Download to read offline
20170127 presentatie over error management v0.3
- 1. Wie geen fouten maakt,maakt meestal niets ERROR MANAGEMENT, 27 JANUARI 2017
- 3. Probleemstelling Veranderende samenleving. Sneller verandering in processen. Kans op fouten worden groter. Strategieën om met fouten om te gaan
- 4. Wat is eenfout? Verschil tussen fout en gevolg Verschil tussen fout en overtreding Menselijke fouten Een fout is: Onbedoeld Komt voort uit een doelgerichte actie Vermijdbaar
- 5. Fouten Onderzoek inAmerikaanse ziekenhuizen (Donaldson, Corrigan et al. 2000): 3% fout van alle ziekenhuisopnames 6% overleed na een fout (98.000 mensen) 8ste plaats Fouten kunnen leiden tot negatieve gevolgen of rampen Op school en werk: fouten indicator slechte prestatie, nalatigheid en gebrek aan intelligentie fundamentele attributiefout: “Fouten worden gemaakt door slechte mensen” (Just-World hypothese Reason, 2000) hindsight biases Fouten leiden vaak tot schuld en imagoschade Negatieve mind-set ten opzichte van fouten
- 6.
- 7. Foutpreventie Voorkomen van fouten Angstom fouten te maken Niet open over gemaakte fouten Total Quality Control Persoonsbenadering
- 8.
- 9. Fouten Fouten zijnfundamenteel voor persoonlijke ontwikkeling en organisaties. Ontwikkeling: nieuwe dingen proberen, fouten maken, proberen te verbeteren Innovaties / veranderingen onmogelijk zonder fouten Gemiddeld tussen de 2 en 4 fouten per uur Alleen voorkomen van fouten onmogelijk
- 10. Error management Leren vanfouten Anticiperen op fouten Communiceren over fouten Systeembenadering Total Quality Learning
- 11. Error prevention vserror management Action Error Error consequences Error prevention (EP) • Belief: “Errors are highly negative” • Mind-set: “Errors can and need to be prevented” (zero error tolerance) Error management (EM) • Belief: “Errors are inevitable, potentially negative, and can be turned into something positive” • Mind-set: “Errors happen” (acceptance of human error) Frese, M., & Keith, N. (2015). Action Errors, Error Management, and Learning in Organizations. Annual review of psychology, 66, 661-687
- 12. Error prevention vserror management Before an error • Expectations of errors (higher under EM) • Preparation for errors (higher under EM) • Routines to deal with errors (higher under EM) • Hubris (lower under EM) • Hard work to prevent errors / worrying (higher under EP) Frese, M., & Keith, N. (2015). Action Errors, Error Management, and Learning in Organizations. Annual review of psychology, 66, 661-687
- 13. Error prevention vserror management After an error (intermediate and longer term) • Error detection (faster under EM) • Damage control (faster under EM) • Error cascades (less under EM) • Strain through errors (more under EP) • Secondary error prevention (better under EM) Frese, M., & Keith, N. (2015). Action Errors, Error Management, and Learning in Organizations. Annual review of psychology, 66, 661-687
- 14. Error prevention vserror management Interpersonal processes (before and after error) • Hiding of errors (more under EP) • Open communication about errors (only under EM) • Help in dealing with errors (more under EM) • Blaming (more under EP) Frese, M., & Keith, N. (2015). Action Errors, Error Management, and Learning in Organizations. Annual review of psychology, 66, 661-687
- 15. Error prevention vserror management Individual/organizational-level correlates and outcomes • Immediate number of errors (lower under EP) • Long-term learning (higher under EM) • Long-term performance (higher under EM) • Number of innovations (higher under EM) • Personal initiative / proactiveness (higher under EM) Frese, M., & Keith, N. (2015). Action Errors, Error Management, and Learning in Organizations. Annual review of psychology, 66, 661-687
