Successfully reported this slideshow.
We use your LinkedIn profile and activity data to personalize ads and to show you more relevant ads. You can change your ad preferences anytime.
Модератор : М.И. Волкова Круглый стол : И.Г. Русаков, О.Б. Карякин, В.Б. Матвеев, К.М. Фигурин, А.А. Трякин, С.А. Варламов...
Клиническая стадия  I  герминогенных опухолей яичка <ul><li>> 50% заболевших </li></ul><ul><ul><li>Семинома – 75-80% </li>...
Несоответствие клинической и морфологической стадии <ul><li>Орхифуникулэктомия = полное излечение  I  стадии  </li></ul><u...
Морфологические факторы прогноза рецидива герминогенных опухолей яичка после орхифуникулэктомии К.М. Нюшко С.н.с. отделени...
Зачем нужно выделение факторов риска? <ul><li>Выделение группы пациентов, вероятнее всего, имеющих микрометастазы и нуждаю...
Какие факторы могут потенциально предсказать риск прогрессирования при ГОЯ  I  стадии? <ul><li>Клинико-анамнестические </l...
На каких моделях возможно выделение факторов риска? + Элиминация всех микрометметастазов ХТ ++ Элиминация только забрюшинн...
Морфологические факторы прогноза рецидива опухолей яичка после орхифуникулэктомии Семинома
Факторы риска рецидива семиномы  I  стадии (метаанализ 4 исследований наблюдения,  n  638 ) <ul><li>Однофакторный анализ –...
<ul><li>Многофакторный анализ – подтверждена значимость 2 факторов </li></ul>Факторы риска рецидива семиномы  I  стадии (м...
Факторы риска рецидива семиномы  I  стадии (метаанализ 4 исследований наблюдения,  n  638 ) Число факторов риска влияет на...
Факторы прогноза  Warde  имеют низкую предсказательную ценность при семиноме  I  стадии <ul><li>Динамическое наблюдение по...
Морфологические факторы прогноза рецидива опухолей яичка после орхифуникулэктомии Несеминома
Факторы риска рецидива при несеминоме  I  стадии %  эмбрионального рака ЗЛАЭ 320 Christopher J. Лимфатическая инвазия Сосу...
Факторы риска рецидива при несеминоме  I  стадии <ul><li>Динамическое наблюдение после орхфуникулэктомии ( N 396 ) </li></...
<ul><li>Забрюшинная лимфаденэктомия  (N  200 )   </li></ul><ul><ul><li>Стадия  II (pN+)  - 27.9%  (2  курса ВЕР ) </li></u...
German Testicular Cancer Study Group Trial   Факторы риска рецидива при несеминоме  I  стадии P. Albers et al. JCO , Vol 2...
Факторы риска рецидива при несеминоме  I  стадии German Testicular Cancer Study Group Trial   P. Albers et al. JCO , Vol 2...
German Testicular Cancer Study Group Trial   Факторы риска рецидива при несеминоме  I  стадии P. Albers et al. JCO , Vol 2...
Влияние сосудистой инвазии на безрецидивную выживаемость больных несеминомой  I  стадии, находящихся под наблюдением % жив...
Лечение герминогенных опухолей яичка  I  клинической стадии Активные адъювантные подходы
Активное адъювантное лечение герминогенных опухолей яичка  I  клинической стадии <ul><li>Семинома </li></ul><ul><ul><li>Лу...
Активное адъювантное лечение герминогенных опухолей яичка  I  клинической стадии <ul><li>Семинома </li></ul><ul><ul><li>Лу...
Семинома  I  клинической стадии: лучевая терапия Семинома  I  стадии N  478 30Гр х 15 фракций N  242 N  236 поле облучения...
Семинома  I  клинической стадии: лучевая терапия преимущество Сперматогенез преимущество Переносимость 99,3 100 Общая выжи...
Семинома  I  клинической стадии: лучевая терапия Семинома  I  стадии N  625 СОД 30Гр N  313 СОД  2 0Гр N  312
Семинома  I  клинической стадии: лучевая терапия Время от рандомизации (месяцы) Выжили без рецидива Jones William G.   et ...
Активное адъювантное лечение герминогенных опухолей яичка  I  клинической стадии <ul><li>Семинома </li></ul><ul><ul><li>Лу...
Семинома  I  клинической стадии: химиотерапия Семинома  I  стадии N  1477 Р А Н Д О М И З А Ц И Я ЛТ 30Гр или 20Гр N  904 ...
Семинома  I  клинической стадии: химиотерапия преимущество Переносимость 2 15 Вторые герминогенные опухоли 100 99,9 Общая ...
Семинома  I  клинической стадии: химиотерапия   49 (3,4%)     1454 Всего 540 4 1 или 2 400 мг/м 2 /AUC7 199 Powles  et al....
Активное адъювантное лечение герминогенных опухолей яичка  I  клинической стадии <ul><li>Семинома </li></ul><ul><ul><li>Лу...
Несеминома  I  клинической стадии: химиотерапия 2 ВЕР * - включая 1 зрелую тератому; ** - включая 2 зрелых тератомы;  BEP ...
Несеминома  I  клинической стадии: химиотерапия  1BEP 122 0 (0%) 1 BEP 22 Gilbert et al. 32 3 (6,8%) 1 BEP 44 Schefer  et ...
Активные лечебные подходы при герминогенных опухолях яичка  I  клинической стадии <ul><li>Преимущество  – снижение частоты...
Тактика наблюдения и риск-адаптированный подход к выбору лечебной тактики А.А. Трякин отделение клинической фармакологии и...
I  стадия герминогенных опухолей <ul><li>Результаты настолько хороши,  </li></ul><ul><li>что их улучшить НЕВОЗМОЖНО!!! </l...
Забрюшинная лимфаденэктомия <ul><li>Качественная нервосберегающая ЗЛАЭ может быть выполнена только в специализированных це...
Адъювантная ХТ:  1-2 курса ВЕР <ul><li>Ненужной химиотерапии подвергаются 50-80% больных. </li></ul><ul><li>Потенциальная ...
1 курс адъювантного ВЕР или ЗЛАЭ  при  I  стадии несемином :  германское исследование [GTCSG] Trial 01-94). I  стадия  (44...
Активное наблюдение <ul><li>Никто не получит токсичное лечение без  </li></ul><ul><li>необходимости!!! </li></ul><ul><li> ...
Риск-адаптированный подход : скандинавское исследование  SWENOTECA Никто не умер от опухоли яичка! VI+ 745   pts 495 (66%)...
Риск-адаптированный подход : несеминома Сосудистая инвазия Без  сосудистой инвазии 2. наблюдение 1.  1-2 курса ВЕР 1.  наб...
Риск-адаптированный подход   по-русски Стадирование Наблюдение <ul><li>«Зачем КТ?» </li></ul><ul><li>«А что такое маркеры?...
Риск-адаптированный подход для несемином: алгоритм проведения. Обсуждение с больным  Высокий риск <ul><ul><li>место житель...
Семинома: варианты лечения. <ul><ul><li>Риск рецидива низок ~15% </li></ul></ul><ul><ul><li>Наблюдение </li></ul></ul><ul>...
Семиномы: факторы риска. <ul><ul><li>Размер опухоли  >4  см,  </li></ul></ul><ul><ul><li>инвазия сети яичка. </li></ul></u...
Риск-адаптированный подход для  семиномы : алгоритм проведения в России. Обсуждение с больным  «Парамедицинские» факторы р...
Забрюшинная лимфаденэктомия (ЗЛАЭ) при герминогенных опухолях яичка  I  стадии: кому и когда? А. Хейденрейх Директор клини...
Потенциальные показания к ЗЛАЭ <ul><li>Первичная ЗЛАЭ при НГОЯ  I-IIB </li></ul><ul><li>ЗЛАЭ при чистой тератоме </li></ul...
