Malattie Infettive Asl Milano (M.I.A.MI.), Num. 01.2014, Tubercolosi

1. M.I.A.Mi - Numero 1/2014
Malattie Infettive Asl Milano
Comitato di redazione
Marino Faccini
Catia Borriello
Serafina Cammarata
Sabrina Senatore
Maria Teresa Filipponi
1/2014
Numero Speciale
Tubercolosi
Editoriale
Grazie alle Assistenti
Sanitarie/Infermiere
delle malattie infettive e
a tutti gli operatori
della prevenzione per il
loro lavoro
Hanno collaborato:
Luigi Ruffo Codecasa
Alessandro Za
Sono particolarmente lieto di poter presentare il report 2012 predisposto dalla ASL di
Milano sulla tubercolosi nella nostra città, per
due motivi:
in primo luogo perchè costituisce un segnale
di particolare attenzione da parte delle istituzioni nei confronti di una malattia che spesso
è molto trascurata, soprattutto a livello
nazionale;
in secondo luogo perchè capita raramente di
poter disporre di un report semplice, comprensivo, esaustivo, in sintesi, fatto bene.
I dati numerici appaiono quasi sconvolgenti
se raffrontati a quelli nazionali, confermando
come la situazione di Milano sia molto più
complessa (meglio indagata?) di altre realtà,
e tuttavia perfettamente in linea con le grandi
metropoli europee, dove la tubercolosi raggiunge i livelli di un paese a media endemia.
La particolare concentrazione di fattori rischio, di popolazioni particolarmente esposte
all'infezione e alla malattia, sono causa di
una incidenza tre-quattro volte superiore a
quella nazionale e di altre province lombarde.
Non solo l'incidenza globale, ma anche la
www.asl.milano.it
persistenza su livelli di guardia di forme
multiresistenti ai farmaci, la presenza di
focolai epidemici nelle scuole , il sempre
maggior utilizzo di farmaci immunosoppressori, sono gli aspetti critici con cui dobbiamo
confrontarci e che rappresentano le sfide
attuali e future.
Da parte nostra non possiamo che rinnovare
l'invito a tenere alta l'attenzione, a continuare nell'azione formativa del personale sanitario, nel sottolineare, come sempre facciamo, che la malattia si previene anche e
soprattutto attraverso la diagnosi precoce
dei casi e il loro tempestivo trattamento.
La clinica coincide con la prevenzione, e
tutti coloro che sono a diverso titolo implicati negli aspetti clinici, debbono essere
Per contatti
consapevoli del loro ruolo che contempla
ASL DI MILANO
anche importanti ricadute di salute pubblica.
DIPARTIMENTO DI PREVENZIONE
Buon lavoro a tutti
SC IGIENE E SANITÀ PUBBLICA
Giorgio Besozzi SS PROFILASSI MALATTIE INFETTIVE E
Presidente di Stop Tb Italia Onlus e del
VACCINAZIONI
Centro di Formazione Permanente sulla
VIA STATUTO 5, 20121 MILANO
Tubercolosi, viale Zara 81 Milano (c/o Istimalattieinfettive@asl.milano.it
tuto Villa Marelli) www.stoptb.it
Chi siamo
Ideatori e realizzatori di questa pubblicazione sono il Dr. Marino Faccini con i collaboratori
presenti nel Comitato di Redazione della SS Profilassi Malattie Infettive e Vaccinazioni.
La SS afferisce alla Struttura Complessa Igiene e Sanità Pubblica il cui Direttore è il
Dr. Giorgio Ciconali
Il Direttore del Dipartimento di Prevenzione Medico è la Dr.ssa Susanna Cantoni, con sede a
Milano in via Statuto 5 .
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2. M.I.A.Mi - Numero 1/2014
Tubercolosi a Milano
Casi x 100.000
1. Incidenza
Negli ultimi 10 anni in ASL Milano sono stati segnalati in media 413 casi di tubercolosi,
di questi 306 a carico di cittadini residenti/domiciliati nel proprio territorio.
