tế bào
sống sót
Sinh mạch
PI3K
VEGF-R
VEGF
RAS
Raf
Màng tế bào
nội mạc
MAPK
MEK
MAPK
18. Bevacizumab kháng VEGF giúp ngăn chặn
sự tăng tính thấm của mạch máu1–3
1. Willett, et al. Nat Med 2004; 2. Yuan, et al. PNAS USA 1996: 3. Brasch, et al. J Magn Reson Imaging 1997
Không có bevacizumab có bevacizumab
hiệu quả chống tăng tính thấm được coi như sự bình
thường hóa hệ mạch máu
19. Hiệu quả của Bevacizumab
Thoái triển hệ mạch
nuôi bướu1,2
Ức chế kéo dài sự
sinh mạch1
Bình thường hóa mạch
máu2
Giảm kích thước bướu
Tăng hoạt tính của trị
liệu đồng thời
Khả năng tác động trên
di căn vi thể
Điều trị tiếp tục
1. Baluk & cs. Curr Opin Genet Dev 2005
2. Willett & cs. Nat Med 2004
20. Bevacizumab làm tăng hoạt tính của
hóa trị kết hợp
Hudis CA. Oncology (Williston Park). 2005
1010
108
106
1012
0 3 6 9
Tuần
Sốlượngtếbàobướu
Hóa trị mỗi 21 ngày Hóa trị mỗi 21 ngày + kháng VEGF
Diệt tế bào
bướu hiệu quả
hơn
Chậm sinh
sản giữa
các chu kỳ
1010
108
106
1012
0 3 6 9
21. Vai trò của Bevacizumab trong điều trị
bước một ung thư đại trực tràng di căn
(mCRC)
Nghiên cứu AVF2107g
22. Nghiên cứu AVF2107g
Bevacizumab trong điều trị bước một mCRC
• Kết cuộc chính: OS
• Kết cuộc phụ: ORR, PFS, DoR, safety, QoL
• Các yếu tố phân tầng: trung tâm, ECOG PS, vị trí ung thư ban đầu,
số vị trí di căn
Placebo + IFL
(n=411)
Bevacizumab
5 mg/kg q2w + IFL
(n=402)
Treat to PDa
mCRC chưa
được điều
trị trước đó
(n=923)
Hurwitz et al. NEJM 2004aNo crossover permitted
R
Closed to recruitment
Bevacizumab
5 mg/kg q2w +
5-FU/LV
(n=110)
23. Nghiên cứu AVF2107g
Sự cải thiện có ý nghĩa OS (kết cuộc chính)
1.0
0.8
0.6
0.4
0.2
0
Estimatedprobability
0 6 12 18 24 30
OS (Tháng)
15.6 20.3
OS
Placebo + IFL
(n=411)
Bevacizumab + IFL
(n=402)
Median, months 15.6 20.3
HR 0.66
p<0.001
Tỷ lệ OS 1 năm, % 63 74
p<0.001
Hurwitz et al. NEJM 2004
24. 45%
35%
0
10
20
30
40
50
60
70
Nghiên cứu AVF2107g
Cải thiện có ý nghĩa ORRa
aNhững bệnh nhân với các yếu tố lượng giá được tại thời điểm bắt đầu
Bệnhnhân(%)
Bevacizumab + IFL
p=0.004
Placebo + IFL
Hurwitz et al. NEJM 2004
25. Nghiên cứu AVF2107g
lợi ích OS không phụ thuộc vào tình trạng biomarker
0.70
0.32
26.4
25.1
17.5
16.3
Tăng biểu hiện gen p53
0.54
0.67
27.7
NR
21.7
16.4
Tình trạng đột biến p53
0.67
0.57
19.9
27.7
13.6
21.7
Tình trạng đột biến cả
KRAS và BRAF
0.11
0.53
15.9
26.4
8.0
17.5
Tình trạng đột biến
BRAF
0.69
0.58
19.9
27.7
13.6
17.6
Tình trạng đột biến
KRAS
0.57 26.4 17.5Toàn bộ BN (n=267)
HR
Median, months
Biomarker
Placebo
+ IFL
0.2 0.5 1 2 5
HR
Bevacizumab
+ IFL
Ince et al. JNCI 2005
Positive (n=191)
Negative (n=75)
Mutant (n=139)
Wild type (n=66)
Mutant (n=88)
Wild type (n=125)
