2012 anemo savonitto - strategia terapeutica in pazienti con recente impianto di stent coronarico da sottoporre a chirurgia non cardiaca

Stefano Savonitto Divisione di Cardiologia
Data: 10 marzo 2012
Evento: ANEMO 2012
Titolo: Urgent surgery after DES
Autore: Stefano Savonitto
Arcispedale S. Maria Nuova
Reggio Emilia
Strategia terapeutica
in pazienti con recente impianto di stent coronarico da
sottoporre a chirurgia non cardiaca

• Tutti gli stent coronarici richiedono un periodo di DAPT post-impianto:
4 settimane i BMS, 6-12 mesi i DES. Ciò al fine ti
prevenire la trombosi di stent (morte-infarto nel 50-70% dei
casi)
• La terapia antiaggregante aumenta il rischio emorragico in
chirurgia generale, laparoscopica, e durante procedure
endoscopiche
• La sospensione della terapia antiaggregante prima che sia
finito il periodo di vulnerabilità espone al rischio di trombosi di
stent, aumentato dall’ effetto pro-trombotico della chirurgia
Data: 10 marzo 2012
Evento: ANEMO 2012
Il problema della chirurgia dopo stent
surgery, either elective or urgent, poses a largely unsolved problem for
patients on dual antiplatelet therapy and their treating physicians.
Schulz S. Eur Heart J 2009;30:2714

0.6% per year
Data: 10 marzo 2012
Evento: ANEMO 2012
Occurrence of early and
late angiographically-documented
stent thrombosis in the
Rotterdam and
Bern registries
Independent predictors
HR 95%CI
ACS at presentation 2.3 1.3-4.0
Diabetes 2.0 1.1-3.8
Daemen J, Lancet 2007;369:667
30D 3y

Data: 10 marzo 2012
Evento: ANEMO 2012
Clinical outcome of stent thrombosis
At 30-day and 180-day follow-up
Airoldi F. Circulation 2007;116:745-54

Time course and incidence of ST after a NSTEACS
Data: 10 marzo 2012
Evento: ANEMO 2012
2.5
2
Autore: Stefano Savonitto % of Subjects
Does not differ between BMS and DES
2.31%
DAYS
1.5
1
0.5
0
Clopidogrel-treated patients
0 50 100 150 200 250 300 350 400 450
2.41%
DAYS
2.5
2
1.5
1
0.5
0
Clopidogrel-treated patients
0 50 100 150 200 250 300 350 400 450
Definite/Probable ST:
DES Only (N=5743)
Definite/Probable ST:
BMS Only (N=6461)
Wiviott SD. Lancet 2008;371:1353

Data: 10 marzo 2012
Evento: ANEMO 2012
It is not just BMS versus DES, but also
ACS versus Stable CAD
Squares = BMS
Circles = DES
Cruden N. Circ Cardiovasc Interv. 2010;3:236-42
Triangles = ACS
Diamonds = stable
65%
32%

Predictors of stent thrombosis in clinical practice
Data: 10 marzo 2012
Evento: ANEMO 2012
Jacovou J. JAMA 2005;293:2126

Data: 10 marzo 2012
Evento: ANEMO 2012
Predictors of stent thrombosis
the dutch registry: 437 out of 21,009 pts (2.1%)
Van Werkum JW. JACC 2009;53:1399

Data: 10 marzo 2012
Evento: ANEMO 2012
Clopidogrel discontinuation and incidence of
stent thrombosis after PCI in the ISAR studies
Schulz S. Eur Heart J 2009;30:2714
Cumulative
incidence of stent
thrombosis in
patients who
continued (black)
and those who
discontinued
clopidogrel (red).
Patients switched
from one group
to the other
as soon as they
stopped taking
clopidogrel.

Data: 10 marzo 2012
Evento: ANEMO 2012
Class I
Class IIb

Data: 10 marzo 2012
Evento: ANEMO 2012
Xience V® Taxus® Endeavor® BMS
Aspirin
PRODIGY SSttuuddyy FFllooww CChhaarrtt
Intent-to-stent
1:1:1:1
Balancing
Randomization
30-Days
1:1
1° Endpoint Randomization
6 mos
12 mos
18 mos
24 mos
PPrroollooggnneedd
DDAAPPTT
6
mos
12 mos
18 mos
Aspirin
6 mos
12 mos
18 mos
24 mos
SShhoorrtt
DDAAPPTT
Clopidogrel
Clopidogrel
66 MMooss**
2244
MMooss
*: <6 months clopidogrel was allowed in BMS pts with stable CAD at the time of PCI
Valgimigli M,
ESC congress 2011

Valgimigli M, ESC congress 2011
ENDPOINTS P-VALUES
P=0.91
P=0.62
P=0.57
P=0.80
P<0.001
P=0.041
P=0.041
P=0.025
HAZARD RATIO
Data: 10 marzo 2012
Evento: ANEMO 2012
PPRROODDIIGYY:: SSuummmmaarryy
D/MI/CVA
D/MI
D/CVA
Def ST
Key safety EP
(95% CI)
TIMI Major Bleed
RBC Transfusion
Net Adverse
Clinical Events
1.5 1 0.5 0
Our study failed to show that prolonging
DAPT for 24 months is superior to 6
month duration of Tx in pts receiving
1 or 2 gen DES or at least 1 month after
BMS
While we cannot rule out the possibility
that a smaller than previously anticipated
benefit may exist, the clear increase
in bleeding, transfusion and net adverse
clinical events, suggests that
current recommendations may have
overemphasized the benefit over the risk
of combined long-term aspirin and
clopidogrel
24-month DAPT better 6-month DAPT better

Data: 10 marzo 2012
Evento: ANEMO 2012
PCI in numbers
Country year numbers source
USA 2006 1,100,000 PCI
on
622,000 pts
Roger VL. Heart
disease and stroke
statistics 2011.
Circulation 2011
Europe 2006 1,000,001 PCI Moschovitis A.
PCI in Europe 2006.
Eur Heart J 2010
Italy 2009 135,346 www.gise.it
Accessed 17.04.2011
Lombardia 2009 26,345 www.gise.it
Accessed 17.04.2011

Noncardiac
2.0%
minor
Data: 10 marzo 2012
Evento: ANEMO 2012
10-
8-
6-
4-
2-
0-
Austrian
Vicenzi MN
BJA 2006
Incidence of surgery within 1 year
after coronary stenting
3.8%
Cleveland
Anwaruddin S
JACC Intv 2009
5.0%
8.6%
New Zealand
To ACY
Circ CV Intv 2009
Noncardiac
Cardiac (20%)
+ Noncardiac
Noncardiac
Noncardiac
4.4%
Scottish
Cruden N
Circ CV Int 2010
4.4%
major
EVENT
REGISTRY
Berger PB
JACC Intv 2010
Savonitto S. J Thromb Haemost 2011;9:2133-42

