Дієтичне харчування хворих на інсуліннезалежний цукровий діабет

1. Дієтичне харчування хворих на
інсуліннезалежний цукровий діабет
Автор: Н.В. Харченко, Г.А. Анохіна, В.В. Харченко — Національна медична академія післядипломної
освіти імені П.Л. Шупика, кафедра гастроентерології, дієтології і ендоскопії, Київ
Цукровий діабет на сьогоднішній день набув характеру епідемії – на Землі
нараховується понад 150 млн хворих на цю недугу. За даними Міжнародного
інституту діабету, якщо хвороба буде зберігати такі самі темпи зростання, як у наш
час, то через 10 років близько 17% населення світу будуть хворіти на цукровий
діабет. Особливого поширення набуває цукровий діабет 2-го типу, який асоціюється
з метаболічним синдромом, підвищеною масою тіла, ожирінням, розвитком стеатозу
печінки та стеатогепатиту. Цукровий діабет визначається як порушення обміну
речовин, для якого характерна хронічна гіперглікемія з порушенням вуглеводного,
білкового та ліпідного обміну. Метаболічні зміни при цукровому діабеті зумовлені
порушенням транспорту глюкози до інсулінозалежних тканин та порушенням обміну
речовин у клітинах, а також негативним впливом надмірної кількості глюкози в крові
на всі органи та системи.
Серед причин цукрового діабету (ЦД) 2-го типу основне місце займають надмірне,
багате на вуглеводи харчування та гіподинамія. Якщо оцінювати характер
харчування людей в минулому та в наш час, можна дійти висновку, що найбільшою
мірою в процесі еволюції змінився вуглеводний компонент раціону, а саме – різко
збільшилася частка простих вуглеводів. Так, в 1800 р. кількість спожитого цукру на
душу населення у Франції становила 0,6 кг, в 1930 р. – 30 кг, а на сьогоднішній день –
близько 40 кг на рік. Кількість легкозасвоюваних вуглеводів у раціоні населення чітко
корелює з частотою цукрового діабету. ЦД 2-го типу найчастіше розвивається після
30 років, хоча не виключена можливість його розвитку у осіб молодого і навіть
підліткового віку. Хворі на ЦД 2-го типу найчастіше мають надмірну масу тіла або
ожиріння; жінки хворіють частіше за чоловіків. Надмірна маса тіла та метаболічний
синдром є факторами ризику розвитку ЦД 2-го типу, про що свідчить той факт, що
зниження маси тіла покращує чутливість рецепторів до інсуліну та сприяє
нормалізації показників глюкози крові.
Основною ознакою цукрового діабету є порушення вуглеводного обміну з
підвищенням рівня глюкози в крові. Поряд із цим спостерігається порушення обміну
жирів, білків, вітамінів, електролітів, ураження всіх органів та систем. На даний час
проведено велику кількість наукових досліджень, які дозволяють оцінити вклад
кожного виду вуглеводів у розвиток ЦД. З їжею людина отримує прості та складні
вуглеводи, проте із кишечника до печінки потрапляють три найважливіших
моносахариди – глюкоза, фруктоза і галактоза. В результаті біохімічних перетворень
більша частина фруктози та галактози в печінці трансформується у глюкозу, яка
надходить в кров. Близько 90% глюкози знаходиться в крові, тому глюкозі надається
основне місце в розвитку цукрового діабету, а також порушенням обміну ліпідів.
Встановлено, що 30% глюкози у здорових осіб перетворюється на ліпіди. Надмірна
кількість вуглеводів у раціоні, а також інсулін стимулюють процеси перетворення
глюкози на ліпіди. Цей процес відбувається головний чином у печінці, що сприяє
розвитку стеатозу печінки. Встановлено, що вміст вуглеводів у раціоні 7 г на 1 кг
маси тіла та вище супроводжується жировою інфільтрацією печінки.

2. Надмірний вміст глюкози в крові чинить токсичний вплив на тканини. Виділяють
гостру та хронічну глюкозотоксичність. Гостра глюкозотоксичність зумовлена
епізодичним підвищенням рівня глюкози після вживання великої кількості солодкого.
Хронічна глюкозотоксичність – це наслідок тривалої післяпрандіальної (після їжі) або
постійної гіперглікемії натще. Важливе значення надається післяпрандіальній
гіперглікемії як причині розвитку ускладнень ЦД. При зловживанні вуглеводами
людина тривалий час знаходиться під впливом хронічної глюкозотоксичності. При
цьому можуть бути нормальні показники глюкози натще, що пояснюється здатністю
печінки за нічний час трансформувати надлишок глюкози у ліпіди, і складається
враження відсутності цукрового діабету. Рівень післяпрандіальної гіперглікемії
залежить від фізичної активності людини.
