Nadezhda Naser: Аntimicrobial stewardship in Russia

1. Опыт внедрения системы
контроля антимикробной терапии
(СКАТ)
Насер Н.Р.
д.м.н., доцент, с.н.с. НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе
Профессор кафедры хирургических инфекций СЗГМУ им.
И.И.Мечникова

2. СКАТ: система контроля за
антимикробной терапией
- Оптимизация применения
антимикробных средств с целью
улучшить использование антибиотиков
и антимикотоков, способствуя выбору
оптимальной схемы, дозирование,
продолжительность терапии и пути
введения
- Повышение качества
- Безопасность пациентов

3. Актуальность
Неадекватная эмпирическая
антибактериальная терапия
(в 30-90%?!)
Последствия:
увеличение летальности:
септ. шок – каждый час задержки
адекватной АБТ – летальность 7,5% * *
рост антибиотикорезистентности
материальные затраты
* Шляпников С.А., Насер Н.Р., 2016г
* * Kumar A et al. Crit Care Med, 2006; 34: 1589-96

4. Реальная практика применения
антибиотиков
1.При неотложных хирургических заболеваниях
органов брюшной полости более чем в 69% не
соответствовала национальным и
международным клиническим рекомендациям
1.Периоперационная профилактика в более чем
85% являлась не адекватной (нерациональный
выбор антибиотика, неоправданная
продолжительность профилактического
применения антибиотиков : 14% - длительность
до 24 ч, 77% - пап превышала неделю, только в
22% случаев применяли цефазолин, «золотой»
стандарт) Сидоренко С.В., Колбин А.С., Шляпников С.А., Кужель А.М.,
Репина А.В., Лобзин Ю.В., Климко Н.Н., Яблонский П.К., Мазуров В.А.,
Щеголев А.В., Мухина Н.В., Балыкина Ю.Е.

5. Актуальность
Неадекватность эмпирической
антибактериальной терапии при имеющихся
рекомендациях -10-15%*
* Шляпников С.А., Насер Н.Р., 2016г

6. Структура возбудителей в ОРИТ, 2018-19 гг.
Kl.pneumoniae
Acinetobacter baumanii
Pseudomonas aeruginosa
Staph.aureus
10%
29%
17%
11%

7. Структура возбудителей, выделенных из крови,
ОРИТ, 2018-19гг.
Kl.pneumoniae
Acinetobacter baumanii
Pseudomonas aeruginosa
Staph.aureus
CNS
Энтерококки
3%
44%
12%
3%
9%
3%

8. Структура основных возбудителей,
выделенных из крови, 2017 -2018(в %)
0
5
10
15
20
25
30
35
CNS
Staph.aureusKl.pneumoniaePs.aeruginosa
Ac.baumanii
CNS
Staph.aureus
Kl.pneumoniae
Ps.aeruginosa
Ac.baumanii
0
5
10
15
20
25
30
CNSStaph.aureusKl.pneumoniaePs.aeruginosa
Ac.baumanii
CNS
Staph.aureus
Kl.pneumoniae
Ps.aeruginosa
Ac.baumanii
2017 2018

9. Доля антибиотикочувствительных штаммов
Staph.aureus (2017-2018г.) в %:
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
цеф
окситин
гентам
ицинриф
ам
пицин
ципроф
локсацинклиндам
ицин
биссептолдоксицикл
ин
2017
2018

10. Анализ антибиотичувствительности
Klebsiella pneumoniae (2017 - 2018г.) – доля
чувствительных штаммов :
0
10
20
30
40
50
60
АМО/КК
цефопераз/сульбактамцефтазидимгентамицинамикацин
ципрофлоксацинмеропенем
доксициклин
2017
2018

11. Анализ антибиотикочувствительности
Acinetobacter baumanii (2018 - 2019г.) – доля
чувствительных штаммов:
0
10
20
30
40
50
60
цефоперазон/сульб...
имипенеммеропенемамикацин
ципрофлоксацин
доксициклинбиссептол
2018
2019

12. Анализ антибиотикочувствительности
Pseudomonas aeruginosa (2018 - 2019г.) – доля
чувствительных штаммов :
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
цефоперазон/сульбактам
пиперациллин/тазобактам
цефтазидим
цефепим
имипенеммеропенем
амикацингентамицин
ципрофлоксацин
2018
2019

13. Чем лечить

14. Локальные данные !!!

