That

1. BỆNH ÁN HEN PHẾ QUẢN
I. HÀNH CHÍNH
- Họ và tên: VÕ HÀ THƯ
- Tuổi: 26 tháng
- Giới tính: Nữ
- Dân tộc: Kinh
- Địa chỉ: Hòa Sơn – Hòa Vang – TP. Đà Nẵng
- Ngày giờ nhập viện: 21 giờ 57 phút, ngày 30 tháng 10 năm 2023
- Ngày làm bệnh án: 8 giờ 00 phút, ngày 31 tháng 10 năm 2023
II. Bệnh sử
1. Lý do vào viện: khó thở, ho, sốt
2. Quá trình bệnh lý:
Cách nhập viện 3 ngày, trẻ khởi phát chảy mũi nước trong kèm ho, ho ít. 1 ngày trước
nhập viện, trẻ khởi phát sốt với nhiệt độ ghi nhận là 38,5 – 39 độ C, đáp ứng với thuốc hạ
sốt nhưng sốt lại sau 4 giờ, sử dụng 3 đợt thuốc hạ sốt trước khi nhập viện kèm ho đàm,
chảy nước mũi trong, không co giật, nôn sau ho 2 lần, không đi cầu phân lỏng. Trước
nhập viện 1 giờ, trẻ khởi phát khó thở, phải ngồi để thở, ho giọng đờm nhiều, sốt 39 độ C,
sau uống thuốc hạ sốt 3 giờ, không co giật, không nôn, được đưa đi khám và nhập viện tại
bệnh viện Phụ Sản – Nhi Đà Nẵng vào lúc 21 giờ 57 phút ngày 30 tháng 10 năm 2023.
 Ghi nhận tại khoa cấp cứu :
Ho đàm, thở nhanh, gắng sức vừa, rút lõm lồng ngực
Thông khí tạm, ran rít, ngáy, ẩm 2 bên
Sinh hiệu
Mạch 132 lần/phút SpO2 92% khí trời
Nhiệt 38,3 độ C Nhịp thở 48 lần/ phút
Xử trí Phun khí dung Zensalbu 1 lần, trẻ đỡ khó thở
 Ghi nhận lúc vào viện (21 giờ 57 phút ngày 30 tháng 10 năm 2023):
- Trẻ tỉnh
- Môi hồng, chi ấm
- Sinh hiệu:
+ Mạch: 129 lần/ phút
+ Nhiệt độ: 38.2 độ C
+ SpO2: 95%
+ Nhịp thở: 52 lần/phút
- Không xuất huyết da, niêm mạc
- Ho, khạc đàm đặc, thở gắng sức: rút lõm lồng ngực nhẹ, ran ẩm ngáy
- Nhịp tim đều, không nghe âm bệnh lý
- Không đau bụng, không nôn, đại tiện thường
- Bụng mềm, không chướng
- Tiểu vàng trong

2. - Không đau đầu, không có dấu thần kinh khu trú
- Họng sạch.
 Chẩn đoán lúc vào viện:
Bệnh chính: Hen phế quản
Bệnh kèm: Không.
