Surat pernyataan dan perbaikan data siswa untuk penulisan ijazah SMA yang menyatakan data siswa yang benar dan kesalahan data pada biodata/akta/ijazah siswa serta pernyataan tidak menuntut apabila terjadi kesalahan setelah surat ini dibuat.

1. SURAT PERNYATAAN DAN
SURAT PERBAIKAN DATA SISWA
Yang bertandatangan dibawah ini:
Nama orang tua :
Nama siswa :
NIS / NISN :
Kelas :
Alamat :
Dengan ini menyatakan bahwa data yang benar yang akan di gunakan untuk penulisan ijazah
SMA menggunakan data dari :
AKTA IJAZAH
*silahkan ceklis salah satu.
Sehubung dengan data yang ada pada : BIODATA / AKTA / IJAZAH (coret yang tidak
dipilih), maka terdapat kesalahan sebagai berikut :
No. Data yang tertulis Data yang seharusnya
Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk kepentingan penulisan Ijazah dan tidak akan
menuntut di kemudian hari apabila terjadi kesalahan setelah surat ini di buat.
Mengetahui, ................., .................. 2020
Wali kelas Orang tua Siswa
materai 6000
( ) ( )