15. Все инфекции, развившиеся позднее 48 час после
поступления в стационар относятся к нозокомиальным
(внутрибольничным)
Выбор схемы антибактериальной терапии развившихся
осложнений зависит от:
- локализации инфекции (первичный очаг?),
- тяжести органных дисфункций, вызванных инфекционным
процессом, т.е. наличием или отсутствием клиники тяжелого
сепсиса, септического шока,
- длительностью госпитализации до момента развития
инфекционных осложнений,
- характером отделения (реанимационное или отделение общего
профиля),
- уровнем инфекционного контроля в стационаре и в конкретном
отделении в частности

16. Трахеальный аспират.
Поступление
7 сутки
11 сутки

17. Практическая микробиология

19. Фенотип = Генотип
Продукция карбапенемаз
С.В. Сидоренко, 2016

20. Спектр гидролитической активности
основных бета-лактамаз и спектр
активности ингибиторов
Клас Энзимы
с
Спектр гидролитической активности
Аминопе Цеф I Цеф II Цеф III - Азтреон н.
IV ам
Карбап
енемы
Чувствительность к ингибиторам
Клав Сульб Тазо Авибак
Слайд С.В.Сидоренко, 2018
С AmpC ++ ++ ++ ++/- ++ - - - - +
А TEM, SHV, широкого
спектра
++ +/- - - - - + + + +
TEM, SHV, CTX,
расширенного спектра
++ ++ ++ ++ ++ - +/- +/- +/- +
КРС ++ ++ - ++ + ++ +/- +/- +/- +
D OXA-48-типы ++ ++ +/- +/- - + - - - +/-
OXA-типы Acinetobacter
spp.
++ ++ +/- +/- - ++ - - - +/-
B IMP ++ ++ ++ ++ - ++ - - - -
VIM ++ ++ ++ ++ - ++ - - - -
NDM ++ ++ ++ ++ - ++ - - - -

21. Подходы к терапии КарбапенемR
• Колистин – Тигециклин
• Тигециклин – Фосфомицин
• Колистин – Фосфомицин
• Колистин – Гентамицин
• Колистин - Рифампицин
• Карбапенем – Полимиксин
• Карбапенем – Тигециклин
• Тигециклин – Амикацин
• Тигециклин – Колистин – Карбапенем
• Тигециклин – Гентамицин – Карбапенем
• Колистин – Гентамицин – Карбапенем
• Карбапенем – Колистин – Тигециклин - Амикацин
Falagas, ME. et al., 2014
• Полимиксины (колистин)
• Азтреонам + ингибитор бета-лактамаз (БЛ+ингибитор
БЛ-з)

22. Анти MRSA препараты для
эмпирической терапии НП
Доля MRSA 10-15%

23. Чувствительны 100% штаммов (!?),но:
• Ванкомицин – проблема
проникновения,нефротоксичность,МПК
• Даптомицин - ограничены показания, не
• Телаванцин – оИКМТ, НП (ИВЛ-пневмония)
• Линезолид – бактериостатик, гепато, миело-
токсичность
• Тидезолид - оИКМТ
• Тигециклин – бактериостатик, ограничены
показания (НП-нет), вопрос дозы?
• Цефтаролин/фосамил – ИКМТ, ВП (НП-нет)

24. Пути решения проблемы?
«Программа (система) по контролю за
использованием антибактериальных
средств» - СКАТ
1. Ограничение использования
антибактериальных средств (формулярные
списки и выдача согласно обоснованию и
требованию – рекомендации или
протоколы)
2. Проспективный аудит с интервенцией и
обратной связью (обучение и активный
контроль)
Dellit T.H. et al. //Clin Infect Dis.- 2007;44: 159-177.

25. В результате:

26. Динамика антибиотикочувствительности
Staph.aureus в АИР:
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100оксациллин
клиндамициндоксициклинэритромицинципрофлоксацин
гентамицин
фузид.к-та
рифампицин
ванкомицин
2008
2010
2012

27. Динамика антибиотикочувствительности Kl.pneumoniae:
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
амикацин
гентамицинципрофлоксацин
АМО/ККцефотаксим
цефтазидим
цефоперазон/сульбактам
имипенем
2008
2010
2012

28. Динамика антибиотикочувствительности
Ps.aeruginosae:
0
10
20
30
40
50
60
70
80
гентамицин
амикацин
ципрофлоксацин
цефепимцефтазидим
цефоперазон/сульбатам
имипенем
меропенем
2008
2010
2012

29. Динамика антибиотикочувствительности
Acinetobacter baumanii:
0
10
20
30
40
50
60
70
гентамицин
амикацин
ципрофлоксацин
цефепимцефтазидим
цефоперазон/сульбактам
имипенеммеропенем
2008
2010
2012

30. Анализ адекватности антибактериальной
терапии (соответствие антибиотика и
возбудителя) в группах исследования
Группы
пациентов
Природа
инфекции
Соответствие антибиотика и
возбудителя
Не соответствует Соответствует (%)
Группа контроля
(N= 73)
внебольничная 30 22 (42%)
внутрибольничная 20 1 (5%)
всего 50 23 (32%)
Группа
исследования
(N= 91)
внебольничная 7 64 (90%)
внутрибольничная 4 16 (80%)
всего 11 80 (88%)
р<0,05

