แนวทางการรักษาไวรัสตับอักเสบบี ในผู้ใหญ่  โดย รศ.นพ.พิศาล ไม้เรียง สาขาโรคทางเดินอาหารและตบั ภาควิชาอายรุ ศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น

1. แนวทางการรักษาไวรัสตับอักเสบบี ในผู้ใหญ่
รศ.นพ.พิศาล ไม้เรียง
สาขาโรคทางเดินอาหารและตับ ภาควิชาอายุรศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น
ผู้ป่วยไวรัสตับอักเสบบี อาจมาพบแพทย์ ยาที่ใช้ในการรักษาผูปวยไวรัสตับอักเสบบี
้ ่
ด้วยรูปแบบต่างๆ ดังต่อไปนี้ 1. Immunomodulators เพื่อกระตุ้นภูมิ
1. ตรวจพบเชื้อไวรัสบี (HBsAg posi- ต้านทานของร่างกายให้กำ�จัดเชื้อไวรัสบี ยาในกลุ่ม
tive) โดยที่ไม่มีการอักเสบของตับ เรียกว่า inactive นี้ประกอบด้วย
chronic hepatitis B infection (HBV carrier) - Conventional interferon (intron A)
2. ตรวจพบมี ก ารอั ก เสบของตั บ โดย โดยให้ 5-10 IU 3 ครังต่อสัปดาห์ ฉีดใต้ผวหนัง นาน
้ ิ
อาจมีหรือไม่มีอาการก็ได้ โดยค่า serum ALT จะอยู่ 24 สัปดาห์
ระหว่าง 1.5 – 5 เท่าของค่าปกติ และมักจะไม่เกิน - Pegylated interferon a -2a (pe-
500 IU/L และตรวจ ติดตามการรักษาอย่างน้อย 2 gasys) 180 microgram หรือ pegylated interferon
ครั้ง ระยะเวลาห่างกันไม่น้อยกว่า 3 เดือน ยังพบ a -2b (peg-intron) 1.5 microgram ต่อนํ้าหนักตัว
ALT สูงอยู่ เรียกว่า chronic hepatitis B 1 กิโลกรัม ฉีดใต้ผิวหนัง สัปดาห์ละครั้ง นาน 48
3. ผูปวยมาพบแพทย์ดวยอาการตาเหลือง
้ ่ ้ สัปดาห์
IJM
ตัวเหลืองอย่างเฉียบพลัน มีอาการอ่อนเพลีย ตรวจ - Thymosis – a 1.6 mg ฉีดใต้ผวหนังิ
Vol. 10 No.3
พบ serum ALT สูง ซึ่งปกติมักจะสูง 500 – 2,000 2 ครั้งต่อสัปดาห์ เป็นเวลา 48 สัปดาห์
IU/L จะพบในผู้ป่วยที่เป็น acute viral hepatitis 2. ยากลุ่ม nucleoside ได้แก่ lamivudine
หรือ chronic hepatitis B ซึ่งมี acute flare จาก viral (zeffix), entecavir (baraclude), telbivudine (sebivo)
reactivation 3. ยากลุ่ม nucleotide ได้แก่ adefovir
4. ผู้ป่วยที่มีอาการและอาการแสดงของ (Hepsera), tenofovir (Viread)
โรคตับ จนมีการทำ�ลายเนื้อตับมาก มี decompensa- ยาที่ใช้รับประทานทั้งกลุ่ม nucleoside
tion ของตับ เป็นกลุ่ม liver cirrhosis จาก hepatitis B หรือ nucleotide นี้ จะให้เป็นระยะยาวไม่น้อยกว่า
5. ผูปวยกลุมพิเศษทีมโรคหรือภาวะอืนๆ