Biến chứng: Cơn hen cấp mức độ trung bình
Bệnh nhi được xử trí và làm cái xét nghiệm:
- Biocemet 500mg/62,5 mg 1 gói/ lần x 1 lần/ ngày (21h)
- Prednisolone 5mg 3 viên/ ngày: tối 2 viên, khuya 1 viên (sau ăn no)
- Ventolin Nebules 2,5mg/2,5ml 1 lần buổi tối
- Natri Clorid 0,9% nhỏ và vệ sinh mắt mũi
- Theo dõi: mạch, nhiệt độ, tần số thở, SpO2, tri giác (3 lần/ giờ)
Các xét nghiệm: Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi, Phản ứng CRP, Chụp Xquang ngực
thẳng, Dengue virus NS1Ag test nhanh
Bệnh nhi được theo dõi tại khoa Nhi hô hấp
 Diễn tiến tại bệnh phòng từ lúc nhập viện đến lúc khám:
Lúc 1h30 ngày 31/10/2023: trẻ sốt 39,5 độ C được sử dụng Tatanol 120mg x 1
viên/lần
III. TIỀN SỬ
1.Tiền sử bản thân:
- Tiền sử sản khoa: con thứ 1 (song thai), PARA 0102, sinh mổ, sinh non 32 tuần do thai
chậm tăng trưởng (đã tiêm trưởng thành phổi)
Cân nặng lúc sinh 1,4 kg. Sinh ra trẻ khóc ngay, nằm lồng ấp 1 tháng
Quá trình mang thai không ghi nhận mẹ mắc tăng huyết áp thai kỳ, đái tháo đường thai kỳ
- Bệnh lý:
- Chẩn đoán hen phế quản vào lúc 20 tháng tuổi, không điều trị dự phòng:
o Không ghi nhận cơn hen cấp
o Không ghi nhận trẻ thức giấc về đêm vì ho, khó thở
- Chưa ghi nhận bệnh lý trào ngược dạ dày thực quản
- Chưa ghi nhận có bệnh lý suy giảm miễn dịch, tim bẩm sinh, suy dinh dưỡng
- Chưa ghi nhận tiền sử hít sặc dị vật, tiền sử dị ứng (thức ăn, thuốc, phấn hoa, lông
chó mèo, …).
- Có chàm da lúc nhỏ
- Không có tiền sử co giật
- Tiêm chủng: đã tiêm đủ các loại vaccine theo chương trình tiêm chủng mở rộng

3. - Chưa tiêm mũi cúm nhắc lại hằng năm
- Dinh dưỡng: uống sữa mẹ qua sonde trong 1 tháng đầu tiên, sau đó bú sữa mẹ đến tháng
thứ 18
- Ăn dặm từ tháng thứ 7 với bột và cháo nhuyễn, ăn khô từ tháng thứ 9
- Hiện tại, ăn cơm cháo 3 cử/ ngày, uống sữa Grow 3 hộp 180ml/ ngày
- Phát triển tinh thần – thể chất – vận động:
- Vận động tinh tế: tự cầm thìa ăn, tự cầm cốc uống nước
- Ngôn ngữ: nói được câu ngắn 3-5 từ
- Tìm hiểu thế giới xung quanh, biết chỉ vào thứ bé thích
- Nhận biết: bắt chước 1 số động tác của ba mẹ
- Môi trường sống:
- Nhà có nuôi chó, không có khói thuốc lá, khu dân cư không gần khu công nghiệp.
3. Tiền sử Gia đình:
Mẹ bị viêm mũi dị ứng
Bố mẹ không ghi nhận tiền sử hen, lao, suy giảm miễn dịch,..
4. Dịch tễ:
Chưa ghi nhận tiền căn tiếp xúc với người mắc cúm, Coivd hay di từ vùng có lưu hành dịch
IV. THĂM KHÁM HIỆN TẠI ( lúc 8h, ngày 3 tháng 11 năm 2023)
1. Toàn thân:
Trẻ tỉnh
Da môi hồng, chi ấm, mạch rõ
Sinh hiệu:
Mạch: 125 lần/phút SpO2: 98% Nhịp thở: 37 lần/ phút
Nhiệt: 37,5 độ C (sau uống thuốc hạ sốt 6,5 giờ)
Không phù, không xuất huyết dưới da
Không môi khô, lưỡi không bẩn
Không có ngón tay khum dùi trống
Hạch nách, bẹn, cổ chưa sờ thấy
Thể chất: cân nặng: 10,5kg, chiều cao 72cm -> trẻ không suy dinh dưỡng
2. Cơ quan:
a. Hô hấp:
- Ho giọng đờm nhiều
- Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, thở đều với tần số thở 37 lần/ phút