Підвищене вживання вуглеводів та збільшення вмісту глюкози в крові активує
поліоловий шлях обміну глюкози, особливо в тканинах що не залежні від інсуліну. До
інсулінонезалежних тканин відносять епітелій кришталика, периферичні нерви,
нирки, острівці Лангерганса, еритроцити, аорту, судини сітківки. Незалежність від
інсуліну дозволяє глюкозі швидко потрапляти в ці тканини у надмірній кількості.
Використати у реакціях цикла Кребса таку велику кількість глюкози тканини не в
змозі, і для того, щоб звільнитися від її надлишку, стимулюються інші шляхи
перетворення глюкози та інших сахаридів, а саме – поліоловий шлях з утворенням
поліолів – сорбітолу та фруктози. В клітинах поліоли викликають накопичення натрію,
води, втрату калію, набряк стінки судин або нервових волокон. Осмолярні зсуви в
клітинах, викликані поліолами, сприяють розвитку діабетичної ангіопатії, нейропатії,
ретинопатії, зниження вмісту важливого компоненту мієліну – міоінозитолу,
порушення мембран клітин нервової тканини, демієлінізацію нервових волокон.
Підвищений рівень глюкози в крові викликає глікозування білків, тобто приєднання
глюкози до поліпептидного ланцюга білків. Глікозування може бути нестійким та
коригованим, а також може бути стійким, наприклад глікозування ДНК. Надлишок
глюкози змінює клітинні мембрани еритроцитів, що призводить до порушення їх
транспортної функції, гіпоксії та змін мікроциркуляції. Першою структурою клітин, на
яку має вплив глюкоза, є клітинні мембрани. Крім посиленого глікозування, глюкоза
активізує процеси перекисного окиснення ліпідів, що є універсальним фактором
пошкодження тканин та розвитку цілого ряду ускладнень.
Негативний вплив при ЦД має не тільки глюкоза, але й галактоза та фруктоза.
Фруктоза в 1,7 разів солодша за глюкозу, вона в 2,3 рази повільніше всмоктується,
ніж глюкоза, не даючи різкого підвищення вмісту глюкози в крові. Основний
метаболізм фруктози відбувається у печінці, де більша частина фруктози
перетворюється на глюкозу, а частина – на ліпіди. Доведено, що дієти, багаті на
фруктозу, викликають підвищення вмісту в крові тригліцеридів. На даний час є
переконливі дані, які свідчать про те, що фруктоза викликає підвищення
артеріального тиску, порушує чутливість тканин до інсуліну, збільшує в крові вміст
молочної кислоти та посилює ацидоз, підвищує рівень сечової кислоти. Крім цього, у
хворих на ЦД активовано сорбітоловий шлях обміну глюкози, що призводить до
посиленого накопичення сорбітолу та фруктози в нервовій тканині, кришталику та
судинах. Сорбітол та фруктоза внаслідок гіперосмолярності мають значення в
розвитку пізніх ускладнень ЦД. Найбільш оптимальним у харчовому раціоні є вміст
фруктози не більше 30–40 г на добу. У хворих із важкими формами цукрового діабету
кількість спожитої фруктози має бути мінімальною.
Поширеним дисахаридом є мальтоза, або солодовий цукор, який відрізняється
низьким солодким смаком та використовується в харчовій промисловості. Із
мальтози в організмі утворюється глюкоза, що необхідно враховувати при вживанні

3. хліба та інших продуктів із солодом. Найбільш поширеним вуглеводом, який
використовується в харчуванні, є крохмаль. Крохмаль міститься у великій кількості у
рослинних продуктах. Особливо його багато в зернових культурах, менше – в
коренеплодах і мало в листяних овочах – капусті, зелені, томатах, огірках тощо.
Серед полісахаридів, що мають важливе значення в харчуванні людини, суттєве
місце займають харчові волокна – целюлоза, геміцелюлоза, пектин, гуар, гумі та
лігнін. До цієї групи також відносять неперетравлювані аміноцукри грибів – хітіни.
Харчові волокна пришвидшують транспорт харчового вмісту із верхніх відділів тонкої
кишки в нижні, де мало ферментів, що розщеплюють крохмаль, це зумовлює
зниження всмоктування вуглеводів та зниження післяпрандіальної гіперглікемії.