้ ่ ่ ่ ี ่ 1 ปี ผู้ป่วยที่มี HBeAg เป็นบวก จะต้องให้ยาไปจน
อยูดวย และตรวจพบมีไวรัสตับอักเสบบีดวยซึงต้อง
่้ ้ ่ HBeAg เป็นลบ ร่วมกับตรวจ HBV DNA น้อยกว่า
คำ�นึงเมื่อรักษาโรคนั้นๆ เช่น ผู้ป่วยติดเชื้อไวรัสตับ 60 IU/ml อย่างน้อย 2 ครั้งห่างกันอย่างน้อย 6 เดือน
อักเสบซี หรือ HIV ผูปวยทีตองให้ chemotherapy ผู้
้ ่ ่้ ในกรณีที่ผู้ป่วย HBeAg เป็นลบ จะต้องให้ยาไป
ป่วยตังครรภ์ เป็นต้น ยาทีใช้ในการรักษาผูปวยไวรัส
้ ่ ้ ่ จนกว่าตรวจไม่พบ HBsAg และตรวจไม่พบ HBV
ตับอักเสบบี DNA 3 ครั้ง แต่ละครั้งห่างกันไม่น้อยกว่า 6 เดือน
ว า ร ส า ร อ า ยุ ร ศ า ส ต ร์ อี ส า น 99
ปีที่ 10 ฉบับที่ 3 กรกฎาคม - กันยายน 2554

2. ตารางที่ 1 การตอบสนองของยาชนิดต่างๆ ในกลุ่ม HBeAg Positive chronic HBV
ชนิดของการรักษา Loss of HBV DNA Loss of HBeAg HBeAb + Loss of HBsAg
No treatment 0 – 17% 6 – 12% 4 – 6% 0 – 1%
Interferon (IFN) 37% 33% 18% 7 – 8%
Pegylated IFN 25% 30 – 34% 21 – 32% 3%
Lamivudine (100 mg) 40 – 44% 17 – 32% 16 – 21% 1%
Adefovir (10 mg) 21% 24% 12% 0%
Tenofovir (300 mg) 76% ไม่มีข้อมูล 21% 3.2%
Telbivudine (600 mg) 60% 26% 22% 0%
Entecavir (0.5 mg) 67% 22% 21% 2%
ปัญหาของยารับประทานทัง 2 กลุม เมือใช้
้ ่ ่ ทุก 6-12 เดือน หากมีระดับสูงขึ้นมากกว่า 1.5 เท่า
ไปนานๆ จะมีโอกาสเกิดการดื้อยาจาก viral muta- ให้พิจารณารักษาตามกลุ่ม ข.
tion ได้ โอกาสที่จะเกิดภาวะดื้อยาจะไม่เท่ากันใน ผูปวยกลุมนีจะทำ�การรักษาเมือผูปวย
้ ่ ่ ้ ่ ้ ่
แต่ละตัว ยาใดทีมโอกาสทีไวรัสดือยาน้อย เรียกว่ามี
่ ี ่ ้ ต้องได้รับการรักษาด้วยยาที่มีผลต่อภูมิต้านทาน
genetic resistance barrier สูง ได้แก่ยากลุม tenofovir
่ เช่น steroid, chemotherapy, rituximab ควรได้รับยา
และ entecavir ยาที่มีโอกาสที่ไวรัสดื้อยาได้ง่าย คือ lamivudine เพื่อป้องกันการ reactivation ของ viral
lamivudine และ telbivudine ส่วน adefovir มีโอกาส hepatitis B เกิด hepatitis flare ได้ และควรให้ยาต่อ
Vol. 10 No.3
ที่ไวรัสดื้อยาได้ปานกลาง เนืองไปอีกอย่างน้อย 12 สัปดาห์หลังหยุดยากลุมดัง
่ ่
กล่าว ยกเว้นยา rituximab ควรให้ lamivudine ต่อ
แนวทางการรักษาผู้ป่วยกลุ่มต่างๆ เนื่องไปอีกไม่น้อยกว่า 1 ปี รายละเอียดให้ดูในการ
IJM
ก. Inactive chronic hepatitis B infection (HBV รักษากลุ่ม ค.