Лечение НГОЯ  I  стадии
Лечение НГОЯ  I  стадии: лечебные опции    необходимо риск-адаптированное лечение 99% 3.0% 268 ХТ 98.8% 29% 1484 Наблюден...
Проблемы при НГОЯ  I  стадии <ul><li>Забрюшинные микрометастазы  17 - 30%  </li></ul><ul><li>Рецидивы в легких после ЗЛАЭ ...
Риск-адаптированное лечение при НГОЯ  I  стадии НГОЯ  I  стадии Низкий риск Нет сосудистой инвазии Высокий риск Сосудистая...
ЗЛАЭ при НГОЯ  I  стадии <ul><li>n = 322  больных , 1985 – 1995 </li></ul><ul><li>Не было адъювантной ХТ </li></ul><ul><li...
ЗЛАЭ при НГОЯ  IS  стадии <ul><li>n = 280  больных , 1983 – 2008 </li></ul><ul><li>24 (8.5%)  с повышенными маркерами </li...
Лечение чистой тератомы  I  стадии
ЗЛАЭ и чистая зрелая тератома <ul><li>Метастазы на момент обращения </li></ul><ul><ul><li>27 - 46%  всех случаев </li></ul...
Зрелая тератома  I  стадии <ul><li>n = 69  больных чистой зрелой тератомой </li></ul>Клиническая  N  Частота стадия I 44 6...
Зрелая тератома  I  стадии Heidenreich et al., 1997; 2004 Лечение   n   pN0 pN1 I НС ЗЛАЭ 44 38 (86%) 6 (14%) IIA/B ( НС )...
Зрелая тератома  I  стадии <ul><li>Метастазы при чистой зрелой тератоме </li></ul>Автор n  больных  всего  pN+   стадия  I...
Зрелая тератома  I  стадии <ul><li>Рецидивы при чистой зрелой тератоме </li></ul>Автор N  больных  рецидивы Нс ЗЛАЭ Heiden...
Зрелая тератома  I  стадии <ul><li>Прогностические маркеры при тератоме  I  стадии </li></ul>Серийные срезы n  больных pN0...
Границы модифицированной ЗЛАЭ Weißbach et al. Donohue et al. При опухоли правого яичка
Хирургия подобного типа  не используется!
Стандартный подход – нервосберегающая ЗЛАЭ
Первичная НС ЗЛАЭ при  I  стадии <ul><li>Осложнения  9% </li></ul><ul><li>Антеградная эякуляция  99% </li></ul><ul><li>Кой...
Первичная НС ЗЛАЭ при  I  стадии   в повседневной практике <ul><li>Рецидивы </li></ul><ul><ul><li>n  больных 14/233 (6.1%)...
Первичная НС ЗЛАЭ при  I  стадии   Заключение <ul><li>НС ЗЛАЭ – метод выбора </li></ul><ul><li>Модифицированная неНС ЗЛАЭ ...
Алгоритм наблюдения за больными герминогенными опухолями яичка  I  стадии: существенные различия при использовании разных ...
Актуальность проблемы <ul><li>На сегодняшний момент  </li></ul><ul><li>нет общепринятого алгоритма   наблюдения за больным...
Актуальность проблемы Частота рецидивов -  30 % 80 % Первые 12 месяцев 12 % 2-й год 6 % 3-й год До 1 % Последующие  годы 3...
Наблюдение за больными несеминомой Стратегия Частота рецидивов Годы Наблюдение Химиотерапия Низкий риск <  20 % Высокий ри...
Наблюдение за больными семиномой Стратегия Годы Наблюдение Карбопла- тин Маркеры Rg  органов грудной клетки КТ органов брю...
Вывод <ul><li>Учитывая актуальность рассматриваемого вопроса, необходимо разработать и внедрить в клиническую практику  </...
Лечение семиномы яичка  I  стадии Наблюдение  (при возможности) Химиотерапия ( карбоплатин  AUC7,  1 курс) ЛТ  ( поле  str...
20% рецидивов <5 % рецидивов <5 % рецидивов <5 % рецидивов 5 0% рецидивов Лечение несеминомы яичка  I  стадии <5 % рецидив...
Клинический случай 1
Клинический случай 1 <ul><li>Больной А., 35 лет, обратился с жалобами на увеличение правого яичка в размерах, возникшее 3 ...
Клинический случай 1 <ul><li>Достаточен ли объем обследования, проведенный больному?  </li></ul><ul><ul><li>Да </li></ul><...
Стадирование <ul><li>Первичная опухоль </li></ul><ul><ul><li>Пальпация </li></ul></ul><ul><ul><li>УЗИ (в сомнительных случ...
Стадирование <ul><li>Зоны нерегионарного метастазирования </li></ul><ul><ul><li>Пальпация надключичных областей </li></ul>...
Клинический случай 1 <ul><li>Выполнена орхифуникулэктомия справа:  </li></ul><ul><ul><li>Гистологическое заключение – семи...
Клинический случай 1 <ul><li>Дальнейшая тактика </li></ul><ul><ul><li>Динамическое наблюдение </li></ul></ul><ul><ul><li>Л...
Клинический случай 1 <ul><li>Больному проведена химиотерапия карбоплатином (1 курс,  AUC 7 ).  </li></ul><ul><ul><li>Токси...
Клинический случай 2
Клинический случай  2 <ul><li>Больной К., 22 лет, обратился с жалобами на увеличение правого яичка и тянущую боль в правой...
Клинический случай  2 <ul><li>Дальнейшая тактика </li></ul><ul><ul><li>Динамическое наблюдение </li></ul></ul><ul><ul><li>...
Клинический случай  2 <ul><li>Больному проведено 2 курса химиотерапии (ВЕР), перенес удовлетворительно: </li></ul><ul><ul>...
Клинический случай 3
Клинический случай  3 <ul><li>Больной С., 29 лет, отметил появление болезненного уплотнения в левом яичке 2 недели назад. ...
Клинический случай  3 <ul><li>Дальнейшая тактика </li></ul><ul><ul><li>Динамическое наблюдение </li></ul></ul><ul><ul><li>...
Клинический случай  3 <ul><li>Пациент оставлен под динамическим наблюдением </li></ul><ul><li>Через 6 и 10 недель при КТ ж...
Клинический случай  3 <ul><li>Дальнейшая тактика </li></ul><ul><ul><li>Динамическое наблюдение </li></ul></ul><ul><ul><li>...
Герминогенная опухоль яичка  I  клинической стадии: увеличенные забрюшинные лимфоузлы  <1  см несеминома наблюдение каждые...
семинома наблюдение каждые 4-6 недель лучевая терапия « dog-leg » 30Гр рост узлов 3 курса ВЕР Герминогенная опухоль яичка ...
Клинический случай  3 <ul><li>Больному выполнена лапароскопическая забрюшинная лимфаденэктомия. При гистологическом исслед...
Клинический случай  3 <ul><li>Дальнейшая тактика </li></ul><ul><ul><li>Динамическое наблюдение </li></ul></ul><ul><ul><li>...
Клинический случай  3 <ul><li>Больному проведено 2 курса химиотерапии в режиме ВЕР. В настоящее время жив без признаков пр...
Клинический случай  4
Клинический случай  4 <ul><li>Больной К., 23 лет, обратился с жалобами на увеличение левого яичка, возникшее 2 месяца наза...
Клинический случай  4 <ul><li>Дальнейшая тактика </li></ul><ul><ul><li>Динамическое наблюдение </li></ul></ul><ul><ul><li>...
Сложные ситуации при  I  стадии: маркеры не нормализовались через 7 суток после орхифуникулэктомии Контроль уровня маркеро...
Клинический случай  4 <ul><li>Проводилось динамическое наблюдение за пациентом: </li></ul><ul><li>Проведено 3 курса химиот...
Спасибо за внимание!
