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診断横断的認知行動療法
- 1. 新しい認知行動療法の潮流 診断横断的認知行動療法 Transdiagnostic CBT CBTにおける診断横断アプローチは何をもたらすか？ 2013.8.24. JACT Proposed Symposium 2
- 2. 疾患特異的CBT Disorder-specific CBT(D-CBT) 多くのCBTは， 疾患の精神病理を疾患特異的なモデルで説明し， そのモデルに基づき，介入を行うことで発展してきた。 うつ病モデル うつ病に対するCBT パニックモデル パニックに対するCBT Clark. J Cogn Psychother 23:60–66, 2012 診断横断的 ⇔ 疾患特異的
- 3. 疾患の併存の多さ 不安障害の42%に別の不安障害，63%に気分障害が併存 不安障害と気分障害と関連する診断横断的要因の存在 Brown et al. J Abnorm Psychol 110(4): 585–599, 2001 Kessler et al: Arch Gen Psychiatry 68(1): 90–100, 2011 McLaughlin et al. Behav Res Ther 49:186–93, 2011 Brown et al. J Abnorm Psychol 107(2) :179–92, 1998 単一疾患を対象とした臨床研究の問題 共通性 疾患特異的CBT習得に要するコスト 各疾患に対応したCBTを習得するための時間的・金銭的コストは CBT普及を妨げる問題と考えられている。 Clark. Cogn Behav Ther 38 Suppl 1: 29–34, 2009
- 5. 複数の疾患特異的CBTを組み合わせれば，併存症に対応できるか？ パニック障害＋その他の精神疾患を有する患者に対する 疾患特異的CBT（パニックのCBT）の効果 主症状に対する治療効果：単独の疾患特異的CBT≧組み合わせCBT さらに，組み合わせCBTが併存症に対して効果が高いわけでもない Tsao et al. Behav Res Ther 43:959–70, 2005 Craske et al. Behav Res Ther. 45(6), 1095–109, 2007 併存を有する患者に対するCBTのエビデンス 主症状は改善するが，併存率は依然高いまま（治療前67％ → 後47%） → 併存症に対する効果は改善の余地がある Randall et al. Alcohol Clin Exp Res, 25(2), 210–220, 2001
- 6. 診断横断的ＣＢＴ(Trandiagnostic CBT: T-CBT) 悪の心（診断横断的要因）を有する 悪者達（複数の疾患）に対して， 天使の矢（1つのプロトコル）で，退治（治療）する。 “Transdiagnostic treatments as those that apply to the same underlying treatment principles across mental disorders, without tailoring the protocol to specific diagnoses” McEvoy et al. J Cogn Psychother 23:20–33, 2009
- 8. 診断横断的CBT（Transdiagnostic CBT）の種類 限定型T-CBT 包括型T-CBT 適用範囲 不安障害すべて （D-CBTより範囲が広い） 不安障害に限らず，心理的苦痛を伴 う範囲 代表例 Barlowの感情障害に対するUnified Protocol(UP) Fairburnの摂食障害に対するCBT Acceptance &Commitment Therapy(ACT) 診断を横断する範囲の程度による分類 Craske. Depress and anxiety 29:749–53, 2012 治療技法による分類 Generic CBT Acceptance based CBT 治療技法 疾患特異的CBTのエビデンスに 基づいて構成 従来のCBTにアクセプタンスの概念を取 り入れて構成 代表例 UP Fairburnの摂食障害に対するCBT ACT Mindfulness Based Stress Reduction (MBSR) Mansell et al. J Cogn Psychother, 23(1), 6–19, 2009
- 10. 方法：文献検索と研究基準 検索エンジン PubMed, Cochran, Medline, PsycInfo, Trip, ACCESSSS 対象研究 ランダム化比較試験 対象患者 主診断が不安障害及びうつ病性障害に該当する18歳以上の者 (DSM及びICD-10に基づく) 介入：診断横断的CBT Generic CBTとAcceptance based CBT(ACT or MBSR) 組み入れ基準: 対面，集団，電話，治療者関与型のセルフ・ヘルプ 除外基準:治療者非関与形式のセルフ・ヘルプ 除外研究 実施中の研究，二次解析，十分な統計値が記載されていないもの
- 11. 方法：文献の抽出と分析 検索 anxiety OR depress* OR affect* OR mood OR phobia OR panic OR (obsessive and compulsive disorder) OR (posttraumatic stress disorder) AND transdiagno* AND (cognitive behavioral therapy OR cognitive behavior therapy OR cognitive therapy OR behavioral therapy OR behavior therapy OR CBT OR ACT OR acceptance and commitment therapy OR mindfulness OR MBSR) 適格性の評価 独立した２名が適格性を評価。→ 不一致の場合には2名の話し合いで決定。 研究バイアスの評価 独立した２名がコクランRisk of Biasに基づき評価。 → 一致しない場合には，第三者を加え，話し合いによって最終決定。 エンドポイントとデータの合成 不安：HAM-A, ADIS, PSWQ, STAI うつ：HAM-D, BDI, QIDS, SDS → 標準化平均値，95％信頼区間を算出。
- 12. データベース検索から特定した文献数 PubMed (n = 16), Cochran (n = 13), Trip (n = 16), Medline (n = 19), PsycInfo (n = 9), ACCESSSS (n = 17) 重複が除外された後の文献数 (n = 45) 選抜された文献数 (n =12) 適格性が評価されたすべての文献数 (n =6) 質的統合に組み入れられた文献数 (n =6) 他の情報源から特定した追 加的な文献数 (n = 2) タイトル/要約で除外された文献数 (n =33) フルテキストを入手後， 理由を付して除外された文献数 ・試験中(n=1) ・介入が組み入れ基準外(n = 2) ・二次解析(n = 1) ・統計量が記載されていない(n=2) フローチャート 量的統合（メタ分析）に加えた文献数 (n =6)