carrier) โดย serum ALT ปกติ (ชาย < 30 IU/L และ ข. Chronic hepatitis B แบ่งออกเป็น 2 กลุ่ม คือ
หญิง < 19 IU/L) ไม่ตองรักษา ทังนีผปวยทีมี HBeAg
้ ้ ้ ู้ ่ ่ กลุ่มที่ HBeAg positive และ HBeAg negative ซึ่ง
positive ให้ติดตามดู serum ALT ทุก 3-6 เดือน ใน ผลการรักษาและเป้าหมายในการรักษาแตกต่างกัน
ผูปวยทีมี HBeAg negative ให้ตดตามดู serum ALT
้ ่ ่ ิ
100 ว า ร ส า ร อ า ยุ ร ศ า ส ต ร์ อี ส า น
ปีที่ 10 ฉบับที่ 3 กรกฎาคม - กันยายน 2554

3. รูปที่ 1 แนวทางการรักษาผู้ป่วยตับอักเสบบีเรื้อรังที่มี HBeAg +
รูปที่ 1. แนวทางการรักษาผูปวยตับอักเสบบีเรื้อรังที่มี HBeAg +
HBeAg Positive
Advanced liver fibrosis
or liver cirrhosis *
No Yes
DNA > 20,000 IU/ml Detectable HBV DNA (PCR)
No Yes Yes No
No treatment ALT elevated Consider treatment Test for HBV DNA
Monitor DNA ทุก 6-12 เดือน ALT ทุก 3-6 เดือน
No >2 เทา ULN
1.5 – 2 เทา ULN
Yes
No treatment
IJM
Monitor ALT, HBeAg, Liver biopsy
DNA ทุก 3-6 เดือน
Vol. 10 No.3
No Significant pathology **
* ตรวจหา sign of chronic liver disease เชน spider naevi, palmar
erythema, Gynecomastia, decompensate liver function เชน hypoalbumin
และ hyperglobulin เปนตน
** HAI score > 3, หรือ metavir scdre > 2 ULN = upper limit normal
ULN = upper limit normal
ว า ร ส า ร อ า ยุ ร ศ า ส ต ร์ อี ส า น 101
ปีที่ 10 ฉบับที่ 3 กรกฎาคม - กันยายน 2554

4. รูปที่ 2. รูแนวทางการรักษาผูปวยตับอักเสบบีเรืบรังกชนิด HBeAgงnegative
ปที่ 2 แนวทางการรักษาผู้ป่วยตั้อ อั เสบบีเรื้อรั ชนิด HBeAg negative
HBeAg Negative
DNA > 2,000 IU/ml DNA < 2,000 IU/ml
ALT Normal ALT 1.5 – 2 ULN ALT > 2 ULN No treatment
ติดตามทุก 6-12 เดือน
No treatment Liver biopsy Consider
ติดตาม ALT , HBeAg, treatment
HBV-DNA ทุก 6-12 เดือน Significant pathology
No Yes
รูปที่ 3 แนวทางการเลือกยาที่ใช้ในการรักษาตับอักเสบบีเรื้อรัง
รูปที่ 3. แนวทางการเลือกยาที่ใชในการรักษาตับอักเสบบีเรื้อรัง
Vol. 10 No.3
Liver status
IJM
Decompensate / cirrhosis No cirrhosis
Nucleoside or Nucleotide analogues ที่มี Any of these conditions
high genetic resistance barrier เชน - Elderly
Entecavir หรือ Tenofovir หรือใหยา - Pregnancy
combination เชน Lamivudine + Adefovir - Renal insufficiency
เปนตน ผูหญิงที่วางแผนจะมีบุตรในอนาคตอันใกลไม-ควรใหยา nucleotide หรือ nucleoside เพราะตองใหเปน
Severe depression
เวลานาน ควรเลือก IFN หรือ Peg IFN ซึ่งรักษานาน 6--12 เดือน เมื่อthrombocytopeniaบุตรไดถายังตองการ
Anemia, หยุดยาก็สามารถมี และ Neutropenia
Yes No
Consider Nucleotide หรือ Nucleoside Consider IFN หรือ Peg IFN
102 ว า ร ส า ร อ า ยุ ร ศ า ส ต ร์ อี ส า น
ปีที่ 10 ฉบับที่ 3 กรกฎาคม - กันยายน 2554

