高雄醫師會誌111期~醫學專欄 | 林冠宇：高齡者肩關節的運動失能

1. 醫學專欄
觸角延伸
Sports Medicine
高齡者肩關節的
運動失能
︱林冠宇
高雄榮民總醫院骨科部
運動醫學科主任
隨著全民運動的提倡以及高齡人口的持續增加，關節傷害
(包括軟骨及韌帶的受傷)及關節退化的病例也隨之增加。根
據統計，肩關節疼痛是導致民眾來骨科門診就診的第三大原
因[1]。而於年長者中最常見導致肩關節痛的原因分別為旋轉
肌袖斷裂、肩峰下旋轉肌腱炎及滑囊炎、沾粘性滑膜炎、及
肩關節退化性病變。臨床上區分這些綜合病變有時並非容
易，而對每個病情決定其最佳治療也充滿了挑戰性。因為老
年人通常有其他合併症或伴隨病情，癒合潛力因而降低，從
而使治療更具變數性。
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2. 一、旋轉肌袖斷裂
旋轉肌袖包含了棘上肌(Supraspinatus)、
棘下肌(Infraspinatus)、小圓肌(Teres minor)
、肩胛下肌(Subscapularis)等4條肌腱。靠著
這四個肌腱的協同作用，可以讓肩膀做出各種
複雜的動作和旋轉，使其成為人體中活動範圍
最大(將近360度)的關節。此肌腱群可因過度使
用(如棒球員) 或者長期搬運重物後 (如中老年族
群)導致病變: 從輕微肌腱發炎、到部分撕裂、
最後到整條肌腱的斷裂。根據文獻，無論有無
症狀，有高達20%-34%的人口有旋轉肌袖斷裂
的病情[2-4]。而在所有因肩關節疼痛的問題來
骨科門診就診的病人中，高達70%最終診斷為
旋轉肌袖斷裂[5]。此病情於年長者更是常見，
根據Orthobullets的統計，60歲以上的人群中
有28%有旋轉肌袖斷裂，70歲以上更有高達
65%的人會被此病變給困擾。症狀上通常是逐
漸的惡化，從早期輕微的酸痛，到逐漸有關節
活動的困難和疼痛，甚至會出現晚上疼痛而影
響睡眠，至最後可能會無力而無法抬手。旋轉
肌袖斷裂的程度也會隨著時間、旋轉肌脂肪化
的程度、以及合併的內科疾病如糖尿病而更加
嚴重[6]。當病人主述其肩膀愈來愈沒辦法抬起
來(無法主動抬超過肩膀的水平高度，必須靠
另一隻手幫它才抬得起來)，呈現pseudoparal-
ysis or pseudoparesis的現象。如果病灶不是
神經的病變，那可能就是旋轉肌袖巨大型斷裂
(massive rotator cuff tear,也就是斷裂超過5
公分或者合併2條以上旋轉肌腱斷裂)了。
此類疾病的診斷主要是經過臨床的肩關節
檢查(如empty can test, Bear-hug test,
abdominal compression test, lift-off
test, external / internal rotation weak-
ness, horn-blower test, O’Brien test 等
)，合併影像檢查如核磁共振(MRI)或軟組織超
音波的佐證來確診。單純旋轉肌腱炎或小於厚
度一半的部分撕裂的治療是以休息加上藥物及
復健、甚至PRP/葡萄糖等增生治療為主，而
一 非手術方式:此類治療的目的不是為了使斷
裂的肌腱癒合回來，而是讓患者在比較不痛的
情形下訓練萎縮無力的肌肉群，藉此恢復基本
日常生活的可行性。其包含:
◎止痛藥
◎肩關節注射
◎復健物理治療
二 手術治療:當非手術治療無法改善症狀或無
法達到病人預期的療效時，依肌腱的可縫合性
，會採取的方式包含:
1.可縫合型之肌袖斷裂:
旋轉肌腱修補:分開放式及關節鏡式。以多支
Shoulder joint Motor disability
旋轉肌袖斷裂的治療方式
帶線型鉚釘將斷裂的肌腱如縫衣服般縫合
起來。(如圖一及二)
2.無法縫合型之肌袖斷裂:
◎肌肉轉移法:將其他肩膀周邊的肌肉(如:背闊
肌、胸大肌、下斜方肌)切下轉移至肱骨頭