Mutant (n=10)
Wild type (n=217)
Mutant (n=78)
Wild type (n=152)
26. Bevacizumab điều trị bước một
hiệu quả cộng lực với nhiều phối hợp hoá trị
1Hurwitz, et al. NEJM 2004; 2Kabbinavar, et al. JCO 2005
3Saltz, et al. JCO 2008; 4Tebbutt, et al. JCO 2010
Phối hợp
Bệnh
nhân (n)
Đáp ứng
(%) PFS (tháng) OS (tháng)
IFL + placebo1
IFL + bevacizumab1
411
402
35
45
6.2
10.6*
20.3
15.6*
5-FU/LV + placebo2
5-FU/LV + bevacizumab2
105
104
15
26
5.5
9.2*
12.9
16.6
FOLFOX/CAPOX + placebo3
FOLFOX/CAPOX + bevacizumab3
701
699
38
38
8.0
9.4*
19.9
21.3
Capecitabine4
Capecitabine + bevacizumab4
156
157
30
38
5.7
8.9*
18.9
18.9
*Statistically significant
27. Bevacizumab được khuyến cáo dùng bước
một trong các phác đồ chính
Avastin + FOLFOX/XELOX
UTĐTT di căn
trước đó chưa
điều trị
Avastin + FOLFIRI
Avastin + 5-FU/LV truyền TM
Xeloda ± Avastin
5-FU/LV truyền TM ± Avastin
BN có thể chịu được
điều trị đúng mức
BN không thể chịu được
điều trị đúng mức
UTĐTT di căn
trước đó chưa
điều trị
Avastin +
FOLFOX/XELOX
Xeloda
(5-FU/LV) ± Avastin
Avastin +
FOLFIRI
FOLFIRI
FOLFOX/XELOX
FOLFOX/XELOX
Irinotecan + cetuximab
FOLFIRI
Irinotecan + cetuximab
Bệnh tiến triển lần đầu
Bệnh tiến triển lần
thứ hai
Hướng dẫn của
NCCN
Hướng dẫn của
EORTC
28. Bevacizumab được khuyến cáo dùng bước
một trong các phác đồ chính
Avastin + FOLFOX/XELOX
UTĐTT di căn
trước đó chưa
điều trị
Avastin + FOLFIRI
Avastin + 5-FU/LV truyền TM
Xeloda ± Avastin
5-FU/LV truyền TM ± Avastin
BN có thể chịu được
điều trị đúng mức
BN không thể chịu
được điều trị đúng
mức
Hướng dẫn của
NCCN
29. Vai trò của Bevacizumab trong điều trị
bước hai ung thư đại trực tràng di căn
Nghiên cứu E3200
30. Nghiên cứu E3200
Bevacizumab điều trị bước hai mCRC
Kết cuộc chính: OS
Các kết cuộc phụ: PFS, ORR, an toàn
Các yếu tố phân tầng: xạ trị trưoc71 đó, ECOG PS
Đóng việc tuyển chọn
FOLFOX4
(n=291)
Bevacizumab
10 mg/kg q2w
+ FOLFOX4
(n=286)
Điều trị cho đến PD
mCRC trước
đó đã điều trị
với IFL
(n=820)
Bevacizumab
10 mg/kg q2w
(n=243)
Giantonio et al. JCO 2007
R
33. Nghiên cứu E3200
Cải thiện có ý nghĩa ORRa
aCác bệnh nhân với các yếu tố lượng giá tại thời điểm ban đầu
Bevacizumab + FOLFOX4FOLFOX4
Giantonio et al. JCO 2007
23%
9%
0
5
10
15
20
25
30
Bệnhnhân(%)
p<0.0001
34. Khi kết hợp Bevacizumab với phác đồ có oxaliplatin
làm nền cho kết quả OS hằng định trên 20 tháng
1. Saltz et al. JCO 2008; 2. Arnold et al. ASCO GI 2010
3. Kozloff et al. Oncologist 2009; 4. Van Cutsem et al. Ann Oncol 2009
5. Tabernero et al. ASCO 2010; 6. Prausova et al. WCGC 2009
aNghiên cứu lớn tiến cứu, quan sát, không ngẫu nhiên
Note: So sánh cắt ngang
PhaseIII
clinicaltrial
29.5
21.7
23.4
23.0
25.9
23.6
24.4
