tropical disease

1. BỆNH ÁN TRUYỀN NHIỄM

2. I. HÀNH CHÍNH
1. Họ và tên: NGUYỄN DUY HƯNG
2. Tuổi: 9 ( 3/7/2011)
3. Giới: Nam
4. Dân tộc: Kinh
5. Địa chỉ: Xã Tri Thủy huyện Phú Xuyên Hà Nội
6. Liên hệ: Bố: Nguyễn Thành Trung- 40 tuổi - 12/12 - Nghề tự do
Mẹ: Đào Thị Thủy - 36 tuổi - 12/12 - Nghề tự do
1. Ngày vào viện: 01/05/2021
2. Ngày làm BA: 06/05/2021

3. II. CHUYÊN MÔN
1. Lý do vào viện: Đau đầu, nôn
2. Bệnh sử:
- Cách 3 ngày vào viện, trẻ xuất hiện sốt cao, liên tục (Tmax = 39*C), kèm theo đau
đầu dữ dội 2 bên, đáp ứng thuốc giảm đau. Cách 1 ngày vào viện, trẻ hết sốt vẫn còn
đau đầu liên tục, dữ dội 2 bên kèm theo nôn, nôn 3 lần/ ngày, nôn không liên quan
đến bữa ăn, nôn ra thức ăn và dịch vàng, đại tiểu tiện bình thường, không co giật,
kích thích → Nhi TW
- Tình trạng vào viện: tỉnh, A/AVPU, đau đầu liên tục 2 bên, nôn 1 lần tại phòng cấp
cứu, không sốt (36,7*C), không co giật kích thích
- Hiện tại ngày thứ 5 sau vào viện: Trẻ tỉnh, không đau đầu, không buồn nôn, đau vị trí
chọc DNT

4. II. CHUYÊN MÔN
2. Tiền sử:
- Sản khoa: con lần 1, đẻ thường 39W, p=3000g PARA 0000
- Tiêm chủng: tiêm phòng đầy đủ theo chương trình tiêm chủng mở rộng
- Bênh tật : khỏe mạnh
- Dị ứng : hải sản ( Cua,Ghẹ, tôm)
- Phát triển tâm thần vận động : phù hợp với lứa tuổi
- Gia đình : khỏe mạnh

5. II. CHUYÊN MÔN
4. Khám Bệnh:
a. Khám vào viện:
- Trẻ tỉnh
- đau đầu nhiều 2 bên, không sốt (37,3*C)
- Cứng cổ (+), Kernig (+)
- Phản xạ gân xương bình thường
- Tim đều 95 l/p, Mạch 2 bên bắt rõ
- Phổi đều, không rales

6. II. CHUYÊN MÔN
B. Khám lâm sàng (06/05/2021)
● Khám toàn thân:
- Trẻ tỉnh, A/AVPU
- Không sốt (36,7*C)
- Da niêm mạc hồng
- Không phù, không xuất huyết dưới da, không ban đỏ
- DHST: M 98 l/p Nhip thở: 22 l/p
HA: 125/70 mmHG

7. II. CHUYÊN MÔN
● Khám bộ phân:
1. Thần kinh:
- Trẻ tỉnh, A/AVPU
- Đồng tử 2 bên 2mm, PXAS (+)
- Cơ lực chi trên,chi dưới 5/5, PXGX bình thường
- DH TKKT (-)
- kernig(-), brudzinski(-), vạch màng não(-), Cứng gáy (-)

8. II. CHUYÊN MÔN
2. Tuần hoàn
- Lồng ngực 2 bên cân đối
- Mỏm tim KLS IV, đường giữa đòn T
- T1, T2 rõ, không có tiếng thổi bất thường
- Tim nhịp đều, 100 chu kì/phút
- Mạch ngoại vi bắt rõ đều 2 bên , đầu chi ấm, refill<2s
3. Hô hấp
- Tự thở, thở bụng, nhịp thở đều
- RRPN rõ, không rale, thông khí đều 2 bên
4. Các cơ quan, bộ phận khác: chưa phát hiện gì bất thường

9. II. CHUYÊN MÔN
5. Tóm tắt BA:
- Trẻ nam,9 tuổi vào viện vì nôn đau đầu. Bệnh diễn biến 7 ngày, qua thăm khám, hỏi
bệnh và tham khảo bệnh án phát hiện hội chứng và triệu chứng sau:
- HCMN (+): Đau đầu, buồn nôn, Cứng gáy (+), Kernig (+) Hiện trẻ không còn nôn, đau đầu,
Cứng gáy (-),Kernig (-)
- HCNT (+): Sốt liên tục (Tmax = 38,3*C) hiện tại đã hết
- Dấu hiệu TKKT (-)
- Dấu hiệu mất nước (-)
- Tiền sử: dị ứng hải sản

10. II. CHUYÊN MÔN
6. Chẩn đoán sơ bộ: TD viêm màng não nhiễm khuẩn.
7. Đề xuất CLS:
- Chọc dịch não tuỷ: trong, TB: 39 , mono 9% Lympho 24% TT: 67%
pro: 0.46 glu:3.55 CL:123 PU pandy(-)
- CTM: WBC: 10,41 G/L Neut: 77,9% (8,11G/L) Lympho (1,08 G/L) mono 1,18 G/L
CRP: 19,38
- Nuôi cấy dịch não tuỷ (-)
- Test nhanh cúm A,B (-)
- PCR: enterovirus (+), đa mồi 5 virus HEV (+), đa mồi 7 virus (-), vi khuẩn (-)

11. II. CHUYÊN MÔN
8. Chẩn đoán xác định: Viêm màng não do entero virus. Hiện tại bn ổn định
9. Điều trị:
● Nguyên tắc điều trị:
- Chống phù não
- Tư thế cao đầu
- Đảm bảo dinh dưỡng