1. Tổng quan
UNG THƯ ĐẠI TRỰC TRÀNG
1
BS. NGUYỄN TRƯỜNG TRÚC LÂM
Khoa ngoại tiêu hóa BVCR
2. 2
Mở đầu
1. Ung thư đại trực tràng (CRC) xếp độ ác tính thứ 4 sau K phổi,
K dạ dày và K gan
2. Nguyên nhân chính gây tử vong trong CRC là do di căn xa
3. Di căn là nguyên nhân quan trọng dẫn đến thất bại trong điều
trị bằng phẫu thuật, từ đó ảnh hưởng đến thời gian sống còn
của người bệnh.
4. Vì vậy việc phát hiện, chẩn đoán, và điều trị sớm rất quan
trọng, giúp nâng cao tỷ lệ sống còn cho người bệnh
Parkin DM, Bray F, Ferlay J, et al. Global cancer statistics, 2002. CA Cancer J Clin 2005;55: 74-108
Penna C, Nordlinger B. Colorectal metastases (liver and lung). Surg Clin North Am 2002; 82: 1075-1090
7. 7
Đặc điểm
1. Chiếm đa số CRC là ung thư biểu mô tuyến,
thường xuất phát từ các polype tuyến ở đại
tràng
2. 30- 50% người trưởng thành trong suốt cuộc
đời phát triển thành polyle, nhưng chỉ có 1/20
sẽ chuyển thành ung thư
3. 15- 25% người trên 50 tuổi có polype tuyến,
nam > nữ.
David A. Lieberman, Douglas K. Rex, Sidney J. Winawer, Francis M. Giardiello, David A. Johnson,
Theodore R. Levin Gastroenterology, Vol. 143, Issue 3
8. 8
CRC là bệnh về gene, là kết quả của sự tích lũy chuổi
đột biến gene xảy ra trong một thời gian dài
1. Tumor suppressor genes: (ví dụ; APC gene, p53 gene) điều
hòa và và kiểm soát sự phát triển TB, khi đột biến sẽ làm
TB phát triển không kiểm soát.
2. Oncogenes: (ví dụ: K-ras) kiểm soát sự phát triển TB, khi
đột biến cũng làm tăng sự phát triển TB không kiểm soát
được.
3. DNA repair: (MMR gene) sữa chữa lỗi xảy ra trong quá
trình sao chép, đột biến gene sẽ thúc đẩy polype tuyến
thành CRC
Nguyên nhân
9. CRC là bệnh lý về genes
9
1.Bất thường nhiễm sắc thể
2.Đột biến gene:
Thêm chức năng gene sinh u
Mất chức năng gene đè nén u
10. Đột biến TSG (tumor suppresser gene)
10
1. APC gene (adenomatous polyposis coli) là một
gene ức chế ung thư đa chức năng nằm trên
nhánh dài nhiễm sắc thể số 5
2. Đột biến gene APC là một trong những nguyên
nhân gây bệnh đa polype tuyến gia đình (familial
adenomatous polyposis : FAP) và CRC thể đa
polype tuyến gia đình.
3. Đột biến APC gene chiếm 1% của CRC thể đa
polype tuyến gia đình và khoảng 85% các CRC nói
chung
11. 11
Đột biến TSG (tumor suppresser gene)
1.P53 là gene áp chế khối u, là gene quan trọng nằm trong
điều hòa chu kỳ tế bào. Khi có tổn thương ở DNA, p53 làm
ngừng chu trình TB cho đến khi DNA bị tổn thươg được sũa
chữa, hoặc p53 có thể làm cho TB chết theo lập trình nếu
không còn khả năng sữa chữa DNA
2.Những đột biến mất chức năng p53 làm tăng tính bất ổn
định di truyền và làm giảm chết TB theo lập trình.
Trên 50% người mắc các bệnh về K đều có những điểm khác
biệt trên gene mã hóa p53 so với người bình thường.
12. Đột biến gene MMR( DNA-mismatch repair)
12
1. Hầu như tất cả các CRC phối hợp với nonpolyposis (HNPCC) có
tính di truyền và 15% CRC khác là do bất thường ở gene DNA
MMR
2. HNPCC kết hợp với Adenomas tiến triển nhanh đến ung thư
biểu mô tuyến hơn là các dạng polype tuyến khác.
3. BN có bệnh mãn tính (IBD -inflammatory bowel disease)
thường kết hợp với chuổi đột biến tích lũy gồm đột biến p53
xảy ra trước, đột biến APC xảy ra sau ở những BN này hơn là ở
những BN polype tuyến không điển hình. Điều này giải thích vì
sao CRC thường xảy ra ở lớp niêm mạc loạn sản hơn là polype
tuyến.