Upcoming SlideShare
Loading in …5
×

2 лечение герминогенных опухолей яичка i клинической стадии

1,870 views

Published on

  • Be the first to comment

  • Be the first to like this

2 лечение герминогенных опухолей яичка i клинической стадии

  1. 1. Модератор : М.И. Волкова Круглый стол : И.Г. Русаков, О.Б. Карякин, В.Б. Матвеев, К.М. Фигурин, А.А. Трякин, С.А. Варламов, П.А. Карлов Лечение герминогенных опухолей яичка I клинической стадии Панельная дискуссия
  2. 2. Клиническая стадия I герминогенных опухолей яичка <ul><li>> 50% заболевших </li></ul><ul><ul><li>Семинома – 75-80% </li></ul></ul><ul><ul><li>Несеминома – 55% </li></ul></ul><ul><li>I стадия - нет признаков опухоли за пределами яичка, по данным КТ груди, живота и таза </li></ul><ul><ul><li>I А - pT1N0M0S0, нет лимфоваскулярной инвазии </li></ul></ul><ul><ul><li>IB - pT2 -4 N0M0S0 , возможна лимфоваскулярная инвазия </li></ul></ul><ul><ul><li>IS – pT1-4N0M0S1–3 </li></ul></ul>Sobin LH , Wittekind C ( eds ). TNM 6th edn. UICC/Wiley, 2002.
  3. 3. Несоответствие клинической и морфологической стадии <ul><li>Орхифуникулэктомия = полное излечение I стадии </li></ul><ul><li>Нет методов диагностики, способных выявить микрометастазы </li></ul><ul><ul><li>Семинома – 15-20% </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Забрюшинные </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Несеминома – 25-30% </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Забрюшинные – 20-25% </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Легкие – 3-5% </li></ul></ul></ul><ul><li>Необходимо выделение факторов риска рецидива герминогенных опухолей после орхофуникулэктомии </li></ul>Zagars GK . , Testicular Cancer: Investigation and Management. 1999, p. 99. 74.
  4. 4. Морфологические факторы прогноза рецидива герминогенных опухолей яичка после орхифуникулэктомии К.М. Нюшко С.н.с. отделения урологии МНИОИ им. П.А. Герцена
  5. 5. Зачем нужно выделение факторов риска? <ul><li>Выделение группы пациентов, вероятнее всего, имеющих микрометастазы и нуждающихся в адъювантном лечении для профилактики развития рецидива (высокий риск) </li></ul><ul><li>Выделение группы пациентов, вероятнее всего, не имеющих микрометастазов и не нуждающихся в лечении (низкий риск) </li></ul>
  6. 6. Какие факторы могут потенциально предсказать риск прогрессирования при ГОЯ I стадии? <ul><li>Клинико-анамнестические </li></ul><ul><ul><li>Крайне неспецифичны </li></ul></ul><ul><li>Данные радиологического обследования </li></ul><ul><ul><li>При I стадии неинформативны </li></ul></ul><ul><li>Уровень маркеров </li></ul><ul><ul><li>Коррелирует с числом опухолевых клеток и при микрометастазах низкоинформативен </li></ul></ul><ul><li>Морфологические признаки опухоли яичка </li></ul><ul><ul><li>Наиболее ценные факторы, потенциально влияющие на риск прогрессирования при I стадии ГОЯ </li></ul></ul>
  7. 7. На каких моделях возможно выделение факторов риска? + Элиминация всех микрометметастазов ХТ ++ Элиминация только забрюшинных микрометастазов ЛТ +++ Морфологически выявляются все (?) забрюшинные метастазы ЗЛАЭ ++++ Клинически реализуются все микрометастазы Наблюдение Возможность расчета риска Реализация риска прогрессирования Группа больных ГОЯ I стадии
  8. 8. Морфологические факторы прогноза рецидива опухолей яичка после орхифуникулэктомии Семинома
  9. 9. Факторы риска рецидива семиномы I стадии (метаанализ 4 исследований наблюдения, n 638 ) <ul><li>Однофакторный анализ – факторы прогноза рецидива </li></ul>Warde P., JCO 2002 86% 76% 86% 77% 87% 76% 5-летняя безрецидивная выживаемость 0.038 Лимфоваскулярная инвазия Нет 0.003 Инвазия сети яичка Нет 0.003 Размер опухоли < 4 см >4 см р Фактор
  10. 10. <ul><li>Многофакторный анализ – подтверждена значимость 2 факторов </li></ul>Факторы риска рецидива семиномы I стадии (метаанализ 4 исследований наблюдения, n 638 ) Размер опухоли (HR 2.0; 95% CI : 1.3 - 3.2 Инвазия сети яичка (HR 1.7; 95% CI : 1.1 - 2.6 Выжили без рецидива Выжили без рецидива Время от орхэктомии (годы) Время от орхэктомии (годы) ____Есть ( n 176) _ _ _Нет ( n 299) Warde P., JCO 2002
  11. 11. Факторы риска рецидива семиномы I стадии (метаанализ 4 исследований наблюдения, n 638 ) Число факторов риска влияет на прогноз 0 факторов - 12% рецидивов 2 фактора - 46% рецидивов Выжили без рецидива Время от орхэктомии (годы) Р < 0.0001 ( logrank ) Число факторов прогноза Warde P., JCO 2002
  12. 12. Факторы прогноза Warde имеют низкую предсказательную ценность при семиноме I стадии <ul><li>Динамическое наблюдение после орхфуникулэктомии ( N 687) </li></ul><ul><li>Медиана наблюдения – 3,85 года </li></ul><ul><li>Рецидивы – 88/687 (85%) </li></ul><ul><li>Однофакторный анализ </li></ul><ul><ul><li>Размер опухоли <3 см (p=0.0049) </li></ul></ul><ul><li>Многофакторный анализ </li></ul><ul><ul><li>Ни один фактор (включая инвазию сети яичка (HR 1.16, (95% CI 0.69, 1.96)) и размер опухоли (HR 1.36, (95% CI 0.80, 2.36)) не имеет предсказательной ценности! </li></ul></ul>Chung P. W., J Clin Oncol 28:15s, 2010 (suppl; abstr 4535) ASCO 2010
  13. 13. Морфологические факторы прогноза рецидива опухолей яичка после орхифуникулэктомии Несеминома
  14. 14. Факторы риска рецидива при несеминоме I стадии % эмбрионального рака ЗЛАЭ 320 Christopher J. Лимфатическая инвазия Сосудистая инвазия Недифференцированные клетки Опухоль желточного мешка Наблюдение 396 Read J. % эмбрионального рака Васкулярная инвазия Инвазия оболочек яичка ЗЛАЭ 145 Heidenreich A. Сосудистая инвазия N АФП до орхфуникулэктомии Отсутствие тератомы ЗЛАЭ 279 Klepp O. %эмбрионального рака Сосудистая инвазия Наблюдение 105 Sogani P. Сосудистая инвазия Наблюдение 154 Gels M. Сосудистая инвазия Наблюдение 105 Sturgeon J . Сосудистая инвазия Лимфатическая инвазия Наблюдение 115 Colls B. Факторы прогноза Адъювант N Автор
  15. 15. Факторы риска рецидива при несеминоме I стадии <ul><li>Динамическое наблюдение после орхфуникулэктомии ( N 396 ) </li></ul><ul><li>Факторы прогноза рецидива </li></ul><ul><ul><li>Лимфатическая инвазия </li></ul></ul><ul><ul><li>Сосудистая инвазия </li></ul></ul><ul><ul><li>Недифференцированные клетки </li></ul></ul><ul><ul><li>Элементы опухоли желточного мешка </li></ul></ul><ul><li>5-летняя выживаемость </li></ul><ul><ul><li>Безрецидивная - 73% </li></ul></ul><ul><ul><li>Безрецидивная при 3-4 факторах риска – 54% </li></ul></ul><ul><ul><li>Общая – 98% </li></ul></ul>Read J. et al. JCO1992 Vol 10, 1762-1768. Medical Research Council Testicular Tumors Working Party
