Dokumen tersebut memberikan ringkasan hasil self assessment akreditasi UPT Puskesmas Dawan I. Beberapa temuan utama meliputi belum tersedianya beberapa dokumen standar seperti pedoman, kebijakan, dan SOP sesuai standar, belum terlaksananya monitoring dan evaluasi secara berkala, serta capaian skor self assessment yang masih relatif rendah. Beberapa rekomendasi untuk perbaikan antara lain menyusun dan mengimplementasikan standar operasi, melakukan monitoring
2. Maksud Pemerintah
• HEALTH CARE REGULATION (NIHAL HAFEZ, 1997)
• Suatu aksi sosial yang dilakukan (oleh pemerintah) untuk
mempengaruhi secara langsung atau tidak langsung terhadap
perilaku dan fungsi tenaga kesehatan dan/atau organisasi
kesehatan
10. Dokumen dibagi dari sisi penyimpanannya
•Dokumen Induk
•Dokumen Terkendali
•Dokumen Tidak Terkendali
•Dokumen Kadaluarsa
11. Penyelenggara Manajemen Puskesmas
• Kebijakan Kepala Puskesmas,
• Rencana Lima Tahunan Puskesmas,
• Pedoman/manual mutu,
• Pedoman/panduan teknis yang terkait dengan manajemen,
• Standar operasional prosedur (SOP),
• Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP):
• Rencana Usulan Kegiatan (RUK), dan
• Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK)
• Kerangka Acuan Kegiatan.
12. Penyelenggara Upaya Kesehatan Masyarakat
(UKM)
• Kebijakan Kepala Puskesmas,
• Pedoman untuk masing-masing UKM (esensial maupun
pengembangan),
• Standar operasional prosedur (SOP),
• Rencana Tahunan untuk masing-masing UKM,
• Kerangka Acuan Kegiatan pada tiap-tiap UKM.
13. Penyelenggara Upaya Kesehatan Perorangan
(UKP)
• Kebijakan tentang pelayanan klinis,
• Pedoman Pelayanan Klinis,
• Standar operasional prosedur (SOP) klinis,
• Kerangka Acuan terkait dengan Program/Kegiatan Pelayanan Klinis
dan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien.
16. FAKTA YANG DITEMUKAN
1. Telah disusun perencanaan baik RUK, dan RPK
2. Telah ada media komunikasi yang digunakan di puskesmas untuk mempermudah akses dengan
pelanggan
3. Telah dilakukan survey baik SMD, SKP, PHBS
4. Telah dilaksanakan pertemuan dengan masyarakat baik MMD maupun LS
5. Sudah dibuat SK, KAK dan SOP,
6. Telah dibuat dokumen telusur baik notulen, BCP, dan laporan-laporan kegiatan
7. Uraian tugas sudah dibuat
8. Daftar inventaris barang sudah ada
9. Struktur organisasi sudah ada
10. Kebijakan terkait hak dan kewajiban pasien dan sasaran sudah dibuat
11. Peraturan internal Puskesmas sudah dibuat
12. Mou dengan pihak ke-3 sudah ada
17. HASIL TEMUAN
1. Belum ada tatanaskah Puskesmas
2. Pembuatan Ref. SK masih perlu dikaji
3. Pedoman dan panduan yang dipersyaratkan belum ada
4. KAK dan SOP masih dalam bentuk draff
5. Belum terlaksananya sistem perencanaan sesuai dengan Permenkes 44 tahun 2016
6. Belum ada program peningkatan mutu dan audit internal serta kaji banding
7. Sistem monitoring, dan evaluasi belum berjalan dengan baik
8. Dokumen telusur masih belum sesuai dengan elemen penilaian
9. Belum ada pelaksanaan identifikasi terkait jejaring dan jaringan
10. Hak dan kewajiban pasien belum sesuai dengan UU No.36 thn 2009 tentang kesehatan
18. HASIL TEMUAN
11.Peraturan internal belum sesuai dengan kondisi
Puskesmas karena termuat komite medis di dalamnya
12.Pada saat pembuatan rencana anggaran belum
melibatkan PJ, dan pelaksana
13.Panduan terkait anggaran dan pembukuan belum lengkap
14.Pola ketenagaan dan profil kepegawaian yang memuat
rencana pengembangan pegawai belum ada
19. REKOMENDASI