New Zealand 1996-2001
Data: 10 marzo 2012
Evento: ANEMO 2012
Cumulative occurence of noncardiac surgery
and bleeding admission within 5 years after PCI
To ACY. Circulation CV Interv 2009;2:213-21

Probability of surgery higher than probability of D+MI
Data: 10 marzo 2012
Evento: ANEMO 2012
Think before! In patients with stable CAD,
CNR-OD 1 study
Events per year (%)
1083 pts with stable CAD
followed for 66+11 months,
pre-PCI era
1.5
10-
8-
6-
4-
2-
0-
4.4
Austrian
N=2000
Scottish
N=1,953
3.8
Cleveland
N=12,794
5.0
Cardiovascular
death
1.0
Myocardial
Infarction
Brunelli C. Eur Heart J 1989
Incidence of surgery first year
after stent (%)
10-
8-
6-
4-
2-
0-
8.6
New Zealand
Vicenzi MN. BJA 2006; Anwaruddin S. JACC Intv 2009
Cruden N. Circ CV Int 2010; To ACY. Circ CV Interv 2009

Rates of perioperative MACE (D+MI+ST)
vs time interval between DES and surgery
Severe
Bleeding3
25% with DAPT
5% with ASA
Data: 10 marzo 2012
Evento: ANEMO 2012
40-
35-
30-
25-
20-
15-
10-
5-
0-
Mayo1
Cleveland2
Rotterdam3
Scottish4
<6 weeks
>6 weeks-
12 months
<1 month 1-6 months 6-12 months
1. Rabbitt I. Anaesthesiol 2008; 2. Anwaruddin S. JACC Intv 2009; 3. Van Kuijk P. AJC 2009; 4. Cruden N. Circ CV Int 2010

DES placed between april 2006 and december 2008 at Cleveland Clinic
448811//1122779944== 33..7755%%
End points
Primary: 30-day post-operative
incidence of ST
Secondary: 30-day post-operative
combined incidence of
Data: 10 marzo 2012
Evento: ANEMO 2012
606 surgeries on 481 pts
Anwaruddin S. J Am Coll Cardiol Intv 2009;2:542–9
ST, nonfatal MI (non-stent
thrombosis), or death.
(N=12794)
mean time from PCI to
surgery
of 1.07 years

Data: 10 marzo 2012
Evento: ANEMO 2012
1000
100
10
Continued on ASA
ASA and clopidogrel
stopped
Surgical procedure
Artang R. Am J Cardiol. 2007;99:1039-43.
Time from discontinuation of
antiplatelet agent to event days
Most dangerous time is 1-2 days after surgery
Consider CCU stay
36 cases of angiographically-documented
stent thrombosis occurring >1 month after
deployment
• 42% were related with surgery (all with
clopidogrel discontinuation)
• 92% presented with myocardial infarction
1 • 8% died

Data: 10 marzo 2012
Evento: ANEMO 2012
Noncardiac surgery after stent implantation:
Antiplatelet therapy and risk of bleeding
Van Kuijk P. Am J Cardiol 2009;104:1229

It is not just a matter of stent thrombosis:
it’s coronary risk
Overall risk of the combined EP of
death, nonfatal MI, or ST was 9.0%.
Data: 10 marzo 2012
Evento: ANEMO 2012
Overall risk of ST 2.0%,
with 4 definite and 7 probable events.
Anwaruddin S. J Am Coll Cardiol Intv 2009;2:542–9

The early postoperative period
Data: 10 marzo 2012
Evento: ANEMO 2012
is the most dangerous

•Priebe HJ. Triggers of perioperative myocardial ischaemia and infarction.
Br J Anaesth 2004; 93: 9–20
•Dahl OE. Mechanisms of hypercoagulability. Thromb Haemost
1999;82:902– 6.
•Bell CRW, et al. Thrombotic risk factors associated with transurethral
prostatectomy. Br J Urol Int 1999; 83: 984–9.
•Bell CR, et al. Thrombelastographic evaluation of coagulation in
transurethral prostatectomy. Br J Urol 1996; 78: 737–41.
•Levy JH, Tanaka KA. Inflammatory response to cardiopulmonary bypass.
Ann Thorac Surg 2003;75:S715–S720.
Data: 10 marzo 2012
Evento: ANEMO 2012
Selected papers on haemostatic activation
In the early post-operative period

Reduced effect of Clopidogrel administered via
nasogastric tube to intubated patients
Critically-ill patients with STEMI often present with insufficient gastroduodenal motility, liver hypoperfusion,
and higher levels of circulating catecholamines. All of these factors can lead to reduced efficacy of clopidogrel,
which is only available as a p.o. medication. The aim of the study was to compare clopidogrel effectiveness in
unstable STEMI patients on mechanical ventilation with stable STEMI patients.
Data: 10 marzo 2012
Evento: ANEMO 2012
Dosage: 600 mg + 75 mg
Osmancik P, Catheterization CV Interv 2010;75:158–166

Data: 10 marzo 2012
Evento: ANEMO 2012
2009 ESC Guidelines on perioperative evaluation for noncardiac surgery
Timing of noncardiac surgery in cardiac-stable/
asymptomatic patients with prior PCI

If interruption of DAPT becomes mandatory, such as need for
urgent surgery (e.g. neurosurgery)…, no proven efficacious
alternative therapy can be proposed as a substitute.
LMWHs have been advocated, without proof of efficacy.
In very high risk patients in whom cessation of antiplatelet therapy
before surgery seems to carry a high risk (e.g. within the first
weeks after stent implantation, it has been suggested to switch
before surgery to a short half-life and reversible agent, e.g. the
GPIIb/IIIa receptor inhibitors tirofiban or eptifibatide, but this
approach is not yet based on evidence.
DAPT should be resumed as soon as considered safe.
Data: 10 marzo 2012
Evento: ANEMO 2012
Timing of noncardiac surgery in cardiac-stable/
asymptomatic patients with prior PCI
2011 ESC Guidelines on NSTEACS

Data: 10 marzo 2012
Evento: ANEMO 2012
Early surgery after stent implantation:
Step 1: risk stratification for bleeding
October

Step 2: risk stratification for stent thrombosis
Data: 10 marzo 2012
Evento: ANEMO 2012

Data: 10 marzo 2012
Evento: ANEMO 2012
Step 3: risk strat for consequences of ST
October

Data: 10 marzo 2012
Evento: ANEMO 2012
Early surgery after stent implantation: Decision making
October

