4. Wat is een fout?
Verschil tussen fout en gevolg
Verschil tussen fout en overtreding
Menselijke fouten
Een fout is:
Onbedoeld
Komt voort uit een doelgerichte actie
Vermijdbaar
5. Fouten
Onderzoek in Amerikaanse ziekenhuizen (Donaldson, Corrigan et al. 2000):
3% fout van alle ziekenhuisopnames
6% overleed na een fout (98.000 mensen) 8ste plaats
Fouten kunnen leiden tot negatieve gevolgen of rampen
Op school en werk: fouten indicator slechte prestatie, nalatigheid en gebrek
aan intelligentie
fundamentele attributiefout: “Fouten worden gemaakt door slechte mensen”
(Just-World hypothese Reason, 2000)
hindsight biases
Fouten leiden vaak tot schuld en imagoschade
Negatieve mind-set ten opzichte van fouten
9. Fouten
Fouten zijn fundamenteel voor persoonlijke ontwikkeling en organisaties.
Ontwikkeling: nieuwe dingen proberen, fouten maken, proberen te
verbeteren
Innovaties / veranderingen onmogelijk zonder fouten
Gemiddeld tussen de 2 en 4 fouten per uur
Alleen voorkomen van fouten onmogelijk
10. Error management
Leren van fouten
Anticiperen op fouten
Communiceren over fouten
Systeembenadering
Total Quality Learning
11. Error prevention vs error management
Action Error
Error
consequences
Error prevention (EP)
• Belief: “Errors are highly negative”
• Mind-set: “Errors can and need to be
prevented” (zero error tolerance)
Error management (EM)
• Belief: “Errors are inevitable, potentially
negative, and can be turned into
something positive”
• Mind-set: “Errors happen” (acceptance
of human error)
Frese, M., & Keith, N. (2015). Action Errors, Error Management, and Learning in Organizations. Annual review of psychology, 66, 661-687
12. Error prevention vs error management
Before an error
• Expectations of errors (higher under EM)
• Preparation for errors (higher under EM)
• Routines to deal with errors (higher under EM)
• Hubris (lower under EM)
• Hard work to prevent errors / worrying (higher under EP)
Frese, M., & Keith, N. (2015). Action Errors, Error Management, and Learning in Organizations. Annual review of psychology, 66, 661-687
13. Error prevention vs error management
After an error (intermediate and longer term)
• Error detection (faster under EM)
• Damage control (faster under EM)
• Error cascades (less under EM)
• Strain through errors (more under EP)
• Secondary error prevention (better under EM)
Frese, M., & Keith, N. (2015). Action Errors, Error Management, and Learning in Organizations. Annual review of psychology, 66, 661-687
14. Error prevention vs error management
Interpersonal processes (before and after error)
• Hiding of errors (more under EP)
• Open communication about errors (only under EM)
• Help in dealing with errors (more under EM)
• Blaming (more under EP)
Frese, M., & Keith, N. (2015). Action Errors, Error Management, and Learning in Organizations. Annual review of psychology, 66, 661-687
15. Error prevention vs error management
Individual/organizational-level correlates and outcomes
• Immediate number of errors (lower under EP)
• Long-term learning (higher under EM)
• Long-term performance (higher under EM)
• Number of innovations (higher under EM)
• Personal initiative / proactiveness (higher under EM)
Frese, M., & Keith, N. (2015). Action Errors, Error Management, and Learning in Organizations. Annual review of psychology, 66, 661-687
16. Invloed van een error management
cultuur
Fout afhandeling
• Detecteren
• Analyse en correctie
(mediërende
variabele)
Error management
cultuur
• Error risk taking
• Error strain
• Error anticipation
• Covering up errors
• Error
communication
(onafhankelijke
variabele)
(a) (b)
Werkprestaties
(afhankelijke
variabele)
17. Error management
Snel detecteren van fouten
Negatieve gevolgen herstellen voorkomen van meer schade
Tegengaan van ‘error cascades’
Voorkomen dat specifieke fout nogmaals plaatsvindt (secondaire fout
preventie)
Optimaliseren van positieve consequenties:
Lange-termijn leren
Prestaties
Innovaties / optimalisaties
18. Error management
Voorbeelden organisatorische beschermingsmiddelen:
Interventie door een tweede persoon (bv copiloot of radioloog)
Training devices (bv flight simulator)
Error management trainingen
Omhulsel rond een kerncentrale
‘Ongedaan maken’ knop op een computer
19. Foutdetectie
Foutdetectie is de realisatie dat er iets fout is gegaan, zonder
noodzakelijkwijs de oorzaak van de fout te weten.
