Bài giảng về vitamin D dành cho giảng viên và sinh viên y khoa.

1. MEDLATEC GROUP 1
Vi chất dinh dưỡng:
VITAMIN D
PGS.TS. Phạm Văn Trân

2. VITAMIN D: Chức năng chính
 Vitamin D là tiền chất của hormone steroid.
 Có thể sản xuất nội sinh từ cholesterol khi da tiếp xúc với tia cực tím-B nhưng có thể
cung cấp qua thức ăn nhưng thường không đủ nhu cầu.
 Thụ cảm thể vitamin D có ở nhiều mô như cơ (xương và tim), xương, hệ thống miễn
dịch, da và các cơ quan nội tiết.
 Hội chứng thiếu vitamin D cổ điển là còi xương ở trẻ em, nhuyễn xương ở người lớn.
Vitamin D có tác dụng điều chỉnh qchu chuyển xương và khoáng chất (canxi, phốt pho)
với vai trò là nhân tố chính trong các cơ quan đích là xương, ruột và thận.
 Vitamin D cũng có tác dụng với nhiều cơ quan bao gồm hệ thống miễn dịch, cơ, tim và
hệ thần kinh/não. Hiện nay người ta đã nhận ra rằng vitamin D tham gia vào quá trình
điều hòa của hàng trăm gen.

3. VITAMIN D: Cấu trúc
Vitamin D tồn tại ở hai dạng,
vitamin D2 và vitamin D3, khác
nhau về cấu trúc chuỗi bên :
(I) ergocalciferol (vitamin D2)
(II) cholecalciferol (vitamin D3)
(III) 25-hydroxy-cholecalciferol.
Cả D2 và D3 đều tương đương về
hoạt tính sinh học và hàm lượngvà
đều được chuyển hóa thành 25-
hydroxy và sau đó thành 1,25-
dihydroxy ở thận, đây là dạng có
hoạt tính SH và có cấu trúc tương
tự như các hormone steroid khác
trong cơ thể.

4. VITAMIN D: Tương tác vitamin A và D
 Việc sử dụng kết hợp cả vitamin A và D có thể cải thiện có chọn lọc chức năng của thụ
thể vitamin D, đặc biệt là trong phản ứng miễn dịch.
 Patel và cộng sự. đã chứng minh tác dụng có lợi của việc sử dụng vitamin A và D
(20.000 IU Vitamin A, 2000 IU Vitamin D) đối với hiệu quả của việc tiêm phòng cúm ở
trẻ em.
 Vitamin A và D điều hòa nhiều gen liên quan đến phản ứng miễn dịch.

5.  Lượng vitamin D 600 đến 800 IU/ngày ở người lớn, hoặc 1500-4000 IU ở những bệnh
nhân “có nguy cơ thiếu vitamin D”.
 Châu Âu khoảng 40% có nồng độ vitamin D huyết tương<50nmol/L, 13% thiếu hụt
nghiêm trọng (<30nmol/L).
 Bệnh nhân nuôi dưỡng qua tiêm truyền thường xuyên bị cạn kiệt/thiếu vitamin D do ăn
ít và thiếu ánh sáng do đó nhu cầu của họ cao hơn đáng kể.
VITAMIN D : Nhu cầu

6. Nồng độ huyết thanh/huyết tương của tổng 25-hydroxyvitamin D (25-OHD), tổng
của 25-OHD3 và 25-OHD2 là một dấu ấn sinh học hợp lệ cho tình trạng vitamin D.
- Định lượng theo phương pháp hóa MD.
- LC-MS/MS có khả năng định lượng riêng 25-OHD2 và 25-OHD3 cũng như loại trừ
3-epi-25-OHD, vì chất này không được đưa vào phép đo tổng 25-OHD.
Không có thời gian lý tưởng để đo 25(OH)D. Không có nhịp sinh học, nhưng có
nhịp theo mùa với mức thấp nhất sau mùa đông (thiếu nắng). Điều này nên được
xem xét khi giải thích một mức huyết thanh cá nhân.
VITAMIN D: Dấu ấn sinh học và phương pháp phân tích

7. 25(OH)D: 1 ng/mL = 2,5 nmol/L và 1 nmol/L = 0,4 ng/mL Vitamin D3: 40 IU = 1 mg
VITAMIN D : Chuyển đổi

8. Vitamin D huyết tương giảm khi viêm: khi có CRP>40 mg/L gần như tất cả các giá
trị đều nằm dưới phạm vi tham chiếu.
VITAMIN D : Tác dụng của viêm