Data: 10 marzo 2012
Evento: ANEMO 2012
Heart, Lung and Circulation 2010;19:2–10

Phase 2 protocol (Simon’s two-stage design)
for urgent surgery early after DES (EudraCT No. 2008-000561-28)
Exclusion criteria
· Allergy to tirofiban
· Thrombocytopenia <100.000
· Stroke < 30 days or prior ICH
· Intracranial disease
· Uncontrolled hypertension
· Unable to sign consent form
Data: 10 marzo 2012
Evento: ANEMO 2012
Stop
Plavix
Start
tirofiban
Tirofiban: 0.4 mg/kg/min over 30’,
followed by 0.1 mg/kg/min
Or 0.05 mg/kg/min if eGFR <30 ml/min
12 months in the case of high-risk of ST:
•stent implantation due to an ACS
•diabetes
•renal insufficiency
•severe LV dysfunction
•DES in LMCA, proximal LAD, bifurcation
surgery
Stop
tirofiban
T
Day -5 -4 -3 -2 -1 4h* 0 4h follow-up until discharge
*8h in pts with eGFR <30 ml/min
Resume
tirofiban**
Resume
Plavix 300+75 mg***
**if oral admin
not possible
*** as soon as
oral admin possible
Primary EP: the composite of Death, MI,
stent thrombosis, haemostatic reoperation
Secondary EP: TIMI major bleeding
Inclusion criteria
Patients within 6-12 months
of DES implantation
+
high-risk for surgical bleeding,
“so that the surgeon
would not operate on clopidogrel”
•ASA continued throughout the study
•Low-dose LMWH for DVT prevention
Savonitto S. Br J Anaesth 2010;104:285-91. JTH 2011;9:2133-42

Data: 10 marzo 2012
Evento: ANEMO 2012
Reversibility of platelet inhibition
Oral drug aspirin clopidogrel prasugrel ticagrelor
Reversibility irreversible irreversible irreversible reversible
Time to
surgery
5-7 days 5-7 days >7 days 5 days
i.v. drug abciximab tirofiban eptifibatide
Reversibility irreversible reversible reversible
Time to
3-5 days 4 hours
4 hours
surgery
(8 hours if CrCl <30 ml)

Platelet aggregation patways and inhibitors
Data: 10 marzo 2012
Evento: ANEMO 2012
tthhrroommbbiinn eeppiinneepphhrriinnee
GGPP IIIIbb//IIIIIIaa
eexxpprreessssiioonn
AADDPP
TTxxAA22
AAddhheessiioonn
mmoolleeccuulleess,, vvWWFF
ccoollllaaggeenn
LMWH
fondaparinux
heparin
hirudin
Ticlopidine
clopidogrel
AArraacchhiiddoonniicc
aacciidd
Aspirin
TXA2 synt
inhib
GGPPIIIIbb//IIIIIIaa iinnhhiibbiittoorrss
PPPPllllaaaatttteeeelllleeeetttt aaaaggggggggrrrreeeeggggaaaattttiiiioooonnnn
++++ FFFFiiiibbbbrrrriiiinnnnooooggggeeeennnn
bbbblllloooocccckkkkeeeerrrrssss
aaaaggggoooonnnniiiissssttttssss

Surgery after DES – The Niguarda & Legnano study
Data: 10 marzo 2012
Evento: ANEMO 2012
16
14
12
10
8
6
4
2
0
Updated August, 2011
1 3 5 7 9 11 12 months
Cumulative N° 16 24 31 41 45 46 51 55 56 58 59 60
<6 months N=46 6-12 months N=14
Cardiovascular
N= 21
Non
Cardiovascular
N= 39
Numbers of patients per month after stenting
Median 3 months,
range 4 days – 12 months
Indication for stenting
STEMI=19
NSTEACS=25
Stable angina=16

Data: 10 marzo 2012
Evento: ANEMO 2012
Summary of first 60 cases
Surgical
category
Type of
surgery
DES-surgery
delay
Tirofiban
pre-op
Tirofiban
post-op
Primary
EP
(CI 95% 0-6.4)
Bleeding
(TIMI criteria)
Cardiovasc,
N= 21
IV sept rupt= 1
CABG= 14
Valvuloplasty=1
Aortic aneur = 5
3, 1-10
months
21 10 0 1 minor bleed
5 transfusions
Urologic
N= 7
Kidney K =3
Prostate K=2
Bladder K=2
3, 2-12
months
7 4 0 1 minor bleed
2 transfusions
Gastrointest
N= 20
Gastric K=3
Colon K=13
Pancreas K=1
Cholecyst=3
3, 1-9
months
17 14 0 2 major bleed
1 minor bleed
3 transfusions
1 severe thr.penia
Mixed
N= 12
Uterus K=1
Eye surgery=4
Femoral Fr=2
Pheocromo=1
Larynx K=1
Lymphoma=1
Leg amputat.=1
Lung K= 1
3, 1-11
months
11 5 0 No bleeding
2 transfusions

Data: 10 marzo 2012
Evento: ANEMO 2012
Phase 2 bridge study
For urgent surgery early after DES: current status
PATIENTS ENROLLED 60
cardiac 21
urinary tract 7
gastrointestinal 20
mixed surgery 12
PRIMARY ENDPOINT* 0 (97.5% C.I. 6.0%)
BLEEDING** EVENTS major 2
minor 3
transf. 13
SEVERE§ THROMBOCITOPENIA 1
* The composite of death+MI+stent thrombosis+haemostatic reoperation
**Bleeding according to TIMI criteria: major means Hb decrease >5 g/dL,
minor means Hb decrease >3 but <5 g/dL, after correction for transfusion
(1 g ofHb for each U transfused); § platelet count <20,000.

Data: 10 marzo 2012
Evento: ANEMO 2012
Patient characteristics and bleeding:
Cardiovascular surgery (1)
Patient
No.
Gender Age Stented
Artery
Months
after DES,
type of DES
Reason
for PCI
Type of surgery;
diagnosis
Tirofiban
infusion pre-surgery
(hrs)
Tirofiban
infusion post-surgery
(hrs)
Bleeding events*
1 Male 50 RCA, LCx 7,
sirolimus
STEMI Mitral
valvuloplasty
72 0 No bleeding, no transfusion
2 Male 46 LCx 4,
Paclitaxel
STEMI CABG; 3VD 120 0 No bleeding, no transfusion
3 Male 48 LMCA,
LCx
10,
sirolimus
NSTEACS CABG; 3VD 72 0 No bleeding, no transfusion
4 Male 54 RCA 2,
sirolimus
5 Female 72 LAD 8,
Paclitaxel
NSTEACS OPCABG; 3VD 120 0 No bleeding, no transfusion
6 Female 25 LAD 4,
everolimus
7 Male 65 LAD 7,
everolimus
8 Male 72 LAD 4,
everolimus

Data: 10 marzo 2012
Evento: ANEMO 2012
Patient
No.
Gender Age Stented
Artery
Months after
DES, type of
DES
Reason
for PCI
Type of surgery;
diagnosis
Tirofiban
(hrs)
Tirofiban
(hrs)
Bleeding events*
9 Male 71 LMCA,
LAD, LCx
3,
Everolimus
Stable
angina
Abdominal aortic
aneurysm
91 35 No bleeding, transfused 1U
PRBC on Ist p.o. day
10 Male 75 LAD 1,
Everolimus
NSTEACS Thoracic aortic
aneurysm
82 0 Minor bleeding, transfused
2U PRBC on Ist p.o. day
11 Male 65 RCA 1,
Sirolimus
12 Female 51 LAD 8,
paclitaxel
Stable
angina
CABG; 3VD 72 36 No bleeding, no transfusion
13 Male 73 RCA 1,
paclitaxel
STEMI CABG; 3-vessel
disease
14 Male 48 RCA 1,
everolimus
NSTEACS CABG; 3-vessel
disease
138 91 No bleeding,
2U trasfused
15 Male 78 LAD 5,
everolimus
NSTEACS CABG; 3-vessel
disease