端縫合，以此代替旋轉肌袖的功能。通常適
用於年紀較輕且尚需出勞力的病人。
◎上關節囊重建(superior capsular recon-
struction):以一片無細胞皮膚基質(acellu-
lar dermal matrix)植入關節內將其兩端固
定在肩盂上方及肱骨大結節上，使其代替
無法縫合的肌腱(如圖三)。通常適用於年紀
較輕的病人。
◎反置式全肩人工關節置換(reverse total
shoulder arthroplasty):此項手術針
對無法修補之巨大型旋轉肌袖斷裂且已合併
有關節退化的情況。(如圖四)，通常適用於
年紀較大且不需再出勞力的病人。
若疾病較嚴重，到了肌腱已破裂的情形，此時
功能如有明顯的障礙， 就必需考慮手術縫合的
治療了。手術的方式分為傳統開放式肌腱縫合
(傷口約6至10公分長),及關節鏡微創縫合(約3
至4個1公分長的傷口)；後者因傷口小、組織
破壞較少、術後疼痛較輕等優點，已成為近年
此疾病治療的主流方式。
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高
齡
者
肩
關
節
的
運
動
失
能

3. 二、肩峰下旋轉肌腱炎及滑囊炎
當手臂抬起時如果肩胛骨肩峰夾擊或磨擦到
旋轉肌袖及其滑囊，長期下來就會導致旋轉肌
袖及滑囊發炎，而造成肩關節疼痛，此病症即
所謂肩關節夾擊症候群。如置之不理，久後可
能進而造成旋轉肌袖斷裂。此病情好發於長時
間從事外展高舉手過肩的運動員(如游泳、舉重
、棒壘球、高爾夫、網球、排球、體操等選手)
，或工作者(如老師、畫家、木工、家具/家電搬
運者等)是此症候群的好發族群。另外如果肩關
節骨頭構造有異常，如先天性肩峰下傾角度過
大(>10°)、或者退化性肩峰下骨刺增生，也有
可能導致此病症。於門診時患者的主述常為手
臂高舉時會痛、手無法轉到後面去摸背、或者
於手臂前彎同時內轉的動作時會痛。臨床的理
學檢查包括Neer impingement test, Hawkin im-
pingement test, Yocum test,and Jobe’s test
等。影像檢查則包含X光(AP view and scapular
Y-view)，及核磁共振(MRI)。治療的方式先以保
守方式如藥物(NSAIDs)及復健物理治療主要為
減緩其疼痛感及消炎。當保守治療一段時間無
效時，可經由手術方式如肩關節內視鏡手術行
肩峰成形(骨刺磨除)及滑囊清除。
三、沾粘性滑膜炎
此病情乃俗稱之「五十肩」或「冰凍肩」，
顧名思義其症狀為肩關節疼痛且合併關節僵
硬、活動範圍受限。其形成的原因為關節囊發
炎後變厚變硬而導致疼痛，患者因肩關節疼痛
愈不敢動，進而導致關節愈致僵硬，愈僵硬時
愈試著動就會愈痛，如此惡性循環。此病情好
發的因素包括年紀(40至60歲)、女性、肩關節
受傷後或手術後使用固定吊帶關節不動的狀態
太久、合併內科疾病如糖尿病、中風後、甲狀
腺功能亢進症、甲狀腺功能低下症、及巴金森
氏症等。症狀初期，大多數病人都會覺得靜止
時比活動時痛，晚上睡覺比白天工作時痛。臨
床診斷的方式主要是靠理學檢查時患者的主動
肩關節活動範圍(active range of motion)及醫
師在患者肩上所做的被動活動範圍(passive
range of motion)，患有五十肩時此兩者檢查皆
為受限的。
五十肩有分三階段病程:
第一階段：疼痛期（漸凍期）
此時關節囊會開始發炎，出現肩膀疼痛、
僵硬和活動範圍受限等症狀。活動關節時會感
圖一
旋轉肌袖
斷裂縫補前
圖三
箭頭為植入之
無細胞皮膚基質
圖二
旋轉肌袖縫補後
圖四
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4. 第二階段：僵硬期（冰凍期）
此時肩膀的痛感逐漸降低，但僵硬情況仍