  16. 16. <ul><li>Забрюшинная лимфаденэктомия (N 200 ) </li></ul><ul><ul><li>Стадия II (pN+) - 27.9% (2 курса ВЕР ) </li></ul></ul><ul><ul><li>Стадия I (pN0) – 72.1% (наблюдение) </li></ul></ul><ul><li>Медиана наблюдения 34.5 месяца </li></ul><ul><li>Рецидивы – только при р N0 ( n 16) </li></ul><ul><ul><li>Забрюшинные рецидивы – 9 ( 0.6% ) </li></ul></ul><ul><ul><li>Экстраретроперитонеальные – 7 (0.5%0 </li></ul></ul>P. Albers et al. JCO , Vol 21, Issue 8 (April), 2003: 1505-1512 German Testicular Cancer Study Group Trial Факторы риска рецидива при несеминоме I стадии
  17. 17. German Testicular Cancer Study Group Trial Факторы риска рецидива при несеминоме I стадии P. Albers et al. JCO , Vol 21, Issue 8 (April), 2003: 1505-1512 Однофакторный анализ, р 0.0798 0.0021 0.0002 - Эмбриональный рак (пограничное значение 50% 0.0096 MIB-1 ( пограничный 70%) 0.0010 Сосудистая инвазия Многофакторный анализ, р Фактор
  18. 18. Факторы риска рецидива при несеминоме I стадии German Testicular Cancer Study Group Trial P. Albers et al. JCO , Vol 21, Issue 8 (April), 2003: 1505-1512 59.2% 53.9% 65.1% Точность Чувствительность 77.2% 70.2% 68.4% 48.4% Эмбриональный рак (пограничное значение 50% 44.2% MIB-1 ( пограничный 70%) 63.2% Сосудистая инвазия Специфичность Фактор
  19. 19. German Testicular Cancer Study Group Trial Факторы риска рецидива при несеминоме I стадии P. Albers et al. JCO , Vol 21, Issue 8 (April), 2003: 1505-1512 (+) вероятность риска 64% 60% 53% 8 2% C осудистая инвазия MIB-1 >/< 70% Эмбриональный рак < / > 50% 87% C осудистая инвазия MIB-1 >/< 70% 77% C осудистая инвазия (-) вероятность риска Фактор
  20. 20. Влияние сосудистой инвазии на безрецидивную выживаемость больных несеминомой I стадии, находящихся под наблюдением % живы Время (месяцы) р < 0.001 Maroto P. et al., Ann Oncol. 2005 Dec;16(12):1915-20. Есть сосудистая инвазия Нет сосудистой инвазии
  21. 21. Лечение герминогенных опухолей яичка I клинической стадии Активные адъювантные подходы
  22. 22. Активное адъювантное лечение герминогенных опухолей яичка I клинической стадии <ul><li>Семинома </li></ul><ul><ul><li>Лучевая терапия </li></ul></ul><ul><ul><li>Химиотерапия </li></ul></ul><ul><li>Несеминома </li></ul><ul><ul><li>Химиотерапия </li></ul></ul>
  23. 23. Активное адъювантное лечение герминогенных опухолей яичка I клинической стадии <ul><li>Семинома </li></ul><ul><ul><li>Лучевая терапия </li></ul></ul><ul><ul><li>Химиотерапия </li></ul></ul><ul><li>Несеминома </li></ul><ul><ul><li>Химиотерапия </li></ul></ul>
  24. 24. Семинома I клинической стадии: лучевая терапия Семинома I стадии N 478 30Гр х 15 фракций N 242 N 236 поле облучения dog-leg поле облучения strip
  25. 25. Семинома I клинической стадии: лучевая терапия преимущество Сперматогенез преимущество Переносимость 99,3 100 Общая выживаемость 96 96,6 Безрецидивная выживаемость 9 9 Рецидив Strip (n 236) Dog-leg (n 242) Медиана наблюдения 4,5 года
  26. 26. Семинома I клинической стадии: лучевая терапия Семинома I стадии N 625 СОД 30Гр N 313 СОД 2 0Гр N 312
  27. 27. Семинома I клинической стадии: лучевая терапия Время от рандомизации (месяцы) Выжили без рецидива Jones William G. et al. JCO, Vol 23, No 6 (February 20), 2005: pp. 1200-1208. - 30 Гр х15 фракций - 20 Гр х 10 фракций
  28. 28. Активное адъювантное лечение герминогенных опухолей яичка I клинической стадии <ul><li>Семинома </li></ul><ul><ul><li>Лучевая терапия </li></ul></ul><ul><ul><li>Химиотерапия </li></ul></ul><ul><li>Несеминома </li></ul><ul><ul><li>Химиотерапия </li></ul></ul>
  29. 29. Семинома I клинической стадии: химиотерапия Семинома I стадии N 1477 Р А Н Д О М И З А Ц И Я ЛТ 30Гр или 20Гр N 904 Карбоплатин AUC 7 N 573
  30. 30. Семинома I клинической стадии: химиотерапия преимущество Переносимость 2 15 Вторые герминогенные опухоли 100 99,9 Общая выживаемость 96 95 Безрецидивная выживаемость Карбоплатин (n 573) ЛТ (n 904 ) Результаты
  31. 31. Семинома I клинической стадии: химиотерапия   49 (3,4%)     1454 Всего 540 4 1 или 2 400 мг/м 2 /AUC7 199 Powles et al. 36 5 2 AUC 7 204 Aparicio et al. 52 2 2 400 мг/м 2 60 Aparicio et al. 60 0 2 400 мг/м 2 108 Steiner et al. 74 0 2 400 мг/м 2 107 Reiter et al. 48 8 0 1 2 400 мг/м 2 400 мг/м 2 93 32 Dieckmann et al. 29 51 0 1 1 2 400 мг/м 2 400 мг/м 2 25 53 Oliver et al. 48 29 1 AUC 7 573 Oliver et al. 28 1 1 или 2 400 мг/м 2 43 Krege et al. Наблюдение, месяцы Рецидив Циклы Доза n Автор
  32. 32. Активное адъювантное лечение герминогенных опухолей яичка I клинической стадии <ul><li>Семинома </li></ul><ul><ul><li>Лучевая терапия </li></ul></ul><ul><ul><li>Химиотерапия </li></ul></ul><ul><li>Несеминома </li></ul><ul><ul><li>Химиотерапия </li></ul></ul>
  33. 33. Несеминома I клинической стадии: химиотерапия 2 ВЕР * - включая 1 зрелую тератому; ** - включая 2 зрелых тератомы; BEP – цисплатин, этопозид, блеомицин, PVB – цисплатин, винбластин, блеомицин, BOP – цисплатин, винкристин, блеомицин   8 (1,7%)**   476 Итого 31 0 2 ВЕР 20 Abratt et al. 93 1* 2 PVB/2 BE 360 P 58 Bohlen et al. 36 0 2 BE 360 P 18 Ondrus et al. 14 2 2 BOP 115 Dearnaley et al. 40 1* 3 BE 360 P 32 K lepp et al. 36 0 2 PVB/2 BE 360 P 38 Chevreau et al. 79 2* 2 BE 500 P 29 Pont et al. 43 1 2 BE 360 P 22 Oliver et al. 36 0 3 PVB 30 Madej et al. 84 1 2 BE 360 P 114 Cullen et al. Наблюдение, месяцы Рецидив Режим химиотерапии N Автор
  34. 34. Несеминома I клинической стадии: химиотерапия 1BEP 122 0 (0%) 1 BEP 22 Gilbert et al. 32 3 (6,8%) 1 BEP 44 Schefer et al. 56,4 7 (3%) 1 BEP 312 Tandstad et al. Автор N Режим химиотерапии Рецидив Наблюдение, месяцы Oliver et al. 46 1 BEP 3 (4,5%) 43 Westermann et al. 35 1 BEP 3 (8,6%) 99 Albers et al. 191 1 BEP 2 (1%) 56 Итого 650 18 (2,8%)
  35. 35. Активные лечебные подходы при герминогенных опухолях яичка I клинической стадии <ul><li>Преимущество – снижение частоты рецидивов </li></ul><ul><ul><li>Семинома – до 3,5% </li></ul></ul><ul><ul><li>Несеминома – до 2% </li></ul></ul><ul><li>Недостатки </li></ul><ul><ul><li>Токсичность </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Острая (до 100%) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Отсроченная (9%) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Вторые опухоли (х2 раза) </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Лечение больных, не имеющих метастазов </li></ul></ul>Jones W., JCO Vol 23, No 6, 2005: pp. 1200-1208. Aass N Int J Radiat Oncol Biol Phys 22:1057-1064, 1992. Fossa SD Int J Radiat Oncol Biol Phys 16:383-388, 1989.
