2008 smart milano ipotensione e trendelemburg

1. Ipotensione controllata
in interventi di prostatectomia radicale
Dott. Marco Pavesi
Servizio di Anestesia Polispecialistica
IRCCS Policlinico S. Donato

2. Scopo
Individuare una condotta anestesiologica sicura
e facilmente riproducibile che garantisca le condizioni
di minor sanguinamento perioperatorio e quindi
riduca il rischio di emotrasfusione

3. Dalla letteratura si ottengono risultati variabili
casistica trasfusioni perdite ematiche
Medie perioperat
Ht dimissioni D Ht periop
Ford BS ,
2007
611 252 A (41%)
117 O (19%)
930-2800 ml
Stav K ,
2006
293 122 (41%)
2 U med
1992 = 1220 ml
2002 = 826 ml
Farnham SB,
2006
279 3 (2,9%) 664 ml 32,8% 10,7
Chang SS,
2004
436 4,8% 600 ml(100-3500) 32,5% 11,4
Davis M,
2003
408 264 A (64,7)
Goh M ,
1997
64 A
136 N
17 (27%) A
11 (8%) O
771 +/- 370 ml
737 +/- 425 ml
-9,3% +/- 5,1%
-11,2% +/- 4,4%
Definizione di rischio trasfusionale

4. riduzione delle perdite
ematiche intraoperatorie
Ipotensione controllata
campo esangue
Pressione
di perfusione PAM= 55-60 mmHg
Press. Sist. + (Press. Diast. x 2) / 3
Contrattilità Resistenze vascolari
Farmaci ipotensivi

5. A livello arteriolare avviene il grosso crollo dei
livelli pressori sistemici. Il tono degli sfinteri
precapillari rappresenta il filtro di regolazione
e controllo dei livelli pressori e dei flussi che si
possono raggiungere nel letto periferico.
A questo livello si esercita il sistema di controllo
delle resistenze periferiche.
La caduta delle resistenze è legato ad una
vasodilatazione che comporta un maggior
flusso a valle degli sfinteri arteriolari nei
circoli capillari ed un calo della PAM.
Viceversa una vasocostrizione.

6. Anestesia peridurale
L’effetto vasodilatativo periferico si ottiene attraverso
un blocco midollare delimitato alle zone di estensione dell’AL.
Le aree non coinvolte da tale blocco subiscono un effetto vasocostrittivo di
compenso in termini di correzione del livello volemico sistemico
RUN OFF RIDOTTO ?
Effetti influenzati dalla distribuzione dell’anestetico
in direzione rostrale (Trendelemburg)
Irreversibilità del blocco se non a termine
dell’effetto dell’anestesia rachidea
Correzione dell’effetto ipovolemico
relativo con somministrazione di infusioni
(sovraccarico infusionale)

7. L’ipotensione deve essere ottenuta attraverso una dilatazione sistemica
Rapido onset ed offset
Elasticità di applicazione Run off agevolato
vasodilatatori sistemici
Imprevedibilità onset ed offset
Scarsa elasticità di applicazione
Esperienza

8. Prostatectomia radicale
Trendelenburg position
Gruppo A (34 pts) Gruppo B (35 pts)
Età media 65,2 (49-77) 67,9 (50-77)
BMI medio 27 (21,4-33,9) 26,5 (20,8-34,2)
ASA 2 2
An. Gen mista Remifent 0,1-0,3 mg/Kg/min Remifent 0,1-0,3 mg/Kg/min
Desflurane (MAC 0,5-1) Sevorane (MAC 0,5-1)
Levobupivac 0,25% 5 ml X 2 ---------
Analgesia PO Levobupivac 0,125% 7 ml/h Tramadolo 400-500 mg/48 h
Monitoraggio intraoperatorio
Pa invasiva, FC, D st, SatO2%, EtCO2, PAW, perdite ematiche
Monitoraggio perioperatorio
Ht/Hb basale, intraop , postop, dimissione, perdite ematiche, trasfusioni eseguite

9. Gruppo A (34 pts) Gruppo B (35 pts)
Risultati
Perdite ematiche (ml) 320 ml (DS +/- 225 ml) 860 ml (DS +/- 530 ml) *
Unità trasfuse (EC) 4 31
Pazienti trasfusi 2 (5,7%) 12 (34%)
Degenza media (gg) 4,8 4,8
*(p=0,01)

10. Gruppo A
Gruppo B
34
35
2 (5,9%)
12 (34%)
320 +/- 225 ml
860 +/- 530 ml
32,7%
33,2%
11,2
10,4
casistica trasfusioni perdite ematiche Ht dimissioni D Ht periop
Ford BS ,
2007
611 252 A (41%)
117 O (19%)
930-2800 ml
Paul R ,
2006
…… 1988 – 88,9%
2002 – 9,1%
Stav K ,
2006
293 122 (41%)
2 U med
1992 = 1220 ml
2002 = 826 ml
Farnham SB,
2006
279 3 (2,9%) 664 ml 32,8% 10,7
Dash A ,
2004
1123 3,8 % 953 ml
Davies BJ,
2004
519 956 ml 30,2 %
Chang SS,
2004
436 4,8% 600 ml(100-3500) 32,5% 11,4
Davis M,
2003
408 264 A (64,7)
Goldschlag B ,
2000
100 A
121 N
1 (1%) A
4 (3,5%) O
Hb<10 (12,5%)
Hb<9 (0%)
Hb<10 (8,4%)
Hb<9 (34%)
Goh M ,
1997
64 A
136 N
17 (27%) A
11 (8%) O
771 +/- 370 ml
737 +/- 425 ml
-9,3% +/- 5,1%
-11,2% +/- 4,4%
Eickhoff JH,
1991
156 60 (38,4%)

11. Valutazione ed interpretazione dei dati
trigger trasfusionali
di riferimento
Sanguinamento
perioperatorio
Trasfusioni
procapite Ht/Hb basali
D Ht/Hb perioperatori
Degenza
Criteri di raccolta
Complicanze
Organizzazione
Criteri di dimissibilità
Criteri di raccolta follow up
Mancanza di omogeneità dei dati , impossibilità di confronti

12. Significato dei D Ht perioperatori
gruppo A gruppo B
35,6
32,7
43,9
28,8
33,2
43,6
45
43
41
39
37
35
33
31
29
27
25
preoperatorio postoperatorio dimissione

13. D intervento = media 8,3
D postoperatorio = media 2,8
32,7
33,2
gruppo A
35,6
gruppo B
28,8
43,9
D perioperatorio
media 11,2
43,6
45
43
41
39
37
35
33
31
29
27
45
43
41
39
37
35
33
31
29
27
25
preoperatorio postoperatorio dimissione
25
preoperatorio postoperatorio dimissione
D intervento = media 14,8
D postoperatorio = media -4,4
D perioperatorio
media 10,4
Trasfusione

14. Conclusioni
L’impiego d’ipotensione controllata in anestesia generale
ha determinato una riduzione delle perdite intraoperatorie
riducendo le necessità di ricorrere ad emotrasfusioni
L’ipotensione ottenuta con tecnica mista
(Desflurane e Remifentanil)
ha consentito di controllare in modo rapido e preciso il
raggiungimento ed il mantenimento dei valori pressori
nei range desiderati e la risoluzione al termine dell’intervento.