2. АНТИБИОТИКОПРОФИЛАКТИКА В
ХИРУРГИИ
АП в хирургии является стандартом оказания медицинской помощи при
многих хирургических вмешательствах. ПАП - это «очень короткий курс»
антибиотиков, начинаемый непосредственно перед операцией с целью
создания максимальной концентрации антибиотика в операционной ране
в период наибольшего риска ее контаминирования (хирургический
разрез). Основным принципом ПАП является назначение антибиотиков,
спектр действия которых направлен на микроорганизмы,
контаминирующие операционную рану. При этом антибиотики
необходимо назначать в адекватных дозах, а при их выборе необходимо
учитывать не только состояние больного, но и факторы хирургической
агрессии.
4. АНТИБИОТИКОПРОФИЛАКТИКА В ХИРУРГИИ
ЦЕЛИ АНТИБИОТИКОПРОФИЛАКТИКИ:
Предотвращение гнойно-септических
послеоперационных осложнений
Уменьшение числа побочных эффектов,
связанных с назначением антибактериальных
препаратов
Замедление селекции резистентной флоры
Снижение стоимости лечения
5. АНТИБИОТИКОПРОФИЛАКТИКА В
ХИРУРГИИ
ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ И ПОЛОЖЕНИЯ
Эффективная концентрация антибиотика в
операционной ране должна быть достигнута к началу
операции и сохраняться до ее окончания
Антибиотик следует вводить внутривенно, как
правило, за 30-40 минут до первого хирургического
разреза (начало вводной анестезии)
Обычно используется одна полная терапевтическая
доза антибиотика
6. Выбор антибиотика
Спектр активности АМП для ПАП должен включать наиболее
частых возбудителей послеоперационных инфекций, в
первую очередь, стафилококков, так как они вызывают
большинство ИОХВ. Доза АМП для ПАП должна
соответствовать обычной терапевтической дозе. С точки
зрения эффективности и безопасности наиболее
приемлемыми для ПАП в хирургии являются
цефалоспорины I-II поколения (цефазолин, цефуроксим) и
ингибиторозащищенные аминопенициллины
(амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам).
Основными осложнениями при использовании β-лактамов
являются аллергические реакции, которые в большинстве
случаев можно предупредить при тщательном сборе
анамнеза.
8. Золотой стандарт
В качестве основной схемы ПАП («золотой стандарт»)
рекомендуется введение цефазолина в дозе 1 г при массе тела
пациента менее 80 кг, 2 г – при массе 80 кг и более с началом
анестезии. Однако при операциях на дистальных отделах
кишечного тракта необходимо применение препаратов с
антианаэробной активностью. Для этого следует включать в
схему ПАП метронидазол или клиндамицин. При аллергии на
пенициллины альтернативными препаратами, активными
против грамположительной флоры, являются клиндамицин или
ванкомицин, а в отношении грамотрицательных бактерий –
азтреонам.
9. Время введения
Время введения АМП является наиболее важным
фактором проведения ПАП. Оптимальным временем
проведения ПАП является введение АМП в течение
60 мин до кожного разреза. Для большинства
плановых и экстренных оперативных вмешательств
оптимальным принято считать введение АМП во
время вводного наркоза, то есть за 30-40 мин до
операции. Необходимо помнить, что некоторые АМП,
например, фторхинолоны и ванкомицин, требуют
более длительного времени для достижения
максимальной концентрации в тканях. Для выбора
оптимального времени введения таких АМП для ПАП
необходимо учитывать их фармакокинетику.
10. Введение антибиотиков, начатое через 1-2 часа
после бактериальной контаминации, значительно
менее эффективно, и совершенно бессмысленно
начинать антибиотикопрофилактику после ушивания
раны. Также не-оправданы введение антибиотиков
ранее чем за 1,5 часа до операции и тем более их
назначение уже после операции . В зависимости от
используемого препарата и длительности операции
часто бывает достаточно введения всего одной дозы
антибиотика.
11. Кратность введения
Кратность введения определяется периодом
полувыведения АМП. Повторная доза вводится при
продолжительности операции, превышающей в 2
раза период полувыведения АМП. Назначение АМП с
целью профилактики ИОХВ после завершения
операции является неэффективным и
нецелесообразным. Предпочтительным является
внутривенное введение антибиотика, что
обеспечивает его оптимальную концентрацию в
сыворотке крови во время операции.
12. Условно-чистые операции
Голова и шея
Цефазолин + метронидазол
Амоксициллин/клавуланат
ЖКТ
Цефазолин – при высоком
риске цефуроксим
Билиарный тракт
цефазолин – при высоком
риске
? Амоксициллин/клавуланат
лапароскопические - НЕТ
Аппендэктомия
(неперфоративный А)
Амоксициллин/клавуланат
Колоректальные
внутрь
гентамицин +
эритромицин
Амоксициллин/клавуланат
Гинекологические
Амоксициллин/клавуланат
или цефазолин
13. Нецелесообразно использовать с
профилактической целью:
Цефалоспорины III-IV поколений
(цефотаксим, цефтриаксон,
цефтазидим, цефепим)
Карбапенемы
Аминогликозиды
Фторхинолоны (исключение –
ципрофлоксацин при некоторых
урологических операциях
14. АНТИБИОТИКОПРОФИЛАКТИКА В
ХИРУРГИИ
АБП позволяет предупредить:
• развитие послеоперационных инфекций
• смерть от них
АБП позволяет уменьшить:
• продолжительность стационарного лечения
• стоимость койко-дня в стационаре
15. *Минимум побочных действий
*Предупреждение развития резистентности
*Более низкая стоимость
*Удобство применения и внедрения
Требования к антибиотику для профилактики:
*Активность в отношении кожных сапрофитов (стафилококков и
стрептококков) и основных возбудителей
*Хорошее проникновение в ткани - зоны риска инфицирования
*Период полувыведения антибиотика после однократного введения
должен быть достаточным для поддержания бактерицидной
концентрации в крови и тканях в течение всего периода операции
*Отсутствие токсичности
*Отсутствие фармакокинетического взаимодействия с препаратами
для анестезии , особенно миорелаксантами
*Хорошее соотношение стоимость/эффектвность
Преимущества предоперационной
профилактики одной дозой по сравнению с
послеоперационной
16. Ответственным за назначение
антибиотикопрофилактики является
оперирующий хирург
Ответственным за наличие и введение
препарата является анестезиолог
Решение о необходимости
пролонгирования антибиотико-
профилактики после операции или
назначения антибиотикотерапии
принимает хирург, или хирург и
реаниматолог