5. ผู้หญิงที่วางแผนจะมีบุตรในอนาคตอัน มี HbeAg positive ควรได้รับยา 6-12 เดือน ผู้ป่วยที่
ใกล้ไม่ควรให้ยา nucleotide หรือ nucleoside เพราะ มี HBeAg negative ควรได้รับยา 12 เดือน
ต้องให้เป็นเวลานานยไดรบการรักษาดหรือ Peg IFN IFN ควรได้ป่วยที่ได้รับยา adefovir และทุก 2 สัปดาห
หากผูปว ควรเลือก IFN วย IFN หรือ Peg
ั ผู รับการตรวจ ALT และ CBC tenofovir
ซึงรักในชวง 1-2 เดือเดือน เมืองหยุดยาก็สตรวจทุก 4-6 ร ปดาห และควรไดดภาวะไตทำ�thyroid ดปกติ จำ�เป็นต้HBV
่ ษานาน 6-12 นแรก หลั จากนั้นให ามารถมีบตสั อาจทำ�ให้เกิ รับการตรวจ งานผิ function test และ อง
่ ุ
ได้ถ้าDNAอทุก 6 เดือน ผูปวยทีมี HbeAg positive ควรไดรบตรวจการทำ�น ผูปวยที่มี HBeAg อนร่วมด้ควรไดรับยา 12
ยังต้ งการ ่ ั ยา 6-12 เดือ งานของไตทุก 3 เดื negative วย นอกจาก
เดือนหากผู้ป่วยได้รับการรักษาด้วย IFN หรือ การตรวจ ALT และ HBV DNA
Peg IFN ควรได้วรยทีการตรวจ ALT และ CBC ทุก 2 าใหเกิดภาวะไตทํางานผิดปกติพันเปทกองตรวจการทํายงาน
ผูป ับ ่ไดรับยา adefovir และ tenofovir อาจทํ ผูปวยหญิงวัยเจริญ จํา ธุ์ นุตคนทีก�ลังได้ า
้ ่ ่ำ
สัปดาห์ในช่วง31-2อนรอนแรกนอกจากการตรวจตรวจและรัHBV ไม่ว่าจะเป็น nucleoside และ nucleotide หรือ
ของไตทุก เดื เดื วมดวย หลังจากนั้นให้ ALT กษา DNA
ทุก 4-6 สัปดาห์ยหญิงวัยเจริญพัับธุทุกคนที่กําthyroid กษา ไมต้อจะเปน nucleoside�และ เพราะยาทุกตัวมีIFN ตอง
ผูปว และควรได้ร นการตรวจ ลังไดยารั IFN วา งแนะนำ�ให้คมกำ เนิด nucleotide หรือ ผลต่อ
ุ
function test และ าHBV DNA ทุก วมีเดืลตนเด็กในครรภ เด็กในครรภ์
แนะนําใหคุมกํ เนิดเพราะยาทุกตั 6 ผ อ อ ผู้ป่วยที่
รูปที่ รู4ปแนวทางการติดตามการรักกษาผู้ป่วยไวรัสตับอัอักเสบบีวด้วnucleotide หรือหรือ nucleoside analogues
ที่ 4. แนวทางการติดตามการรั ษาผู ปว สตับ กเสบบี ด ย ย nucleotide nucleoside analogues
Liver cirrhosis No liver cirrhosis
Nucleoside or Nucleotide with high genetic Any approved Nucleoside or Nucleotide
barrier or combination treatment depending on HBV DNA และ Co-morbid
Biochemical and virological response
หลัง 6 เดือน
IJM
Vol. 10 No.3
DNA < 60 IU/ml Partial response DNA >2,000 IU/ml
Complete response DNA 60-2,000 IU/ml In adequate response
Continue treatment เพิ่มยาตัวอื่นหรือติดตาม เพิ่มยาตัวอื่นทีไมมี cross
่
ติดตามทุก 6 เดือน อยางใกลชิดทุก 3 เดือน resistance* ติดตามทุก 3 เดือน
* - ถาให lamivudine ใหเพิ่มยา adefovir หรือ tenofovir
- ถาให telbivudine ใหเพิ่ม adefovir หรือ tenofovir
- ถาให entecavir ใหเพิ่ม adefovir หรือ tenofovir
- ถาให adefovir (LAM naïve) ใหเพิ่ม entecavir หรือ lamivudine หรือ telbivudine
- ถาให adefovir (LAM – resistance) ใหเพิ่ม entecavir + tenofovir
ว า ร ส า ร อ า ยุ ร ศ า ส ต ร์ อี ส า น 103