4. Tiến triển của polype tuyến tăng sinh thành CRC là kết quả của
quá trình tích lũy đột biến gene
16. 16
KRAS
Đột biến
Kras đột biến tạo ra sự tăng trưởng không kiểm soát
Các đột biến có thể khiến K ras ra lệnh độc lập với các tín hiệu EGFR
1. Là một trong các oncogene thường gặp nhất trong ung thư ở người
2. Liệu pháp kháng EGFR chỉ phát huy tác dụng đối với các ung thư không có đột biến K ras
18. Yếu tố nguy cơ
18
Có thể thay đổi được
Béo phì
Uống rượu
Hút thuốc lá
Chế độ ăn
Tập thể dục
19. Yếu tố nguy cơ
19
Không thể thay đổi được
Polype hay
K trước đó
Tuổi
Tiền căn gia
đình
Hội chứng K
gia đình
Bệnh lý ruột
(IBD)
Chủng tộc
Đái tháo
đường
21. 21
Nội soi chẩn đoán được chỉ định
1. BN có các triệu chứng của CRC
2. BN có kết quả dương tính với chương trình tầm soát
ung thư
3. Nếu NS đại tràng không thể thực hiện, chụp đại
tràng đối quang kép, NS đại tràng ảo (CT
colonography)
Chẩn đoán
30. 30
Biểu hiện LS của CRC
Những triệu chứng phổ biến nhất là
1. Đau bụng (44%)
2. Thay đổi thói quen đi cầu (43%)
3. Đi tiêu ra máu hay phân đen (40%)
4. Thiếu máu (11%)
5. Giảm cân (20%)
Những BN ung thư đại tràng trái thường có thay đổi thói quen đi
cầu hay đi tiêu ra máu (GIB- gastrointestinal bleeding).
BN với CRC có triệu chứng thường tiên lượng xấu hơn BN không có
triệu chứng
34. Phẫu thuật ung thư đại trực tràng chưa
biến chứng
34
1. Phẫu thuật triệt căn: thể trạng tốt, ung thư ở giai đoạn I-II-III
(TNM ), ung thư còn khu trú ở thành ruột chưa xâm lấn tạng xung
quanh hay có xâm lấn nhưng còn khả năng cắt bỏ được
2. Phẫu thuật mở rộng: thể trạng tốt, ung thư xâm lấn các tạng lân
cận và di căn nhưng có thể cắt bỏ được
3. Phẫu thuật làm sạch : làm sạch tránh các biến chứng nhiễm
trùng, tắc ruột, vỡ khối u hay trong các trường hợp di căn mà
không thể lấy được hết
4. Phẫu thuật tạm bợ: thể trạng kém, giai đoạn IV
+ Cắt bỏ đoạn ĐT có khối u, chỉ cần trên và dưới khối u 5cm
mà không cần cắt rộng rãi
+ Nối hồi tràng – đại tràng ngang theo kiểu bên-bên cho các
ung thư ĐT (P) mà không cắt được hay nối ĐT ngang và ĐT chậu hông
bên – bên cho các ung thư ĐT (T) không cắt được
+ Hậu môn nhân tạo trên dòng
35. Theo dõi điều trị
35
1.Thời gian sống còn 5 năm ( điều trị thích hợp ) AJCC 2003
Gđ I 90%
Gđ II 75%
Gđ III 50%
Gđ IV < 5%
2.Tỷ lệ tái phát sau cắt u phụ thuộc trực tiếp vào giai đoạn, có thể lên
đến 85% trong vòng 2 năm sau phẫu thuật
3.Theo dõi
• Nội soi: Sau 1 năm nội soi đại tràng quan sát miệng nối và phát
hiện polyps/K mới hay bỏ sót
Nếu có polyps -> xử trí và nội soi lại sau mỗi năm kiểm tra
Nếu không phát hiện bất thường + không có tiền căn gia đình ->
lặp lại mỗi 5 năm
• Theo dõi CEA: mỗi 3 tháng trong 2 năm đầu, ngay cả khi CEA
không tăng trước mổ, nếu CEA tăng -> nội soi đại tràng, CT-scan
bụng, PET…
36. 36
Điều trị hóa trị CRC
1. Bướu có khả năng cắt được
-Hổ trợ
-Tân hổ trợ
2. Bướu ở gđ tiến triển và di căn
-Kiểm soát triệu chứng
-Kiểm soát bướu
-Giúp kéo dài DFS và OS
37. 37
Điều trị hóa trị
Xếp giai đoạn
(TNM)
Chọn lựa điều trị
chuẩn
Giai đoạn 0 Phẫu thuật
Giai đoạn 1 Phẫu thuật
Giai đoạn 2 Phẫu thuật +/- hóa
trị hổ trợ
Giai đoạn 3 Phẫu thuật + hóa trị
hổ trợ
38. Colon cancer survival rate
Stage (AJCC 6th Edition) 5-year survival (%)
I = T1 or T2, N0 93*
No adjuvant
treatment?