Data: 10 marzo 2012
Evento: ANEMO 2012
Patient
No.
Gender Age Stented
Artery
Months after
DES, type of
DES
Reason
for PCI
Type of surgery;
diagnosis
Tirofiban
(hrs)
Tirofiban
(hrs)
Bleeding events*
16 Male 71 RCA 5,
everolimus
NSTEACS Abdominal aortic
aneurysm
17 Female 67 LAD 1,
everolimus
STEMI Abdominal aortic
aneurysm
18 Male 71 RCA 1,
everolimus
Stable
angina
CABG; 3-vessel
disease
19 Male 74 LAD 3,
everolimus
NSTEMI Abdominal aortic
aneurysm
20 Male 73 LMCA,
LAD
7,
everolimus
STEMI CABG 72 24 No bleeding, tranfused 4U
perioperatively due to pre-existing
anemia

Data: 10 marzo 2012
Evento: ANEMO 2012
Patient
No.
Gender Age Stented
Artery
Patient characteristics and bleeding
Months after
DES, type of
DES
Reason
for PCI
urinary tract surgery
Type of surgery;
diagnosis
Tirofiban
(hrs)
Tirofiban
(hrs)
Bleeding events*
1 Male 56 LMCA,
RCA
6,
sirolimus
Stable
angina
Bladder surgery;
cancer
2 Male 79 LAD 12,
sirolimus
STEMI Bladder surgery;
cancer
3 Male 60 LCx, RCA 3,
sirolimus
Stable
angina
Conservative
nephrotomy;
cancer
4 Male 76 LAD 2,
everolimus
NSTEACS Conservative
nephrotomy;
cancer
120 48 No bleeding, transfusion of 3U
RBC due to proctorrhagia on
6th post-operative day;
angiodysplasia
5 Male 59 LAD 4,
paclitaxel
STEMI Endoscopic
bladder surgery;
cancer
114 288 Minor bleeding,
transfusion of 4U RBC
6 Male 78 RCA 2,
everolimus
Stable
angina
Bladder surgery;
cancer
7 Female 53 LAD 3.
everolimus
NSTEMI Conservative
nephrotomy;
cancer

Data: 10 marzo 2012
Evento: ANEMO 2012
Patient
No.
Gender Age Stented
artery
Months
after DES,
type of DES
Reason
for PCI
gastroenteric surgery (1)
Type of surgery;
diagnosis
Tirofiban
(hrs)
Tirofiban
(hrs)
Bleeding events*
1 Male 68 LMCA, LAD 1,
Paclitaxel
STEMI Hemicolotomy;
cancer
62 120 No bleeding,
2U RBC pre-operatively
2 Female 78 LAD 12,
everolimus
Stable
angina
Hemicolotomy;
cancer
3 Male 71 LMCA, LCx,
RCA
4,
paclitaxel,
everolimus
NSTEACS Cholecystectomy;
recurrent
cholecystitis
4 Male 69 LAD, Lcx 8,
Paclitaxel
Stable
angina
Pharyngotomy,
cancer
5 Female 72 LAD 1,
Paclitaxel
NTEACS Hemicolotomy;
cancer
Reoperation due to occlusion
6 Male 80 LAD 9,
Everolimus
Stable
angina
Endoscopic colon
polypectomy, cancer
7 Male 60 LAD 7,
Everolimus
STEMI Resection of the
rectum, cancer
Reoperation due to occlusion
8 Male 65 RCA 2,
Sirolimus
NSTEACS Gastrectomy,
hemicolotomy,
cancer
9 Female 77 LAD 4,
Sirolimus
NSTEACS Sigmoid resection,
cancer

Data: 10 marzo 2012
Evento: ANEMO 2012
Patient
No.
Gender Age Stented
Artery
Months after
DES, type of
DES
Reason
for PCI
Type of surgery;
diagnosis
Tirofiban
(hrs)
Tirofiban
(hrs)
Bleeding events*
10 Male 73 LAD 3,
everolimus
STEMI Hemicolotomy;
cancer
105 94 Major bleeding on 7° post-operative
day from
enterocolic anastomosis.
Bleeding resolved by
operative coloscopy (2 clips)
4U PRBC transfused
11 Female 78 LAD 4,
everolimus
Stable
angina
Endoscopic
resection of
adenoma with
bleeding
12 Female 78 LAD 1,
Sirolimus
NSTEACS Open surgery colon
carcinoma
13 Female 67 LAD 1,
everolimus
NSTEACS Pancreatoduodenect
omy +
adrenalectomy ,
cancer
14 Male 77 LAD 4,
zotarolimus
NSTEACS Resection of
rectum, cancer
288 160 Minor bleeding, transfused
3U PRBC (pre-operative
anemia)
Severe thrombocitopenia

Data: 10 marzo 2012
Evento: ANEMO 2012
Patient
No.
Gender Age Stented
Artery
Months after
DES, type of
DES
Reason
for PCI
Type of surgery;
diagnosis
Tirofiban
(hrs)
Tirofiban
(hrs)
Bleeding events*
15 Male 68 Prox LAD
Prox LCx
8,
everolimus
NSTEACS Colecystectomy:
recurrent
cholecystitis
164 192 Major bleeding;
2U PRBC transfused
16 Male 63 LAD, Cx 1,
Everolimus
Stable
angina
Emergent open
cholecystectomy
due to acute
gangrenous
choleystitis
0 93 No bleeding
no transfusion
17 Male 73 RCA 1,
everolimus
Stable
angina
Gastrectomia
totale per k
gastrico
270 168 1 PRBC intraop
18 Male 63 LAD 1,
everolimus
NSTEMI Endoscopic
resection of colon
adenoma with
bleeding
67 0 No bleeding
19 Male 70 RCA 2,
everolimus
Stable
angina
Hemicolotomy:
cancer
120 20 No bleeding