ปีที่ 10 ฉบับที่ 3 กรกฎาคม - กันยายน 2554

6. ค. ผู้ป่วยไวรัสตับอักเสบบี ที่มีอาการและผลการ fulminate liver failure โดยดูจากมี prothombin time
ตรวจเลือดเหมือนตับอักเสบเฉียบพลัน ซึงมีสาเหตุ
่ prolong
ได้ 2 ประการคือ 2. Chronic hepatitis B และมี reactivation
1. Acute hepatitis B ซึ่งพบได้น้อยใน ทำ�ให้เกิด flare ของ hepatitis ซึ่งอาจจะเกิดขึ้นเอง
ผูใหญ่ จะเกิดในกรณีมการติดเชือจากการได้รบเลือด
้ ี ้ ั แต่ส่วนใหญ่จะเกิดหลังได้ chemotherapy, steroid,
หรือสารนําจากเลือด หรือกรณีทใช้ของมีคมร่วมกับ
้ ี่ immunosuppressive drugs, Rituximab, anti TNFa
ผูทเี่ ป็นไวรัสตับอักเสบบี โดยผูปวยจะมีอาการหลัง
้ ้ ่ (รักษา rheumatoid arthritis และ inflammatory
จากติดเชือประมาณ 1-3 เดือน มีอาการไข้ ปวดเมือย
้ ่ bowel diseases) และหลัง organ transplantation
ตามตัว เบื่ออาหาร คลื่นไส้ อาเจียน ภาวะ jaundice (Bone marrow, solid organs) การวินิจฉัยอาศัยการ
จะเกิดหลังมีอาการประมาณ 1-2 สัปดาห์ โดยปกติ เพิ่มขึ้นของ ALT มากกว่า 3 เท่า ULN และอาจมี
95-99% ของผู้ป่วยจะหายได้เอง ร่างกายสามารถ อาการ jaundice ร่วมด้วยการตรวจทางห้องปฏิบัติ
กำ�จัดเชื้อไวรัสได้ ตามด้วยมีภูมิต้านทานโดยมี se- การพบ HBV DNA สูงขึ้นมากกว่า 1 log มี anti
roconversion จาก HBsAg + เป็น HBsAb + และ HBc IgM ให้ผลบวก ส่วนใหญ่ของผู้ป่วยกลุ่มนี้จะ
HBsAg – การรักษาโดยใช้ lamivudine 100 mg/วัน มี HBsAg positive อยูแล้ว แต่จะมีผปวยกลุมหนึงมี
่ ู้ ่ ่ ่
ทำ�ให้ HBV DNA และค่า bilirubin ลดลงเร็วขึ้น แต่ HBsAg negative ในกระแสเลือดแต่มีเชื้อ HBV อยู่
ค่า ALT จะไม่แตกต่างจากกลุมไม่รกษา ดังนันจึงยัง
่ ั ้ ภายในร่างกาย ก็อาจเกิด HBV reactivation ได้ ดัง
ไม่มีข้อแนะนำ�ในการรักษา Acute hepatitis B ด้วย นั้นในผู้ป่วยที่จะได้รับการรักษาใดๆ ที่มีผลนำ�ไปสู่
ยากำ�จัดไวรัส ยกเว้นในกรณีที่มีความเสี่ยงที่จะเกิด HBV reactivation จึงมีข้อเสนอแนะดังนี้ (รูปที่ 5)
Vol. 10 No.3
IJM
104 ว า ร ส า ร อ า ยุ ร ศ า ส ต ร์ อี ส า น
ปีที่ 10 ฉบับที่ 3 กรกฎาคม - กันยายน 2554

7. HBsAg + HBsAg – HBsAg – HBsAg –
Anti HBc + Anti HBc + Anti HBc -
Anti HBs - Anti HBs + Anti HBs -
Check DNA
HBV vaccination 1dose Normal ALT HBV vaccination
Start antiviral Elevate ALT
- Lamivudine ถา DNA < 200
IU/ml Anti HBs + Anti HBs - No treatment
- Entecavir หรือ tenofovir ถา
HBV DNA + HBV DNA -
DNA > 2,000 IU/ml
No treatment HBV DNA
Start Anti-viral
Follow ALT, DNA
HBV DNA + HBV DNA -
ใหยาตอ 6-12 เดือน
หลังหยุด chemotherapy Complete HBV Evaluate non HBV cause
vaccination of ALT
รูปที่ 5 แนวทางการป้องกันผู้ป่วย HBV ที่จะได้ chemotherapy หรือ immunosuppressive treatment ไม่
รูปที่ 5. แนวทางการปองกันผูปวย HBV ที่จะได chemotherapy หรือ immunosuppressive treatment ไมใหเกิด viral