  36. 36. Тактика наблюдения и риск-адаптированный подход к выбору лечебной тактики А.А. Трякин отделение клинической фармакологии и химиотерапии РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН
  37. 37. I стадия герминогенных опухолей <ul><li>Результаты настолько хороши, </li></ul><ul><li>что их улучшить НЕВОЗМОЖНО!!! </li></ul>Как уменьшить токсичность терапии? Лечить только тех, кого необходимо!
  38. 38. Забрюшинная лимфаденэктомия <ul><li>Качественная нервосберегающая ЗЛАЭ может быть выполнена только в специализированных центрах. </li></ul><ul><li>ЗЛАЭ, выполняемая в «общей» урологической сети приводит к повышению частоты рецидивов в животе. </li></ul><ul><li>Ненужной операции подвергается 50-80% больных </li></ul><ul><li>П/операционные осложнения у 3-10% больных </li></ul><ul><li>Ретроградная эякуляция у 2-8% больных. </li></ul>Albers. JCO 2008 Baniel. J Urol 1994 Heidenreich. J Urol 2003 Риск рецидива не устраняется полностью!!! У 8-10% он развивается в легких.
  39. 39. Адъювантная ХТ: 1-2 курса ВЕР <ul><li>Ненужной химиотерапии подвергаются 50-80% больных. </li></ul><ul><li>Потенциальная токсичность : фертильность, нейротоксичность, почечная, ототоксичность, кардиотоксичность, вторичные опухоли. </li></ul><ul><li>Риск рецидива не устраняется полностью!!! </li></ul>Хотя и снижается до 2-4%. Хотя отсроченная токсичность 1-2 курсов почти не известна
  40. 40. 1 курс адъювантного ВЕР или ЗЛАЭ при I стадии несемином : германское исследование [GTCSG] Trial 01-94). I стадия (44% высокого риска) НЗ-ЗЛАЭ 1 ВЕР N= 366 , med f-up 50 m Вывод : 1 курс ВЕР лучше НЗ-ЗЛАЭ. pIIA (20%) 2 BEP pI стадия (80%) в 36% - забрюшинно Albers. JCO 2008 Рецидивы 1,1% 7,5%
  41. 41. Активное наблюдение <ul><li>Никто не получит токсичное лечение без </li></ul><ul><li>необходимости!!! </li></ul><ul><li> </li></ul><ul><li>~25 -28 % рецидивов </li></ul>Излечение 99-100% больных 3 курса ВЕР 1299 pts 347 (27%) pts 6 исследований Kollmannsberger 2009, Duran 2007, Atsu 2003, Daugaard 2003, Roeleveld 2001, Colls 1999.
  42. 42. Риск-адаптированный подход : скандинавское исследование SWENOTECA Никто не умер от опухоли яичка! VI+ 745 pts 495 (66%) pts Несеминома, 1998-2005гг, med f.-up 4.7 лет Tandstad T., J Clin Oncol, 2009 250 ( 34 %) pts 1 ВЕР наблюдение 3,2% 41,7% VI- 1 ВЕР наблюдение 1 , 3 % 13 , 2 % Рецидивы
  43. 43. Риск-адаптированный подход : несеминома Сосудистая инвазия Без сосудистой инвазии 2. наблюдение 1. 1-2 курса ВЕР 1. наблюдение <ul><li>1-2 курса ВЕР </li></ul>Как это применить в России? 3. НЗ-ЗЛАЭ 3. НЗ-ЗЛАЭ
  44. 44. Риск-адаптированный подход по-русски Стадирование Наблюдение <ul><li>«Зачем КТ?» </li></ul><ul><li>«А что такое маркеры?» </li></ul><ul><li>Направление к онкологу через </li></ul><ul><li>>2 мес. после ОФЭ </li></ul><ul><li>«Я вам все убрал. Вы здоровы!» </li></ul><ul><li>«А идите вы… к онкологу!» </li></ul><ul><li>2-3 визита в год </li></ul>1. 4-6 курсов ВЕР «для надежности!» Химиотерапия <ul><li>Замена цисплатина на карбоплатин, оксалиплатин. </li></ul><ul><li>Занижение доз, удлинение интервалов. </li></ul>
  45. 45. Риск-адаптированный подход для несемином: алгоритм проведения. Обсуждение с больным Высокий риск <ul><ul><li>место жительства; </li></ul></ul><ul><ul><li>особенности работы; </li></ul></ul><ul><ul><li>планируемое отцовство; </li></ul></ul><ul><ul><li>характерологические особенности. </li></ul></ul>Практически всем 1 курс ВЕР Низкий риск <ul><li>Адекватный больной; </li></ul><ul><li>Крупный город; </li></ul><ul><li>Планирует вскоре детей. </li></ul>Наблюдение «парамедицинские» факторы риска
  46. 46. Семинома: варианты лечения. <ul><ul><li>Риск рецидива низок ~15% </li></ul></ul><ul><ul><li>Наблюдение </li></ul></ul><ul><ul><li>Лучевая терапия </li></ul></ul><ul><ul><li>СОД=20 Гр </li></ul></ul><ul><ul><li>Результаты лечения метастатической семиномы лучше несемином – 100%. </li></ul></ul><ul><ul><li>вторичные опухоли!!! </li></ul></ul><ul><ul><li>дороговизна; </li></ul></ul><ul><ul><li>низкое качество в России. </li></ul></ul><ul><ul><li>Химиотерапия </li></ul></ul><ul><ul><li>1 курс карбоплатина </li></ul></ul><ul><ul><li>токсичность??? </li></ul></ul><ul><ul><li>простота; </li></ul></ul><ul><ul><li>эффективность </li></ul></ul>
  47. 47. Семиномы: факторы риска. <ul><ul><li>Размер опухоли >4 см, </li></ul></ul><ul><ul><li>инвазия сети яичка. </li></ul></ul><ul><ul><li>4 исследования, >600 больных </li></ul></ul>Warde P., JCO 2002 <ul><ul><li>Однако не было подтверждения этой модели </li></ul></ul><ul><ul><li>687 больных, 1998-2005 гг. </li></ul></ul>P. W. Chung. ASCO 2010 <ul><ul><li>Ни один из факторов не был достоверно значимым. </li></ul></ul><ul><ul><li>15% рецидивов </li></ul></ul>Нет риск-адаптированного подхода при семиноме?