Data: 10 marzo 2012
Evento: ANEMO 2012
Patient
No.
Gender Age Stented
artery
Months
after DES,
type of DES
Reason
for PCI
mixed surgery
Type of surgery;
diagnosis
Tirofiban
(hrs)
Tirofiban
(hrs)
Bleeding events*
1 Male 48 RCA, LCx 4,
Paclitaxel
Stable
angina
Vitrectomy and
pucker peeling
2 Male 79 RCA 2,
Sirolimus
Stable
angina
Femoral fracture 112 0 No bleeding, 1U of GRC post-surgically
3 Female 74 LCx, RCA 7,
Sirolimus
NSTEACS Hysterotomy,
cancer
4 Male 60 LCx 11,
Sirolimus
Stable
angina
Vitrectomy 120 0 No bleeding, no transfusion
5 Female 76 LAD 5,
everolimus
NSTEACS Femoral fracture 112 0 No bleeding, no transfusion
6 Female 80 LAD 2,
sirolimus
NSTEACS Vitrectomy 111 0 No bleeding, no transfusion
7 Male 41 LAD 10,
sirolimus
STEMI Adrenalectomy,
pheocromocytoma
8 Female 73 LCx 4,
everolimus
STEMI Vocal chord
granuloma,
respiratory insuff

Data: 10 marzo 2012
Evento: ANEMO 2012
Patient
No.
Gender Age Stented
artery
Months
after DES,
type of DES
Reason
for PCI
mixed surgery
Type of surgery;
diagnosis
Tirofiban
(hrs)
Tirofiban
(hrs)
Bleeding events*
9 Female 70 LAD 1,
sirolimus
STEMI Quadrantectomia
per ca mammario
10 Male 59 RCA 3,
everolimus
STEMI Amputazione
coscia arto inf sin
115 28 No bleeding
2 U postoperatively
11 Male 79 LCx 1,
everolimus
STEMI Osteosintesi
frattura collo
femore sin
12 Male 72 LAD 3,
everolimus
NSTEMI Biopsia polmonare 112 24 No bleeding, no transfusion

Data: 10 marzo 2012
Evento: ANEMO 2012
Conclusions on DAPT and surgical risk
• For surgical and endoscopic procedures at HR of bleeding, DAPT
represents a serious issue.
• Withdrawal of DAPT + post-surgical haemostatic activation +
malignancy increase severalfold the risk of ST and death, THE POST-OPERATIVE
FASE BEING THE MORE DANGEROUS.
• Based on the results of our ongoing experience, we propose that a
“bridge strategy” using short-acting i.v. antiplatelet agents confers
protection against perioperative CV events that goes beyond the
prevention of ST, without increasing the risk of surgical bleeding.
• Among the new P2Y12 antagonist, the reversible blocker ticagrelor
might reduce by 1-2 days the duration of pre- operative withdrawal,
but it’s use in the early post-op days should be studied, and sofar it
hasn’t been shown to reduce bleeding compared to clopidogrel.
• The concept of “platelet anaesthesia” should be further explored

DOCUMENTO DI POSIZIONE GISE-ANMCO LOMBARDIA
Data: 10 marzo 2012
Evento: ANEMO 2012
CARDIOLOGI CLINICI:
CARDIOLOGI INTERVENTISTI:
ANESTESIA e RIANIMAZIONE:
CARDIOANESTESIA:
CARDIOCHIRURGIA:
CHIRURGIA GENERALE:
ORTOPEDIA:
CHIRURGIA TORACICA:
CHIRURGIA VASCOLARE:
ENDOSCOPIA DIGESTIVA:
GINECOLOGIA:
OFTALMOLOGIA:
OTORINOLARINGOIATRIA:
NEUROCHIRURGIA:
PNEUMOLOGIA:
UROLOGIA:
CHIRURGIA PLASTCA:
CHIRURGIA MAXILLO FACCIALE:
ODONTOIATRIA:
STENT E CHIRURGIA
dr.ssa Roberta Rossini, Ospedali Riuniti di Bergamo
dr. Luigi Oltrona Visconti, Policlinico S. Matteo Pavia
dr. Stefano Savonitto, Arcispedale S.Maria Nuova Reggio Emilia
dr.ssa Maddalena Lettino, Istituto Clinico Humanitas, Rozzano
dr.ssa Emanuela Piccaluga, Ospedale L.Sacco, Milano
dr.ssa Battistina Castiglioni, Ospedale di Circolo di Varese
prof. Stefano De Servi, A.O. Ospedali di Legnano
dr. Ezio Bramucci, Policlinico S. Matteo, Pavia
dr.ssa Daniela Trabattoni, Centro Cardiologico Monzino, Milano
dr. Corrado Lettieri, Ospedale Carlo Poma, Mantova
dr. Giuseppe Musumeci, Ospedali Riuniti di Bergamo
dr. Castelli Antonio. Ospedale L.Sacco, Milano
dr.ssa Emanuela Menozzi, Ospedale L.Sacco, Milano
dr. Luca Salvi, Centro Cardiologico Monzino, Milano
dr. Piersilvio Gerometta, Humanitas Gavazzeni, Bergamo
dr. Alessandro Parolari, Centro Cardiologico Monzino, Milano
proff. Renzo Dionigi/Luigi Boni, Ospedale di Circolo di Varese
proff. Paolo Cherubino/ Fabio D’Angelo Ospedale di Circolo di Varese
dr. Andrea Droghetti, Ospedale Carlo Poma, Mantova
dr. Antonio Bozzani, Policlinico S. Matteo, Pavia
dr. Paolo Ravelli, Ospedali Riuniti di Bergamo
dr. Claudio Crescini, Ospedale San Giovanni Bianco, Bergamo
prof. Giovanni Staurenghi, Ospedale L.Sacco, Milano
dr. Fabrizio Gandolfi Ospedale San Giuseppe Milano
dr.ssa Laura Della Vecchia, Ospedale di Circolo, Varese
prof. Sergiomaria Gaini, Fondazione Ca’ Granda, IRCCS, Ospedale Maggiore Policlinico, Milano
dr. Pietro Scarone, Fondazione Ca’ Granda, IRCCS, Ospedale Maggiore Policlinico, Milano
dr. Andrea Comel, Osedale Carlo Poma, Mantova
dr. Franco Gadda, Fondazione Ca’ Granda, IRCCS, Ospedale Maggiore Policlinico, Milano
prof. Luigi Valdatta, Ospedale di Circolo di Varese
prof. Federico Biglioli, Istituto Galeazzi, Milano
prof. Luca Francetti, Istituto Galeazzi, Milano
dott. Stefano Corbella, Istituto Galeazzi, Milano

DEFINIZIONE DEL RISCHIO TROMBOTICO
Data: 10 marzo 2012
Evento: ANEMO 2012
RISCHIO BASSO
• > 6 mesi dopo PCI
con BMS
• >12 mesi dopo PCI
con DES.
RISCHIO INTERMEDIO
>1 mese < 6 mesi dopo PCI
con BMS;
• > 6 <12 mesi dopo DES;
• >12 mesi dopo DES a rischio
elevato (stent lunghi, multipli,
in overlapping, piccoli vasi,
biforcazioni, tronco comune,
last remaining vessel).
RISCHIO ALTO
• <1 mese dopo PCI con BMS
• <6 mesi dopo DES
• <12 mesi dopo DES a rischio
elevato (stent lunghi, multipli,
in overlapping, piccoli vasi,
biforcazioni, tronco comune,
last remaining vessel).
La presenza di ACS in occasione della PCI, EF <35%, IRC, DM aumentano il rischio di trombosi
intrastent.
I pazienti sottoposti a CABG ed i pazienti con sindrome coronarica acuta non sottoposti a PCI vengono
considerati ad alto rischio entro il 1°mese, rischio intermedio tra 1 e 6 mesi, basso rischio oltre i 6 mesi.
I pazienti sottoposti a POBA sono ritenuti ad alto rischio entro 2 settimane, a rischio intermedio tra 2 e 4
settimane, a basso rischio oltre le 4 settimane.