持續在，甚至難以舉起手臂，嚴重影響生活起
居。此階段大約會持續2～6個月。
第三階段：恢復期（解凍期）
此時患者關節疼痛及僵硬情況會自然地逐
漸緩解，肩關節的活動範圍及肌力逐漸恢復正
常。此階段大約為6個月～2年。
五十肩治療的方式是以非手術方式為主，
包含藥物(NSAIDs)、類固醇注射、物理治療如
超音波、短波等熱療減輕疼痛，輔以治療師之
鬆動術，牽拉運動等以達較佳療效。近期新的
治療方式如超音波導引肩關節囊擴張術(shoul-
der hydrodilatation)於肩關節內注射生理食鹽
水將沾黏撐開，改善肩關節疼痛與肩關節活動
度，並大幅縮短復健時程[7]。而手術治療則是
可於第二階段冰凍期時以關節鏡的方式將纖維
化的關節囊鬆解並清除沾黏組織，術後可立即
行復健運動，迅速恢復正常活動範圍。
四、退化性關節病變
如同高血壓、糖尿病，退化性關節炎是一不
可逆的病變，但非手術性治療可減緩其退化速
度、降低疼痛、盡量不讓其影響患者的日常生
活為主。其治療方法包含生活作息的相對應改
變如減少上肢的負重或丟擲動作、復健物理治
療、消炎止痛藥等。近年來因為自體高濃度血
小板血漿(PRP)被用於治療膝關節退化上有得到
不錯的結果，PRP也開始被用來治療肩關節退
化，但相關文獻極少。同樣的，細胞治療如骨
髓母細胞(bone marrow aspirate, BMAC)
及脂肪幹細胞(adipose stem cell, ADSC)
也開始被嘗試用於治療肩關節退化，但其效
果仍缺乏足夠文獻的佐證[9]。
當關節面的軟骨磨損時，骨頭跟骨頭會直
接摩擦碰撞而造成肩關節疼痛，便稱為退化性
關節炎或病變。此病變好發於年長女性、長期
搬運重物、或丟擲運動(overhead-throwing
sports)的人。根據研究[8]，65歲以上的人口
中有20.3% 有肩關節退化的問題，相對地在小
於65歲的人群中只有11.1%，而且退化性關節
炎的機率會隨著年齡的增加而增加。診斷的方
式主要是以影像檢查: X光上會看到典型關節退
化如關節空間變窄、關節面周邊骨刺形成、軟
骨下空洞(subchondral cyst)、甚至肱骨頭及
肩胛骨關節窩變形。MRI 檢查可查看有無合併
其他病變如旋轉肌袖斷裂，因為這會影響治療
方式的選擇。
到疼痛不適，且疼痛感會隨時間加劇，經常在
睡覺時痛醒。此時患者會因為疼痛而不敢隨意
亂動，但關節囊持續發炎又缺乏活動的情況
下，周邊組織開始沾黏，使肩膀漸漸僵化。此
階段大約會持續6周～9個月。
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5. References
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高雄榮民總醫院骨科部運動醫學科主任
台灣肩肘關節醫學會理事
中華民國膝關節及關節鏡醫學會理事
作者
林冠宇醫師
邀稿 陳垚生、許建仁
當退化程度嚴重且影響日常生活時，唯一
治療的方式僅剩手術治療如人工關節置換。而
此時旋轉肌袖的情況將決定採行何種人工關節:
半肩人工關節(hemishoulder arthroplasty, 只
置換肱骨頭)、解剖式全肩人工關節(anatomic
total shoulder arthroplasty, 肱骨頭及關節盂
皆以解剖狀置換)、或反置式全肩人工關節置換
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二者適用於旋轉肌袖沒斷裂的情況下使用，當
旋轉肌袖為巨大斷裂時，如還希望術後關節能
恢復正常使用，reverse total shoulder ar-
throplasty為較佳選擇[10]。
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