ASL Milano segnala complessivamente (casi residenti + casi non residenti) circa:
il 70% dei casi della Provincia di Milano
il 40% dei casi della Regione Lombardia
il 9% dei casi nazionali
25
Figura 1. Andamento incidenza TB residenti 2000 - 2012
Incidenza media
(casi x 100.000)
20
15
ASL Milano 18,6
10
Lombardia 10,1
Italia 7,5
5
0
Casi x 100000
L'epidemiologia della TB a Milano è paragonabile a quella delle grandi metropoli
europee dove si osservano valori di incidenza da 2 a 3 volte più elevati rispetto al
dato nazionale. Nelle grandi città si concentrano maggiormente i fattori di rischio
per la trasmissione dell'infezione tubercolare e per lo sviluppo della malattia.
50
Report ECDC 2012 relativo ai dati di incidenza
2010 nelle città europee e
confronto con l'incidenza
nazionale
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
Londra
Milano
Rotterdam
Barcellona
Parigi
GB
14,8
I
7,5
NL
7,0
E
16,6
F
8,2
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3. M.I.A.Mi - Numero 1/2014
Diffusione geografica dei casi di TB anni 2009 - 2012 nella città di Milano
Nella mappa è rappresentata la georefenziazione dei casi di TB segnalati negli anni
2009 – 2012 e residenti/domiciliati nella città di Milano.
L'analisi seppur parziale (copre circa l'80% dei casi segnalati) e con i limiti della
mancanza di un denominatore che non permette di rappresentare una distribuzione di incidenza territoriale, è tuttavia interessante. Emerge infatti in modo abbastanza evidente una concentrazione di casi nella zona est della città, corrispondente alle zone comunali 2, 3 e 4 (Distretti 3 e 4). Il dato è verosimilmente collegato alla
presenza in queste zone della città di una maggiore concentrazione di popolazione a rischio in particolare di origine straniera proveniente da paesi ad elevata endemia tubercolare.
2. Caratteristiche socio-demografiche
2.1 Nazionalità
Negli anni la proporzione di casi tra la popolazione straniera è andata progressivamente aumentando seguendo gli andamenti delle dinamiche migratorie. In media
negli ultimi 6 anni la quota di casi in soggetti stranieri è stata del 72%. Il trend di incidenza per nazionalità è stabile negli italiani mentre è in calo negli stranieri.
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4. M.I.A.Mi - Numero 1/2014
casi x 100.000
Figura 2. Andamento incidenza TB per nazionalità
Negli stranieri l'incidenza media (96,2 x
100.000) è 15 volte
superiore a quella
degli italiani (6,4)
120,0
100,0
80,0
60,0
stranieri
40,0
italiani
20,0
0,0
2007
2008
2009
2010
2011
2012
Si registra una significativa differenza di incidenza nelle varie popolazioni straniere che
riflette il diverso livello di endemia tubercolare presente nei paesi di origine.
Nella tabella 1 è illustrata l'incidenza media nel periodo 2007 - 2012 nelle popolazioni
straniere più numerose presenti sul territorio di Milano città (dati Istat). Il dato di incidenza è sovrastimato perchè il denominatore non comprende gli stranieri irregolari
(secondo stime Caritas sarebbero circa il 10% dei regolari). Il 50% dei casi in soggetti
stranieri si è ammalato entro 2 anni dall'arrivo in Italia.
Paese d'origine
Popolazione residente
31730
Incidenza a Milano
(x 100,000)
72,8
Incidenza nel paese d'origine**
270
EGYPT
26586
15,5
17
CHINA
17398
60,8
75
PERU ' *
16217
220,5
101
ECUADOR
13029
83,8
62
SRI LANKA
12377
36,0
66
ROMANIA *
10725
154,2
101
MOROCCO*
7248
110,0
103
UKRAINE
4996
44,8
89
BANGLADESH *
3428
162,4
225
BRAZIL
2946
175,0
42
EL SALVADOR
2941
78,1
27
ERITREA
2453
346,6
97
MOLDOVA *
2000
78,0
161
SENEGAL *
1864
380,1
136
PHILIPPINES *
Esistono significative differenze di incidenza nelle varie
nazionalità straniere che non sempre
è coerente con il
dato di incidenza
nel paese d’origine
(es. Filippine, Perù).