ENDOSCOPIA DIGESTIVA
Data: 10 marzo 2012
Evento: ANEMO 2012
RISCHIO TROMBOTICO
RISCHIO EMORRAGICO
BASSO INTERMEDIO ALTO
BASSO
egds, colonscopia +/-biopsia
ecoendoscopia senza biopsia
polipectomia polipi <1 cm
ercp, stent, dilatazione
papilla senza sfinterotomia
ASA: proseguire
Inib P2Y12: sospendere 5
giorni prima*. Riprendere 24-
72h dopo, con dose di carico
Procedure Elettive : non
controindicate
ASA: proseguire
Inib P2Y12: proseguire
Procedure Elettive : non
controindicate
ASA: proseguire
Inib P2Y12: Proseguire
INTERMEDIO
endoscopia + biopsia con ago sottile (FNA)
di lesioni solide
dilatazione di stenosi (esofagocardiali,
colorettali)
stent apparato gastroenterico
coagulazione con argon plasma
sfinterotomia endoscopica (ercp)
polipectomia polipo >1 cm
peg (gastrostomia percutanea)
legatura/sclerosi varici esofagee
legatura/sclerosi emorroidi
ASA: proseguire
Inib P2Y12:
sospendere 5 giorni prima*.
Riprendere 24-72 h dopo, con
dose di carico
Procedure Elettive : differire
ASA: proseguire
giorni prima*. Riprendere 24-72
h dopo, con dose di carico
ASA: proseguire
Inibitori recettore P2Y12:
Riprendere 24-72 h dopo, con
dose di carico
Bridge piccole molecole**
ALTO
Dilatazione per acalasia
Mucosectomia/resezione
sottomucosa
Ecografia con biopsia FNA di
lesioni cistiche pancreatiche
Ampullectomia papilla di Vater
ASA: sospendere
Riprendere 24-72 ore dopo, con
dose di carico
ASA: sospendere
dose di carico
**
ASA: proseguire
ore dopo, con dose di carico
Bridge con piccole molecole
**
*7 giorni prima per prasugrel.
** Discussione collegiale del rischio anche con familiari/paziente.

CHIRURGIA VASCOLARE
Data: 10 marzo 2012
Evento: ANEMO 2012
RISCHIO TROMBOTICO
RISCHIO EMORRAGICO
BASSO
Endoarterectomia carotidea
bypass arti inferiori
endarterectomia arti inferiori
evar tevar
ASA: proseguire
giorni prima*. Riprendere
24-72 h dopo, con dose di
carico
Chirurgia Elettiva: non
controindicata. Considerare
PTA o Stenting
ASA: proseguire
Inib P2Y12:Proseguire
Chirurgia Elettiva: non
controindicata. Considerare
PTA o Stenting
ASA: proseguire
Inib P2Y12:proseguire
INTERMEDIO
•intervento aorta addominale
a cielo aperto
ASA: proseguire
carico
Chirurgia Elettiva :
differire o considerare
EVAR
Urgenza/emergenza
ASA: proseguire
EVAR
Urgenza/emergenza
ASA: proseguire
ALTO
intervento aorta toracica e
toraco- addominale a cielo
aperto
ASA: sospendere
24-72 dopo, con dose di
carico
•Chirurgia Elettiva :
TEVAR
•Urgenza/emergenza
ASA: proseguire
differire o considerareT
EVAR
Urgenza/emergenza
ASA: proseguire

PNEUMOLOGIA
Data: 10 marzo 2012
Evento: ANEMO 2012
RISCHIO TROMBOTICO
RISCHIO EMORRAGICO
BASSO
broncoscopia ispettiva
ASA: proseguire
ASA: proseguire
ASA: proseguire
INTERMEDIO
biopsie bronchiali
ASA: proseguire
ASA: proseguire
ASA: proseguire
ALTO
biopsie polmonari e
transbronchiali
broncoscopia operativa (con
broncoscopio rigido)
ASA: proseguire
ASA: proseguire
ASA: proseguire
dopo, con dose di carico

CHIRURGIA TORACICA
Data: 10 marzo 2012
Evento: ANEMO 2012
RISCHIO TROMBOTICO
RISCHIO EMORRAGICO
BASSO
resezione atipica
vts diagnostica
resezione di parete toracica
ASA: proseguire
carico
differire
ASA: proseguire
carico
Chirurgia Elettiva: differire
ASA: proseguire
carico
Bridge piccole molecole
INTERMEDIO
lobectomia
pneumonectomia
mediastinoscopia
sternotomia
escissione masse
mediastiniche
ASA: sospendere
carico
differire
ASA: proseguire
carico
ASA: proseguire
carico
ALTO
esofagectomia
pleuropneumonectomia
decorticazione polmonare
ASA: sospendere
carico
ASA: sospendere
24-72 dopo, dose di carico
ASA: sospedere

UROLOGIA
Data: 10 marzo 2012
Evento: ANEMO 2012
RISCHIO TROMBOTICO
RISCHIO EMORRAGICO
BASSO
Cistoscopia flessibile
Cateterismo ureterale
Ureteroscopia
ASA: proseguire
carico
Chirurgia Elettiva : non
controindicata
ASA: proseguire
ASA: proseguire
INTERMEDIO
Chirurgia gia scrotale/peniena
Biopsia prostatica
ASA: sospendere
carico
differire
ASA: proseguire
carico
ASA: proseguire
24-72 h dopo, dose di
carico
ALTO
Nefrectomia totale e parziale
Nefrostomia percutanea
Litotrissia percutanea
Cistectomia e prostatectomia radicale
TURP / Interventi endoscopici
vescicali
ASA: sospendere
carico
ASA: sospendere
24-72 h dopo, dose carico
se sospesa ASA
Se prosegue ASA: no
bridge
ASA: proseguire
Bridge con piccole
molecole
**

CARDIOCHIRURGIA
Data: 10 marzo 2012
Evento: ANEMO 2012
RISCHIO TROMBOTICO
RISCHIO EMORRAGICO
BASSO
INTERMEDIO
• MINITORACOTOMIA
• TAVI (approccio apicale
• OPCAB
• CABG
• Sost. Valvolare
ASA: proseguire
carico
ASA: proseguire
carico
Procedure Elettive: differire
ASA: proseguire
carico
Bridge con piccole
molecole
ALTO
• ReDOs
• Endocarditi
• CABG in failed PCI
• Dissezioni aortiche
ASA: proseguire
carico
ASA: proseguire
carico
Procedure Elettive: differire
ASA: proseguire
carico
Bridge con piccole
molecole