  48. 48. Риск-адаптированный подход для семиномы : алгоритм проведения в России. Обсуждение с больным «Парамедицинские» факторы риска <ul><ul><li>место жительства; </li></ul></ul><ul><ul><li>особенности работы; </li></ul></ul><ul><ul><li>планируемое отцовство; </li></ul></ul><ul><ul><li>характерологические особенности. </li></ul></ul>1 курс карбоплатина AUC=7 нет Наблюдение есть
  49. 49. Забрюшинная лимфаденэктомия (ЗЛАЭ) при герминогенных опухолях яичка I стадии: кому и когда? А. Хейденрейх Директор клиники урологии университете г. Аахен
  50. 50. Потенциальные показания к ЗЛАЭ <ul><li>Первичная ЗЛАЭ при НГОЯ I-IIB </li></ul><ul><li>ЗЛАЭ при чистой тератоме </li></ul><ul><li>ЗЛАЭ после индукционной ХТ при диссеминированных НГОЯ </li></ul><ul><li>Повторная ЗЛАЭ после первичной ЗЛАЭ/ЛТ </li></ul><ul><li>Спасительная ЗЛАЭ (хирургия «отчаяния») </li></ul>
  51. 51. Лечение НГОЯ I стадии
  52. 52. Лечение НГОЯ I стадии: лечебные опции  необходимо риск-адаптированное лечение 99% 3.0% 268 ХТ 98.8% 29% 1484 Наблюдение 99% 8-10% > 3.000 ЗЛАЭ 5-летняя ОВ Частота рецидивов N больных
  53. 53. Проблемы при НГОЯ I стадии <ul><li>Забрюшинные микрометастазы 17 - 30% </li></ul><ul><li>Рецидивы в легких после ЗЛАЭ - 10% </li></ul><ul><li>Факторы риска </li></ul>% эмбрионального рака сосудистая инвазия Ki-67 index Heidenreich A et al., Cancer 1998
  54. 54. Риск-адаптированное лечение при НГОЯ I стадии НГОЯ I стадии Низкий риск Нет сосудистой инвазии Высокий риск Сосудистая инвазия стандарт противопоказания противопоказания наблюдение 2 x PEB НС ЗЛАЭ 2 x PEB наблюдение НС ЗЛАЭ     EGCCCG, 2008
  55. 55. ЗЛАЭ при НГОЯ I стадии <ul><li>n = 322 больных , 1985 – 1995 </li></ul><ul><li>Не было адъювантной ХТ </li></ul><ul><li>50/322 (15.5%) рецидивы : </li></ul><ul><ul><li>46 (92%) ≤ 2 лет </li></ul></ul><ul><ul><li>Поздние рецидивы : 1.2% </li></ul></ul><ul><li>Нельзя идентифицировать факторы прогноза </li></ul><ul><li>ЗЛАЭ снижает риск рецидива и помогает избежать поздней токсичности ХТ </li></ul>Nicolai N et al., Eur Urol 2010
  56. 56. ЗЛАЭ при НГОЯ IS стадии <ul><li>n = 280 больных , 1983 – 2008 </li></ul><ul><li>24 (8.5%) с повышенными маркерами </li></ul><ul><li>Медиана наблюдения 2.9 года </li></ul><ul><li>pN+ - 9 (38%) </li></ul><ul><li>Персистенция повышенных маркеров после ЗЛАЭ : 5 (21%) => АХТ </li></ul><ul><li>Не было забрюшинных рецидивов в зоне операции </li></ul><ul><li>ЗЛАЭ может излечить большинство больных без ХТ </li></ul>Williams SB et al., J Urol 2009
  57. 57. Лечение чистой тератомы I стадии
  58. 58. ЗЛАЭ и чистая зрелая тератома <ul><li>Метастазы на момент обращения </li></ul><ul><ul><li>27 - 46% всех случаев </li></ul></ul><ul><ul><li>17 - 19% при I клинической стадии </li></ul></ul><ul><li>Противоречивые данные относительно лечения I стадии чистой зрелой тератомы </li></ul><ul><ul><li>наблюдение </li></ul></ul><ul><ul><li>первичная НС ЗЛАЭ </li></ul></ul>Leibovitch et al., 1995; Heidenreich et al., 1997; Rabbani et al., 2003
  59. 59. Зрелая тератома I стадии <ul><li>n = 69 больных чистой зрелой тератомой </li></ul>Клиническая N Частота стадия I 44 64% IIA/B 11 16% IIC-IV 14 20% забрюшинные 8 печень/легкие 5 головной мозг 1 36% с объективными признаками метастазов Heidenreich et al., 1997; 2004
  60. 60. Зрелая тератома I стадии Heidenreich et al., 1997; 2004 Лечение n pN0 pN1 I НС ЗЛАЭ 44 38 (86%) 6 (14%) IIA/B ( НС ) ЗЛАЭ 11 0 3 (17%) 8 (73%) IIC-IV ХТ/ЛТ 14 Гистология тератома 4 66% ЭР 1 17% Тератокарцинома 1 17% Гистология Тератома 5 62.5% ЭР 2 25% Семинома 1 12.5%
  61. 61. Зрелая тератома I стадии <ul><li>Метастазы при чистой зрелой тератоме </li></ul>Автор n больных всего pN+ стадия I, pN+ Leibovitch, 95 41 39% 17% Simmonds, 96 15 43% 20% Heidenreich, 97 44 45% 19% Rabbani, 03 29 79% 29% Heidenreich, 04 69 41% 14%  ЗЛАЭ однозначно показана при химио- и радиорезистентной зрелой тератоме
  62. 62. Зрелая тератома I стадии <ul><li>Рецидивы при чистой зрелой тератоме </li></ul>Автор N больных рецидивы Нс ЗЛАЭ Heidenreich, 97 44 нет Rabbani, 03 29 нет Current series 69 нет Наблюдение Simmonds, 96 15 20% Sturgeon, 92 18 11% Stevens, 94 13 43%
  63. 63. Зрелая тератома I стадии <ul><li>Прогностические маркеры при тератоме I стадии </li></ul>Серийные срезы n больных pN0 pN+ Только тератома 45 41 4 Рубец/ кальцинаты 20 00 20 Герминогенный рак 4 00 0 4 Наличие рубца/кальцинатов и микроскопических фокусов элементов герминогенной опухоли – факторы риска метастазов Heidenreich A et al., 2004
  64. 64. Границы модифицированной ЗЛАЭ Weißbach et al. Donohue et al. При опухоли правого яичка
  65. 65. Хирургия подобного типа не используется!