- Không thở gắng sức, không rút lõm lồng ngực
- Rì rào phế nang rõ, nghe ran rít, ngáy rải rác 2 phế trường
b. Tuần hoàn:
- Không tím

4. - Lồng ngực không gồ, cân đối, không sẹo mổ cũMạch quay, mạch mu chân bắt đều rõ 2
bên
- CRT <2s
- Mỏm tim đập ở khoang liên sườn IV đường trung đòn trái
- T1,T2 nghe rõ, chưa nghe âm thổi bệnh lý
c. Tiêu hóa
- Trẻ ăn uống tạm, không nôn, không tiêu chảy, đi cầu phân vàng
- Bụng mềm, cân đối, di động theo nhịp thở, không chướng, không sẹo mổ cũ, không có
khối gồ bất thường
- Gan lách không sờ thấy
d. Thận tiết niệu:
- Tiểu tiện bình thường, không khóc khi đi tiểu, nước tiểu vàng trong
- Hố thắt lưng 2 bên không sưng, không đau
e. Thần kinh – cơ xương khớp:
- Trẻ tỉnh, không kích thích vật vã, không co giật, không li bì
Không có dấu thần kinh khu trú
Dấu màng não (-)
Không teo cơ, các khớp cử động trong giới hạn bình thường
f. Tai – mũi – họng:
- Không khàn tiếng
- Tai không đỏ, vành tai 2 bên cân đối, không dị dạng. Vùng xương chũm 2 bên không sưng
nóng đỏ, không có lỗ dò. Hai ống tai ngoài khô, không chảy dịch
- Chảy nước mũi đặc, nhầy
- Họng niêm mạc hồng hào, không có dịch mủ, không có giả mạc, amiddan 2 bên không to,
không đỏ, không sưng nề. Lưỡi gà cân đối
g. Các cơ quan khác: chưa phát hiện dấu hiệu bất thường
V. CẬN LÂM SÀNG:
1. Công thức máu:
WBC 9.6 x 10^9/L
NEU% 46.8%
NEU 4.5x10^9/L
ESO% 2.1%
ESO 0.2x10^9/L
RBC 4.95x10^12/L
HGB 130g/l
HCT 40.9%
MCH 82.7 fL
MCHC 26.2 pg
PLT 460 x 10^9/L
3. Phản ứng CRP: <10mg/L
4. X-quang ngực thẳng: Hình ảnh dày thành phế quản

5. VI. TÓM TẮT – BIỆN LUẬN – CHẨN ĐOÁN:
Bệnh nhi nữ, 26 tháng tuổi vào viện vì khó thở, ho, sốt. Qua khai thác bệnh sử, tiền sử, thăm
khám lâm sàng kết hợp cận lâm sàng ghi nhận những hội chứng và dấu chứng sau:
a. Hội chứng viêm long đường hô hấp trên:
Sốt
Ho giọng đờm
Chảy nước mũi trong
b. Hội chứng tắc nghẽn đường hô hấp dưới
Thở nhanh 48 lần/ phút tại khoa cấp cứu
Ran rít, ran ngáy 2 phế trường
c. Hội chứng suy hô hấp:
Thở nhanh 48 lần/ phút tại khoa cấp cứu
Thở gắng sức, có dấu rút lõm lồng ngực (tại khoa cấp cứu)
d. Dấu chứng có giá trị khác:
Đáp ứng với thuốc giãn phế quản: trẻ đỡ khó thở, SpO2 cải thiện ( từ 92% lên 96%)
Được chẩn đoán hen phế quản lúc 20 tháng tuổi không điều trị dự phòng
Tiền sử chàm da lúc nhỏ
Mẹ bị viêm mũi dị ứng
Không có tiền sử trào ngược dạ dày thực quản
Không ghi nhận tiền sử hít sặc, nuốt dị vật
Sinh non vào tuần 32, cân nặng lúc sinh 1,4kg
I. Chẩn đoán sơ bộ:
1. BỆNH CHÍNH: Hen phế quản
2. BỆNH KÈM: Không.
3. BIẾN CHỨNG: Cơn hen cấp
II. Biện luận:
1. Về bệnh chính:
Bệnh nhi nữ, 26 tháng tuổi, vào viện vì khó thở, ho sốt, có các yếu tố gợi ý hen: khò
khè, ho, khó thở, có tiền sử chàm da lúc nhỏ, mẹ bị viêm mũi dị ứng, có ran rít, ran
ngáy khi nghe phổi, đáp ứng tốt với thuốc giãn phế quản nên em hướng đến chẩn đoán
hen phế quản ở bệnh nhân này.