CHIRURGIA GENERALE
Data: 10 marzo 2012
Evento: ANEMO 2012
RISCHIO TROMBOTICO
RISCHIO EMORRAGICO
BASSO
Ernioplastica, plastica per
laparoceli, colecistectomia,
appendicectomia e colectomie,
gastroresezione, resezioni
intestinali, tiroidectomia, chirurgia
mammella
ASA: proseguire
Inib P2Y12:
sospendere 5 giorni
prima*. Riprendere 24-72
h dopo, con dose di
carico
differire
ASA: proseguire
ASA: proseguire
INTERMEDIO
Emorroidectomia, splenectomia,
gastrectomia, chirurgia obesità,
resezione di retto
ASA: proseguire
Inib P2Y12: sospendere
5 giorni prima*.
Riprendere 24-72 h dopo,
con dose di carico
differire
ASA: proseguire
carico
ASA: proseguire
24-72h dopo, dose di carico
**
ALTO
Resezioni epatiche,
duodenocefalopancreasectomia
ASA: sospendere
Inib P2Y12: sospendere
5 giorni prima*.
Riprendere 24-72 h dopo,
con dose di carico
ASA: proseguire
carico **
ASA: proseguire
carico
Bridge piccole molecole**

ORTOPEDIA
Data: 10 marzo 2012
Evento: ANEMO 2012
RISCHIO TROMBOTICO
RISCHIO EMORRAGICO
BASSO
Chirurgia mano
Artroscopia spalla e
ginocchio
Chirurgia rachide minore
ASA: proseguire
24-72h dopo, dose di
carico
differire
ASA: proseguire
carico
ASA: proseguire
INTERMEDIO
Chirurgia protesica spalla
Chirurgia rachide maggiore
Chirurgia ginocchio (LCA
osteotomie)
Chirurgia piede
ASA: proseguire
24-72h dopo, con dose di
carico
differire
ASA: proseguire
carico
ASA: proseguire
carico
ALTO
Chirurgia protesica
maggiore (anca ginocchio)
Traumatolgia maggiore
(bacino, ossa lunghe)
Fratture prossimali femore
anziano
ASA: proseguire
carico
ASA: proseguire
carico
ASA: proseguire
carico
*7 giorni prima per prasugrel

Data: 10 marzo 2012
Evento: ANEMO 2012
RISCHIO TROMBOTICO
RISCHIO EMORRAGICO
BASSO
Iniezioni intravitreali
Intervento di cataratta
anestesie peribulbari
Chirurgia elettiva: non
controindicata
ASA: proseguire
carico
differire
ASA: proseguire
Chirurgia Elettivadifferire
ASA: proseguire
INTERMEDIO
vitrectomia
trabeculectomia
ASA: proseguire
carico
differire
ASA: proseguire
carico
ASA: proseguire
carico
**
ALTO
Nessuno
OFTALMOLOGIA
** Discussione collegiale del rischio anche con familiari/paziente

NEUROCHIRURGIA
Data: 10 marzo 2012
Evento: ANEMO 2012
RISCHIO TROMBOTICO
RISCHIO EMORRAGICO
BASSO
Neurochirurgia spinale: ernia
discale, laminectomia (max 2 spazi)
senza mezzi di fissazione
Neurochirurgia cranica: Derivazione
ventricolare esterna, Posizionamento
catetere intraventricolare per
monitoraggio PIC, Posizionamento
reservoir intraventricolare
ASA: sospendere
72h dopo, con dose di carico
Chirurgia Elettiva : differire
Urgenza: (emorragia, edema
cerebrale)
ASA: proseguire
Inib P2Y12: Sospendere
Da concordare la tempistica
della ripresa (con dose di carico)
Urgenza: (emorragia, edema
cerebrale)
ASA: proseguire
Inib P2Y12:proseguire
INTERMEDIO
Neurochirurgia spinale:
laminectomia > 2 spazi, artrodesi
vertebrale (qualsiasi)
Neurochirurgia cranica: DVP,
asportazione di lesione extradurale
ASA: sospendere
72 ore dopo, con dose di carico
Urgenza: (ematoma
cranico/spinale)
ASA: proseguire
giorni prima*.
Urgenza: (ematoma
cranico/spinale)
ASA: proseguire
giorni prima*.
ALTO
Neurochirurgia spinale e cranica:
asportazione di lesioni
INTRADURALI ( tumori
intracerebrali, emorragie
intraparenchimali).
ASA: sospendere
della ripresa (con dose di
carico)
Chirurgia elettiva: differire.
Chirurgia Non differibile:
ASA: sospendere
Urgenza (ematoma intracerebrale
(trasfusione PLT da discutere)
Chirurgia elettiva: differire.
ASA: sospendere
Urgenza (ematoma intracerebrale
(trasfusione PLT da discutere)
*7 giorni prima per prasugrel. ** Discussione collegiale del rischio anche con familiari/paziente

GINECOLOGIA
Data: 10 marzo 2012
Evento: ANEMO 2012
RISCHIO TROMBOTICO
RISCHIO EMORRAGICO
BASSO INTERMEDI
O
ALTO
BASSO
Isteroscopia diagnostica con biopsia endometrio e polipectomia.
Isteroscopia resettoscopica polipectomia, metroplastica
Dilatazione e curettage cavità uterina ( D&C). Conizzazione con
ansa diatermica della portio (LEEP). Marsupializzazione
/asportazione cisti ghiandola del Bartholin. Asportazione
laparoscopica /laparotomica annessi per patologia benigna .
Chirurgia laparoscopica /laparotomica per endometriosi lieve.
Sterilizzazione tubarica. Isteroscopica/laparoscopica.
Laparoscopia diagnostica o con operatività minima (adesiolisi
semplice, dtc impianti endometriosici)
ASA: proseguire
Inibitori recettore
P2Y12:
sospendere 5 giorni
prima*. Riprendere
24-72 ore dopo, con
dose di carico
ASA: proseguire
Inibitori recettore
P2Y12:proseguire
Chirurgia Elettiva:
differire
ASA: proseguire
Inibitori recettore
P2Y12:
proseguire
INTERMEDIO
Isteroscopia diagnostica con biopsia endometrio e polipectomia.
Isteroscopia resettoscopica polipectomia, metroplastica
Dilatazione e curettage cavità uterina ( D&C). Conizzazione con
ansa diatermica della portio (LEEP). Marsupializzazione
/asportazione cisti ghiandola del Bartholin. Asportazione
laparoscopica /laparotomica annessi per patologia benigna .
Chirurgia laparoscopica /laparotomica per endometriosi lieve.
Sterilizzazione tubarica isteroscopica/laparoscopica.
Laparoscopia diagnostica o con operatività minima (adesiolisi
semplice, dtc impianti endometriosici)
ASA: proseguire
Inibitori recettore
P2Y12:
sospendere 5 giorni
prima*. Riprendere
24-72 ore dopo, con
dose di carico
ASA: proseguire
dose di carico
Chirurgia Elettiva:
differire
ASA: proseguire
Inibitori recettore
P2Y12:
sospendere 5 giorni
prima*. Riprendere
24-72 ore dopo, con
dose di carico
Bridge con piccole
molecole
ALTO
Isterectomia laparoscopica o laparotomica per uteri di grosse
dimensioni ( > 750 gr). Miomectomia laparotomica/laparoscopica
Chirurgia laparoscopica/laparotomica per endometriosi
severa/profonda
ASA: sospendere
Inibitori recettore
P2Y12: sospendere 5
giorni prima*.
Riprendere 24-72 ore
dopo, con dose di
carico
ASA: proseguire
dose di carico
differire
ASA: proseguire
Inibitori recettore
P2Y12:
sospendere 5 giorni
prima*. Riprendere
*7 giorni prima per prasugrel. ** Discussione collegiale del rischio anche con familiari/paziente