Ciò può essere
conseguenza di
specifiche caratteristiche delle varie
popolazioni di migranti, del livello di
integrazione raggiunto dalle varie
comunità, dal grado di accesso ai
servizi sanitari
* paesi ad elevata endemia tubercolare (incidenza > 100 x 100,000)
** fonte dei dati: http://www.who.int/tb/country/data/profiles/en/index.html
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5. M.I.A.Mi - Numero 1/2014
2.2 Età
Nella figura 3 è illustrata l'incidenza media 2009 - 2012 per classi d'età e nazionalità. Tra
gli stranieri la malattia colpisce prevalentemente la fascia d’età giovane-adulta mentre negli italiani l’età anziana è quella che registra il valore di incidenza più elevato.
Il rapporto percentuale per nazionalità all'interno delle fasce d'età è mostrato nella figura 4. Tra i giovani e gli adulti i la quota di casi di TB in cittadini stranieri è di circa il 90%
mentre negli anziani il rapporto si inverte.
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6. M.I.A.Mi - Numero 1/2014
2.3 Focus bambini
La TB nei bambini assume un significato particolare perchè è segno di un'infezione
recente. Nella figura 5 è illustrato l'andamento dell'incidenza nelle fasce d'età pediatrica dal 2009 al 2012. I dati evidenziano una variabiltà nel tempo legata anche
alla relativa bassa numerosità di casi.
Child to adult ratio
Il child to adult ratio è il rapporto tra l'incidenza di TB nei bambini (< 15 anni) e quella
negli adulti (> 15 anni) ed è un indicatore del livello di trasmissione dell'infezione tubercolare all'interno di una popolazione. In base ai dati dell’ECDC (European Centre
for Disease Prevention and Control) il child to adult ratio in Europa è di circa 0,20. In
ASL Milano il valore medio degli anni 2009 - 2012 è di 0,30 ed è stato fortemente influenzato dal focolaio epidemico del 2011 in una scuola primaria milanese.
3. Forme cliniche e fattori di rischio
Le forme polmonari rappresentano Il 72.9% dei casi di TB, di questi il 15.6% avevano almeno un altro sito anatomico coinvolto. Nel 73,7% delle forme polmonari è disponibile
l'esame colturale, valore che non raggiunge l’obiettivo indicato dall’ECDC dell’80%. I
fattori di rischio sociali e per patologia sono illustrati nella tabella 3.
Tabella 3. Frequenza dei fattori di rischio nei casi di TB
La quasi totalità dei soggetti
senza fissa dimora, alcolisti,
utilizzatori di droghe e detenuti sono stranieri.
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7. M.I.A.Mi - Numero 1/2014
4. Farmacoresistenza
I dati sulle resistenze ai farmaci antitubercolari sono stati forniti da Villa Marelli, l'analisi è
stata effettuata dal 2002 al 2012. Il 16,6 % dei casi di cui era disponibile l'antibiogramma
(1261) è risultato resistente ad almeno un farmaco di prima linea (12.5% all'isoniazide,
5.5% al pirazinamide, 3.2% alla rifampicina, 2,5% all’etambutolo). Il 2.6% dei casi è stato
classificato come MDR. Il rapporto tra le resistenze all’isoniazide sul totale dei casi era
maggiore nei soggetti non italiani rispetto agli italiani (13.4% versus 9.4%). Nel periodo
indagato la percentuale di pazienti resistenti all’isoniazide come mostrato dalla figura
ha subito delle oscillazioni mentre la percentuale dei casi di TB MDR è rimasta abba-
Figura 6. Percentuale di casi isoniazide resistenti e MDR
%
25
20
Isoniazid Resistant
Multi drug Resistant
15
10
5
Si è registrata una maggiore
frequenza di resistenze (sia
mono che MDR) nei casi con
storia pregressa di TB.