IIa = T3, N0 85* Eligible for
adjuvant treatment
IIb = T4, N0 72*
IIIa = T1 or T2, N1 60†–83*
Eligible for
adjuvant treatment
IIIb = T3 or T4, N1 42†–64*
IIIc = Tx, N2 27†–44*
*SEER database – O’Connell et al. J Natl Cancer Inst 2004
†US National Cancer Database – Greene et al. Ann Surg 2002
39. 39
MOSAIC – superior OS with adjuvant
oxaliplatin in stage III patients
4 62 80
0.0
0.2
0.4
0.6
0.8
1.0
Estimated probability
FOLFOX4 (n=672)
LV5FU2 (n=675)
6-year OS (%)
73.0
68.6
HR=0.80 (95% CI: 0.66–0.98)
p=0.029Absolute difference
at 6 years: 4.4%
André et al. J Clin Oncol 2009
Years
Addition of oxaliplatin
prolongs survival in stage IIIMOSAIC
40. 40
Superior RFS with XELOX
(excludes all non-cancer-related mortality)
ITT population
1.0
0.0
0.2
0.4
0.6
0.8
0 1 2 3 4 5 6
XELOX
5-FU/LV
72.1% 69.7%
3-year
RFS
67.5% 63.3%
4-year
RFS
5-year
RFS
60.9%
67.8%
HR=0.78 (95% CI: 0.67–0.92)
p=0.0024
Δ at 4 years: 6.4% Δ at 5 years: 6.9%
Δ at 3 years: 4.6%
Years
41. 41
Years
2 4 6
0.4
0.6
0.8
1.0
0
0.4
0.6
0.8
1.0
Years
1. André et al. JCO 2009
8 2 4 60 8
Cross-trial comparison of MOSAIC
and XELOXA: OS in stage III disease
XELOX
5-FU/LV
FOLFOX4
LV5FU2
XELOXA
(57 mo) MOSAIC1
(81.9 mo)
ITT population
47. 47
1. Làm giảm nguy cơ tái phát tại chỗ ở vùng
chậu và cải thiện tỷ lệ sống còn
2. Nếu được thực hiện trước phẫu thuật có thể
giúp PTV tránh phải làm HMNT vĩnh viễn
Hóa xạ phối hợp với phẫu thuật ung
thư trực tràng
48. 48
Improved outcome after surgery by adding
chemoradiation
Gastrointestinal Tumor Study Group
N Engl J Med 1985; 312:1465-1472
49. 49
German trial of pre-op or post-op chemoradiation
for rectal cancer
Outcome Pre-op Post-op
Survival 76% 74%
Local Relapse 6% 13%
Complication 27% 40%
NEJM 2004;351:1731
56. 56
Genetic Model of Colorectal Cancer
Bat-26(Sporadic)
p53
Late
Adenoma
Optimumphaseforearly
detection
Manydecades
APC K-ras
Mutation
Bat-26
(HNPCC)
Courtesyof BarryM. Berger.MD, FCAP EXACT Sciences
Late
Cancer
Early
Cancer
Adenoma
Normal
Epithelium
Dwell Time: 2-5years 2-5years
58. 58
“Screening for colorectal cancer and
adenomatous polyps should be offered to all
men and women without risk factors
beginning at age 50.”
Colorectal cancer screening; clinical guidelines and rationale.
Winawer, Fletcher et al., Gastroenterology, 1997
59. 59
COLORECTAL CANCER MORTALITY REDUCTION
BY SIGMOIDOSCOPY
Colorectal
Cancer Mortality
Study Design Reduction Published
Kaiser Retrospective, 30% Selby, NEJM
Permanente, Case Control 1992
USA
Univ. Retrospective, 40% Newcomb,
Wisconsin, Case Control JNCI 1992
USA
Reviewed in Colorectal Cancer Screening: Clinical Guidelines and Rationale.
Winawer, Fletcher, et al., Gastroenterology, Feb. 1997.