Theo tiêu chuẩn chẩn đoán hen quế quản ở trẻ dưới 5 tuổi:
1. Khò khè, và hoặc có ho, tái đi tái lại
2. Hội chứng tắc nghẽn đường thở: lâm sàng có ran rít, ran ngáy

6. 3. Đáo ứng với thuốc giãn phế quản và/ hoặc đáp ứng với điều trị thử (4-8 tuần) và
xấu đi khi ngưng thuốc
4. Tiền sử bản thân hay gia đình dị ứng có hoặc không có yếu tố khởi phát
5. Đã loại trừ nguyên nhân ho, khò khè khác
Bệnh nhi có 3 tiêu chuẩn 2,3,4 đã rõ
Với tiêu chuẩn thứ 5, cần phân biệt và loại trừ khò khè ở trẻ các nguyên nhân khác:
- Viêm tiểu phế quản cấp: trẻ >24 tháng tuổi, đáp ứng tốt với thuốc giãn phế quản,
tiền sử được chẩn đoán hen phế quản vào lúc 20 tháng tuổi nên em ít nghĩ đến
nguyên nhân này
- Dị vật đường thở: lâm sàng không ghi nhận hội chứng xâm nhập, trẻ không ho sặc sụa,
lâm sàng nghe được rale rít, ran ngáy có cả 2 phế trường chứ không khu trí như viêm
phổi tái diễn do dị vật
- Nhuyễn khí-phế quản: bệnh nhi 26 tháng tuổi, đáp ứng tốt với thuốc giãn phế quản nên
em khi nghĩ đến bệnh cảnh này ở bệnh nhi
- Trào ngược dạ dày thực quản: không ghi nhận trẻ nôn không rõ nguyên nhân. Đợt bệnh
này, trẻ nôn sau ho 2 lần nên em ít nghĩ đến nguyên nhân này
Trẻ đạt 4/5 tiêu chuẩn, đó nên em chẩn đoán hen phế quản, điều trị thử để xác định chẩn
đoán
Chẩn đoán mức độ nặng
Bệnh nhi, 29 tháng tuổi vào viện vì khó thở, ho, sốt. Được chẩn đoán hen vào lúc 20
tháng tuổi. Qua khái thác bệnh sử và tiền sử, ghi nhận trẻ không có cái triệu chứng
ban ngày, không thức giấc về đêm vì họ, khó thở, không ghi nhận cơn hen và sử dụng
thuốc cắt cơn, không ảnh hưởng tới hoạt động hằng ngày nên theo tiêu chuẩn đánh giá
độ nặng của bệnh hen ở trẻ dưới 5 tuổi của bộ Y tế năm 2016, em đánh giá độ nặng
của bệnh hen trên bệnh nhi này ở mức độ gián đoạn
Chẩn đoán mức độ kiểm soát: trẻ được chẩn đoán hen phế quản lúc 20 tháng tuổi
nhưng không điều trị dự phòng nên em không đánh giá mức độ kiểm soát ở bệnh nhi
này
Biến chứng
Bệnh nhi 26 tháng tuổi, tiền sử chẩn đoán hen phế quản lúc 20 tháng tuổi. Khởi phát
khó thở cấp tính có hội chứng tắc nghẽn đường hô hấp dưới (thở nhanh, nghe ran rít
và ran ngáy ở 2 phế trường) và hội chứng suy hô hấp (thở nhanh, gắng sức có dấu rút
lõm lồng ngực), có đáp ứng tốt với thuốc giãn phế quản. Đã loại trừ nguyên nhân khò
khè, khó thở khác nên em nghĩ đây là cơn hen cấp ở bệnh nhi.