1. Membuat tatanaskah Puskesmas
2. Melakukan kajian dokumen internal baik SK, KAK,
Pedoman dan SOP
3. Memerapkan sistem perencanaan sesuai dengan
Permenkes 44 tahun 2016
4. Membuat perencanaan dan pelaskasnaan serta monitoring
dan evaluasi program peningkatan mutu dan kinerja,
audit internal serta kaji banding
5. Mempersiapkan dokumen telusur sesuai dengan elemen
penilaian
20. REKOMENDASI
6. Peraturan internal yang telah dibuat agar disesuaikan
dengan kondisi puskesmas, dimana di Puskesmas tidak
ada komite medik
7. Pada saat pembuatan rencana anggaran agar melibatkan
PJ, dan pelaksana dan didokumentasikan prosesnya
8. Lengkapi panduang terkait anggaran dan pembukuannya
9. Buat pola ketenagaan dan profil kepegawaian yang
memuat rencana pengembangan pegawai
10. Hak dan kewajiban pasien yang telah dibuat agar
disesuaikan dengan UU No.36 thn 2009 tentang kesehatan
22. SISI POSITIF
• Petugas berusaha memenuhi dokumen/standar akreditasi
• Beberapa SOP sudah disiapkan
• Beberapa SK sudah ada
• Rencana kegiatan UKM sudah tersusun dan ditetapkan oleh Kepala
puskesmas
• Tata nilai sudah disosialisasikan dalam rapat Lintas program
23. TEMUAN SPESIFIK
• Penilaian kompetensi belum dilaksanakan
• Beberapa SK , KAK dan SOP belum ada
• Penyusunan KAK belum sesuai standar
• Penyusunan SOP yang sudah ada belum seragam
• Bukti pelaksanaan kegiatan belum didokumentasikan dengan baik
• Belum pernah dilakukan monitoring dan evaluasi
24. RENCANA AKSI
• Dokumentasikan setiap kegiatan yang dilakukan
• Lengkapi dokumen-dokumen sesuai standar akreditasi
meliputi SK, KAK, SOP, bukti pelaksanaan dan evaluasi
kegiatan
• Libatkan masyarakat/kelompok/sasaran/ lintas
sektor/lintas program dalam penyusunan jadual dan
rencana kegiatan.
• Lakukan monitoring dan evaluasi terhadap keluhan dan
umpan balik masyarakat
• Lakukan Kegiatan Kaji Banding
28. SISI POSITIF DAWAN I
• Pemandangannya bagussssss
• Gedung baru
• Interior ok
• Lingkungan nyaman dan bersih
• Petugas berpenampilan rapi dan ramah
• Semangat kerja petugas mantapppp!!!
29. Temuan Spesifik…..
• Pedoman dan prosedur di pelayanan klinis sudah ada
• Informasi tentang pelayanan sudah ada (jenis layanan, jadwal dan
alur pelayanan)
• Jenis-jenis pemeriksaan laboratorium dan SOP pemeriksaan
laboratorium sudah ada
• Pengelolaan obat sudah baik
30. Problema sekarang……
• Pemahaman akan standar pelayanan (akreditasi) masih kurang
• Kebijakan belum terstruktur dan belum ditetapkan
• Pedoman external belum semua tersedia dan pedoman internal
belum tersusun
• Struktur KAK belum seragam
• SOP belum semua tersedia sesuai elemen penilaian, format SOP
belum seragam
• SOP yang telah ada belum ada rekam implementasi
• Monitoring dan tindak lanjut belum berproses
31.
32.
33.
34. Rencana aksi
• Penggalangan komitmen untuk meningkatkan pemahanan staff
akan standar akreditasi
• Susun kebijakan, pedoman, KAK dan SOP sesuai standar
• Implementasikan semua regulasi yang telah disusun
• Rekam implementasi sebagai bukti telusur pelaksanaan
• Lakukan monitoring, evaluasi dan tindak lanjut dari rekam
implentasi yang dilaksanakan
35. BAB TOTAL SKOR SKOR MAKSIMUM E.P CAPAIAN
I 260 590 44.07%
II 390 1210 43.33%
III 70 320 21.88%
IV 180 530 33.96%
V 195 960 20.31%
VI 55 290 18.97%
VII 710 1510 47.02%
VIII 720 1665 41.86%
IX 75 580 12.93%
SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P 2655 7655
CAPAIAN Puskesmas 34.68%
HASIL SELF ASSESMENT PRA AKREDITASI