  66. 66. Стандартный подход – нервосберегающая ЗЛАЭ
  67. 67. Первичная НС ЗЛАЭ при I стадии <ul><li>Осложнения 9% </li></ul><ul><li>Антеградная эякуляция 99% </li></ul><ul><li>Койкодень 2-4 дней </li></ul><ul><li>Рецидивы 8% </li></ul><ul><li>( экстраретроперитонеальные ) </li></ul>Foster R, J Urol 2003; Sheinfeld J, J Urol 2003 Heidenreich et al., J Urol 2004 17% 93% 4.5 дней 6% ( экстраретроперитонеальные ) n = 234
  68. 68. Первичная НС ЗЛАЭ при I стадии в повседневной практике <ul><li>Рецидивы </li></ul><ul><ul><li>n больных 14/233 (6.1%) </li></ul></ul><ul><li>Локализация </li></ul><ul><ul><li>легкие 9/233 (3.9%) </li></ul></ul><ul><ul><li>средостение 2/233 (0.8%) </li></ul></ul><ul><ul><li>кости 1/233 (0.4%) </li></ul></ul><ul><ul><li>ретрокавально 1/233 (0.4%) </li></ul></ul>Heidenreich A, J Urol 2003
  69. 69. Первичная НС ЗЛАЭ при I стадии Заключение <ul><li>НС ЗЛАЭ – метод выбора </li></ul><ul><li>Модифицированная неНС ЗЛАЭ исключается </li></ul><ul><li>Показания </li></ul><ul><ul><li> Чистая зрелая тератома </li></ul></ul><ul><ul><li>? Маркер+/- НГОЯ </li></ul></ul><ul><li>Исход и осложнения четко коррелируют с опытом хирурга  специализированные центры </li></ul>
  70. 70. Алгоритм наблюдения за больными герминогенными опухолями яичка I стадии: существенные различия при использовании разных лечебных подходов Карлов П.А. Зав. отделением урологии Санкт-Петербургского Городского клинического онкологического диспансера
  71. 71. Актуальность проблемы <ul><li>На сегодняшний момент </li></ul><ul><li>нет общепринятого алгоритма наблюдения за больными герминогенными опухолями яичка </li></ul>Клинические рекомендации ESMO, 2009
  72. 72. Актуальность проблемы Частота рецидивов - 30 % 80 % Первые 12 месяцев 12 % 2-й год 6 % 3-й год До 1 % Последующие годы 35 % пациентов имели нормальные показатели опухолевых маркеров на момент диагностики рецидива
  73. 73. Наблюдение за больными несеминомой Стратегия Частота рецидивов Годы Наблюдение Химиотерапия Низкий риск < 20 % Высокий риск > 50 % < 3 % Маркеры Rg органов грудной клетки КТ органов брюшной полости Маркеры Rg органов грудной клетки КТ органов брюшной полости 1 2 3 4 5 6-10 12 7 2 4 4 1 3 3 - 2 2 - 2 2 - ? ? ? 5 3 1 3 1 - 2 1 - 2 1 - 2 1 - ? ? ? Вид обследования Клинические рекомендации ESMO, 2009
  74. 74. Наблюдение за больными семиномой Стратегия Годы Наблюдение Карбопла- тин Маркеры Rg органов грудной клетки КТ органов брюшной полости 1 2 3 4 5 6-10 4 2 2 4 2 1 3 1 - 2 1 - 2 1 - 1 ? ? 4 2 2 3 2 2 2 2 1 2 1 - 2 1 - 1 ( ? ) 1 ( ? ) - Лучевая терапия Маркеры Rg органов грудной клетки КТ органов брюшной полости Маркеры Rg органов грудной клетки КТ органов брюшной полости 4 2 2 3 2 2 2 2 1 2 1 - 2 1 1 - - - Клинические рекомендации ESMO, 2009 Вид обследования
  75. 75. Вывод <ul><li>Учитывая актуальность рассматриваемого вопроса, необходимо разработать и внедрить в клиническую практику </li></ul><ul><li>единый алгоритм наблюдения </li></ul><ul><li>за больными с герминогенными опухолями яичка I стадии </li></ul>
  76. 76. Лечение семиномы яичка I стадии Наблюдение (при возможности) Химиотерапия ( карбоплатин AUC7, 1 курс) ЛТ ( поле strip, СОД 20Гр) Длительная общая выживаемость 97-100 %
  77. 77. 20% рецидивов <5 % рецидивов <5 % рецидивов <5 % рецидивов 5 0% рецидивов Лечение несеминомы яичка I стадии <5 % рецидивов Низкий риск (нет сосудистой инвазии) Высокий риск (есть сосудистая инвазия) Стандарт Наблюдение невозможно Наблюдение и ХТ невозможны Наблюдение ХТ (2 курса ВЕР) ЗЛАЭ Стандарт ХТ противопоказана Наблюдение и ХТ невозможны ХТ (2 курса ВЕР) Наблюдение ЗЛАЭ Длительная общая выживаемость 95 %
  78. 78. Клинический случай 1
  79. 79. Клинический случай 1 <ul><li>Больной А., 35 лет, обратился с жалобами на увеличение правого яичка в размерах, возникшее 3 месяца назад. Женат, имеет 2 детей. Имеет возможность регулярно наблюдаться. </li></ul><ul><li>При обследовании: </li></ul><ul><ul><li>опухоль правого яичка 3 см в d ; </li></ul></ul><ul><ul><li>АФП, ХГ, ЛДГ – N ; </li></ul></ul><ul><ul><li>При КТ живота и таза, рентгенографии грудной клетки – без признаков метастазов. </li></ul></ul>
  80. 80. Клинический случай 1 <ul><li>Достаточен ли объем обследования, проведенный больному? </li></ul><ul><ul><li>Да </li></ul></ul><ul><ul><li>Нет </li></ul></ul>
  81. 81. Стадирование <ul><li>Первичная опухоль </li></ul><ul><ul><li>Пальпация </li></ul></ul><ul><ul><li>УЗИ (в сомнительных случаях) </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Точность оценки категории Т: семинома – 45% </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Несеминома - 8% </li></ul></ul></ul><ul><li>Зона регионарного метастазирования </li></ul><ul><ul><li>КТ живота и таза </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Точность – 85% </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>МРТ живота и таза – при противопоказании к КТ </li></ul></ul><ul><ul><li>ПЭТ – для диагностики не используется </li></ul></ul>Albers P, Albrecht W, Algaba F, Bokemeyer C, Cohn-Cedermark G, Horwich A, et al. Guidelines on Testicular Cancer. European Association of Urology.2009;1-46.
  82. 82. Стадирование <ul><li>Зоны нерегионарного метастазирования </li></ul><ul><ul><li>Пальпация надключичных областей </li></ul></ul><ul><ul><li>Оценка состояния органов грудной полости </li></ul></ul>семинома несеминома При КТ cN0 При КТ cN + Любая cN при КТ Рентгенография легких КТ легких White PM Clin Radiol. 1999;54:207–211 <ul><ul><li>Скенирование костей </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>При боли </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>КТ/МРТ головы </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>При симптомах </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>При несеминоме с множественными метастазами в легкие </li></ul></ul></ul>(20% метастазов) (1% метастазов) ( < 1% метастазов)
  83. 83. Клинический случай 1 <ul><li>Выполнена орхифуникулэктомия справа: </li></ul><ul><ul><li>Гистологическое заключение – семинома ( d 2,5 см), инвазии сети яичка нет, по краю разреза – без элементов опухоли; </li></ul></ul><ul><ul><li>АФП, ХГ, ЛДГ через 7 дней - N </li></ul></ul>
  84. 84. Клинический случай 1 <ul><li>Дальнейшая тактика </li></ul><ul><ul><li>Динамическое наблюдение </li></ul></ul><ul><ul><li>Лапароскопическая забрюшинная лимфаденэктомия </li></ul></ul><ul><ul><li>Лучевая терапия (парааортальная зона, СОД 20Гр) </li></ul></ul><ul><ul><li>Химиотерапия 2 курса BEP </li></ul></ul><ul><ul><li>Химиотерапия ( 1 курс карбоплатина AUC7 ) </li></ul></ul>
  85. 85. Клинический случай 1 <ul><li>Больному проведена химиотерапия карбоплатином (1 курс, AUC 7 ). </li></ul><ul><ul><li>Токсичность – тошнота, рвота 2 ст. </li></ul></ul><ul><li>Пациент жив без признаков болезни через 38 месяцев после окончания лечения. </li></ul>