27.0
21.3
19.9
0 10 20 30
XELOX/FOLFOX4 alone (NO16966)1
Bevacizumab + FOLFOX (BRiTE)3
Bevacizumab + FOLFOX (BEAT)4
Bevacizumab + XELOX (BEAT)4
Bevacizumab + XELOX (BRiTE)3
Bevacizumab + oxaliplatin-based
chemotherapy (German registry)2
Bevacizumab + XELOX/FOLFOX4
(NO16966)1
Bevacizumab + XELOX (both to PD)
(MACRO)5
Bevacizumab + XELOX (Bev to PD)
(MACRO)5
20 months
Median OS (Tháng)
(n=701)
(n=312)
(n=1093)
(n=94)
(n=552)
(n=346)
(n=699)
(n=239)
(n=241)
Bevacizumab + FOLFOX46
(Czech registry)
(n=301)
Thựchànhthườngquia
35. Lợi ích được chứng minh về PFS của Bevacizumab
kết hợp điều trị có Irinotecan làm nền được khẳng
định trong thực hành lâm sàng
8.5
11.2
11.7
FOLFIRI đơn thuần1
Avastin + FOLFIRI (BICC-C)2
Avastin + FOLFIRI (BEAT)8
Avastin + FOLFIRI (BRiTE)7
Avastin + FOLFIRI (PACCE)3
1. Tournigand, et al. JCO 2004; 2. Fuchs, et al. JCO 2007; 3. Hecht, et al. ASCO GI 2008
4. Ackland, et al. ASCO GI 2008; 5. Kopetz, et al. ASCO 2007; 6. Reinacher-Schick, et al.
ASCO 2008; 7. Kozloff, et al. ASCO GI 2007; 8. Berry, et al. ASCO 2008
Thựchành
thườngnhật*
ThửnghiệmphaII–IV
(n=109)
(n=209)
(n=115)
*Nghiên cứu quan sát
tiền cứu lớn
PFS = progression-free
survival
11.1
12.5
Avastin + FOLFIRI (AVIRI)4
Avastin + FOLFIRI (MD Anderson)5
(n=209)
(n=43)
Avastin + XELIRI (AIO 0604)6
(n=120) 12.1
0 2 4 6 8 10 12 14
10 tháng
PFS trung vị (tháng)
10.9(n=280)
(n=503) 11.6
36. “Bevacizumab kết hợp với hóa trị có fluoropyrimidine được chỉ
định cho điều trị bệnh nhân bị ung thư đại trực tràng di căn.”
Avastin SmPC 26/02/2008
Chỉ định của Bevacizumab đối với ung
thư đại trực tràng
FOLFOX
XELOX FOLFIRI
XELIRIXELODA
5FU/LV
37. Tóm tắt vai trò của Bevacizumab trong
điều trị mCRC
Kết hợp bevacizumab với hóa trị liệu chuẩn cải thiện có ý nghĩa sống còn
toàn bộ (OS) trong điều trị bước một và bước hai đối với mCRC1,2
Lợi ích của OS không phụ thuộc vào tình trạng đột biến KRAS
Hiệu quả hằng định đã được chứng minh cả trong các nghiên cứu lâm sàng
cũng như trong thực hành điều trị ung thư thường qui1–6
Tiếp tục điều trị với bevacizumab cho đến sau khi bệnh tiến triển đã mang lại
nhiều lợi ích cho bệnh nhân về sống còn toàn bộ và sống thêm sau khi bệnh
tiến triển6,7
Điều này đã được chứng minh qua các nghiên cứu lâm sàng ngẫu nhiên,
tiến cứu và các nghiên cứu quan sát thực hành điều trị ung thư thường
qui
Bevacizumab trở nên thiết yếu trong điều trị UTĐTT di căn
1. Hurwitz et al. NEJM 2004; 2. Giantonio et al. JCO 2007; 3. Saltz et al. JCO 2008
4. Van Cutsem et al. Ann Oncol 2009; 5. Kozloff et al. Oncologist 2009
CRC
38. Sự chú ý lắng nghe của quí bác sĩ và dược sĩ
Công ty ROCHE đã cung cấp tài liệu tham khảo
