Formulir peserta didik dapodik PPDB 2020 Berdasarkan referensi formulir peserta didik pada Dapodik

1. FORMULIR PESERTA DIDIK
Tanggal : 0 0 / 0 0 / 0 0 0 0
DATA PRIBADI
1. Nama Lengkap
2. Jenis Kelamin ⃝ Laki-laki ⃝ Perempuan
3. NISN
4. NIK SISWA
5. Tempat Lahir
6. Tanggal Lahir
7. No. Regestrasi Akta Kelahiran
8. Agama
9. Kewarganegaraan ⃝ Indonesia (WNI) ⃝ ASING (WNA) : ………………………
10. Berkebutuhan Khusus
01.Tidak, 02.Netra (A), 03.Rungu (B), 04.Grahita Ringan ©, 05.Grahita Sedang (C1), 06.Daksa Ringan (D), 07.Daksa Sedang
(D1), 08.Laras ( E), 09.Wicara (F), 10.Tuna Ganda (G), 11.Hiperaktif (G), 12.Hiperaktif (H), 13.Cerdas Istimewa (i),
14.Bakat Istimewa (J), 15.Kesulitan Belajar (K), 16.Indigo (O), 17.Down Sindrome (P), 18.Autis (Q)
11. Alamat Jalan
12. RT/RW /
13. Nama Dusun
14. Kelurahan/Desa
15. Kecamatan
16. Kode Pos
17. Lintang / Bujur /
18. Tempat Tinggal ⃝Bersama Orang tua, ⃝Wali, ⃝Kos, ⃝Asrama, ⃝Panti Asuhan, ⃝.Lainnya
19. Moda Transportasi
⃝.Jalan Kaki, ⃝.Kendaraan Pribadi, ⃝.Kendaraan Umum/Angkot,
⃝.Jemputan Sekolah, ⃝.Kereta Api, ⃝.Ojek, ⃝.Andong/Sado/Dokar/Becak,
⃝.Perahu Penyebrangan/Rakit/Getek, ⃝.Lainnya
20. Nomor KKS (Kartu Keluarga Sejahtera)
21. Anak Ke-berapa (Berdasarkan KK)
22. Penerima KPS/PKH ⃝ Ya ⃝ Tidak
23. No. KPS/PKH (apabila menerima)
24. Apakah Punya KIP? ⃝ Ya ⃝ Tidak
25. Nomor KIP
26. Nama tertera di KIP
27. Alasan layak PIP
BANK DIPERUNTUKAN PIP (DIISI OLEH PUSAT)
Nama Bank No Rekening Kantor Cabang Pembantu (KCP) Rekening atas nama
DATA AYAH KANDUNG
28. Nama AyahKandung
29. NIKAyah
30. Tahun Lahir
31. Pendidikan Terakhir
32. Pekerjaan
33. Penghasilan
34. BekebutuhanKhusus
DATA IBU KANDUNG
35. Nama IbuKandung
36. NIK Ibu
No. Formulir

2. 37. Tahun Lahir
38. Pendidikan Terakhir
39. Pekerjaan
40 Penghasilan
41. BekebutuhanKhusus
DATA WALI
46. Nama Wali
47. NIK Wali
48. Tahun Lahir
49. Pendidikan Terakhir
50. Pekerjaan
51. Penghasilan
KONTAK (milikpribadi,orang tua, atau wali)
Nomor telepon Rumah Nomor HP Email
DATA RINCIANPESERTA DIDIK (DATA PRIODIK)
1. Tinggi Badan …………………… Cm
2. Berat Badan …………………… Kg
3. Jarak tempattinggal ke sekolah ⃝ Kurang dari 1 km ⃝ lebihdari 1 km, Sebutkan:……………….
4. Waktu Tempuhke sekolah(Jam/mnt) …………………… Jam …………………… Menit
5. JumlahSaudaraKandung
PRESTASI
1. JenisPrestasi ⃝ Sains, ⃝ Seni, ⃝ Olah Raga, ⃝ Lain-lain
2. TingkatPrestasi ⃝Sekolah, ⃝Kecamatan, ⃝Kabupaten,⃝Provinsi, ⃝Nasional, ⃝Internasional
3. Nama Prestasi Tahun Prestasi :……………………
4. Penyelenggara Peringkat:…………………………..
BEASISWA (Jenis:01) Anak berprestasi 02) Anak Miskin 03) Pendidikan 04) Unggulan 99) Lain-lain)
JenisBeasiswa:………………. Nama:…………………..……………………. Tahun Mulai:………… Tahun Selesai:…………
REGISTRASI PESERTA DIDIK
1. JenisPendaftaran ⃝Siswa Baru ⃝Pindahan ⃝KembaliBersekolah, NIS:.….….….….…...
2. Tanggal Masuk SMP
3. Nama SekolahAsal
4. NomorPesertaUjianSD
5. No.Seri IjazahSD
6. No.Seri SKHU SD
PENDAFTARAN KELUAR (Diisi jika pesertadidik sudah keluar)
Keluar Karena Tanggal Keluar Alasan
......................, ....... - .......................... - 2020 ........................, ....... - ....................... – 2020
Wali Kelas, Orang Tua / Wali Siswa,
(…………………………………………………….) (…………………………………………………….)