- 13. 抽出されたT-CBTの特徴 対照群 内容 形態 セッション数 （期間） 内容 （形態） T-CBT 対象群 Arch (2012) Acceptance based (ACT) 対面/個人 12 （12週） 疾患特異的CBT （個人） 57 (37) 71 (48) Arch (2013) Acceptance based (MBSR) 対面/集団 10 （10週） パニック障害に対 するCBT（集団） 45 (32) 60 (38) Farchione (2012) Generic 対面/個人 最大18 （平均15.3週） 待機群 26 (22) 11 (10) Titov (2010) Generic 非対面/ネット 6 （8週） 待機群 40 (38 or 36)* 38 (38 or 36)* Titov (2011) Generic 非対面/ネット 8 （10週） 待機群 37 (34) 37 (35) Vøllestad (2011) Acceptance based (MBSR) 対面/集団 8 （10週） 待機群 39 (31) 37 (34) * 論文中の本文と図に記載されている数が異なっている 研究 T-CBT サンプルサイズ (完遂者)
- 14. 抽出された研究の患者背景及び評価項目 Arch (2012) SAD, GAD, OCD, 特定の恐怖症, PD（広場恐怖を伴う/伴わない） 33.1% (不安障害) 23.6% (気分障害) CSR, ASI, PSWQ FQ, AAQ, QOLI ADIS 記載なし Arch (2013) SAD, GAD, OCD, PTSD, PD（広場恐怖を伴う） 67.7% (不安・気分障害) 69.6% (精神疾患) CSR, PSWQ, MASQ, AAQ BDI-II 記載なし Farchione (2012) SAD, GAD, OCD, PTSD, PD（広場恐怖を伴う） 特定不能の不安障害 対象者1人当たり 2.16 個の疾患が併存 ADIS各箇所, PSWQ,SIAS, PDSS Y-BOCS Titov (2010) SAD, GAD, PD（広場恐怖と伴う/伴わない） 75.6% (精神疾患) GAD-7 PHQ-9, K-10, SDS, DASS-21, NEO-FFI- N PSWQ, SPSQ PDSS Titov (2011) SAD, GAD, PD（広場恐怖を伴う） 81% (不安・気分障害) DASS-21 GAD-7, K-10, SDS, NEO-FFI-N PHQ-9, PSWQ, PDSS-SR SP-12 Vøllestad (2011) SAD, GAD, PD（広場恐怖を伴う/伴わない） 39.5% (気分障害) 26,3% (不安障害) 主要評価項目 副次評価項目 疾患特異的 評価項目 ADIS, SIGH-D, SIGH-A, BDI-II, BAI, WSAS, PNAS BAI, PSWQ, STAI, STAI, BDI-II, SCL-90-R, BIS, FFMQ 研究 対象疾患 併存症の割合 注. SAD: 社交不安障害, GAD: 全般性不安障害, OCD: 強迫性障害, PTSD: 心的外傷後ストレス障害, PD: パニック障害, CSR: Clinical severity rating, ASI: Anxiety sensitivity index, PSWQ: Penn state worry questionnaire, FQ: Fear questionnaire, AAQ: Acceptance and action questionnaire, QOLI: Quality of life inventory, ADIS: Anxiety disorder interview schedule, MASQ: Mood and anxiety symptom questionnaire, BDI: BEck depression inventory, SIGH-D: Structured interview guide for the hamilton depression rating scale, SIGH-A: Structured interview guide for the hamilton anxiety, BAI: Beck anxiety inventory, WSAS: Work and social adjustment scale, PNAS: Positive and negative affect schedule, SIAS: Social interaction anxiety scale, PDSS: Panic disorder severiry rating scale, Y-BOCS: Yale-brown obsessive-compulsive scale, GAD-7: General anxiety disorder scale, PHQ-9: Patients health questionnaire-9, SP-12:Social phobia-12, SDS: Self-rating depression scale, DASS-21: Depression anxiety stress scale, NEO-FFI-N: Neo five facor inventory-neuroticism, SPSQ: social phobia screening questionnaire, STAI: State-trait anxiety inventory, SCL-90: symptom check list-90, BIS: Behavioral inhibition scale, FFMQ: Five factor mindfulness questionnaire. 下線部は主要評価項目及び副次評価項目が設定されていない
- 19. 系統的レビューのまとめ メタ分析 WLとの比較：T-CBTを支持する D-CBTとの比較：文献が少なく限界があるが，同等である可能性 研究のバイアス 研究の質が高いとは言えないものが多い。 → 本系統的レビューの信頼性は高いとは言えない。 異質性 T-CBT vs WLの不安についてのみ中程度の異質性あり → T-CBTの治療強度や内容，対象者の属性の影響が考えられる
- 20. 診断横断的ＣＢＴの課題 治療効果及び有用性 ・T-CBTとD-CBTを比較した研究が少ない ・T-CBT同士（Generic CBT vs Acceptance based CBT)を比較した研究がない → 質の高い臨床研究の増加が望まれる 研究の異質性 ・研究によって対象とする疾患群（及び併存率）や 治療強度（対面かインターネットか），理論的背景が異なる 作用機序 ・Generic CBTは，疾患特異的CBTの作用機序と異なるか？ 症状の評価 ・主要評価項目を何に設定すべきか → 複数の疾患特異的症状か，診断横断的症状か McManus et al. Br J Clin Psychol 49:491–505, 2010 Clark et al. J Cogn Psychother, 23(1), 60–66, 2012