При розробці харчування для хворих на ЦД також враховують властивість продуктів
підвищувати рівень глюкози крові. Залежно від цього виділяють такі групи продуктів:
 продукти та страви з них, які не мають суттєвого впливу на вміст глюкози в крові і не
потребують контролю за вживанням у хворих на ЦД: зелень, гриби, капуста, салат,
редис, ріпа, кабачки, баклажани, гарбуз, перець, а також бобові в помірних кількостях,
жири;
 продукти та страви з них, які повільно підвищують вміст глюкози в крові, – це
продукти, що містять багато клітковини і/або жиру – хліб із муки грубого помелу,
масло, жирна риба, ікра, жирні ковбаси;
 продукти та страви з них, які помірно підвищують вміст глюкози в крові, –
комбіновані продукти, що містять вуглеводи, білки та жир, – картопля з овочами та
м’ясом, бутерброд із висівкового хліба з маслом та сиром або ковбасою;
 продукти та страви з них, які швидко підвищують вміст глюкози в крові, – продукти з
пшеничної муки без домішок білка та жиру (булочки, сухарики, тости, кукурудзяні
пластівці та ін.);
 продукти та страви з них, які дуже швидко підвищують вміст глюкози в крові, –
цукор, цукровмісні напої, лимонад, чай із медом або цукром, цукерки.
При виборі продуктів та їх здатності підвищувати глюкозу в крові можна
користуватися глікемічним індексом – ГІ (таблиця).
Таблиця. Глікемічний індекс продуктів харчування по відношенню до глікемічного
індексу білого хліба
Продукт ГІ Продукт ГІ
Білий хліб 100 Чіпси кукурудзяні 99
Житній із просяної муки 95 Чіпси картопляні 77
Житній із непросіяної муки 89 Картопля печена 116
Житній із цільних зерен 68 Картопляне пюре 98
Макарони (білі варені 5 хв) 64 Яблука 52
Спагеті (білі варені 15 хв) 67 Яблучний сік 45
Мюслі 96 Банани 84
Просо 103 Апельсини 59

4. Рис 81 Апельсиновий сік 71
Гречка 78 Ізюм 93
Вівсяна каша 89 Морква 85
Пшеничні зерна 63 Буряк 65
Пшеничні пластівці 97
Зелені овочі, помідори,
огірки, лимон, гриби
15
Солодка кукурудза 80 Молоко 44
Прості крекери 100
Бобові : горох, квасоля,
зелений горошок та ін.
35–50
Вівсяне печиво 78 Арахіс 15
Печиво до чаю 80 Йогурт 52
Цукор 83 Морозиво 69
Глюкоза 138
Гіркий шоколад (60% та
більше какао)
22
Фруктоза 26 Джем 55
Мед 126 Шоколад 70
Мальтоза 152 Бісквіт 70
Показники ГІ за даними різних авторів дещо відрізняються, що зумовлено тим, що
один і той самий продукт, вирощений в різних умовах, може містити різну кількість
вуглеводів, жирів та білків, або різні сорти одного й того самого коренеплоду,
харчового виробу можуть давати різні показники. Значення має також кулінарна
обробка продукту, вміст в ньому клітковини, а також особливості вживання страви.
При змішаному харчуванні, коли вживається декілька продуктів з різним ГІ,
концентрація глюкози в крові зростає більш повільно порівняно з вживанням моно-
продукту. Хворим на цукровий діабет рекомендовано не тільки зменшити кількість
продуктів з високим ГІ, але й вживати їх у поєднанні або після страв із низьким ГІ.
Мета дієти при ЦД 2-го типу:
 нормалізація маси тіла;
 корекція порушень вуглеводного, ліпідного обміну;
 профілактика ускладнень захворювання.
Загальна характеристика дієти: дієта зі зниженою енергетичною цінністю у
хворих з надмірною масою тіла за рахунок обмеження вуглеводів, особливо простих,
і жирів, особливо тваринних; помірним збільшенням рівня білків, підвищеним вмістом
ліпотропних факторів – метіоніну, лецитину, холіну,вітамінів В1, В6, В12, фолієвої
кислоти, карнітину. Середня кількість кухарської солі становить 6–8 г на добу.
Хімічний склад дієти. Квота білка має становити 1,4–1,5 г на 1 кг ідеальної маси
тіла. Кількість жиру – 1,2–1,4 г на 1 кг ідеальної маси тіла, при цьому частка
рослинних жирів 25–30%, співвідношення омега-6/омега-3 жирних кислот 1:4–1:8.

5. Квота вуглеводів – 3–4 г на 1 кг ідеальної маси тіла, легкозасвоюваних вуглеводів –
20–30 г. Кількість прийомів їжі – 4–5 разів на день.