Tra le forme MDR solo 1 caso
su 33 ha interessato un paziente italiano.
Nei casi stranieri la frequenza di TB MDR è:
5,6 % est Europa
4,4 % sud America
2,2 % sud est Asia
0,7% Africa
0
5. Esiti della terapia antitubercolare (treatment outcome)
Negli ultimi anni i flussi informativi della terapia antitubercolare sono migliorati e ciò
consente di monitorare con maggiore precisazione e tempestività l'esito del trattamento che rappresenta una delle basi del controllo della malattia.
Nella figura 7 sono illustrati i dati degli anni 2009 - 2010 suddivisi in esiti favorevoli
(trattamento completato o paziente guarito), sfavorevoli e non documentati.
Nel 2011 è documentato un
esito favorevole alla terapia
antitubercolare nell'82% dei
casi, dato che si avvicina
all'obiettivo indicato
dall'OMS e dal ECDC.
Permangono tuttavia spazi di
miglioramento nella completezza dei dati.
Le cause più frequenti di esito non favorevole sono:
- perdita al follow up (36%)
- decesso (33%)
- effetti collaterali (13%)
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8. M.I.A.Mi - Numero 1/2014
Esistono importanti differenze negli esiti del trattamento tra i vari centri di cura. Nella
figura 8 viene analizzato il treatment outcome di Villa Marelli e degli altri centri di
cura milanesi per le forme di TB del 2011.
Villa Marelli ha un score di
successo terapeutico > 90%
mentre negli altri centri di
cura è del 70%.
Villa Marelli prende in cura
ambulatoriale oltre il 70% dei
pazienti milanesi, ciò spiega
perchè a livello di ASL Milano si è verificato un significativo aumento dell’adesione
al trattamento.
Tubercolosi a Milano: punti chiave
Incidenza > del contesto regionale e nazionale (urban TB) tipica delle zone metropolitane in cui si concentrano i fattori di rischio della malattia: immigrazione, aree di
deprivazione socio-economica, maggiore incidenza di patologie favorenti (es.
HIV+)
La diversa distribuzione spaziale della TB nella città può riflettere il differente peso territoriale dei determinanti sociali della malattia e costituire spunto per interventi
preventivi mirati
I livelli di incidenza nelle popolazioni straniere (con trend generale in calo) rappresentano da un lato una fondamentale informazione epidemiologica per migliorare
la sorveglianza della malattia e dall’altro segnalano la necessità di un approccio
specifico alla problematica della TB nelle varie comunità di migranti
Il fenomeno delle farmacoresistenze rappresenta una delle principali sfide future per il
controllo della TB anche nei paesi a bassa incidenza come suggerito dall’OMS e
dalle altre agenzie sanitarie
L’aderenza al trattamento antitubercolare è uno dei principali fattori per il controllo
della malattia anche nell’ottica del contenimento delle resistenze ed è significativo che in ASL Milano è stato superato l’obiettivo di trattare con successo oltre
l’80% dei pazienti
Questo risultato sottolinea l’opportunità che la terapia del paziente, dopo il percorso
di diagnosi, venga affidata a centri di cura dedicati, in grado di monitorare efficacemente il follow up del paziente garantendo il migliore livello specialistico.
Fonte dei dati:
• MAINF (sistema informatico di gestione delle malattie infettive di Regione Lombardia)
Centro di riferimento regionale della TB (Dr. L. Codecasa, Istituto Villa Marelli A.O.
Niguarda Cà Granda).
Documento elaborato da Marino Faccini con la collaborazione di Maria Teresa Filipponi,
Sabrina Senatore, Alessandro Za.
Grazie a Stefano Beligni del Servizio Informativo ASL Milano per la georeferenziazione.
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