  86. 86. Клинический случай 2
  87. 87. Клинический случай 2 <ul><li>Больной К., 22 лет, обратился с жалобами на увеличение правого яичка и тянущую боль в правой половине мошонки, появившиеся 1,5 месяца назад. Планирует обзаводиться семьей. Проживает в сельской местности. </li></ul><ul><li>При обследовании: </li></ul><ul><ul><li>Опухоль правого яичка 5 см в d ; </li></ul></ul><ul><ul><li>При КТ груди, живота, таза – без признаков метастазов; </li></ul></ul><ul><ul><li>АФП 52,1 нг/мл, ХГ 679,1 мЕ/л, ЛДГ 251 МЕ/л. </li></ul></ul><ul><li>Выполнена орхифуникулэктомия справа: </li></ul><ul><ul><li>Гистологическое заключение: герминогенная опухоль смешанного строения (семинома, опухоль желточного мешка, хориокарцинома, эмбриональный рак (10%), незрелая тератома), не прорастающая белочную оболочку; лимфоваскулярной инвазии нет; по краю разреза – без элементов опухоли; </li></ul></ul><ul><ul><li>АФП, ХГ, ЛДГ через 7 дней - N </li></ul></ul>
  88. 88. Клинический случай 2 <ul><li>Дальнейшая тактика </li></ul><ul><ul><li>Динамическое наблюдение </li></ul></ul><ul><ul><li>Лапароскопическая забрюшинная лимфаденэктомия </li></ul></ul><ul><ul><li>Лучевая терапия (парааортальная зона, СОД 20Гр) </li></ul></ul><ul><ul><li>Химиотерапия 2 курса BEP </li></ul></ul><ul><ul><li>Химиотерапия ( 1 курс карбоплатина AUC7) </li></ul></ul>
  89. 89. Клинический случай 2 <ul><li>Больному проведено 2 курса химиотерапии (ВЕР), перенес удовлетворительно: </li></ul><ul><ul><li>Тошнота 2 ст. </li></ul></ul><ul><ul><li>Алопеция </li></ul></ul><ul><ul><li>Лейкопения 2 ст. </li></ul></ul><ul><li>Жив без признаков болезни в течение 49 месяцев. </li></ul>
  90. 90. Клинический случай 3
  91. 91. Клинический случай 3 <ul><li>Больной С., 29 лет, отметил появление болезненного уплотнения в левом яичке 2 недели назад. Женат, планирует отцовство. Имеет возможность регулярно наблюдаться. </li></ul><ul><li>При обследовании: </li></ul><ul><ul><li>Опухоль левого яичка 2 см в d ; </li></ul></ul><ul><ul><li>При КТ груди, живота, таза – 2 забрюшинных лимфоузла 0,5 и 0,7 см в d (гиперплазия?); других патологических изменений нет; </li></ul></ul><ul><ul><li>АФП 350 нг/мл, ХГ 89 мЕ/л, ЛДГ 150 МЕ/л. </li></ul></ul><ul><li>Выполнена орхифуникулэкомия слева. </li></ul><ul><ul><li>Гистологическое заключение: смешанная герминогенная опухоль, представленная элементами хориокарциномы, желточного мешка, эмбрионального рака ( > 50%), порастающая белочную оболочку. В кровеносных сосудах – опухолевые эмболы. Край резекции – без элементов опухоли; </li></ul></ul><ul><ul><li>Нормализация уровня АФП, ХГ через 7 суток после операции; </li></ul></ul>
  92. 92. Клинический случай 3 <ul><li>Дальнейшая тактика </li></ul><ul><ul><li>Динамическое наблюдение </li></ul></ul><ul><ul><li>Лапароскопическая забрюшинная лимфаденэктомия </li></ul></ul><ul><ul><li>Химиотерапия 2 курса BEP </li></ul></ul><ul><ul><li>Химиотерапия 3 курса ВЕР </li></ul></ul>
  93. 93. Клинический случай 3 <ul><li>Пациент оставлен под динамическим наблюдением </li></ul><ul><li>Через 6 и 10 недель при КТ живота – без динамики. </li></ul>
  94. 94. Клинический случай 3 <ul><li>Дальнейшая тактика </li></ul><ul><ul><li>Динамическое наблюдение </li></ul></ul><ul><ul><li>Лапароскопическая забрюшинная лимфаденэктомия </li></ul></ul><ul><ul><li>Лучевая терапия на область магистральных сосудов </li></ul></ul><ul><ul><li>Химиотерапия 2 курса BEP </li></ul></ul>
  95. 95. Герминогенная опухоль яичка I клинической стадии: увеличенные забрюшинные лимфоузлы <1 см несеминома наблюдение каждые 4-6 недель НС-ЗЛАЭ рост узлов ~ 100% ОВ ХТ ВЕР М- М+ НС-ЗЛАЭ IIa стадия 85% б-х I стадия 15% б-х наблюдение 2 курса ВЕР Трякин А.А., 2008
  96. 96. семинома наблюдение каждые 4-6 недель лучевая терапия « dog-leg » 30Гр рост узлов 3 курса ВЕР Герминогенная опухоль яичка I клинической стадии: увеличенные забрюшинные лимфоузлы <1 см Трякин А.А., 2008 ~ 100% ОВ
  97. 97. Клинический случай 3 <ul><li>Больному выполнена лапароскопическая забрюшинная лимфаденэктомия. При гистологическом исследовании в 1 лимфоузле выявлены клетки эмбрионального рака (р N1) . Опухолевые маркеры после операции отрицательные. </li></ul>
  98. 98. Клинический случай 3 <ul><li>Дальнейшая тактика </li></ul><ul><ul><li>Динамическое наблюдение </li></ul></ul><ul><ul><li>Адъювантная лучевая терапия на область магистральных сосудов </li></ul></ul><ul><ul><li>Адъювантная химиотерапия (2 курса ВЕР) </li></ul></ul><ul><ul><li>Адъювантная химиотерапия (4 курса ВЕР) </li></ul></ul>
  99. 99. Клинический случай 3 <ul><li>Больному проведено 2 курса химиотерапии в режиме ВЕР. В настоящее время жив без признаков прогрессирования в течение 5,5 лет. </li></ul>
  100. 100. Клинический случай 4
  101. 101. Клинический случай 4 <ul><li>Больной К., 23 лет, обратился с жалобами на увеличение левого яичка, возникшее 2 месяца назад. Не женат, в настоящее время отцовство не планирует. Может регулярно наблюдаться. </li></ul><ul><li>При обследовании: </li></ul><ul><ul><li>Опухоль левого яичка 4 см в d ; </li></ul></ul><ul><ul><li>При КТ груди, живота, таза – без признаков метастазов; </li></ul></ul><ul><li>Выполнена орхифуникулэктомия (ОФЭ): </li></ul><ul><ul><li>При гистологическом исследовании: герминогенная опухоль сложного строения, представленная элементами незрелой тератомы, хориокарциномы, опухоли желточного мешка и семиномы; опухолевые эмболы в венозных сосудах опухоли; по краю разреза – без опухолевых элементов; </li></ul></ul>< 4 50 <5 < 5 Норма 322 <ul><ul><li>675 </li></ul></ul>АФП, нг/мл 25 3 342 ЛДГ, МЕ/л 245 456 ХГ, мЕ/л Через 7 дней после ОФЭ До ОФЭ Маркеры
  102. 102. Клинический случай 4 <ul><li>Дальнейшая тактика </li></ul><ul><ul><li>Динамическое наблюдение </li></ul></ul><ul><ul><li>Лапароскопическая забрюшинная лимфаденэктомия </li></ul></ul><ul><ul><li>Лучевая терапия на область магистральных сосудов </li></ul></ul><ul><ul><li>Химиотерапия 2 курса BEP </li></ul></ul><ul><ul><li>Химиотерапия 3 курса ВЕР </li></ul></ul>
  103. 103. Сложные ситуации при I стадии: маркеры не нормализовались через 7 суток после орхифуникулэктомии Контроль уровня маркеров каждые 7-10 дней нормализация прекращение снижения/ рост АЛИ (-) 3 ВЕР Трякин А.А., 2008 АЛИ (+) наблюдение 2 ВЕР
  104. 104. Клинический случай 4 <ul><li>Проводилось динамическое наблюдение за пациентом: </li></ul><ul><li>Проведено 3 курса химиотерапии ВЕР. Больной жив без признаков болезни 36 месяцев. </li></ul>43 51 145 322 654 < 5 АФП, нг/мл 125 14 30 121 58 21 14 7 120 187 < 4 50 <5 Норма 25 3 342 ЛДГ, МЕ/л 245 456 ХГ, мЕ/л После ОФЭ, сутки До ОФЭ Маркеры
  105. 105. Спасибо за внимание!

×