7. Lâm sàng ghi nhận khơi phát cơn hen cấp sau khi có hội chứng viêm long đường hô
hấp trên với ho, chảy mũi, sốt. Môi trường sống của trẻ không thuốc lá, xa khu công
nghiệp, chưa ghi nhận tiền sử dị ứng dị nguyên (phấn hoa,..), dị ứng thức ăn nên em
hướng nhiều đến yếu tố khởi phát do nhiễm trùng hô hấp do virus
Về mức độ cơn hen cấp. Khai thác bệnh sử và lâm sàng thăm khám ghi nhận, trẻ tinh, khó thở rõ,
thích ngồi hơn nằm, thở nhanh 47 lần/ phút, có rút lõm lồng ngực, SpO2 92% khí trời nên em
chẩn đoán cơn hen cấp mức độ trung bình ở bệnh nhi này
III. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH:
1. BỆNH CHÍNH: Hen phế quản mức độ gián đoạn
2. BỆNH KÈM: Không.
BIẾN CHỨNG: Cơn hen cấp mức độ trung bình
IV. ĐIỀU TRỊ - TIÊN LƯỢNG – DỰ PHÒNG:
1. Nguyên tắc điều trị:
Điều trị ổn định cơn hen cấp
Điều trị thử và theo dõi các triệu chứng của trẻ và đánh giá lại trong 1-3 tháng
Đảm bảo dinh dưỡng, dịch cho trẻ
2. Tiên lượng:
a. Tiên lượng gần: Tốt
Hiện tại trẻ tỉnh, đáp ứng tốt với thuốc giãn phế quản, không khó thở, không
gắng sức nên tiên lượng cơn hen cấp đã ổn
b. Tiên lượng xa: Khá
Trẻ được chẩn đoán hen phế quản vào lúc 20 tháng tuổi, hiện không điều trị dự
phòng, không sử dụng ICS. Tuy nhiên các không ghi nhận các yếu tố nguy cơ
dẫn đến cơn hen cấp trong tương lai:
Hiện đang sử dụng hoặc mới ngừng sử dụng corticosteroid đường uống
Sử dụng quá mức SABA, đặc biệt hơn 1 bình xịt/tháng
Có tiền sử gần như tử vong đòi hỏi phải đặt nội khí quản và thở máy do cơn hen
Nằm viện hoặc phải cấp cứu vì hen trong 12 tháng qua
Dị ứng thức ăn được xác định
Nên em tiên lượng cơn hen cấp xảy ra trong tương lai của trẻ là thấp
Về chỉ số tiên đoán hen API
Trẻ có ghi nhận chàm da lúc nhỏ nhưng chưa có sự chẩn đoán xác định của bác
sĩ, cha mẹ không bị hen. Trẻ không có các tiêu chuẩn phụ: khò khè không liên
quan đến cảm lạnh, CTM có Eso >= 4%, dị ứng thức ăn. Tiền sử không ghi
nhận dị ứng với dị nguyên đường hít như phấn hoa, khói bụi,…, tuy nhiên chưa

8. được làm test dị nguyên hoặc định lượng IgE đặc hiệu. Cho nên em đề nghị làm
test để xác định tiên lượng khả năng trở thành hẹn mạn cho bệnh nhi
3. Dự phòng
- Điều trị dự phòng: SABA hít khi cần
LTRA trong đợt bắt đầu có triệu chứng nhiễm trùng đường hô
hấp trên và duy trì 7-21 ngày
- Tránh tiếp xúc với khói thuốc lá, dị nguyên đường hít, với người nhiễm virus,…
- Tái khám trong vòng 1 tuần
- Có kế hoạch theo dõi và dự phòng bệnh cho trẻ: sử dụng sổ theo dõi hen, đánh giá
mức độ kiểm soát hen, yếu tố nguy cơ