CHIRURGIA MAXILLO
FACCIALE
Data: 10 marzo 2012
Evento: ANEMO 2012
RISCHIO TROMBOTICO
RISCHIO EMORRAGICO
BASSO
Riduzione chiusa di frattura arco
zigomatico, riduzione chiusa
frattura mandibolare; lipofilling;
artrocentesi e artroscopia ATM,
chirurgia oncologica cutanea.
ASA: proseguire
carico
differire
ASA: proseguire
differire
ASA: proseguire
INTERMEDIO
Implantologia e chirurgia orale;
riduzione chiusa di frattura ossa
nasali; riduzione aperta di frattura dei
mascellari; parotidectomia; chirurgia
ortognatica; rianimazione facciale in
paralisi acuta e cronica.
ASA: proseguire
carico
differire
ASA: proseguire
giorni prima* Riprendere
carico
ASA: proseguire
24-72 ore dopo, con dose di
carico
ALTO
Chir oncologica demolitiva e
ricostruttiva del distretto testa
e collo; riduzione aperta di
frattura orbito-zigomatica;
scialoadenoctomia
sottomandibolare.
ASA: sospendere
Inibi P2Y12: sospendere 5
carico
differire
ASA: proseguire
carico
ASA: proseguire
carico

Data: 10 marzo 2012
Evento: ANEMO 2012
RISCHIO TROMBOTICO
RISCHIO EMORRAGICO
BASSO
Terapia parodontale non chirurgica
(inclusa ablazione del tartaro);
Terapia endodontica non chirurgica;
Posizionamento della diga di
gomma
ASA: proseguire
proseguire
ASA: proseguire
proseguire
ASA: proseguire
proseguire
INTERMEDIO
Terapia parodontale chirurgica
(chirurgia resettiva, chirurgia
rigenerativa, chirurgia
mucogengivale), chirurgia orale in
genere (chirurgia estrattiva, chirurgia
ricostruttiva preimplantare), chirurgia
implantare
ASA: proseguire
proseguire
ASA: proseguire
proseguire
ASA: proseguire
proseguire
ALTO
Nessuno
ODONTOIATRIA
** Discussione collegiale del rischio anche con familiari/paziente

Data: 10 marzo 2012
Evento: ANEMO 2012
RISCHIO TROMBOTICO
RISCHIO BASSO RISCHIO
INTERMEDIO
RISCHIO ALTO
RISCHIO BASSO
Exeresi e sutura piccoli epiteliomi e piccole lesione benigne cutanee;
Correzione cicatrici;Trattamento delle patologie dei tessuti molli della
mano (tunnel carpale, dita a scatto, cisti tendinee ed articolari,
Dupuytren). Blefaroplastica superiore;
Blefaroplastica inferiore; Rinoplastica; Otoplastica Ricostruzione
mammaria dopo asportazione totale (mastectomia) o parziale
(quadrantectomia) per motivi oncologici, con posizionamento protesi
artificiali. Mastoplastica additiva. Mastopessi. Ricostruzione mammaria
post – mastectomia con lembo microchirurgico. Asportazione di
neoplasie di considerevole entità dei tessuti molli del volto e del collo
ericostruzione plastica mediante lembo microchirurgico.
ASA: proseguire
Riprendere 24-72 ore dopo,
con dose di carico
Chirurgia elettiva:
differire
ASA: proseguire
Inibitori recettore
P2Y12:
proseguire
Chirurgia elettiva: differire
ASA: proseguire
proseguire
RISCHIO INTERMEDIO
Trattamento delle malformazioni mammarie (asimmetrie, seno
tuberoso, seno tubulare, etc). Trattamento della ginecomastia.
Lipoaspirazione arti inferiori, superiori, addome di entità intermedia.
Trattamento funzionale di esiti traumi (incidenti stradali, esiti interventi
chirurgici, etc), perdite di sostanza post demolitiva, di entità intermedia
in particolare del volto, della regione peri-oculare (cicatrici palpebrali
con alterazioni funzionali), peribuccale, degli arti inferiori e superiori,
mediante tecniche di local flap, skin graft, associato o meno ad impiego
di sostituto dermico artificiale. Trattamento ulcere arti inferiori (Classe
ASA II – I). Correzione cicatrici ed avvallamenti (lipofilling) di
moderata entità. Trattamento chirurgico delle ustioni ( 10% < X
<15%). Lifting. Mastoplastica riduttiva. Addominoplastica
ASA: proseguire
con dose di carico
Chirurgia elettiva:
differire
Chirurgia Non
differibile:
ASA: proseguire
Inibitori recettore
P2Y12:
sospendere 5 giorni
prima*.
Riprendere 24-72 ore
dopo, con dose di carico
ASA: proseguire
con dose di carico
RISCHIO ALTO
Trattamento funzionale di esiti traumi (incidenti stradali, esiti interventi
chirurgici, etc), perdite di sostanza post demolitiva, di entità
considerevole in particolare del volto, degli arti inferiori e superiori,
dell’addome, del dorso mediante lembi microchirurgici o lembi di
trasposizione peduncolati pluritissutali di notevole entità.
Lipoaspirazione arti inferiori, superiori, addome di notevole entità.
Trattamento chirurgico delle ustioni (>15%). Trattamento ulcere arti
inferiori (Classe ASA V – IV - III). Correzione cicatrici ed
avvallamenti (lipofilling) di notevole entità. Chirurgia post – bariatrica
ASA: sospendere
con dose di carico
Chirurgia elettiva:
differire
Chirurgia Non
differibile:
ASA: proseguire
Inibitori recettore
P2Y12:
sospendere
Discussione collegiale del
rischio familiari/paziente
mantenendo ASA
STOP inibitore recettore
P2Y12 5 giorni prima,
riprende 24-72 ore dopo (con
dose di carico)
RISCHIO EMORRAGICO
CHIRURGIA PLASTICA

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