60. 60
Effect of Colonoscopic Polypectomy on
Incidence of Colorectal Cancer
Incidence
*U.S. National Polyp Study 76–90%
+Italian Multicenter Study Group 66%
*Winawer, Zauber et al NEJM 1993
+Citarda et al GUT 2001
62. Chương trình tầm soát
62
Nhóm bệnh nhân Các test sàng lọc
1. Dân số chung
2. BN có bất kỳ bà con xa nào có CRC hoặc polype
1. Những bn có nguy cơ trung bình
2. BN có 2 người bà con ở thế hệ thứ 1 bị CRC
3. BN có một người bà con ở thế hệ thứ 1 có CRC
được chẩn đoán ở độ tuổi 50 hoặc trẻ hơn
4. BN có nguy cơ HNPCC
5. BN có nguy cơ FAP
6. BN có tiền sử cá nhân CRC
7. BN có tiền sử cá nhân bị u tuyến
-FOBT hàng năm và NS ĐT sigmoid mỗi 3-5 năm hoặc
NSĐT mỗi 10năm, bắt đầu ở tuổi 50
-FOBT hàng năm và NS ĐT sigmoid mỗi 3-5 năm hoặc
NSĐT mỗi 10 năm, bắt đầu ở tuổi 40.
-Cắt bỏ polype, NSĐT lại sau 3 năm. Nếu bình
thường nới rộng thời gian NS lên 5 năm
-NSĐT mỗi 3-5 năm, bắt đầu sàng lọc ở tuổi 40 hoặc
trẻ hơn 10 năm so với người bà con trẻ nhất bị mắc
bệnh.
-NSĐT mỗi 2 năm, sau đó hàng năm sau 40 tuổi. Bắt
đầu sàng lọc ở tuổi 25 hoặc trẻ hơn 10 năm so với
người bà con trẻ nhất bị mắc bệnh. Cân nhắc tham
khảo ý kiến chuyên gia và XN di truyền.
-NSĐT sigmoid mỗi 1-2 năm. Bắt đầu sàng lọc ở tuổi
12.
-Khảo sát toàn bộ ĐT (TCE: ACBE hoặc NSĐT) trong
vòng 1 năm sau khi cắt bỏ. Lặp lại 3 năm nếu bình
thường. Lặp lại 5 năm nếu bình thường
-Cắt bỏ polype. Kiểm tra lại sau 3 năm. Kiểm tra lại
sau 5 năm nếu bình thường.
63. Tầm soát
63
XN phát hiện cả adenomatous polyps và K
1.Nội soi đại tràng sigma bằng ống soi mềm ( Flexible sigmoidoscopy )
quan sát 1/3 đại tràng ( 60cm ) , không cần an thần, nếu có polyps hay
tổn thương K -> nội soi đại tràng => phát hiện 70-80% K đại trực tràng và
giảm 60-80% tử vong do K đại trực tràng
2.Nội soi đại tràng: độ nhạy cao nhất, quan sát toàn bộ đại tràng, sinh
thiết, cắt polyps, tầm soát, chẩn đoán/1 lần khám -> nội soi thường quy
làm giảm 76-90% K. Nguy cơ: thủng ruột, chảy máu
3.CT đại tràng ( CTC ): dùng 1 ống nhỏ, mềm bơm không khí hay
carbonic để làm phồng đại tràng, không cần an thần, ít xâm lấn hơn 2
tests trên. Nếu có polyps hay tổn thương -> nội soi đại tràng. CTC phát
hiện 96% K đại trực tràng xâm lấn và độ nhạy tương đương nội soi đại
tràng đối với polyps lớn
4.Chụp đại tràng đối quang kép: nếu có polyps hay K -> nội soi đại
tràng. Ít nhạy hơn nội soi đối với K và polyps nhỏ
64. 64
Tầm soát CRC
XN chủ yếu phát hiện K
1.Tìm máu ẩn trong phân (FOBT): tầm soát bằng FOBT làm
giảm nguy cơ tử vong do K đại trực tràng 15-33%
2.XN DNA phân ( stool DNA test ):
-Phát hiện 52% K đại trực tràng
-Đối tượng nguy cơ cao: tiền căn K đại trực tràng, đa polyps
trực tràng, viêm loét đại tràng > 10 năm, Crohn, tiền căn gia
đình có K đại trực tràng -> tầm soát trước 50 tuổi và nội soi
đại tràng là khuyến cáo duy nhất ( ACS ): sau phẫu thuật 1
năm -> mỗi 3 năm -> mỗi 5 năm
65. Kết luận
65
1. CRC là bệnh lý khá thường gặp
2. Có thể phát hiện sớm và điều trị tốt
3. Tiên lượng được cải thiện nhờ các
thành tựu mới
4. Liệu pháp đa mô thức cho kết quả
điều trị đáng khích lệ.
“I keep thinking to myself:
‘I may have cancer, but cancer doesn’t have me!’”