- 16. Invloed van eenerror management cultuur Fout afhandeling • Detecteren • Analyse en correctie (mediërende variabele) Error management cultuur • Error risk taking • Error strain • Error anticipation • Covering up errors • Error communication (onafhankelijke variabele) (a) (b) Werkprestaties (afhankelijke variabele)
- 17. Error management Sneldetecteren van fouten Negatieve gevolgen herstellen voorkomen van meer schade Tegengaan van ‘error cascades’ Voorkomen dat specifieke fout nogmaals plaatsvindt (secondaire fout preventie) Optimaliseren van positieve consequenties: Lange-termijn leren Prestaties Innovaties / optimalisaties
- 18. Error management Voorbeeldenorganisatorische beschermingsmiddelen: Interventie door een tweede persoon (bv copiloot of radioloog) Training devices (bv flight simulator) Error management trainingen Omhulsel rond een kerncentrale ‘Ongedaan maken’ knop op een computer
- 19. Foutdetectie Foutdetectie isde realisatie dat er iets fout is gegaan, zonder noodzakelijkwijs de oorzaak van de fout te weten. Belangrijkste van error management is foutdetectie Detectie van fouten is afhankelijk van complexiteit van de taak De timing van het opsporen van fouten is cruciaal
- 20. Complexiteit bij foutdetectie Eenvoud van detectie wordt bepaald door het niveau van fout Zonder feedback kunnen fouten niet gedetecteerd worden Detectie wordt eenvoudiger wanneer mensen elkaar observeren en monitoren Randvoorwaarden detectie in team: Anticiperen op fouten Open communicatie over fouten (in tegenstelling tot fouten verbergen)
- 21. Analyseren en correctie Tijd is cruciaal Error cascades: de werktaak, herstellen van de schade en omgaan met interne (negatieve) gevoelens Minder stress rond fouten leidt tot minder error cascades System damage control Undo knop Organisatie en team damage control Leren effectief communiceren over fouten Damage control op sociaal gebied Verontschuldigen
- 22. Positieve gevolgen doorerror management Leren van fouten Fouten leiden tot kennis Fouten leiden tot het beter begrijpen van een systeem Fouten leiden tot het leren omgaan met fouten Fouten reduceren negatieve gevoelens rond fouten Error management ≠ secondary error prevention Error management = accepteren dat van fouten geleerd kan worden = een positieve houding ten opzichte van fouten
- 23. Error management training Stimuleren van experimenteren en exploreren Deelnemers complexe taken fouten leren oplossen van fouten Terugdringen van negatieve gevoelens rond fouten: Fout wordt sneller opgelost Minder kans op cascades “Fouten maken is een onderdeel van het leerproces” Metacognitieve vaardigheden omvat activiteiten van planning, monitoring, evaluatie en herziening van de taak
- 24. Aanbevelingen voor foutafhandeling Fouten niet bestraffen Terugdringen van hiërarchie Uitvoeren van experimenten of pilots Structureel communiceren over fouten
- 25. Leer van andermansfouten, want het leven is te kort om ze allemaal zelf te maken KADÉ BRUIN
Editor's Notes
- #2 Hartelijk welkom Ik hoop dat ik jullie wat kan bijbrengen Ard van de Steur: Minister van Veiligheid en jusititie Oud gezegde, maar is het ook zo? Westerse cultuur: fouten zijn slecht Proefwerk fouten Tennissen, wie de minste fouten maakt verliest Hoe omgaan met fouten leren van fouten filmpje
- #3 Voorbeeld van een fout Wat gebeurde hier?
- #4 Drie bevolkingsonderzoeken aan het veranderen Regionaal landelijk Andere rol van de overheid Dynamische omgeving en grote procesveranderingen Fouten worden gemaakt en moeilijker te voorkomen Zou error management geschikt zijn voor BVO’s?