ให้เกิด viral reactivation
reactivation
IJM
การรักษาผู้ปก่วษาผูปวี HBV reactivation
การรั ยที่ม ยที่มี HBV reactivation พิจารณาให้ยา lamivudine หรือ telbivudine หรือ
Vol. 10 No.3
ผู้ป่วยจะมีอาการแตกต่าางกันน้งตั้งแต่มไีอม่มี tenofovir หรือางรุนแรง นําไปสู Fulminant liver failureาณ
ผูปวยจะมีอาการแตกต งกั ตั แตไม าการจนถึงตับอักเสบอย entecavir เพราะสามารถลดปริม
อาการจนถึงตัยบอัิตได างรุนแรง นำ�ไปสู่ Fulmi- ไวรัสได้เร็วและมีความปลอดภัย
และเสี ชีว กเสบอย่
nant liver failure และเสีีอาการรุได้แรง ตองรักษาดังนี้
ในกรณีที่ม ยชีวิต น จ. ผู้ป่วยกลุ่มเฉพาะ ได้แก่
1.ด หยุด chemotherapy และ immunosu- agents 1. ผู้ป่วยที่ติดเชื้อ HIV ร่วมด้วย หากไม่
1. หยุ chemotherapy และ immunosupressive
pressive agents2. ใหการรักษาผูปวยดวย lamivudine ทันที ได้รบการรักษา HIV ด้วย antiretroviral agent (CD4
ั
2. ให้การรักษาผู้ป่วยด้วย lamivudine ยังสูง) แต่จำ�เป็นต้องใช้ยารักษา HBV ให้เลือก ad-
ทันที efovir หรือ telbivudine เพื่อป้องกันการเกิด cross
3. ในกรณีที่มี acute liver failure ให้พิ resistance ถ้าใช้ lamivudine หรือ tenofovir ในการ
จาณา liver transplantation ยกเว้นโรคทีผปวยเป็นอยู่ รักษา HIV อนาคตในกรณีที่ผู้ป่วยมี CD4ตํ่ากว่า
่ ู้ ่
เช่น มะเร็ง มีการพยากรณ์โรคไม่ดี พิจารณาให้การ 200 cells/ml และมี significant liver fibrosis หรือ
รักษาแบบประคับประคอง cirrhosis ให้ใช้ยา 2 ขนานก่อน คือ lamivudine ร่วม
ง. ผู้ป่วยไวรัสตับอักเสบบี ที่มี decompensated กับ tenofovir พิจารณาเพิม anti-retroviral agents ตัว
่
cirrhosis ไม่สามารถให้ IFN หรือ Peg-IFN ต้อง ที่ 3 เมื่อ HBV DNA น้อยกว่า 400 copies/ml เพื่อ
ว า ร ส า ร อ า ยุ ร ศ า ส ต ร์ อี ส า น 105
ปีที่ 10 ฉบับที่ 3 กรกฎาคม - กันยายน 2554

8. ป้องกันการเกิด immune reconstitution syndrome ระหว่างรักษาด้วยความระมัดระวัง เพราะอาจมี
ตามมาด้วย severe hepatitis และ liver failure reactivation ของ HBV ในระหว่างการรักษา
ผูปวย HBV + HIV ทีมี CD4 > 500 cells/ml สามารถ
้ ่ ่ 3. ผู้ป่วยโรคไตวาย ควรหลีกเลี่ยงการใช้
ให้การรักษาด้วย peg-IFN a ได้ IFN หรือ peg-IFN ควรพิจารณาให้ยากลุ่ม lami-
2. ผูปวยทีมี HBV ร่วมกับ HCV สามารถ
้ ่ ่ vudine หรือ telbivudine โดยลดขนาดยาตามการ
ใช้ยา peg-IFNa ได้ แต่ต้องติดตามดู HBV DNA ทำ�งานของไต (ตารางที่ 2)
ตารางที่ 2 การปรับยา anti-HBV ในกรณีที่มีภาวะไตวาย
ชนิดของยา CCr (ml/min) First dose (mg) Maintenance (mg)
Lamivudine 30 – 50 100 50
15 – 30 100 25
5 – 15 35 15
<5 35 10
Telbivudine >50 600 600
30 – 49 600 600 ทุก 2 วัน
จ. หญิงตั้งครรภและมีการติดเชื้อไวรัสตับอักเสบบี ซึ่งมีความเสี่ยงที่จะถายทอดเชื้อไปใหลูกและเกิดการ
<30 600 600 ทุก 3 วัน