Belangrijkste van error management is foutdetectie
Detectie van fouten is afhankelijk van complexiteit van de taak
De timing van het opsporen van fouten is cruciaal
20. Complexiteit bij foutdetectie
Eenvoud van detectie wordt bepaald door het niveau van fout
Zonder feedback kunnen fouten niet gedetecteerd worden
Detectie wordt eenvoudiger wanneer mensen elkaar observeren en
monitoren
Randvoorwaarden detectie in team:
Anticiperen op fouten
Open communicatie over fouten (in tegenstelling tot fouten verbergen)
21. Analyseren en correctie
Tijd is cruciaal
Error cascades: de werktaak, herstellen van de schade en omgaan met
interne (negatieve) gevoelens
Minder stress rond fouten leidt tot minder error cascades
System damage control
Undo knop
Organisatie en team damage control
Leren effectief communiceren over fouten
Damage control op sociaal gebied
Verontschuldigen
22. Positieve gevolgen door error
management
Leren van fouten
Fouten leiden tot kennis
Fouten leiden tot het beter begrijpen van een systeem
Fouten leiden tot het leren omgaan met fouten
Fouten reduceren negatieve gevoelens rond fouten
Error management ≠ secondary error prevention
Error management = accepteren dat van fouten geleerd kan worden = een
positieve houding ten opzichte van fouten
23. Error management training
Stimuleren van experimenteren en exploreren
Deelnemers complexe taken fouten leren oplossen van fouten
Terugdringen van negatieve gevoelens rond fouten:
Fout wordt sneller opgelost
Minder kans op cascades
“Fouten maken is een onderdeel van het leerproces”
Metacognitieve vaardigheden omvat activiteiten van planning, monitoring,
evaluatie en herziening van de taak
24. Aanbevelingen voor foutafhandeling
Fouten niet bestraffen
Terugdringen van hiërarchie
Uitvoeren van experimenten of pilots
Structureel communiceren over fouten
25. Leer van andermans fouten,
want het leven is te kort om
ze allemaal zelf te maken
KADÉ BRUIN
Editor's Notes
Hartelijk welkom
Ik hoop dat ik jullie wat kan bijbrengen
Ard van de Steur: Minister van Veiligheid en jusititie
Oud gezegde, maar is het ook zo?
Westerse cultuur: fouten zijn slecht
Proefwerk fouten
Tennissen, wie de minste fouten maakt verliest
Hoe omgaan met fouten leren van fouten filmpje
Voorbeeld van een fout
Wat gebeurde hier?
Drie bevolkingsonderzoeken aan het veranderen
Regionaal landelijk
Andere rol van de overheid
Dynamische omgeving en grote procesveranderingen
Fouten worden gemaakt en moeilijker te voorkomen
Zou error management geschikt zijn voor BVO’s?
errors and risks need to be differentiated. Risks reside in the environment, whereas errors occur in the interaction of individuals with the environment. If risks are calculated to be 50%, then failing to reach the goal is not an error.The feeling of “I should have known better” is constitutive for errors and would not appear in a 50% risk situation (Frese and Keith 2015)
Failures and errors need to be clearly differentiated because not every error leads to failure: Errors can be detected and corrected immediately, or they may occur in a safe environment and thus not lead to failure (which is a consequence of an error). Administering the wrong drug to a patient (the error) may or may not lead to adverse effects because the development of failure depends on the particular drug administered and the health condition of the patient as well as any othermedication thatmight interact with thewrong drug (Frese and Keith 2015)
The just-world hypothesis is the assumption that a person's actions are inherently inclined to bring morally fair and fitting consequences to that person, to the end of all noble actions being eventually rewarded and all evil actions eventually punished. In other words, the just-world hypothesis is the tendency to attribute consequences to—or expect consequences as the result of—a universal force that restores moral balance. This belief generally implies the existence of cosmic justice, destiny, divine providence, desert, stability, or order.
Traditionele manier: voorkomen van fouten
Kwaliteit: beheersing van processen, zoveel mogelijk fouten voorkomen
Toch fout: schuldvraag iemand niet opgelet, niet geschikt: slecht mens
Kan leiden tot foutaversie:
Daardoor bang om fouten te maken
Verbergen van fouten : geen verantwoordelijkheid nemen
Action errors are fundamental for human development and organizations. The development of individuals and the development of humankind are intimately related to trying to do something new, making errors, and then trying to improve.
Ongeveer 20 jaar geleden: Gene Rochlin (1999): HRO’s en Michael Frese (1991): error management
Theorie van error management: fouten kunnen niet voorkomen worden leren van fouten
Kwaliteit: steeds beter worden door te leren, innoveren, continu aanpassen:
Fouten kunnen ontstaan omdat omstandigheden in systeem dit mogelijk maken
‘Failure is not the opposite of success, it’s part of success’
Accepteren dat fouten worden gemaakt en daarom voorbereiden ‘wat als’ scenario’s bedenken.
communiceren over fouten, belangrijkste om als organisatie te leren van fouten. Kennis overgedragen
Preventie vóór de fout heeft plaatsgevonden
Error management nádat de fout heeft plaatsgevonden
Preventie vóór de fout heeft plaatsgevonden
Error management nádat de fout heeft plaatsgevonden
Hubris = overmoed
Intermediate and longer term = middellange en lange termijn
Onderzocht bij SO’s in hoeverre de 5 dimensies van EMC echt van invloed zijn op FA
En onderzocht of betere FA inderdaad leidt tot betere WP
Errors were detected at very high rates in simple typewriting even when the experienced typist was blindfolded (Rabbitt 1978). In contrast, only about half of the errors and threats were detected by aircraft crews completing complex tasks in their normal work within a dynamic environment (Thomas 2004).
First, the ease of detection depends on the specific class of errors, with wrong movements being easy to detect (e.g., typewriting errors); in contrast, errors that involve wrong judgments and wrong plans are much more difficult to detect (Zapf et al. 1994). Second, without feedback people cannot detect errors.
Second, without feedback people cannot detect errors. Proprioceptive feedback (during action, een fout in de beweging bv typfout) is only useful for highly trained actions; most people also need feedback as a result of an action cycle. Complex jobs, delay in feedback (as in delayed market results), and ambiguous feedback all lead to difficulties in error detection
Leren van fouten
Puur trail and error werkt niet
Hypothese gedreven (metacognitie) aanpak
Maar het melden van fouten belonen. Een kleine fout zonder grote consequenties is een cadeautje
Bv arts teveel aspirine geven leren hoe het kan
Van tevoren testen van nieuwe processen wel alert blijven voor nieuwe fouten!
Werkoverleg van team standaard onderwerp