9. Thiếu vitamin D khi mức Vitamin D huyết tương thấp và các dấu hiệu hoặc triệu
chứng lâm sàng. Hầu hết các khuyến nghị về vitamin D trong tài liệu liên kết nồng
độ huyết tương với nguy cơ hậu quả lâm sàng, nhưng không yêu cầu bằng chứng
về chúng.
VITAMIN D : Thiếu hụt

10. Nồng độ 25(OH)D trong huyết thanh/huyết tương dưới 50-75 nmol/L (hoặc 20-30
ng/ml) được coi là xác định tình trạng thiếu vitamin D nhiều nhất [625,631].
Ngưỡng <25 hoặc <30 nmol/L (hoặc 10/12 ng/mL) làm tăng đáng kể nguy cơ mắc
bệnh nhuyễn xương và còi xương do dinh dưỡng và do đó được coi là xác định
tình trạng thiếu vitamin D nghiêm trọng [625]. Có nhiều nhóm nguy cơ lớn và liên
quan đến tình trạng thiếu vitamin D, bao gồm bệnh nhân bị rối loạn chức năng
thận hoặc gan nặng, bệnh nhân nằm liệt giường và bệnh mãn tính [626]. Điều
quan trọng là lợi ích từ việc bổ sung vitamin D chỉ có thể xảy ra ở những người bị
thiếu hụt chứ không phải ở dân số nói chung [632].
VITAMIN D : Thiếu hụt

11. Vitamin D3 hoặc vitamin D2 có thể được cung cấp bằng đường uống, đường ruột,
IV hoặc IM [633,634]. Liều tiêu chuẩn trong mức cho phép hàng ngày được đề
nghị mất nhiều tuần để cải thiện/bình thường hóa mức vitamin D thấp. Khi cần
quan tâm đến thời gian (như đối với những bệnh nhân bị bệnh nặng hoặc sau khi
bị gãy xương khi muốn bắt đầu điều trị bằng thuốc chống hủy xương hoặc đồng
hóa mạnh), thì cần phải dùng liều nạp. Nhiều chế độ điều trị từ liều duy nhất lên
đến 600.000 IU đến nhiều liều 50.000 IU hàng ngày hoặc hàng tuần đến liều điều
chỉnh theo cân nặng đã được đề xuất, nhưng chỉ có một số nghiên cứu so sánh
các chế độ khác nhau. Vì phản ứng của từng cá nhân đối với một liều nhất định
phần lớn là không thể đoán trước và phụ thuộc vào các biến thể di truyền trong
quá trình chuyển hóa vitamin D, nên đo mức vitamin D tiếp theo ít nhất một lần
sau 3-6 tháng để đảm bảo đủ liều. Mặc dù liều bolus hữu ích trong nhiều trường
hợp, nhưng liều duy trì vẫn cần thiết và khoảng thời gian dùng thuốc dài hơn một
tuần có thể không hiệu quả hoặc thậm chí có hại
VITAMIN D : Thiếu hụt

12. Có hai chiến lược khác nhau để điều trị vitamin D trong bệnh cấp tính: 1) bổ sung
sinh lý, cung cấp ít nhất DRI được xác định cho các đối tượng khỏe mạnh và 2) bổ
sung siêu sinh lý liều cao nhằm điều chỉnh/cải thiện nhanh mức vitamin D. Các
chất bổ sung vitamin D thông thường nên được cung cấp cho tất cả bệnh nhân
trong thời gian nằm viện, nhưng các sản phẩm đường tiêu hóa/đường tiêu chuẩn
thương mại hiện nay chứa ít hơn mức khuyến nghị tối thiểu 600-800 IU cho người
lớn khỏe mạnh và thậm chí nhiều hơn 1500-2000 IU cho bệnh nhân có nguy cơ
[637]. Lựa chọn thứ hai đã được xem xét ở những bệnh nhân bị bệnh nặng có tỷ
lệ vitamin D thấp cao: mối liên hệ rõ ràng với mức độ nghiêm trọng của bệnh, tỷ lệ
mắc bệnh và tỷ lệ tử vong cao hơn đã được quan sát thấy ở cả bệnh nhân ICU nội
khoa hoặc phẫu thuật và trẻ em [79]. Câu hỏi quan trọng nhất vẫn chưa được trả
lời: liệu tình trạng vitamin D thấp có phải do chính căn bệnh cấp tính gây ra hay
không, chỉ đơn giản là phản ánh mức độ nghiêm trọng của bệnh, hay
VITAMIN D : Khi nào điều trị