- #5 errors and risks need to be differentiated. Risks reside in the environment, whereas errors occur in the interaction of individuals with the environment. If risks are calculated to be 50%, then failing to reach the goal is not an error.The feeling of “I should have known better” is constitutive for errors and would not appear in a 50% risk situation (Frese and Keith 2015) Failures and errors need to be clearly differentiated because not every error leads to failure: Errors can be detected and corrected immediately, or they may occur in a safe environment and thus not lead to failure (which is a consequence of an error). Administering the wrong drug to a patient (the error) may or may not lead to adverse effects because the development of failure depends on the particular drug administered and the health condition of the patient as well as any othermedication thatmight interact with thewrong drug (Frese and Keith 2015)
- #6 The just-world hypothesis is the assumption that a person's actions are inherently inclined to bring morally fair and fitting consequences to that person, to the end of all noble actions being eventually rewarded and all evil actions eventually punished. In other words, the just-world hypothesis is the tendency to attribute consequences to—or expect consequences as the result of—a universal force that restores moral balance. This belief generally implies the existence of cosmic justice, destiny, divine providence, desert, stability, or order.
- #8 Traditionele manier: voorkomen van fouten Kwaliteit: beheersing van processen, zoveel mogelijk fouten voorkomen Toch fout: schuldvraag iemand niet opgelet, niet geschikt: slecht mens Kan leiden tot foutaversie: Daardoor bang om fouten te maken Verbergen van fouten : geen verantwoordelijkheid nemen
- #10 Action errors are fundamental for human development and organizations. The development of individuals and the development of humankind are intimately related to trying to do something new, making errors, and then trying to improve.
- #11 Ongeveer 20 jaar geleden: Gene Rochlin (1999): HRO’s en Michael Frese (1991): error management Theorie van error management: fouten kunnen niet voorkomen worden leren van fouten Kwaliteit: steeds beter worden door te leren, innoveren, continu aanpassen: Fouten kunnen ontstaan omdat omstandigheden in systeem dit mogelijk maken ‘Failure is not the opposite of success, it’s part of success’ Accepteren dat fouten worden gemaakt en daarom voorbereiden ‘wat als’ scenario’s bedenken. communiceren over fouten, belangrijkste om als organisatie te leren van fouten. Kennis overgedragen
- #12 Preventie vóór de fout heeft plaatsgevonden Error management nádat de fout heeft plaatsgevonden
- #13 Preventie vóór de fout heeft plaatsgevonden Error management nádat de fout heeft plaatsgevonden Hubris = overmoed
- #14 Intermediate and longer term = middellange en lange termijn
- #17 Onderzocht bij SO’s in hoeverre de 5 dimensies van EMC echt van invloed zijn op FA En onderzocht of betere FA inderdaad leidt tot betere WP
- #20 Errors were detected at very high rates in simple typewriting even when the experienced typist was blindfolded (Rabbitt 1978). In contrast, only about half of the errors and threats were detected by aircraft crews completing complex tasks in their normal work within a dynamic environment (Thomas 2004).
- #21 First, the ease of detection depends on the specific class of errors, with wrong movements being easy to detect (e.g., typewriting errors); in contrast, errors that involve wrong judgments and wrong plans are much more difficult to detect (Zapf et al. 1994). Second, without feedback people cannot detect errors. Second, without feedback people cannot detect errors. Proprioceptive feedback (during action, een fout in de beweging bv typfout) is only useful for highly trained actions; most people also need feedback as a result of an action cycle. Complex jobs, delay in feedback (as in delayed market results), and ambiguous feedback all lead to difficulties in error detection
- #23 Leren van fouten Puur trail and error werkt niet Hypothese gedreven (metacognitie) aanpak
- #25 Maar het melden van fouten belonen. Een kleine fout zonder grote consequenties is een cadeautje Bv arts teveel aspirine geven leren hoe het kan Van tevoren testen van nieuwe processen wel alert blijven voor nieuwe fouten! Werkoverleg van team standaard onderwerp