Рекомендовані страви та продукти: страви із нежирних сортів м’яса, птиці,
кролика, печінки, риби; оселедець та морепродукти; яйця у вигляді омлету із
додаванням овочів, грибів, зеленого горошку, зварені на м’яко або у стравах; супи на
нежирному курячому, телячому, рибному, овочевому бульйонах, капусняк, окрошка,
червоний та зелений борщ; хліб висівковий, житній, випічка з овочевою, грибною,
м’ясною начинкою; у невеликих кількостях та не часто – страви з вівсяної, гречаної,
кукурудзяної, ячмінної круп, рідко – макаронні вироби; нежирні молочнокислі
продукти, м’який сир, різноманітні овочі в сирому вигляді та у вигляді рагу; рослинні
олії (бажано суміш оливкової, соняшникової та соєвої олій), ягоди, цитрусові, лимони,
обмежено – яблука, груші, не бажано вживати банани, хурму, виноград; кава, чай або
кава із молоком, зелений чай; мінеральні води; відвар шипшини.
Енергетична цінність раціону хворих на ЦД 2-го типу з нормальною масою тіла
повинна відповідати фізіологічним потребам організму, у осіб із надмірною масою
тіла – має бути на 500 ккал нижче від фізіологічної потреби. Основним джерелом
енергії є вуглеводи, вони також у найбільшій мірі підвищують концентрацію глюкози в
крові, тому основну увагу при цукровому діабеті надають кількості та складу
вуглеводів у раціоні.
Квота вуглеводів у хворих на ЦД 2-го типу в середньому становить 3–4 г на 1 кг
маси тіла, рівномірно поділена на 3–4 прийоми їжі. Важливе значення мають харчові
джерела вуглеводів. Перевагу слід надавати листяним овочам та зерновим (гречка,
овес, жовтий рис, пшоно, висівковий хліб, макарони із твердих сортів пшениці, прісне
тісто із муки 2-го сорту). Слід обмежувати споживання коренеплодів. Серед фруктів
перевагу слід надавати ягодам та невеликій кількості цитрусових та інших фруктів.
При виборі продуктів необхідно враховувати ГІ, використовуючи продукти з
невисоким ГІ.
У хворих на ЦД з високим рівнем глікемії знижувати рівень глюкози в крові до
нормальних значень слід поступово, особливо у хворих із тривалим анамнезом
цукрового діабету. Швидке зниження вмісту глюкози в крові до нормальних
показників може бути причиною серцево-судинних ускладнень, погіршення гостроти
зору. Організм хворого з цукровим діабетом певною мірою адаптувався до
підвищеного рівня глюкози в крові. Для осіб із ЦД 2-го типу похилого віку
припустимий рівень глікемії становить 9–10 ммоль/л, а рівень глікозильованого
гемоглобіну (НbА1с) – на 2–2,5% вище норми.
Кількість харчового білка в раціоні при цукровому діабеті без ускладнень повинна
бути вищою порівняно зі здоровими і становить 16–20% енергетичної цінності
раціону (у раціональному харчуванні – 10–15%). Білки тваринного походження мають
становити не менше 55% від загальної квоти білка. Відомо, що білок не викликає
гіперглікемії. Особливе значення має повноцінне білкове харчування для дітей,
підлітків, вагітних жінок, хворих на цукровий діабет зі зниженою масою тіла, а також у
пацієнтів із нефротичним синдромом. Помилковим є зменшення кількості білка у
пацієнтів з протеїнуриею (втрата білка із сечею). Втрати білка із сечею мають бути
компенсовані відповідною кількістю харчового білка. Кількість білка зменшують тільки
при наявності ниркової та печінкової недостатності. Обмежувати білок слід за
рахунок неповноцінного рослинного білка. Серед продуктів найбільш цінними є білок
яєць, риби, птиці.

6. Кількість жиру в харчуванні хворих на ЦД має велике значення, адже жири є
джерелом енергії, що в умовах зменшення кількості вуглеводів мають компенсувати
енергетичні витрати організму. Кількість жиру визначається індивідуально і залежить
також від типу цукрового діабету. У дітей та осіб молодого віку при цукровому діабету
1-го типу кількість жиру має становити 30–35% загальної калорійності раціону. Не
рекомендовані продукти, які містять надмірну кількість жиру: картопля фрі, чіпси,
гамбургери, жирні сорти м’яса – гусятина, качатина, креми, ковбаси.
Перевагу слід надавати натуральним жирам, які входять до складу таких молочних
продуктів, як вершки, сметана, вершкове масло, рослинні олії – оливкова, соєва,
кукурудзяна, соняшникова, лляна. Із квоти жирів 12–15 г мають становити омега-3
жирні кислоти (оселедець, скумбрія, лосось тощо).
У хворих на ЦД 2-го типу, особливо на фоні ожиріння, квоту жиру можна обмежити.
При зниженні маси тіла у даних хворих значно зменшуються прояви метаболічних
порушень, характерних для цукрового діабету. Квота тваринних жирів становить
75%, із них 12–15 г омега-3 жирних кислот (оселедець, скумбрія, лосось тощо).