31. Анализ соответствия антибиотика и
возбудителя в группах исследования в
зависимости от наличия
антибиотикорезистетных штаммов
Группы
пациентов
Наличие
антибиотикорезистетных
штаммов
Соответствие антибиотика и
возбудителя
Не
соответствует
Соответствует
(%)
Группа
контроля
(N= 73)
нет (N=36) 16 (44%) 20 (56%)
да (N=37) 34 (92%) 3 (8% )
Группа
исследования
(N= 92)
нет (N=58) 2 (3%) 56 (97%)
да (N=34) 10 (29%) 24 (71% )
р<0,05

32. Анализ влияния использования протокола
на результаты лечения
Группы
пациентов
Природа инфекции Исходы Летальность
Число
выживших
Число
умерших
Группа
контроля
(N=73)
внебольничная 44 8 15%
внутрибольничная 6 15 71%
Группа
исследования
(N=91)
внебольничная 64 7 10%
внутрибольничная 14 6 30 %
р=0,007 (для вби)

33. Анализ влияния использования
протокола на результаты лечения –
интраабдоминальные инфекции
Группы
пациентов
Природа
инфекции
Исходы Летальность
Число
выживших
Число
умерших
Группа
контроля
(N=58)
внебольничная 43 4 8,5%
внутрибольничная 4 7 63,6%
Группа
исследования
(N=82)
внебольничная 63 6 8,6%
внутрибольничная 7 6 46,2%
р=0,228

34. Анализ факторов, влияющих на исходы
(летальность) лечения при
интраабдоминальных инфекциях
Анализируемый показатель Коэффициент
корреляции
Значимость
(р)
Соответствие антибиотика и
возбудителя
0,239 р=0,04
Проведение периоперационной
антибиотикопрофилактики
0,477 р<0,05
Развитие послеоперационных
осложнений
-0,464 р<0,05
Радикальность оперативного
вмешательства
-0,436 р<0,05

35. Анализ антибиотикочувствительности
золотистого стафилококка, выделенного от
пациентов ОРИТ в 2010 и 2012 годах.
Антибиотики (%
чувствительных
штаммов )
2010 год (N=376) 2012 год (N=204)
Оксациллин 11 20
Клиндамицин 62 51
Доксициклин 87 97
Эритромицин 25 44
Ципрофлоксацин 12 25
Гентамицин 15 34
Фузидиевая кислота 93 95
Рифампицин 42 44
Ванкомицин 100 100

36. Анализ антибиотикочувствительности
Pseudomonas аeruginosa, выделенных из
ОРИТ в 2010 и 2012 годах.
Антибиотики
(% чувствительных
штаммов)
2010 год (N=283) 2012 год (N=386)
Гентамицин 8 21
Амикацин 22 26
Ципрофлоксацин 12 16
Цефепим 25 41
Цефтазидим 33 65
Цефоперазон/сульбактам 22 49
Имипенем/циластатин 30 37
Меропенем 20 32

37. Сравнение стоимости лечения в группах
исследования.
Внебольничные интраабдоминальные
инфекции
Группы
исследования
Стоимость медикаментозного
лечения
Значимость
различий (р)
Группа
контроля
Группа
исследования
При неосложненном
послеоперационном
течении
1027,57 руб. 927,07 руб. р= 0,7
При осложненном
послеоперационном
течении
1522,25 руб. 1117,22 руб. р= 0,01

38. Сравнение длительности госпитализации
в группах исследования.
Внебольничные интраабдоминальные
инфекции
Показатель Группы пациентов Значимость
различийГруппа контроля Группа
исследования
Длительность
госпитализации
(койко-дни)
11 суток 8 суток р= 0,005

39. Клинический
фармаколог
эпидемиолог
микробиолог Лечащий врач
администрация
Залог успеха СКАТ

40. Периоперационная
антибиотикопрофилактика – риск
MDR
Аб терапия перед MDR

41. Профилактика ВАП
«
»

42. Профилактика ВАП
➢ Использование ИТ с
системой постоянной
аспирации надманжеточного
секрета
0
5
10
15
20
Percent(%)
No Suction Suction
Снижение частоты ВАП при
использовании ИТ с постоянной
аспирацией надманжеточного секрета
Smulders et al. Chest;121:858-862

43. Профилактика ВАП
➢Подъем головного конца на 30-450
CDC Guideline for Prevention of Healthcare Associated Pneumonias 2004 ATS /
IDSA Guidelines for VAP 2005
0
5
10
15
20
25
%VAP
Supine HOB Elevation
Dravulovic et al. Lancet 1999;354:1851-1858
Методика подъема головного
конца снижает частоту развития
ВАП

45. Выводы:
1. Полирезистетные штаммы – не редкость, а
возбудители, которые вызывают более половины
случаев госпитальных инфекций!
2. В микробиологическую диагностику помимо
фенотипирования с определением МПК должно быть
включено генотипирование с определением генов
резистентности !
3. Разумное применение имеющихся антимикробных
средств (СКАТ) и профилактика развития
госпитальных инфекций (инфекционный контроль) –
единственная возможность «выжить»

46. Спасибо за внимание