กําเริบของตับอักเสบระหวางตั้งครรภ มีแนวทางการดูแลดังรูปที่ 6
<5 600 600 ทุก 4 วัน
รูปที่ 6. แนวทางการดูแลผูปวย HBV ที่ตั้งครรภ

4. หญิงตั้งครรภ์และมีการติดเชื้อไวรัส ให้ลูกและเกิดการกำ�เริบของตับอักเสบระหว่างตั้ง
ตับอักเสบบี ซึ่งมีความเสี่ยงที่จะถ่ายทอดเชื้อไป ครรภ์ มีแนวทางการดูแลดังรูปที่ 6
Vol. 10 No.3
First trimester
IJM
Check HBsAg, anti-HBc, Anti-HBs
HBsAg +
Negative for HBsAg, Anti HBs
HBV DNA at baseline และ wk. 28
Vaccination
Infant receive vaccination at birth HBV DNA < 106 copies
สงตอใหผูเชี่ยวชาญโรคตับ เพื่อพิจารณาการรักษาดวย HBV DNA > 106 copies
lamivudine, tenofovir, telbivudine เมื่อตั้งครรภได 32 สัปดาห
รูปที่ 6 แนวทางการดูแลผู้ป่วย HBV ที่ตั้งครรภ์
106 ว า ร ส า ร อ า ยุ ร ศ า ส ต ร์ อี ส า น
ปีที่ 10 ฉบับที่ 3 กรกฎาคม - กันยายน 2554

9. บรรณานุกรม 7. Chan LYH, Jia J. Chronic hepatitis B in Asia
1. แนวทางการรั ก ษาผู้ ป่ ว ยไวรั ส ตั บ อั ก เสบบี – new insights from the past decade. Journal of
เรื้อรังในประเทศไทย ปี 2552 : สมาคมโรคตับ Gastroenterol and Hepatol 2010;suppl1:131-7.
ประเทศไทย. http://www.liversocietythailand. 8. Dusheiko GM. Cost-effectiveness of oral
org treatments for chronic hepatitis B. Journal of
2. APASL Guidelines for HBV management Hepatology 2009;51:623-5.
2008. www.apasl.info/guidelinesHBVhtml. 9. Vanagas G, Padaiga Z, Mickeviciene A. Cost-
3. AASLD Practical Guideline : Chronic hepatitis effectiveness and cost-utility of the treatment
B update 2009. Hepatology 2009;50(3):1-35. of chronic hepatitis B with peginterferon alfa-
4. Adhish S, Rajesh K, Sajid J, Wright VK. 2a, interferon alfa, and lamivudine in Lithu-
Chronic HBV with pregnancy : Reactivation ania. Medicina (Kuanas)2010;46(12):835-42.
flare causing fulminant hepatic failure. Ann 10. Wiens A, Venson R, Januario C, Pontarolo R.
Hepatol 2011;10(2):233-6. Cost-effecitveness of telbivudine vs lamivu-
5. Buti M, Brosa M, Casado MA, Rueda M, dine for chronic hepatitis B. Braz J Infect Dis
Esteban R. Modeling the cost-effectiveness 2011;15(3):225-30.
of different oral antiviral therapies in patients 11. Wu B, Li T, Chen H, Shen J. Cost-effectiveness
with chronic hepatitis B. Journal of Hepatology of Nucleoside analog therapy for Hepatitis B in
2009;51:640-6. China : A Markov Analysis. Value in Health
6. Bruno R, Dider S. The difficulties of manag- 2010;13(5):592-60.
IJM
ing severe hepatitis B virus reactivation. Liver
international 2011:104-10.
Vol. 10 No.3
ว า ร ส า ร อ า ยุ ร ศ า ส ต ร์ อี ส า น 107
ปีที่ 10 ฉบับที่ 3 กรกฎาคม - กันยายน 2554