13. Một chế phẩm vitamin D (cholecalciferol) tự nhiên cao (50.000 IU) dùng ngoài
đường tiêu hóa là cần thiết cho những bệnh nhân bị thiếu vitamin D không đáp
ứng với việc bổ sung vitamin D bằng đường uống [638]. Như vậy hiện chỉ có ở
dạng tiêm bắp. Tuy nhiên, IM phức tạp hơn và có thể chỉ chống lại định sẵn ở
nhiều bệnh nhân nguy cơ chống đông máu hoặc nhiễm trùng. Ở một số quốc gia,
calcifediol [25(OH)D] dạng uống có sẵn và có thể là một lựa chọn thay thế tốt vì nó
có tỷ lệ hấp thụ đường ruột cao hơn và điều này có thể có những lợi ích quan
trọng trọng trong trường hợp khả năng hấp thu của ruột giảm [639].
Ba phân tích tổng hợp về vitamin D trong chăm sóc tích cực đã được công bố, mỗi
phân tích đều có những hạn chế quan trọng và kết quả khác nhau [640e642]. Thử
nghiệm VIOLET bao gồm 1078 bệnh nhân ICU trưởng thành có lượng vitamin D
thấp (25(OH)D < 20 ng/ml [50 nmol/]) không thấy sự khác biệt giữa nhóm giả
dược và nhóm vitamin D [643] : một thời gian sử dụng tải cực cao (540.000 IU)
mà không sử dụng chức năng duy trì. Cách tiếp cận này đã được chứng minh là
không hiệu quả trong một phân tích tổng hợp lớn để ngăn ngừa nhiễm trùng
VITAMIN D: Tốc độ bolus cao

14. VITAMIN D : Độc tính
Nhiễm độc hiếm gặp, nhưng đã được mô tả với 1) quá thực sự, cố ý hoặc vô
tình (thường là tuyên bố đơn hàng triệu IU hoặc hàng ngày >10.000 hoặc thậm
chí chí 100.000 IU), 2) lỗi sản xuất và 3) tăng độ nhạy cảm với vitamin D (tức là
CYP24A1 mất chức năng đột biến, hoặc chứng tăng canxi máu vô căn ở trẻ sơ
sinh) [645]. Các triệu chứng ngộ độc vitamin D được trung gian bởi nồng độ
canxi cao và bao gồm tăng canxi máu, tăng canxi niệu, chóng mặt và suy thận

15. MEDLATEC GROUP 15
VITAMIN D : Khuyến nghị
 Khi nào đo?
Tình trạng vitamin D có thể được xác định ở tất cả các bệnh nhân được coi là có
nguy cơ cạn kiệt hoặc thiếu hụt vitamin D. Mức độ khuyến nghị 0 - Đồng thuận
mạnh mẽ 92%
 Đo lường cái gì?
 Đo nồng độ huyết thanh 25-hydroxyvitamin D (25(OH)D)

16. MEDLATEC GROUP 16
VITAMIN D : Khuyến nghị
 Bao nhiêu để cung cấp trong chế độ dinh dưỡng qua đường tiêu hóa?
 Dinh dưỡng qua đường ruột phải cung cấp ít nhất 1000 IU (25 mg) mỗi ngày
vitamin D trong 1500 kcal.
 Bệnh nhân EN thường được nhận là 400-800 IU/ngày.
 Dinh dưỡng qua đường tĩnh mạch nên cung cấp ít nhất 200 IU (5 mg) vitamin D
mỗi ngày.
 Khi nào cung cấp bổ sung?
 Trong các tình trạng gây ra tình trạng kém hấp thu chất béo, có thể xem xét việc
ngăn ngừa sự thiếu hụt bằng các chất bổ sung đường uống

17. MEDLATEC GROUP 17
VITAMIN D : Khuyến nghị
 Khi nào cung cấp bổ sung?
 Vitamin D với liều 4000-5000 IU (100-125 mg) mỗi ngày nên được dùng trong 2
tháng ở những bệnh nhân bị thiếu hụt tái phát để đạt được nồng độ 25(OH)D
trong máu trong khoảng từ 40 đến 60 ng/ml. Liều cao hơn đáng kể có thể được
yêu cầu. Mức độ thiếu hụt nghiêm trọng và liều lượng cần thiết để điều trị sẽ
quyết định tần suất xét nghiệm máu để đảm bảo hiệu quả và độ an toàn.
 Những liều này là cần thiết ở những bệnh nhân bị thiếu hụt tái phát với mức
25(OH)D cực thấp [647]. Những người có nguy cơ mắc bệnh bao gồm bệnh
viêm ruột, người lớn béo phì, phẫu thuật giảm béo, bệnh gan mãn tính, suy tụy,
suy ruột mãn tính, phụ nữ mang thai và người lớn tuổi.
 Bệnh nhân mắc bệnh thận mãn tính và tiến triển là nhóm cần được chăm sóc
đặc biệt.

18. MEDLATEC GROUP 18

19. MEDLATEC GROUP 19

20. MEDLATEC GROUP 20